Der Senat konnte trotz des Ausbleibens des Klägers aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 05.04.2017 entscheiden, weil der Kläger ordnungsgemäß zum Termin geladen und dabei darauf hingewiesen worden ist, dass auch im Falle seines Nichterscheinens verhandelt und entschieden werden kann (§§ 110 Abs. 1 Satz 2, 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).

Die Berufung des Klägers ist unbegründet.

Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist der Beschluss vom 08.01.2013, mit dem der Beklagte den Widerspruch des Klägers gegen den Regressbescheid der Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen vom 25.01.2010 zurückgewiesen hat. Diesen Beschluss hat der Kläger nur eingeschränkt und nur insoweit mit der Berufung angegriffen als "Beiverordnungen" von Benzodiazepinen bei gleichzeitiger Opiatsubstitution regressiert wurden. Soweit es im Urteil des SG darüber hinaus um Regresse aufgrund von "Verordnungen von Substitutionsmitteln zur Behandlung von Opioidabhängigkeit" ging, hat der Kläger sich zwar ebenfalls an den Senat gewandt, indessen ausdrücklich die Zulassung der Sprungrevision unter "Umgehung der Berufungsinstanz" beantragt. Diesen Antrag hat der Senat in der mündlichen Verhandlung vom 05.04.2017 durch Beschluss als unzulässig verworfen, denn zuständig ist das SG (§ 161 Abs. 1 und 3 SGG).

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, soweit der Beklagte einen Regress aufgrund der Beiverordnungen bei Opioid-Substitutionsbehandlung ausgesprochen hat. Der Beschluss des Beklagten vom 08.01.2013 ist insoweit rechtmäßig. Der Senat nimmt Bezug auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils (§ 153 Abs. 2 SGG) und führt ergänzend aus:

Das Berufungsvorbringen rechtfertigt keine abweichende Entscheidung. Mit Verfügung vom 23.03.2017 hat der Senat den Beklagten zwecks sachgerechter Vorbereitung der mündlichen Verhandlung zwar darauf hingewiesen, dass der angefochtene Beschluss rechtlich in einzelnen Punkten zu hinterfragen sein könnte. Diese Bedenken hat der Beklagte indessen mit Schriftsatz vom 23.03.2017 ausgeräumt, indem er vorgetragen hat:

"Wie der o.g. Fachinformation zu entnehmen ist, wird unter Punkt '4.3 Gegenanzeigen' Folgendes ausgeführt:

'Diazepamratiopharm 10mg darf nicht eingenommen werden bei

- bekannter Überempfindlichkeit gegen Diazepam oder andere Benzodiazepine sowie einen der sonstigen Bestandteile,

- Abhängigkeitsanamnese (Alkohol, Medikamente, Drogen),

- schwerer Form der Myasthenia gravis'.

Die allgemein gehaltene Aussage des Klägers im Schriftsatz vom 08.07.2014 'eine Verordnung von Benzodiazepinen an Patienten mit Suchterkrankungen [sei] nur dann kontraindiziert, wenn diese noch keine Abhängigkeit von Benzodiazepinen entwickelt haben', erschließt sich nicht. Die Fachinformation schließt gerade eine Anwendung bei bestehender Abhängigkeitsanamnese aus, und nicht, wie klägerseitig dargestellt, bei bestehender Benzodiazepinabhängigkeit. Die Fachinformation enthält auf Seite 2 'Empfehlungen des Sachverständigenausschusses der Bundesregierung für den Arzt zur sachgerechten Anwendung von Benzodiazepinhaltigen Arzneimitteln', wonach unter Nr. 2 bei Patienten mit einer Abhängigkeitsanamnese zur besonderen Vorsicht geraten wird mit dem Zusatz 'in der Regel keine Verschreibung'. In den streitgegenständlichen Bescheiden vom 13.02.2012 (bzgl. der Quartale 4/2006 -3/2007) bzw. vom 08.01.2013 (bzgl. der Quartale 4/2007 - 3/2008) wird tatsächlich darauf verwiesen, dass Benzodiazepine bei Patienten mit einer Abhängigkeitsanamnese nicht verordnet werden 'sollten'. Weswegen in den Bescheiden des Beklagten - anders als noch in dem jeweiligen Bescheid der Prüfungsstelle - nicht das Modalverb 'dürfen' verwandt wurde, kann leider nicht mehr vollständig geklärt werden. Denkbar ist zum einen, dass mögliche Ausnahmekonstellationen außerhalb des Regelfalles entsprechend Seite 2 der Fachinformation - die hier explizit vom Kläger nicht vorgetragen worden sind -angedacht worden sind oder zum anderen eine mögliche Unscharfe bei der Bescheiderstellung. Es wird darauf hingewiesen, dass der Kläger im Verwaltungsverfahren bzgl. der Quartale 4/2007 bis 3/2008 (Az. L 11 KA 72/14) keine Stellungnahme abgegeben hat. Der Beklagte hatte somit keinerlei Anhaltspunkte, den Sachverhalt im Hinblick auf evtl. Behandlungsbesonderheiten bzw. bzgl. der vom Kläger vertretenden Ansicht, Benzodiazepine bei Suchtkranken im Rahmen einer Substitutionsbehandlung anzuwenden, weiter zu ermitteln oder sich mit einem Vortrag auseinanderzusetzen. Im Hinblick auf die Quartale 4/2006 (Az. L 11 KA 71/14) bzw. 1/2007 bis 3/2007 (Az. L 11 KA 21/16) hat sich der Kläger bereits im Verfahren vor dem Sozialgericht - vor Aussetzung des Verfahrens zwecks Nachholung des Vorverfahrens - mit Schriftsatz vom 16.12.2008 erklärt, dass der Benzodiazepingebrauch differenziert zu beurteilen sei und sich auf die Veröffentlichung von Eisner ('Beigebrauch' von Benzodiazepinen, Zeitschrift für Suchttherapie, 2006; 7: 8-12) berufen. In diesem Zusammenhang hat die beigeladene AOK mit Schreiben vom 17.06.2009 (Seite 4) erklärt, dass bei den aufgeführten Patienten keine Indikation vorlag, die eine Verordnung von Benzodiazepinen rechtfertige. Eine, idealerweise patientenbezogene, Reaktion auf dieses Schreiben ist seitens des Klägers nicht erfolgt. Es wäre dem Kläger zumutbar gewesen, sich mit der Argumentation auseinander zu setzen, um seine Verordnungsweise zu begründen. Soweit der Kläger weiterhin seine Vorordnungen auf die o.g. Veröffentlichung stützt, ist dem entgegenzuhalten, dass laut Eisner 'manchmal Benzodiazepine als Antidepressiva der 2. Wahl gegeben [werden], wenn Behandlungsversuche mit den 'üblichen' Antidepressiva gescheitert sind'. Ein solcher Behandlungsverlauf ist aber vom Kläger nicht vorgetragen worden, obgleich er die Notwendigkeit bereits anhand der von ihm eingereichten Veröffentlichung hätte erkennen können.

Ebenso weist die o.g. Veröffentlichung darauf hin, dass Schlafstörungen bei der Substitutionsbehandlung auch auf (missbräuchlichen) Nebenkonsum von Alkohol, neurodegenerativen Veränderungen oder auf der stereochemischen Zusammensetzung bzw. der Verteilung der enantiomeren Moleküle des verwendeten Methadons beruhen können. So habe sich laut Eisner nach Umstellung von Methadon-Razemat (Enantiomerenverhältnis l(R)-Methadon zu d(S)-Methadon 1:1) auf Levo-Methadon (100% I(R)-Methadon) 'eine deutliche Verbesserung des Schlafes und einer bekannten depressiven Symptomatik, sowie eine Verbesserung des Antriebs und der Stimmung' gezeigt (Eisner, aaO, S. 12). Auch diesbezüglich enthält der Vortrag des Klägers weder im Verwaltungsverfahren noch im Klageverfahren Ausführungen, sei es abstrakter Art oder patientenbezogen.

Die pauschalen Ausführungen des Klägers rechtfertigen daher die erfolgten Beiverordnungen, teilweise erheblich über die vorgesehene Anwendungsdauer hinaus, nicht."

Diese Erwägungen finden sich im angefochtenen Bescheid (S. 35, 36) in stark verkürzter Form wieder. Das genügt den Anforderungen des § 35 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Danach ist der Beklagte gehalten, die wesentlichen tatsächlichen oder rechtlichen Gründe mitzuteilen, die ihn zu seiner Entscheidung bewogen haben (§ 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X). Das ist geschehen, wie der angefochtene Bescheid (S. 35, 36) hinlänglich belegt. Die dortigen Erwägungen decken sich mit den Fachinformationen und verdeutlichen, dass die Regresse zu Recht festgesetzt worden sind. Eine Dosierung, die über die Therapieempfehlungen der Roten Liste und der Fachinformation - wie hier - weit hinausgeht, ist grundsätzlich rechtswidrig (Bundessozialgericht (BSG), Beschluss vom 03.11.2010 - B 6 KA 35/10 B - m.w.N.).

Etwas anderes kann ausnahmsweise dann in Betracht kommen, wenn es für die Abweichung eine medizinische Rechtfertigung gibt, was etwa aufgrund von Besonderheiten im zugrunde liegenden Behandlungsfall denkbar wäre (BSG, a.a.O.). Ob und inwieweit ausnahmsweise an sich kontraindizierte Benzodiazepine in den jeweiligen Behandlungsfällen indiziert waren, hat der Kläger allerdings nicht konkretisiert. Auf die das Verwaltungsverfahren einleitenden Anträge der Beigeladenen zu 1) hat er keine Stellungnahme abgegeben. Auch im nachgeholten Widerspruchsverfahren hat er sein Vorbingen nicht präzisiert. Zu weiteren Ermittlungen war der Beklagte nicht verpflichtet. Zwar ist er gehalten, alle Umstände zu berücksichtigten, die ihm von Amts wegen bekannt sind (§ 20 Abs. 2 SGB X). Nötigenfalls muss er den Sachverhalt weiter aufklären (§ 20 Abs. 1 SGB X). Die Sachaufklärungspflicht korrespondiert mit der Obliegenheit des geprüften Arztes, alle ihm bekannten Umstände bereits im Verwaltungsverfahren vorzutragen. Das ist nicht geschehen, obgleich die Prüfgremien ihm hierzu die Möglichkeit boten. Jedenfalls vorliegend war der Beklagte nicht verpflichtet, den Kläger von Amts wegen dezidiert darauf hinzuweisen, zu bestimmten von ihm - dem Beklagten - als rechtserheblich erkannten Punkten vorzutragen. Fehlt - wie hier - schon jeder rechtserhebliche Vortrag im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren, kann sich der Beklagte damit begnügen, dem geprüften Vertragsarzt zunächst die Möglichkeit einzuräumen, Stellung nehmen. Nutzt der Vertragsarzt dies und trägt er substantiiert vor, kann hieraus u.U. die Verpflichtung für die Prüfgremien folgen, den aus ihrer Sicht entscheidungserheblichen Sachverhalt weiter aufzuklären und den Vertragsarzt z.B. auf Unzulänglichkeiten oder Unstimmigkeiten hinzuweisen oder von ihm weitere beweiskräftige Unterlagen anzufordern.

So liegt der Fall hier nicht. Die von den Beteiligten und vom SG als Widerspruch gewertete Klageschrift vom 24.11.2010 ist inhaltlich höchst rudimentär und enthält zur fraglichen Problematik nichts. Wird zugunsten des Klägers angenommen, dass der Beklagte dessen Vorbringen aus den Parallelverfahren hätte berücksichtigen müssen, ergibt sich nichts anderes. Zwar ist die dort ebenfalls als Widerspruch gewertete Klageschrift der seinerzeitigen Bevollmächtigten inhaltlich deutlich verdichtet. So behauptet der Kläger dort immerhin, die Verordnung der Benzodiazepine sei jeweils indiziert gewesen. Das indessen hat er nur in pauschaler Form vorgetragen. Nach Aktenlage hat der Beklagte ihn nicht zu weiterer Präzisierung aufgefordert. Rechtlich ist das jedenfalls vorliegend nicht zu beanstanden. Die Beigeladene zu 1) hat mit Schriftsatz vom 17.06.2009 ausführlich dazu Stellung genommen, warum die Verordnung von Benzodiazepinen aus mehreren Gründen fehlerhaft war. Das SG hat dem Kläger diesen Schriftsatz zur Stellungnahme zugeleitet. Der Kläger hat nicht reagiert. Erst mit Beschluss vom 27.10.2011 hat das SG den Rechtsstreit nach § 114 Abs. 2 SGG ausgesetzt, um den Beteiligten die Gelegenheit zu geben, das ausstehende Widerspruchsverfahren nachzuholen. Mithin substituiert das Vorbringen des Klägers im Gerichtsverfahren bis zum 27.10.2011 sein Vorbingen im nachgeholten Widerspruchsverfahren. Der Beklagte hat das Vorbingen des Klägers und jenes der Beigeladenen zu 1) nicht nur zur Kenntnis genommen, sondern im Bescheid vom 22.11.2011 ausführlich referiert und im Ergebnis ausgeführt, der Kläger habe nicht nachgewiesen, dass die regressierte Verordnung von Benzodiazepinen indiziert gewesen sei. Das trifft angesichts des pauschalen klägerischen Vortrags zu. Der Beklagte war hier nicht verpflichtet, den Kläger im Vorfeld auf unzureichenden Vortrag hinzuweisen. Jedenfalls aus dem ihm vom SG zur Stellungnahme übersandten ausführlichen Schriftsatz der Beigeladenen zu 1) vom 17.06.2009 hätte er entnehmen können, dass entweder weiterer Vortrag angezeigt war oder aber er hätte darlegen müssen, warum hierauf im konkreten Fall verzichtet werden kann. Dieser Obliegenheit ist er nicht nachgekommen. Infolge der ihn treffenden objektiven Beweislast geht diese Säumnis zu seinem Nachteil und nicht zu jenem des Beklagten.

Nach alledem konnte die Berufung keinen Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Halbsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).