Die Beteiligten streiten um die Höhe des der Klägerin für die Quartale II/09 bis IV/09 zustehenden Regelleistungsvolumens (RLV).

Die Klägerin, die nach eigenen Angaben die Qualifikation einer Fachärztin für Physiotherapie erworben hat, nimmt seit Januar 1993 als Ärztin ohne Gebietsbezeichnung im Berliner Stadtteil K an der vertragsärztlichen Versorgung (hausärztlicher Versorgungsbereich) teil. Sie ist berechtigt, die Zusatzbezeichnungen Chirotherapie, Naturheilverfahren und physikalische Therapie zu führen, und verfügt über eine Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung (Gebührenordnungspositionen - GOP - 35100 und 35110 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes - EBM -) sowie für die neurophysiologische Übungsbehandlung (GOP 30300 EBM).

Der Vergütung der von der Klägerin erbrachten Leistungen ab dem Quartal III/03 lagen unter anderem folgenden Daten zugrunde:

Für einzelne Leistungsbereiche schwankten deren Anteile an den angeforderten Gesamtpunkten wie folgt:

Der Klägerin wurden für die streitigen Quartale folgende RLV zugewiesen:

Mit am 29. Juni 2009 bei der Beklagten eingegangenem Schreiben legte die Klägerin nicht nur Widerspruch gegen den o.g. Bescheid vom 25. März 2009 ein, sondern beantragte zugleich eine Erhöhung ihres RLV für dieses Quartal wegen Praxisbesonderheiten.

Mit Bescheid vom 15. Dezember 2009 lehnte die Beklagte die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für die Quartale II/09 bis IV/09 ab. Zwar überschreite der arztindividuelle RLV-relevante Fallwert aus dem Quartal II/08 - unter Berücksichtigung der Fallwertzuschläge ("Zusatzbudgets") für qualitätsgesicherte Leistungen (hier: Psychosomatik i.H.v. 3 Euro und Chirotherapie i.H.v. 1 Euro) - den RLV-Fallwert der Arztgruppe der Hausärzte aus II/09 um 35,27 % und liege damit über der Mindesthöhe von 15 %. Weil jedoch zugleich ein Fallzahlrückgang in Höhe von 23 % im Vergleich zu den letzten vier Quartalen vor Einführung der Individualbudgetierung (III/02 bis II/03) zu verzeichnen sei, habe der Antrag für das Quartal II/09 abgelehnt werden müssen. Unter Berücksichtigung der 15-%-Grenze hätten auch für die Quartale III/09 und IV/09 Praxisbesonderheiten nicht anerkannt werden können.

Dem hiergegen gerichteten Widerspruch der Klägerin gab die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 6. Juli 2010 insofern teilweise statt, als der RLV-Fallwert für das Quartal IV/09 auf 36,50 Euro angehoben wurde; im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus: Bei der Berechnung einer Fallwertüberschreitung im Rahmen der Anerkennung von Praxisbesonderheiten in den Quartalen II/09 bis IV/09 seien die jeweiligen arztindividuellen Fallwerte aus den Vorjahresquartalen II/08 bis IV/08 heranzuziehen. Im Einzelnen ergebe sich folgendes:

*Hausärztliche Internisten/Allgemeinmediziner/Praktiker,

**Chirotherapie 1,00 €, Psychosomatik 3,00 €

***Behandlungsfälle: 674 (III/2002-II/2003) 511 (II/2008), 492 (III/2008), 516 (IV/2008)

Ein Fallzahlvergleich der Quartale II/02 bis II/03 gegenüber den Quartalen II/08 bis IV/08 sei gerechtfertigt, um zu überprüfen, ob die geltend gemachte Praxisbesonderheit auch kausal zu einer eventuellen Erhöhung des Fallwertes gegenüber der Fachgruppe sei. Fallwertveränderungen könnten verschiedene Ursachen haben, u.a. eine gezielte Fallzahlsteuerung im Zusammenhang mit der Einführung der Individualbudgets (IB).

Ein Anteil der Fallwertüberschreitung von 15 % ab dem Quartal II/09 könne nicht berücksichtigt werden, da dieser Umfang auch nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 als hinnehmbar angesehen werde. Die Berücksichtigung der Fallwertzuschläge i.H.v. 4 Euro bei der Berechnung der Fallwertüberschreitung sei nicht zu beanstanden. Durch die Anerkennung der Zusatzbudgets Psychosomatik und Chirotherapie und damit auch einer besonderen Leistungsstruktur stehe der Klägerin ein zusätzliches Honorarvolumen zur Verfügung. Da sich dadurch auch das RLV der Klägerin erhöhe, seien im Gegenzug die Fallwertzuschläge bei der Berechnung zu beachten.

Die Honorarbescheide der Klägerin für die streitigen Quartale sind nicht bestandskräftig. Die Klägerin erhielt Ausgleichszahlungen wegen überproportionalen Honorarverlustes in Höhe von 71,44 Euro (Quartal I/09), 558,77 Euro (Quartal II/09), 474,82 Euro (Quartal III/09) und 2.403,95 Euro (Quartal IV/09).

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 8. Juni 2011 die Bescheide der Beklagten vom 15. Dezember 2009 und 6. Juli 2010 "aufgehoben, soweit darin Praxisbesonderheiten für die Quartale II/09 bis IV/09 nicht anerkannt wurden", und die Beklagte verpflichtet, über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für die Quartale II/09 bis IV/09 unter Beachtung seiner Rechtsauffassung neu zu entscheiden. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt: Ob eine besondere, für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung im Sinne von § 5 Abs. 9 der Anlage 1 des Honorarvertrages (HV) vom 21. November 2008 in der hier maßgeblichen Fassung der ersten Änderungsvereinbarung vom 31. März 2009 vorliege, könne nur durch eine Prüfung der Abrechnung des betroffenen Vertragsarztes im Vergleich zur Arztgruppe festgestellt werden. Hierbei sei zu prüfen, ob und in welchem Umfang Leistungen abgerechnet worden seien, die auf eine besondere, von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung schließen ließen. Ein Indiz für eine Spezialisierung könne sich auch aus einem überdurchschnittlich hohen Überweisungsanteil ergeben. Die Beurteilung, ob Praxisbesonderheiten vorlägen, unterliege der uneingeschränkten gerichtlichen Nachprüfung. Mache ein Vertragsarzt Praxisbesonderheiten geltend, treffe ihn eine Mitwirkungspflicht. Eine konkrete Prüfung und eine Quantifizierung des sich aus der Spezialisierung ergebenden Umfangs der Fallwertüberschreitung anhand der Abrechnungsunterlagen könne von ihm jedoch nicht gefordert werden, weil dies Aufgabe der Beklagten im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht nach § 20 Sozialgesetzbuch / Zehntes Buch (SGB X) sei. Im vorliegenden Fall sei die Klägerin ihren Darlegungsanforderungen nachgekommen. Auf eine Verletzung der Mitwirkungspflicht könne sich die Beklagte im Übrigen schon deshalb nicht berufen, weil sie selbst die geltend gemachten Praxisbesonderheiten als solche in den angefochtenen Bescheiden nicht in Frage gestellt, sondern ihr Bestehen vorausgesetzt und so der Klägerin nicht zu erkennen gegeben habe, dass sie weiteren Mitwirkungsbedarf sehe. Die von der Klägerin vorgetragenen Umstände würden durch die von ihr im Klageverfahren vorgelegten Abrechnungsdaten für das Jahr 2008 und die von der Beklagten eingereichten Abrechnungsdaten für die Zeit von 2002 bis 2009 bestätigt. Diese Umstände seien teilweise geeignet, Praxisbesonderheiten und eine daraus resultierende Fallwerterhöhung zu begründen. Keine Praxisbesonderheit stelle der hohe Rentneranteil, die Behandlung sehr alter und polymorbider Patienten, ein ansteigender Gesprächsbedarf bei zunehmenden psychischen und psychosomatischen Beschwerden sowie die von der Klägerin erbrachten schmerztherapeutischen Leistungen dar. Als einzige Praxisbesonderheit anzuerkennen sei die aufgrund der speziellen Qualifikation auf den Gebieten physikalisch-medizinische Therapie und Chirotherapie von der Klägerin anhand der Abrechnungsdaten nachgewiesene physikalisch-medizinische und chirotherapeutische Betreuung von Patienten mit Störungen und Erkrankungen des Bewegungs- und Halteapparats. Die von der Klägerin geltend gemachten Leistungen entstammten insbesondere den Abschnitten 30.2, 30.3 und 30.4 des EBM, seien daher nicht dem fachärztlichen Bereich vorbehalten und dürften von der Klägerin grundsätzlich erbracht werden. Der Anerkennung chirotherapeutischer Leistungen als Praxisbesonderheit stehe nicht entgegen, dass für diese Leistung ein qualifikationsgebundenes Zusatzbudget in Form eines Fallwertzuschlages von 1 Euro pro Fall gewährt werde. Anders als durch die ab 2010 eingeführten qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina, die explizit auch der vollständigen Vergütung und Mängelsteuerung im Bereich der betreffenden Leistungen dienten, werde der qualifikationsgebundene Fallwertzuschlag schon allein bei Vorliegen entsprechender Qualifikation fallwertabhängig gewährt und sei vom tatsächlichen Umfang der qualifikationsgebundenen Leistungen unabhängig, wodurch deren Erbringung gefördert werden solle, aber nicht ihre Vergütung zu den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung sichergestellt werden solle. Erbringe ein Hausarzt diese qualifikationsgebundenen Leistungen in einem über das Zusatzvolumen deutlich hinausgehenden Umfang und schöpfe sein RLV aus, würden auch diese Leistungen nach § 7 Abs. 1 Satz 5 HV nur mit den abgestaffelten Preisen vergütet, so dass er gegenüber der Arztgruppe benachteiligt sei, wenn es sich um besonders aufwändige Leistungen handele, die einen hohen Fallwert zur Folge hätten. Insofern sei es sachgerecht, die Leistungen, für die qualifikationsgebundene Fallwertzuschläge gewährt würden, nicht von vornherein von der Berücksichtigung als Praxisbesonderheit auszuschließen, sondern mit der Beklagten die dem Arzt zustehenden Fallwertzuschläge erst auf der zweiten Stufe der Prüfung beim Vergleich des individuellen Fallwerts mit dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe mit zu berücksichtigen.

Die Spezialisierung der Klägerin auf die Behandlung orthopädischer Schmerzpatienten mittels physikalisch-medizinischer Therapie sei auch "für die Versorgung bedeutsam" i.S.v. § 5 Abs. 9 der Anlage 1 zum HV. Dies ergebe sich bereits aus dem für eine hausärztliche Praxis weit überdurchschnittlichen Überweisungsanteil der Klägerin, der einen entsprechenden objektiven Versorgungsbedarf indiziere.

Seien somit insbesondere die weit überdurchschnittliche Anforderungen hinsichtlich der EBM-Nrn. 30200, 30201, 02510, 02511, 30300, 30400 und 30420 als Praxisbesonderheiten anzuerkennen, sei nach § 5 Abs. 9 der Anlage 1 zum HV in einem zweiten Schritt zu überprüfen, ob zusätzlich eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen RLV-Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 15 % vorliege. Hierbei lasse sich nur die Frage, ob eine Fallwertüberschreitung im Umfang von 15 % vorliege, ohne weitere (Abrechnungs-)Prüfung feststellen, weshalb es auch sachgerecht sei, diese Prüfung zur Vermeidung unnötigen Ermittlungsaufwandes stets vorzuziehen. Dagegen lasse sich die Frage der Kausalität zwischen Praxisbesonderheiten und Fallwertüberschreitung ohne eine Prüfung der abgerechneten Leistungen grundsätzlich nicht klären. Erst wenn geklärt sei, ob und gegebenenfalls welche Praxisbesonderheiten in Betracht kämen, könne anhand der Abrechnungsdaten geprüft werden, ob diese Praxisbesonderheiten oder aber andere Umstände (insbesondere eine unwirtschaftliche Leistungserbringung) für den erhöhten Fallwert verantwortlich seien.

Der von der Beklagten herangezogene Fallzahlvergleich zwischen den Quartalen III/02 bis II/03 gegenüber dem Quartal I/08 sei kein geeignetes Kriterium. Zum einen könne es im Rahmen der Kausalitätsprüfung nur darauf ankommen, ob aktuell die geltend gemachten Praxisbesonderheiten kausal einen gegenüber der Arztgruppe erhöhten Fallwert bedingten, wobei die Fallzahlen vergangener Jahre grundsätzlich irrelevant seien. Andererseits habe die Beklagte nicht berücksichtigt, dass ein Fallzahlrückgang verschiedenste Gründe haben könne und nicht zwangsläufig mit einer Erhöhung des Fallwerts einhergehen müsse. So könne ein Fallzahlrückgang auch auf einer zunehmend erfolgten Spezialisierung des Vertragsarztes oder auch auf einer Erhöhung der durchschnittlichen Fallzahlen der Arztgruppe beruhen. Auch als Indiz im Rahmen der Kausalitätsprüfung könne der Fallzahlrückgang allenfalls dann taugen, wenn mit diesem zugleich eine Erhöhung der unbudgetierten Fallwerte einhergegangen wäre. Aber auch dann müsse noch geklärt werden, ob diese Fallwerterhöhung nicht auf einer zunehmenden Spezialisierung beruhe und ob sich nicht der durchschnittliche Fallwert der Arztgruppe im selben Zeitraum auch erhöht habe. Dies würde wiederum eine Prüfung der Abrechnungen des Arztes dahingehend voraussetzen, ob er die im Rahmen der Spezialisierung erbrachten Leistungen im Verhältnis zu den arztgruppentypischen Leistungen vermehrt abgerechnet habe.

Im Übrigen sei die Berücksichtigung des Fallzahlvergleichs durch die Beklagte auch mathematisch nicht nachvollziehbar.

Die Beklagte müsse im Rahmen der Kausalitätsprüfung die Abrechnungsdaten daraufhin überprüfen, ob und in welchem Umfang sich die im Rahmen der festgestellten Spezialisierung erbrachten Leistungen auf den durchschnittlichen Fallwert auswirkten, d. h. ob diese Leistungen zur Erhöhung des Fallwertes führten oder ob andere Leistungen, die nicht im Zusammenhang mit den Praxisbesonderheiten stünden, sondern arztgruppentypisch seien, im Vergleich zur Arztgruppe überdurchschnittlich oft erbracht würden und sich fallwerterhöhend auswirkten. Im Rahmen des Vergleichs der durchschnittlichen Fallwerte sei dem Fallwert des einzelnen Arztes der durchschnittliche Fallwert der Arztgruppe gegenüberzustellen, nicht aber - wie von der Beklagten vorgenommen - der RLV-Fallwert. Der Wortlaut von § 5 Abs. 9 der Anlage 1 zum HV sei insoweit unklar, weil es nur einen arztgruppenspezifischen RLV-Fallwert gebe, nicht aber einen durchschnittlichen arztgruppenspezifischen RLV-Fallwert. Diese Vorschrift sei jedoch ermächtigungskonform dahingehend auszulegen, dass es auf den durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe bezüglich der abgerechneten RLV-relevanten Leistungen vor der RLV-Kürzung (Abstaffelung) ankomme. Nur diese Auslegung werde auch dem Zweck der Regelung gerecht, den gegenüber der Arztgruppe bestehenden Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nicht auf den RLV-Fallwert, der nach den Regelungen des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 27./28. August 2008 sowie den Anlagen 1 und 2 zum HV ermittelt worden sei, komme es an, sondern auf den durchschnittlichen Fallwert der von der Arztgruppe abgerechneten RLV-relevanten Leistungen, da nur die Abweichung von diesem das tatsächliche Abrechnungsvolumen widerspiegelnde Fallwert eine zuverlässige Quantifizierung der im Vergleich zur Arztgruppe bestehenden Praxisbesonderheiten zulasse.

Den erforderlichen Vergleich der Fallwerte könne die Kammer nicht selbst vornehmen, da die entsprechenden Daten allein der Beklagten vorlägen. Auch wenn sie auf Nachfrage des Gerichts erklärt habe, die entsprechenden Daten nicht vorzuhalten, dürften sie ohne weiteres generierbar sein. Weil die entsprechenden Fallwerte nicht vorlägen, könne derzeit auch nicht geprüft werden, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang die Praxisbesonderheiten der Klägerin den über dem Fachgruppendurchschnitt liegenden Fallwert bedingten. Dass die Klägerin in den Fällen, in denen sie auf Überweisungen tätig sei, nur die reduzierte Versicherungspauschale (GOP 0310 bis 03102 EBM erhalte), müsse in diesem Rahmen nicht zu ihren Gunsten Berücksichtigung finden.

Gegen dieses beiden Beteiligten am 21. Juni 2011 zugestellte Urteil richten sich die am 11. (Beklagte) bzw. 21. Juli 2011 (Klägerin) eingelegten Berufungen.

Die Beklagte bringt zur Begründung ihrer Berufung vor: Das Sozialgericht übersehe, dass eine besondere, für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung nur anzunehmen sei, wenn darauf in mindestens vier aufeinanderfolgenden Quartalen mindestens 20 % des Gesamtpunktzahlvolumens der den RLV zuzurechnenden Leistungen entfalle. Ausweislich ihrer erstinstanzlich eingereichten Aufstellung sei dieser Wert jedoch weder im Bereich der physikalisch-medizinischen noch der chirotherapeutischen Leistungen erreicht. Auch der vom Sozialgericht bemängelte Fallzahlvergleich zwischen den Quartalen III/02 bis II/03 gegenüber den Quartalen I/08 bis IV/08 sei rechtmäßig. Wie das Sozialgericht zur Auffassung gelange, der "durchschnittliche Fallwert der Arztgruppe" sei nicht mit dem "arztgruppen-spezifischen Fallwert" identisch, sei nicht nachzuvollziehen. Die Systematik spreche dafür, dass hier für den gleichen Wert lediglich zwei verschiedene Begrifflichkeiten verwendet worden seien. Eine abweichende Berechnungsmethode für den "durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe" habe der EBewA nicht vorgegeben. Selbst wenn man, wie vom Sozialgericht gefordert, die unbudgetierten arztindividuellen Fallwerte mit dem unbudgetierten durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe des Vorjahresquartals vergleiche, führe dies zu keiner Erhöhung der RLV-Fallwerts aufgrund von Praxisbesonderheiten. Dividiere man die von der Klägerin angeforderten Punkte für RLV-relevante Leistungen nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung, aber vor Anwendung mengenbegrenzender Maßnahmen durch die Zahl der abgerechneten RLV-relevanten Behandlungsfälle, gelange man für das Quartal II/08 zu einem individuellen Fallwert der Klägerin von 1.350,76 Punkten gegenüber 1.188,35 Punkten der Fachgruppe. Die Fallwertüberschreitung betrage somit nur 13,67 %. Nach der gleichen Berechnung ergebe sich für das Quartal III/08 eine Fallwertüberschreitung von 9,13 % und für das Quartal IV/08 von 14,69 %. Mit den Fallwertzuschlägen im Bereich Psychosomatik und Chirotherapie werde ein eventuell erhöhter Behandlungsbedarf abgegolten.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 8. Juni 2011 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen,

hilfsweise,

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 8. Juni 2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom 15. Dezember 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Juli 2010 zu ändern, die Beklagte zu verpflichten, ihr unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Senats einen neuen Bescheid zu erteilen, und die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Sie greift - ausweislich der Berufungsschrift - das Urteil des Sozialgerichts nur insoweit an, als nach dessen Rechtsauffassung die psychosomatischen und die schmerztherapeutischen Leistungen nicht als Praxisbesonderheiten bei der Neubescheidung zu berücksichtigen seien. Sie - die Klägerin - betreue, bedingt durch ihre persönliche Qualifikation, eine besondere Patientenklientel, nämlich überdurchschnittlich viele hochbetagte, polymorbide, häufig schmerzleidende Patienten. Im Rahmen einer ganzheitlichen Therapie gelinge es ihr, insbesondere durch intensive Gespräche, die Lebensführung der Patienten so zu beeinflussen, dass die häufig sehr teure Arzneimitteltherapie reduziert werden könne und die Patienten durch schmerztherapeutische Maßnahmen in Verbindung mit Maßnahmen der physikalischen Medizin so mobilisiert werden könnten, dass sie im häuslichen Umfeld verbleiben könnten. Dieser ganzheitliche Therapieansatz stelle in seiner Gänze eine für die Versorgung bedeutsame Spezialisierung dar. Daher sei eine Gesamtbetrachtung, nicht aber - wie vom Sozialgericht geschehen - eine modulare Betrachtung der einzelnen Teile der Therapie vorzunehmen. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts komme es nicht darauf an, ob sie an der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung nach § 135 Abs. 2 Sozialgesetzbuch / Fünftes Buch (SGB V) teilnehme. Eine solche Voraussetzung enthalte der HV nicht. Im Stadtteil K erbringe lediglich ein Arzt schmerztherapeutische Leistungen nach der Qualitätssicherungsvereinbarung, so dass ihre - der Klägerin - Praxis mit ihrem besonderen Versorgungsschwerpunkt für die Versorgung bedeutsam sei. Wegen der stärkeren Komplexbildung bzw. Pauschalierung von hausärztlich erbrachten Leistungen seit der Einführung des EBM2000plus könne die Frage nach dem Versorgungsschwerpunkt nicht mehr ausschließlich anhand der Abrechnungsunterlagen beurteilt werden; vielmehr seien weitere Kriterien heranzuziehen. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei wiederholt anerkannt worden, dass ihre Praxis einen besonderen Zuschnitt aufweise. Dies könne für die Prüfung eines besonderen Versorgungsschwerpunkts nicht außer Betracht bleiben.

Ihr Fallwerte hätten sich im Jahr 2009 zu den ihrer Arztgruppe wie folgt verhalten:

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitverhältnisses wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die in der mündlichen Verhandlung vorgelegen haben.