Zwischen den Beteiligten ist die Höherbewertung des bereits als Schädigungsfolge anerkannten Gesundheitsschadens im linken Kniegelenk, die Feststellung des Gesundheitsschadens im rechten Kniegelenk als weitere Schädigungsfolge und die Höhe der bereits gewährten Beschädigtengrundrente streitig.

Der am 24.09.1940 geborene Kläger beantragte am 29.04.1991 wegen einer durch einen Luftangriff alliierter Streitkräfte im Jahr 1945 erlittenen Verletzung des linken Kniegelenks (fallender Balkon auf linkes Knie mit Prellung und Bluterguss) Beschädigtenversorgung. Der Beklagte holte das Gutachten des Chirurgen Dr. R. vom 03.12.1991 ein. Dieser stellte eine Bewegungseinschränkung des linken Kniegelenks mit leichter Kapselbandschwäche, eine teilweise auch entwicklungsbedingte Schwäche der Beinmuskulatur, sowie eine Beinverkürzung um 2 cm fest und führte ferner aus, er halte es für unwahrscheinlich, dass die 1946 diagnostizierte Kniegelenkstuberkulose links mit dem Schädigungsereignis im Zusammenhang stehe. Daraufhin lehnte der Beklagte nach Einholung einer versorgungsärztlichen Stellungnahme der Dr. R. den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 07.01.1992 ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies er mit Widerspruchsbescheid vom 20.07.1992 zurück. Im sich daran anschließenden Klageverfahren (S 3 V 1864/92) holte das Sozialgericht Stuttgart von Amts wegen das Gutachten des Dr. D., Unfallchirurgie des M. Stuttgart, vom 10.01.1993 ein. Dieser stellte eine Beinverkürzung links um 3 cm mit einem daraus bedingten Beckentiefstand und einer daraus resultierenden linkskonvexen Skoliose der Lendenwirbelsäule mit Gegenschwingung der Brustwirbelsäule sowie eine erhebliche Bewegungseinschränkung im Kniegelenk links im Sinne einer Streckhemmung von 15 Grad und einer Beugehemmung von 80 Grad fest, führte diese Gesundheitsstörungen auf eine kriegsbedingte chronische Gelenkinfektion zurück und schätzte die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) mit 40 vom Hundert (v. H.) ein. Daraufhin schlossen die Beteiligten am 20./29.07.1993 einen Vergleich dahingehend, dass der Beklagte die von Dr. D. beschriebenen Gesundheitsstörungen als Schädigungsfolgen anerkenne und die MdE 40 v. H. betrage. Mit Ausführungsbescheid vom 08.09.1993 stellte der Beklagte als Schädigungsfolgen "schwere Kniegelenksarthrose links und Beinverkürzung links um 3 cm mit daraus resultierender schwerwiegender Bewegungseinschränkung im linken Kniegelenk und S-förmiger Verkrümmung der Lenden- bzw. Brustwirbelsäule" fest und bewilligte Beschädigtengrundrente nach einer MdE um 40 v. H. ab 01.05.1991.

Der mittlerweile seit 2003 arbeitslose und seit 2004 im Rentenbezug stehende Kläger beantragte am 06.02.2007 eine Neufeststellung der Schädigungsfolgen und wies dabei unter anderem auf eine Verschlimmerung der Gesundheitsschäden im linken Kniegelenk und in der Wirbelsäule sowie Gleichgewichtsstörungen, chronische Schmerzen, gehbehinderungsbedingtes Übergewicht, Ödeme im linken Fußgelenk, eine chronische Gichterkrankung in beiden Beinen und eine psychische Erkrankung hin. Er legte die Stellungnahmen des Neurologen und Psychiaters Dr. L. vom 13.03.2007, 05.10.2007 und 09.12.2008 sowie das Attest des Orthopäden Dr. S. vom 23.07.2007 vor. Dieser wies unter anderem darauf hin, durch die einseitige Belastung habe sich auch im Bereich des rechten Kniegelenks eine Arthrose eingestellt. Der Beklagte zog diverse ärztliche Unterlagen bei und holte sodann das Gutachten des Orthopäden Dr. G. vom 16.01.2009 ein. Der Gutachter schätzte den Grad der Schädigungsfolgen (GdS) für die Kniegelenksarthrose links sowie die Beinverkürzung links mit 40 ein und führte insbesondere aus, die beginnende Kniegelenksarthrose rechts sei nicht Schädigungsfolge, sondern alterstypische Verschleißerscheinung. Dr. G. schloss sich dem Gutachten in seiner versorgungsärztlichen Stellungnahme an und führte ergänzend aus, eine wesentliche Änderung des Befundes des linken Kniegelenks lasse sich nicht nachweisen und eine wesentliche statische Dauerfehlbelastung gehe aus den ärztlichen Unterlagen nicht hervor. Mit Bescheid vom 10.03.2009 lehnte der Beklagte den Antrag des Klägers ab. Nach den erhobenen Befunden sei weder im Bereich der anerkannten Schädigungsfolgen eine Befundverschlimmerung eingetreten noch lägen weitere Gesundheitsstörungen vor, die mit schädigenden Einwirkungen oder den anerkannten Schädigungsfolgen in einem ursächlichen Zusammenhang stünden.

Der Kläger legte am 09.04.2009 Widerspruch ein. Der Beklagte holte die dem Gutachten des Dr. G. zustimmenden versorgungsärztlichen Stellungnahmen des Dr. H. und des Dr. G. ein. Mit Widerspruchsbescheid vom 11.11.2009 wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Er führte ergänzend zur Begründung aus, für die Arthrose mit Wackelsteife im Kniegelenk links und einer erheblichen Lockerung des Bandapparates sei ein GdS von 40 weiterhin ausreichend. Eine geringe Zunahme der Beinverkürzung, fraglich seien circa 1 cm, stelle keine wesentliche Änderung dar, zumal alle anderen klinischen Befunde weitgehend vergleichbar seien. Gleiches gelte auch für die Röntgenbefunde. Eine Anerkennung weiterer Schädigungsfolgen sei nicht möglich. Insbesondere sei die sekundäre Kniegelenksarthrose rechts eine alterstypische Verschleißerscheinung, zumal eine wesentliche statische Dauerfehlbelastung aus den Unterlagen nicht hervorgehe.

Hiergegen hat der Kläger am 24.11.2009 Klage beim Sozialgericht Stuttgart erhoben. Das Sozialgericht hat zunächst das in dem ebenfalls dort anhängig gewesenen und auf die Feststellung eines höheren Grades der Behinderung (GdB) gerichteten Klageverfahrens eingeholte Gutachten des Orthopäden Dr. H. vom 23.04.2010 beigezogen, in dem für die Funktionsstörungen der Kniegelenke der GdB mit 40 beurteilt worden ist. Dr. W. hat versorgungsärztlich dargelegt, aus diesem Gutachten ergäben sich keine Gesichtspunkte, den bisherigen GdS von 40 für die anerkannten Schädigungsfolgen zu erhöhen. Der Kläger hat zunächst das Attest des Dr. S. vom 29.03.2011 vorgelegt. Sodann hat das Sozialgericht das in dem auf die Feststellung eines höheren GdB gerichteten Klageverfahrens auf Antrag des Klägers nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingeholte Gutachten des Dr. S. vom 09.05.2011 beigezogen. Auch dieser hat für die Funktionsstörung der Kniegelenke den GdB mit 40 eingeschätzt.

Daraufhin hat das Sozialgericht auf Antrag des Klägers gemäß § 109 SGG das Gutachten des Neurologen und Psychiaters Dr. L. vom 13.07.2011 eingeholt, der den GdS unter Berücksichtigung einer Depression von 50 mit insgesamt 70 eingeschätzt hat. Dr. W. hat versorgungsärztlich dargelegt, sofern der Kläger einen Überlastungsschaden im rechten Kniegelenk geltend mache, sei es nach Teil C, Nr. 129 Abs. 2 "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGB IX) 2008" (AHP 2008) bisher nicht erwiesen, dass es durch einen Gliedmaßenverlust an der verbliebenen paarigen Gliedmaße zu Schäden durch Überlastungen komme. Wenn also selbst ein Gliedmaßenverlust nicht zu Überlastungsschäden führe, so könne dies erst recht nicht für die vergleichsweise geringeren Schädigungsfolgen am linken Kniegelenk gelten. Inzwischen seien für die Beurteilung zwar nicht mehr die AHP 2008, sondern sei die Anlage "Versorgungsmedizinische Grundsätze" (VG) heranzuziehen. Diese mache im Gegensatz zu den AHP zu Überlastungsschäden keine detaillierten Ausführungen, was aber nichts an dem medizinischen Inhalt dieser Ausführungen ändere, welche weiterhin gültig seien. Er hat ferner ausgeführt, dem Gutachten des Dr. L. könne bei überwiegenden schädigungsunabhängigen Faktoren für die Entwicklung der Depression nicht gefolgt werden. Dr. L. ist in seiner vom Kläger vorgelegten Stellungnahme vom 13.09.2011 bei seiner Einschätzung geblieben. Der Versorgungsarzt D. ist in seiner Stellungnahme dieser Einschätzung nicht gefolgt. Der Kläger hat im Rahmen eines von ihm angestrengten Beweissicherungsverfahrens (S 13 VK 6449/11) die Stellungnahme des Dr. S. vom 28.11.2011 vorgelegt. Dieser hat ausgeführt, im Bereich des rechten Kniegelenks liege ein Überlastungsschaden durch langjährige, zeitweise ausschließlich monopedale Belastung mit hoher Intensität vor. Nach herrschender orthopädischer Lehrmeinung und in der täglichen Praxis jederzeit nachvollziehbar seien überlastungsbedingte Beschwerden, insbesondere Kniegelenksbeschwerden, sehr häufig und völlig unstrittig. Werde ein gesundes Kniegelenk über lange Zeit, wie beim Kläger über mehr als 50 Jahre, mit häufig dem doppelten Körpergewicht aufgrund einer häufigen monopedalen Bewegungsweise belastet, sei die Auswirkung auf den Knorpel des Kniegelenks mit der Problematik eines übergewichtigen Menschen gleichzusetzen. Zudem komme es auf der überlasteten Seite im Rahmen von Anpassungserscheinungen der Muskulatur und Bänder zu einer chronischen Verkürzung der Muskulatur, die durch die Dauerbelastung nur wenig Entspannungsmöglichkeit habe, und zu Verhärtungen der das Kniegelenk verspannenden Bänder und Sehnen, was wiederum nochmals den Druck auf das Kniegelenk erhöhe und zu weiterem Abrieb des Knorpels im Sinne einer Arthrose führen könne. Es seien also nicht nur rein lastbedingte raschere Abnützungen des Knorpels, sondern auch erhöhte Kräfte im Rahmen der Zugurtungssysteme von Muskeln-/Muskelfacien, Bändern sowie Sehnen an Hüfte, Knie, Oberschenkel und Unterschenkel zu beobachten. Diese hohen Zugkräfte führten zu zusätzlichem Krafteintrag in das Kniegelenk mit entsprechender Dauerbelastung sogar in Ruhe und zu weiterem Schädigungspotential am Knorpel. Die biomechanisch funktionellen Veränderungen an Muskulatur, Sehnen und Ligamenten äußere sich typischerweise, wie beim Kläger, in vor allem retropatellaren Belastungsspitzen und hinterließen gerade dort ihre Spuren im Knorpelgewebe. Beim Kläger liege unstrittig eine beidseitige Bewegungseinschränkung vor, so dass ein entsprechender GdS von 50 angesetzt werden könne.

Mit Urteil vom 14.12.2011 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es hat in Bezug auf den Bereich des rechten Kniegelenks dargelegt, der Beklagte habe zutreffend ausgeführt, dass die Vorstellung eines Abnutzungsschadens medizinisch keine Grundlage finde. Selbst ein Gliedmaßenverlust führe nicht zu Überlastungsschäden des verbliebenen der beiden paarigen Gliedmaße. Dies könne daher erst recht nicht für hierzu vergleichsweise geringere Schädigungsfolgen am linken Kniegelenk gelten.

Der Kläger hat gegen das seinem Prozessbevollmächtigten am 22.02.2012 zugestellte Urteil des Sozialgerichts am 02.03.2012 Berufung erhoben. Er hat klargestellt, seine Berufung richte sich ausschließlich auf die durch das Sozialgericht nicht anerkannten Beeinträchtigungen seines rechten und linken Kniegelenks auf orthopädischem Fachgebiet.

Er hat die Stellungnahme des Dr. S. vom 17.09.2012 vorgelegt. Dieser hat darin dargelegt, er habe bereits ausführlich zum eindeutigen Zusammenhang der Überlastung des rechten Kniegelenks aufgrund eingeschränkter Funktion des linken Beines und des linken Kniegelenks und der Entwicklung einer Arthrose Stellung genommen. Alternative Ursachen wie Verletzungen und Fehlstellungen, die auch zu einer Arthrose führen könnten, seien auszuschließen, da eindeutig und nachweislich beim Kläger weder Verletzungen vorlägen, noch eine zu einer Arthrose führende Fehlstellung im linken Kniegelenk vorliege. Auch ein Gelenkrheuma, also ein chronischer Entzündungsschaden, komme nicht als Ursache in Frage. Außerdem müsse in Bezug auf das linke Kniegelenk jedenfalls von einer gravierenden Bewegungseinschränkung ausgegangen werden. Es handele sich um ein eingesteiftes Kniegelenk, da es lediglich eine Restbeweglichkeit von 15 Grad aufweise. Dies könne mit einer Einsteifung dieses Gelenkes gleichgesetzt werden, da die Gebrauchsfähigkeit vor allem der Kniegelenke an einen zumindest geringen Bewegungsumfang geknüpft sei. Bei der bestehenden schweren Kniegelenksarthrose links führe diese bei Belastung in Verbindung mit der sehr geringen Beweglichkeit zu weiteren schmerzhaften Bewegungseinschränkungen beim normalen Gehen und Stehen, so dass funktionell die Situation des linken Kniegelenks einer Versteifungssituation gleichkomme. Im Grunde sei der Kläger damit eher schlechter dran, als ein unterschenkelamputierter Patient, der mit Prothese zumindest eine schmerzfreie Beweglichkeit im Kniegelenk habe. Hinzukomme beim Kläger eine reelle Beinlängendifferenz von 2 cm, die den normalen Bewegungsablauf funktionell noch weiter beeinträchtige. Insofern sei zusammenfassend ein GdS von 60 für die schmerzhafte, dysfunktionelle Einschränkung des linken Kniegelenks gerechtfertigt.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 14. Dezember 2012 teilweise aufzuheben, den Bescheid des Beklagten vom 10. März 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. November 2009 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, als weitere Schädigungsfolgen Beeinträchtigungen des rechten Kniegelenkes beziehungsweise eine Verschlimmerung des linken Kniegelenkes festzustellen sowie eine Beschädigtengrundrente nach einem Grad der Schädigungsfolgen von mindestens 50 ab Antragstellung zu gewähren.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das Urteil des Sozialgerichts für korrekt. Den Ausführungen des Klägers, dass Alternativursachen für eine Arthrose des rechten Kniegelenks nicht in Betracht kämen, müsse widersprochen werden. Auch wenn der Kläger möglicherweise dort keine Verletzungen erlitten habe beziehungsweise keine Fehlstellungen vorlägen, so könne allein das fortgeschrittene Lebensalter des Klägers zu einer Arthrose führen. Bekanntlich litten auch viele nicht kriegsbeschädigte Menschen an Kniegelenksarthrosen. Der Beklagte hat die zur Vorbereitung des erstinstanzlichen Gerichtstermins eingeholte versorgungsärztliche Stellungnahme von Dr. W. vorgelegt. Darin wird ausgeführt, es sei auf die Nr. 9 des Beiratsprotokolls vom 17. und 18.05.2006 zu verweisen, worin die wissenschaftliche Lehrmeinung, dass es selbst durch einen Gliedmaßenverlust an der verbliebenen paarigen Gliedmaße nicht zu Schäden komme, bestätigt werde. Unter Bezugnahme hierauf sehe er keine Möglichkeit, von seiner bisherigen Stellungnahme abzuweichen, zumal sich ein Kniegelenksschaden, wie er beim Kläger vorliege, im Vergleich zu einer Amputation funktionell sicherlich weitaus weniger auswirke. Der von Dr. S. in seiner Stellungnahme vom 28.11.2011 angegebene GdS von 50 beziehe sich auf eine Funktionsminderung beider Kniegelenke. Da ein Kniegelenksschaden rechts auch weiterhin nicht als Schädigungsfolge angesehen werden könne, ergäben sich auch keine Gesichtspunkte, vom bisherigen GdS von 40 abzuweichen. Außerdem hat der Beklagte die Niederschrift über die Tagung der Sektion "Versorgungsmedizin" des Ärztlichen Sachverständigenbeirats beim Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung vom 29. und 30.03.2000 vorgelegt. Darin wird ausgeführt, nach den bisherigen gesicherten Erkenntnissen könne nur eine Fehlbelastung, nicht aber eine Überlastung, zu Schäden an dem verbliebenen paarigen Gliedmaß führen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten des Beklagten, der Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie der in Bezug auf die Schwerbehinderten-Rechtsstreitigkeiten angefallenen Verwaltungs- und Gerichtsakten verwiesen.