Die Beteiligten streiten über die Folgen eines Arbeitsunfalls.

Der 1960 geborene Kläger begann nach seinem Hauptschulabschluss im Jahre 1974 eine Maurerlehre, die er 1978 durch Erwerb des Gesellenbriefes abschloss. Danach ließ er sich zum Bautechniker und Maurermeister ausbilden und legte im März 1984 seine Meisterprüfung ab. Von Mitte März 1983 bis Ende Juni 1984 arbeitete er bei einem Architektenbüro und vom 1. August 1984 bis 31. März 1987 als Techniker beim Stadtbauamt in C-Stadt. Danach war er als selbstständiger Techniker und Maurermeister im eigenen Betrieb tätig.

Am 9. Dezember 1994 erlitt der Kläger einen Arbeitsunfall, als beim Betreten eines 1,50 m hohen Bockgerüstes die vordere Bohle brach. Der Kläger stürzte von der Gerüstlage auf den Boden. Dabei verlor er seinen Schutzhelm und ein abgebrochenes Bohlenstück schlug ihm auf die rechte Kopfseite. Seine Mitarbeiter brachten den Kläger in die unfallchirurgische Ambulanz des St. Vinzenz Krankenhauses in Limburg. Dort wurden ein Kopfschwartenhämatom rechts und Schürfwunden am linken Zeige- und Mittelfinger festgestellt.

Der Chefarzt Dr. D. teilte in einem Befundbericht vom 12. Dezember 1994 mit, der Kläger habe bei der Aufnahme angegeben, er habe zuvor erbrochen, über Schwindel habe er nicht geklagt, habe sich auch an das Unfallgeschehen komplett erinnern können. Die direkte und indirekte Pupillenreaktion sei seitengleich gewesen, ein Anhalt für knöcherne Verletzungen habe sich nicht ergeben. Der Kläger wurde stationär aufgenommen. Weil er über Gefühlsstörungen im Bereich des linken Armes klagte, wurde ein Schädel-CT durchgeführt. Dabei fand sich kein Anhalt für intracerebrale Blutungsherde, auch ein am 10. Dezember 1994 durchgeführtes neurologisches Konsil erbrachte keinerlei pathologische Befunde. Der Kläger wurde am 10. Dezember 1994 nach Hause entlassen mit der Bitte um Wiedervorstellung in der unfallchirurgischen Ambulanz am 16. Dezember 1994. Nach Auskunft des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. E. hatte der Kläger am 10. Dezember 1994 über Kopfschmerzen, Kopfdruck rechts mit ausstrahlenden Beschwerden in die Kiefergelenke rechts, Nackenschmerzen links, ein Taubheitsgefühl im linken Arm bis in den 5. Finger und über Schwindelbeschwerden bei Änderung der Körperlage geklagt. Außerdem hatte er angegeben, er sehe auf dem linken Auge verschwommen und das linke Auge zucke. Eine weitere Untersuchung durch Dr. E. erfolgte am 20. Dezember 1994, der Kläger beschrieb ein Flimmerskotom am linken Auge, klagte weiterhin über ein Unterlidzucken links und anfallsweise auftretendes Taubheitsgefühl im Bereich der linken Gesichtshälfte und des linken Armes. Diese Zustände träten während der Kopfschmerzanfälle auf. Die von Dr. E. erhobenen neurologischen Befunde sowie der EEG-Befund waren ohne Auffälligkeiten. Eine weitere neurologische Untersuchung erfolgte durch den Neurologen und Psychiater Dr. F., BX Stadt, am 17. Januar 1995. Als Beschwerden wurden Kopfschmerzen, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Angstzustände, Reizbarkeit, Konzentrationsstörung, Sprachstörung, Halswirbelsäulen(HWS)-Schmerzen und eine Taubheit des 2. ulnaren Fingers links genannt. Dr. F. diagnostizierte neben einer Commotio cerebri und einem HWS-Syndrom eine traumatische Angstneurose. Die objektivierbaren neurologischen Befunde, das Hirnstrombild, die somato-sensorisch evozierten Potentiale und die Befunde einer nadelmyographischen Untersuchung der Arme waren regelrecht. Aufgrund der von dem Kläger geklagten Störungen wurden weitere radiologische Untersuchungen veranlasst, so ein Kernspintomogramm des Schädels am 30. Juni 1995 sowie ein Kernspintomogramm der HWS am 3. Juli 1995. Diese Untersuchungen ergaben keine von der Norm abweichenden Befunde. Auch eine hals-nasen-ohren-ärztliche Untersuchung durch Dr. G., die wegen der anhaltenden Gleichgewichtsstörungen veranlasst worden war, erbrachte keinen krankhaften Befund. Am 12. September 1995 erfolgte auf Anraten der Neurochirurgen Prof. Dr. H. und Dr. J. eine Untersuchung durch den Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. K. Der Kläger gab an, er leide unter frontal lokalisierten Kopfschmerzen, die zum Teil mit einem Taubheitsgefühl in der linken Gesichtshälfte verbunden seien, zeitweise komme es auch zu Nackenschmerzen, die bis hinter das Ohr strahlten, immer wieder träten Missempfindungen im Bereich des linken Armes auf, die schon zum Verdacht eines Herzinfarktes geführt hätten, zumal er auch starke Angstprobleme habe. Autogenes Training und Ähnliches habe nur vorübergehend eine Besserung gebracht. Er sei so stark beeinträchtigt, dass er sich überhaupt nicht mehr konzentrieren könne, er erschrecke bei der geringsten Leistungsanforderung ganz stark, habe einen richtigen Totstellreflex, könne einem Kunden nicht einmal die einfachsten bautechnischen Dinge mehr erklären und könne nicht mehr beraten. Sein Geschäft habe er zum 1. August verkauft. Es hätten so viele Aufträge vorgelegen, die hätten erfüllt werden müssen. Dies sei nicht gegangen, zumal er sich ohnehin nicht zutraue, wieder eingegliedert zu werden. Dr. K. äußerte die Auffassung, aufgrund der seit dem Unfalltag vorliegenden Untersuchungsergebnisse sei davon auszugehen, dass der Kläger bei dem Arbeitsunfall allenfalls eine Schädelprellung mit vegetativer Begleitsymptomatik erlitten habe. Eine Unterbrechung des Bewusstseinskontinuums sei nicht dokumentiert. In der Initialphase seien auch keine massiven Schwindelerscheinungen vorhanden gewesen, lediglich eine geringfügige subjektive Kopfschmerzsymptomatik. Erstaunlich sei, dass der behandelnde Neurologe seine Diagnose ständig dem subjektiven Beschwerdebild neu anpasse. Hinsichtlich der subjektiv geklagten Schwindelsymptomatik lasse sich weder ein Lagenschwindel noch ein cervikogener Schwindel mit den neurologischen Untersuchungsmethoden feststellen. Aufgrund des neurologischen Befundes und der durchgeführten elektrophysiologischen Untersuchungen sei davon auszugehen, dass keinerlei relevante Schädigung eingetreten sei. Auffällig sei der psychische Befund. Es liege offensichtlich eine erhebliche depressive Reaktion mit Anklammerungsfunktion und regressiv kindlichem Verhalten vor, die völlig im Gegensatz zu der ursprünglich bestehenden Leistungsbetontheit und Leistungsfähigkeit stehe. Seines Erachtens spielten persönlichkeitsimmanente Faktoren hier die Hauptrolle. Was den organischen Teil anbelange, sei aus neurologisch-psychiatrischer Sicht festzuhalten, dass das Unfallereignis nicht geeignet gewesen sei, das bestehende Beschwerdebild einschließlich der angeblich bestehenden Migräne accompagnée hervorzurufen.

Mit Bescheid vom 6. November 1995 teilte die Beklagte dem Kläger mit, eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit liege nicht mehr vor, berufsfördernde Maßnahmen seien aufgrund der Unfallfolgen nicht erforderlich. Der Arbeitsunfall habe nach dem Wegfall der Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Krankenversicherung keine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) in rentenberechtigendem Grade hinterlassen. Die Gutachten auf neurochirurgischem Fachgebiet, HNO-ärztlichem Fachgebiet und neurologisch-psychiatrischem Fachgebiet hätten ergeben, dass Unfallfolgen von Krankheitswert nicht vorlägen. Als Folgen des Unfalls würden nicht anerkannt: "Depressive Verstimmung mit erhöhtem Leidensdruck und subjektiv empfundener deutlicher Leistungsminderung als Folge persönlichkeitsbestimmter Faktoren, migräneartige Kopfschmerzen, Missempfindungen in der linken Gesichtshälfte und im linken Arm, Schwindelerscheinungen, gering behinderte Nasenatmung links."

Der Kläger legte gegen diesen Bescheid am 23. November 1995 Widerspruch ein.

Im Widerspruchsverfahren holte die Beklagte von der Techniker Krankenkasse ein Vorerkrankungsverzeichnis ein und beauftragte den Chefarzt der Abteilung für Psychotherapie und Psychosomatik am Zentrum der Psychiatrie der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main, Prof. Dr. L., ein Gutachten zu erstellen.

In dem Vorerkrankungsverzeichnis der Techniker Krankenkasse sind Arbeitsunfähigkeitszeiten in dem Zeitraum vom 15. März 1983 bis zur Selbstständigkeit des Klägers vermerkt. Vom 9. April 1984 bis 19. April 1984 bestand Arbeitsunfähigkeit wegen einer "Depression" und vom 16. September 1986 bis 5. Oktober 1986 wegen "Überforderungssyndrom, Zustand nach Kollaps", vom 2. März 1987 bis 21. März 1987 ist eine Arbeitsunfähigkeit wegen Gastritis vermerkt. In der Folgezeit bestand eine Versicherung ohne Anspruch auf Krankengeld, so dass Arbeitsunfähigkeitszeiten nicht mehr bescheinigt werden konnten. Die Zeiten vom 15. Dezember 1992 bis 15. März 1993 und vom 10. Dezember 1993 bis 27. Februar 1994 sind als "vorübergehend stellenlos" gekennzeichnet. Der Kläger gab hierzu an, er habe sich im Jahr 1984 von seiner Frau und den zwei Kindern getrennt, 1986 sei es zur Scheidung gekommen. Die psychischen Erkrankungen aus den Jahren 1984 und 1986 seien Ausdruck der damaligen Situation gewesen.

Prof. Dr. L. gelangte in seinem Gutachten vom 25. März 1996 zu der Beurteilung, die Charakteristik des Arbeitsunfalls lasse keinerlei Anhaltspunkte erkennen, die die Entstehung einer posttraumatischen Störung nahe legten. Es habe keine Beteiligung Dritter gegeben, keine Gewalteinwirkung, keine Aggression oder Freiheitsberaubung durch andere Menschen. Es könne auch nicht davon ausgegangen werden, dass bei dem Sturz aus dieser Höhe eine Todesangst entstanden sei. Auch eine Angst vor einer gravierenden körperlichen Verletzung sei angesichts der geringen Verletzungen nicht zu erwarten. Es habe auch seitens Dritter nach dem Unfall keine unangemessenen kränkenden Reaktionen gegeben. Es habe sich um einen leichten Arbeitsunfall gehandelt, der glimpflich verlaufen sei und offensichtlich keine organischen Verletzungen und Beeinträchtigungen nach sich gezogen habe. Der Arbeitsunfall könne folglich für das komplexe und sich im Verlauf wandelnde Beschwerdebild des Klägers nicht ursächlich verantwortlich gemacht werden. Eine gewisse Zeit organischer Beschwerden sei selbstverständlich anzunehmen, aber die psychosomatischen Beschwerden und vor allem die sich nach drei bzw. sechs Monaten einstellenden massiven neurotischen Verhaltensweisen ließen sich mit dem Arbeitsunfall nicht in einen plausiblen Zusammenhang bringen.

Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers durch Bescheid vom 4. April 1996 zurück.

Der Kläger hat hiergegen am 24. April 1996 beim Sozialgericht Wiesbaden (SG) Klage erhoben.

Das SG hat von dem St. Vinzenz Krankenhaus Limburg, wo sich der Kläger vom 11. September bis 17. September 1996 in stationärer Behandlung befunden hatte, einen Entlassungsbericht eingeholt. Darin wird unter dem 28. Oktober 1996 mitgeteilt, der Kläger habe morgens plötzlich ein retrosternales Druckgefühl mit in den linken Arm ausstrahlenden Schmerzen und etwas Atemnot verspürt, gleichzeitig sei ein perorales Taubheitsgefühl, später seien diffuse Kopfschmerzen aufgetreten. Die Untersuchungen hätten keinen Hinweis auf eine coronare Herzkrankheit oder auf höhergradige Herzrhythmusstörungen ergeben. Der Kläger leide an einer Angstneurose.

Von dem Direktor der Klinik und Poliklinik für psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universität Mainz, Prof. Dr. M., hat das SG ein psychosomatisch-psychotherapeutisches Fachgutachten eingeholt. In seinem Gutachten vom 27. Januar 1997 hat Prof. Dr. M. ausgeführt, bei dem Kläger liege keine posttraumatische Belastungsstörung vor. Der eher leichte Arbeitsunfall lasse, selbst die subjektive Bewertung des Klägers in Rechnung gestellt, diese diagnostische Einordnung nicht zu. Der Unfall sei im Wesentlichen glimpflich verlaufen und ganz offensichtlich ohne gravierende organische Verletzungen und Beeinträchtigungen geblieben. Der Einschätzung des Vorgutachters sei insoweit zuzustimmen. Richtig scheine auch die Feststellung, dass der Unfall für das komplexe und sich im Verlauf wandelnde Beschwerdebild nicht ursächlich verantwortlich sein könne. Der Unfall sei allerdings der auslösende Faktor für die nachfolgende Entwicklung. Die Chronifizierung und Verstärkung der Symptome werde aber entscheidend von der Behandlungsführung auf der Basis der Persönlichkeitsstruktur und aktuellen Partnerschaft des Klägers bedingt. Ohne die vorbestehende - und gut kompensierte - Persönlichkeitsstruktur sei diese regressive Entwicklung des Klägers nach einem solchen Unfall nicht denkbar. Nicht auszuschließen sei, dass andere Ereignisse, etwa ein Autounfall etc., zu ähnlichen Entwicklungen hätten führen können, also als Auslöser in Frage gekommen wären. Die Persönlichkeitsstruktur des Betroffenen könne im Sinne eines prädisponierenden Faktors gewertet werden. Die Schwelle, eine entsprechende Reaktion zu zeigen, werde durch die vorbestehende Persönlichkeitsstruktur gesenkt und der weitere Verlauf deutlich beeinflusst. Die Chronifizierung der Beschwerdesymptomatik habe überwiegend psychogene Ursachen und sei eng mit der vorbestehenden Persönlichkeitsstruktur des Klägers verbunden. Der Verlust von Antrieb, Interesse, Libido und eine allgemeine Rückzugs- und Schonungstendenz seien Bestandteile dieser Angstsymptomatik. Beteiligt an der Chronifizierung und Aufrechterhaltung der Erkrankung sei, neben dem schützenden und auf Schonung bedachten Verhalten der Partnerin, auch die bisherige insuffiziente Behandlung. Ein weiterer Chronifizierungsfaktor sei der Stress und die Belastung durch das ständige Beschäftigen mit der Erkrankung und Leistungsinsuffizienz, die häufigen Arztbesuche, die gescheiterten oder nicht greifenden Behandlungsversuche, die Gutachtentermine und Auseinandersetzungen. Hier würden ständig die Zukunftsängste und Unsicherheit verstärkt und unterhalten. Prof. Dr. M. diagnostizierte bei dem Kläger eine Agoraphobie mit Panikstörung sowie Somatisierungsstörung bei überwiegend ängstlich-abhängiger Persönlichkeitsstruktur.

In einer ergänzenden Stellungnahme vom 27. März 1998 hat der Sachverständige zu Fragen des SG Stellung genommen und seine Diagnose, der Kläger habe eine ängstlich-abhängige Persönlichkeitsstruktur, nochmals erläutert. Zum Kausalzusammenhang hat der Sachverständige ausgeführt, die unmittelbar nach dem Unfallereignis erfolgte Mitteilung der Partnerin, sie sei schwanger, sei ein wesentlicher Faktor. Die zufällige Zeitnähe zum Unfallereignis sei auf der Basis einer Persönlichkeitsdisposition entscheidend. Auch spiele die Situation der unsicheren und unklaren Wartezeit auf das Ende der gewohnten Winterpause eine Rolle. Durch den Unfall würden Versorgungswünsche, regressive Bedürfnisse, etwa nach Schonung und Rückzug, Wünsche nach Zuwendung und Aufmerksamkeit aktiviert (Suche nach Unterstützung und Zuwendung). Der gleiche Grundkonflikt, im konkurrierenden Sinne, werde durch die Mitteilung der Schwangerschaft der Ehefrau aktiviert (Wegfall von Unterstützung und Zuwendung sowie zusätzlich weitere Verantwortungsübernahme). Diese auslösende oder aktivierende Funktion des Unfalls hätten auch andere Ereignisse übernehmen können, ein Autounfall oder ein Sportunfall. Das Unfallereignis sei im naturwissenschaftlichen Sinne mitauslösend für die Entwicklung der beschriebenen, manifesten Angsterkrankung (Agoraphobie mit Panikstörung und die somatisierten Beschwerden). Der Unfall sei für das Entstehen der manifesten Angsterkrankung sicherlich nicht "ursächlich" verantwortlich. Ohne die prädisponierende Persönlichkeitsstruktur sei das Entstehen der geschilderten Erkrankung nicht denkbar. Eines der genannten Ereignisse (der Unfall oder die Mitteilung über die Schwangerschaft oder auch die Tatsache der Winterpause mit der bekannten Behandlungssituation) alleine, zusätzlich zur Persönlichkeitsstruktur, hätte wahrscheinlich nicht ausgereicht, um das Krankheitsbild hervorzurufen. Die prämorbide Persönlichkeit zu diesem Zeitpunkt, ohne die beiden den Grundkonflikt aktivierenden Ereignisse und/oder die Wartesituation der Winterpause wiederum, wäre wahrscheinlich folgenlos geblieben. Wenn der Unfall nicht stattgefunden hätte und es auch keine vergleichbare andere Belastung gegeben hätte, was rein fiktiv sei, dann wäre das jetzige Störungsbild nicht aufgetreten. Dieser fiktiven Annahme stehe jedoch die Wahrscheinlichkeit gegenüber, dass früher oder später bei einer vergleichbaren Belastung oder Konstellation die Erkrankung ausgelöst worden wäre.

Das SG hat von dem Internisten und Facharzt für psychotherapeutische Medizin Dr. N., der den Kläger während eines stationären Aufenthaltes vom 25. Februar 1997 bis 8. April 1997 in der Hohenfeld-Klinik, Bad Camberg und auch danach psychotherapeutisch betreut hat, einen Befundbericht eingeholt. Darin hat Dr. N. bei dem Kläger eine Panikstörung und Somatisierungsstörung bei ängstlich-abhängiger Persönlichkeitsstruktur diagnostiziert.

Das SG hat durch Urteil vom 11. März 1999 die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, "eine Panikstörung und Somatisierungsstörung des Klägers als Unfallfolge anzuerkennen und in gesetzlichem Umfang zu entschädigen."

Gegen dieses ihr am 19. Mai 1999 zugestellte Urteil hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 11. Juni 1999 am 14. Juni 1999 beim Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt.

Der Senat hat auf Antrag des Klägers von dem Ärztlichen Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gießen, Prof. Dr. O., ein Gutachten vom 20. Juni 2002 eingeholt, das Prof. Dr. O. unter Mitarbeit der Assistenzärztin P. erstattet hat. Ein testpsychologisches Teilgutachten zur Beurteilung der intellektuellen Leistungsfähigkeit und des Persönlichkeitsprofils wurde von der Dipl.-Psych. Q. vom 28. Januar 2002 erstellt. Prof. Dr. O. hat Behandlungsunterlagen des Klägers beigezogen. Diesbezüglich wird auf Bl. 346 bis 363 der Gerichtsakte verwiesen.

Prof. Dr. O. diagnostizierte bei dem Kläger eine Agoraphobie mit Panikstörung im Sinne einer chronischen posttraumatischen Belastungsreaktion und Somatisierungsstörung im Sinne einer somatoformen autonomen Funktionsstörung des cardiovasculären Systems, mittelgradige depressive Episoden und eine ängstlich-abhängige Persönlichkeitsstruktur. Er gelangte zu dem Ergebnis, der Arbeitsunfall sei grundsätzlich geeignet, die beschriebene Störung bei dem Kläger hervorzurufen. Die Persönlichkeitsstruktur des Klägers sei bis zu dem Zeitpunkt des Unfalls als unauffällig zu werten, er sei bis zum Unfallzeitpunkt in keiner Weise aufgrund seiner Persönlichkeitsstruktur leistungsbehindert oder auf therapeutische oder ärztliche Hilfe angewiesen gewesen. Die ängstlich-abhängige Persönlichkeitsstruktur habe sich nach dem Unfallereignis in der beschriebenen Form entwickelt, die vor dem Zeitpunkt des Unfallereignisses bestandene Disposition sei diesbezüglich klinisch unauffällig gewesen, d.h. sie habe keinen Krankheitswert besessen. Es sei davon auszugehen, dass ohne das Unfallereignis die Persönlichkeitsstruktur des Klägers ohne klinische Folgen geblieben wäre, es keine Behandlungsnotwendigkeit gegeben hätte. Das Unfallereignis sei für die vorhandene Störung des Klägers verantwortlich, die dadurch bedingte MdE betrage 100 %.

In Bezug auf die Persönlichkeit des Klägers finde sich vor dem Unfallereignis eine unauffällige Persönlichkeit, die leistungsorientiert, zielstrebig und sozial integriert erscheine. Abhängiges Verhalten und ängstliche Verhaltensmuster würden biographisch nicht sichtbar. Dies stünde auch im Gegensatz zu dem beruflichen Werdegang des Klägers, der seine Ziele mit den Wünschen nach mehr Eigenständigkeit in der Verwirklichung in einem eigenen Unternehmen verfolgt und erreicht habe. Es finde sich kein Knick- oder Leistungsabfall nach Ereignissen von Trennungen im familiären Bereich oder von seiner ersten Ehefrau und den Kindern. Auch sein Freizeitverhalten scheine nicht von einem besonders überängstlichen Menschen geprägt gewesen zu sei. Seine Urlaubsreisen zeigten eher eine gewisse Abenteuerlust und Freude an Unbekanntem. Deswegen sei davon auszugehen, dass die Persönlichkeitsstruktur aufgrund des Unfallereignisses eine Änderung erfahren habe. Aus der medizinischen Fachliteratur sei bekannt, dass Traumatisierungen so erhebliche Stressoren seien, dass biochemische, psycho-physiologische und sogar morphologische Veränderungen als Reaktion auf anhaltenden Stress auftreten könnten. Psychodynamische, kognitive und verhaltenstheoretische Konstrukte betonten sowohl die Relevanz der objektiven Eigenschaften des Traumas wie auch die große Bedeutung der subjektiven Interpretation des Traumas für die Genese einer posttraumatischen Belastungsstörung. Gelinge die Integration objektiver sowie subjektiver Faktoren des Erlebten in das bisherige emotionale, kognitive und Beziehungsgefüge des Patienten nicht, so entwickelten sich intensive und anhaltende posttraumatische Reaktionen. Es bestehe weitgehende Übereinstimmung, dass die Folgen des Traumas und die Symptomatik der posttraumatischen Belastungsstörung zu überdauernden Persönlichkeitsveränderungen führen könnten. Studien, die retrospektiv Traumaopfer untersuchten, sollten daher dieses Problem ausreichend berücksichtigen, um nicht prämorbide Persönlichkeitseigenschaften und Traumafolgen zu verwechseln. Es bestehe ein direkter Zusammenhang mit dem Arbeitsunfall am 9. Dezember 1994 und der Erkrankung des Klägers. Ohne den Unfall habe der Kläger die posttraumatische Belastungsreaktion nicht entwickeln können. Erschwerend komme hinzu, dass der Kläger von seinem eigenen Krankheitsverständnis auf eine organische Fixierung festgelegt erscheine. Der langjährige Rechtsstreit, der wiederholte Untersuchungen nach sich ziehe, trage zu einer Krankheitsfixierung und Verunsicherung bei. Dies sei bei somatoformen Störungen eine häufig beobachtete negative Verstärkung und trage zu einem chronifizierten ungünstigen Verlauf bei. Die zugrunde liegende Persönlichkeitsstruktur des Klägers scheine, wie die Dipl.-Psych. Q. in ihrem Teilgutachten beschreibe, dazu zu neigen, in Belastungssituationen mit mannigfaltigen körperlichen Beschwerden zu reagieren. Diese Reaktionsweise sei durch den Arbeitsunfall gefördert und ausgelöst worden.

Die Dipl.-Psych. Q. führte in ihrem Teilgutachten aus:

"Die zugrunde liegende Persönlichkeitsstruktur basierend auf der Selbstschilderung des Probanden zeichnet sich durch eine Trias von ausgeprägter Hysterie, Depression und Hypochondrie aus. Personen mit einer solchen Struktur neigen dazu, in Belastungssituationen mit der Entwicklung mannigfaltiger körperlicher Beschwerden und depressiver Symptome zu reagieren und sich in übertriebener Weise mit Körperfunktionen zu beschäftigen und um ihren Gesundheitszustand zu sorgen. Die Weltsicht ist stark geprägt von depressiven Zügen mit Pessimismus, emotionaler Verstimmung, Gefühlen der Wertlosigkeit und mangelndem Selbstvertrauen. Eine derart gelagerte Persönlichkeitsstruktur muss nicht zwangsläufig zur Entwicklung von entsprechenden Symptomen führen, es handelt sich hierbei vielmehr um eine individuell erhöhte Bereitschaft (Vulnerabilität), aufgrund von fehlenden angemessenen Bewältigungsmechanismen auf Belastungssituationen durch die Entwicklung psychosomatischer und depressiver Symptome zu reagieren. Hinzu kommt bei Herrn H. eine sehr stark ausgeprägte Erregbarkeit und emotionale Labilität, so dass er dazu neigt, auch auf weniger schwere alltägliche Schwierigkeiten und Belastungen schon empfindlich, reizbar, ängstlich und unbeherrscht zu reagieren.

Insgesamt ergeben sich aufgrund der testpsychologischen Untersuchung ernstzunehmende Hinweise auf eine massive kognitive Leistungsbeeinträchtigung mit schweren Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen und ausgeprägten psychischen Problemen. Falls ausgeschlossen werden kann, dass es sich um hirnorganisch bedingte Persönlichkeitsveränderungen handelt, sprechen die Ergebnisse der Persönlichkeitsdiagnostik dafür, dass Herr A. bedingt durch seine Primärpersönlichkeit eine erhöhte Bereitschaft hatte, bereits auf weniger schwere Belastungen massiv zu reagieren, und aufgrund fehlender alternativer Bewältigungsmöglichkeiten auch dazu neigte, auf solche Belastungen durch die Entwicklung psychosomatischer und depressiver Symptome zu reagieren. Dennoch muss eine derart erhöhte individuelle Vulnerabilität nicht zwangsläufig zur Entwicklung einer psychischen Störung führen. Es bedarf zusätzlich eines auslösenden belastenden Ereignisses, welche mit den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten nicht mehr kompensiert werden kann."

Die Beklagte hat hierzu eine Stellungnahme des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. Q., Q-Stadt, vom 8. September 2002 vorgelegt.

Der Kläger hat geltend gemacht, das vorgelegte Gutachten des Dr. Q. unterliege einem datenschutzrechtlichen Verwertungsverbot und müsse aus der Gerichtsakte entfernt werden, weil es unter Verstoß gegen datenschutzrechtliche Bestimmungen zustande gekommen sei. Gemäß § 200 Abs. 2, 1. Halbsatz Sozialgesetzbuch - 7. Buch (SGB VII) müsse die Beklagte dem Kläger mehrere Gutachter vorschlagen, außerdem sei sie gemäß § 200 Abs. 2, 2. Halbsatz SGB VII verpflichtet, den Kläger auf sein Widerspruchsrecht nach § 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X hinzuweisen. Die Beklagte hat hierzu geltend gemacht, im sozialgerichtlichen Verfahren finde § 200 Abs. 2 SGB VII keine Anwendung.

Der Kläger hat einen Entlassungsbericht des St. Vinzenz Krankenhauses Limburg vom 11. April 2003 und Entlassungsberichte der Dr. Horst-Schmidt-Kliniken in Wiesbaden vom 7. Januar 2003 und 29. März 2003 zu den Akten gereicht.

Der Senat hat am 11. August 2003 Prof. Dr. R., Leiter der Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Tübingen mit der Untersuchung und Begutachtung des Klägers beauftragt. Nachdem der Kläger eine nervenärztliche Bescheinigung des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie S. vom 4. September 2003 vorgelegt hatte, wonach es ihm aufgrund des langjährigen Verfahrens, seiner gesundheitlichen Situation und der zahlreichen Vorgutachten nicht zumutbar sei, sich einer erneuten Begutachtung zu unterziehen, wurde der Sachverständige gebeten, ein Gutachten nach Aktenlage zu erstatten.

Der Kläger hat hierzu vorgetragen, das Gutachten des Prof. Dr. R. unterliege einem datenschutzrechtlichen Verwertungsverbot, da es unter Verwendung und Bezugnahme auf das Gutachten des Dr. Q. zustande gekommen sei. Der Kläger reichte eine Stellungnahme des Bundesbeauftragten für den Datenschutz vom 22. Dezember 2003 zu den Akten.

Der Kläger hat einen Konsiliarbericht der Dipl.-Psych. T. vom 4. Juni 2004 vorgelegt. Darin führt diese aus, der Kläger leide unter einer posttraumatischen Belastungsreaktion mit Angst- und Panikattacken sowie somatoformen Störungen.

Nachdem das Gutachten des Dr. Q. auf Antrag des Klägers und im Einverständnis mit der Beklagten (siehe Schriftsatz vom 3. Juni 2004) aus den Akten genommen worden war, wurden diese am 7. Juli 2004 an Prof. Dr. O. weitergeleitet mit der Bitte, zu dem Gutachten des Prof. Dr. R. Stellung zu nehmen.

Prof. Dr. O. hat unter dem 8. August 2005 eine ergänzende gutachtliche Stellungnahme zu dem Gutachten des Prof. Dr. R. abgegeben.

Auf Antrag der Beklagten hat der Senat in der mündlichen Verhandlung vom 8. November 2005 beschlossen, die Stellungnahme des Dr. Q. wieder in die Gerichtsakte aufzunehmen. Auf Antrag des Klägers wurden die Gerichtsakten erneut Prof. Dr. O. zugeleitet, damit dieser auch zu der Stellungnahme des Dr. Q. seine Auffassung mitteilen kann. Prof. Dr. O. hat unter dem 28. April 2006 seine Auffassung bekräftigt. Der Kläger hat seine Auffassung, das Gutachten des Dr. Q. könne nicht Grundlage einer gerichtlichen Entscheidung sein, nochmals wiederholt.

Der Senat hat mit Urteil vom 20. Juni 2006 auf die Berufung der Beklagten das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben, die Klage abgewiesen und die Anschlussberufung des Klägers, ihm eine Verletztenrente nach einer MdE von 100 v.H. zu zahlen, zurückgewiesen.

Auf die Revision des Klägers hat das Bundessozialgericht durch Urteil vom 5. Februar 2008 - B 2 U 8/07 R - das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 20. Juni 2006 wegen eines Verfahrensmangels in Form der Nichtbeachtung eines Beweisverwertungsverbots aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Das Gutachten des Dr. Q. sei aufgrund eines Verstoßes gegen § 200 Abs. 2 SGB VII in rechtlich unzulässiger Weise zu Stande gekommen. Dieser Rechtsverstoß habe ein Beweisverwertungsverbot nach sich gezogen, das sich auf das Gutachten des Prof. Dr. R. erstrecke. In dem Gutachten von Prof. Dr. R., auf das sich das Landessozialgericht ausdrücklich und unmittelbar stütze, werde das Gutachten von Dr. Q. wiedergegeben und das Ergebnis teilweise mit denselben Überlegungen wie im Gutachten von Dr. Q. begründet.

Im weiteren Verfahren hat der Senat einen Befundbericht des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. U. und der psychologischen Psychotherapeutin T. eingeholt und deren Behandlungsunterlagen zu den Akten genommen. Dr. U. hat in seinem Bericht vom 26. Februar 2009 bei dem Kläger eine posttraumatische Belastungsstörung mit Angst- und Panikattacken sowie somatoforme Störungen diagnostiziert und mitgeteilt, Ursache dieser Gesundheitsstörungen sei der Arbeitsunfall vom 9. Dezember 1994. Frau T. hat in ihrem Bericht vom 16. Februar 2009 als Diagnosen eine Agoraphobie mit Panikstörung (F 40.01 G) und eine somatoforme autonome Funktionsstörung (F 45.30 G) genannt.

Aufgrund eines Beschlusses des Senates vom 20. Juni 2011 wurden das Gutachten des Dr. Q. vom 8. September 2002 sowie das Gutachten des Prof. Dr. R. vom 21. November 2003 und die ergänzenden Stellungnahmen des Prof. Dr. O. vom 8. August 2005 und 28. April 2006 aus der Gerichtsakte entfernt.

Der Senat hat von Amts wegen von dem Arzt für Neurologie und Psychiatrie sowie Psychotherapie Dr. V., Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in V-Stadt, ein neurologisch-psychiatrisches Gutachten vom 31. Januar 2013 eingeholt. Der Sachverständige hat bei dem Kläger auf psychiatrischem Fachgebiet eine Agoraphobie mit Panikstörung (ICD-10: F 40.01) und eine undifferenzierte Somatisierungsstörung (F 45.1) diagnostiziert. Er gelangte zu der Beurteilung, dass eine posttraumatische Belastungsstörung im Sinne der ICD-10 (2011) F 43.1 bei dem Kläger nicht diagnostiziert werden könne. Ein Kausalzusammenhang zwischen der diagnostizierten Agoraphobie mit Panikstörung als auch der undifferenzierten Somatisierungsstörung mit dem Arbeitsunfall könne im Fall des Klägers nicht bejaht werden. Was für die Entstehung einer Agoraphobie ursächlich sei, sei noch immer unklar. Dies gelte auch bezüglich einer Somatisierungsstörung. Im Falle einer Agoraphobie oder anderer Angststörungen würden verursachende Bedingungen im Sinne von Risikofaktoren diskutiert wie erhöhte Vulnerabilität (unter anderem genetische Faktoren für eine erhöhte Ängstlichkeit), Erziehungseinflüsse, Persönlichkeitsfaktoren; daneben auslösende Faktoren wie traumatische Lernerfahrungen, chronischer Stress, körperliche Erkrankungen; des weiteren aufrechterhaltende Faktoren wie Vermeidungsverhalten, ungünstiger Umgang mit Angstreaktionen, Entmutigung durch fehlende Angstkontrolle. Die Einschätzung des Sachverhaltes, ob ein ursächlicher Zusammenhang zwischen einem Unfallereignis oder allgemeiner einem bestimmten Lebensereignis und einer nachfolgenden Angststörung bestehe bzw. bestehen könne, sei uneinheitlich. Im Falle einer Somatisierungsstörung oder anderer somatoformer Störungen gebe es ebenfalls Hinweise auf eine genetische Komponente als Vulnerabilitätsfaktor. Als psychische Risikofaktoren gälten traumatische Ereignisse und schwierige Lebensbedingungen in der Kindheit und Adoleszenz. Ein so genannter Krankheitsgewinn, z.B. in Gestalt der Vermeidung von als unangenehm erlebten Arbeitsverpflichtungen oder durch erwünschte Zuwendungen von Seiten der Familie, könne hinzutreten und zur Aufrechterhaltung der Störungen beitragen. In der Literatur (Foerster und Widder) würden bezüglich der Entstehungsmechanismen überhaupt denkbarer psychoreaktiver Störungen als Unfallfolgen zunächst als Bedingung gefordert, dass zwischen dem Inhalt des belastenden Erlebnisses und dem Inhalt der Reaktion ein verständlicher Zusammenhang bestehe. Dies gelte somit auch für die Frage eines Zusammenhangs zwischen geltend gemachten Unfallfolgen in Gestalt einer somatoformen Störung. Bei fehlenden oder geringfügigen körperlichen Verletzungen müsse geklärt werden, ob ein psychischer Primärschaden vorgelegen habe, der vollbeweislich gesichert sein müsse. Es müssten zwei Komponenten betrachtet werden, zum einen der objektive Schweregrad des Ereignisses, zum anderen der subjektive Schweregrad. Bei Letzterem sei herauszuarbeiten, welche konkrete, außergewöhnliche seelische Beeindruckung durch das Schadensereignis aufgetreten sei. Im Allgemeinen zwingende Voraussetzung für die Anerkennung eines "fassbaren" psychischen Primärschadens sei der Nachweis von Symptomen einer akuten Belastungsreaktionen bzw. des A2-Kriteriums der posttraumatischen Belastungsstörung mit "intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen". Im Falle des Klägers sei der objektive Schweregrad des Ereignisses gering gewesen. Ein psychischer Primärschaden könne nicht mit der nötigen Sicherheit bewiesen werden. Deshalb sei auch die Diagnosestellung einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht nachvollziehbar. Bei dem Kläger hätten sich nach dem Arbeitsunfall, der praktisch ohne organisch erklärbare körperliche Folgen geblieben und objektiv als leicht zu bezeichnen sei, körperliche und psychische Symptome entwickelt, die sich am ehesten im Sinne einer Agoraphobie (Angststörung) und einer undifferenzierten Somatisierungsstörung (somatoforme Störung) festhalten ließen. Beide Störungen seien multifaktoriell bedingt. Ob eine Agoraphobie überhaupt Unfallfolge sein könne, sei für sich genommen schon strittig. Im Sinne eines Zusammenhangs zwischen dem Inhalt des Ereignisses und dem Inhalt der abnormen Reaktionen müsse im Falle des Klägers festgestellt werden, dass ein solcher Zusammenhang nicht bestehe. So zeige er z.B. keine Angst, kein Vermeidungsverhalten gegenüber Baustellen, Gerüsten, Bauarbeiten etc. sondern eine Angst u.a. vor engen Straßen, vor Menschenansammlungen, Situationen, die nichts mit dem Unfallereignis gemein hätten. Eine unfallbedingte Verursachung der Agoraphobie lasse sich somit nicht annehmen und beweisen. Bezüglich der somatoformen Störung gelte das Gesagte, dass hier der psychische Primärschaden nicht mit der nötigen Sicherheit nachzuweisen sei. Beide Störungen ließen sich folglich ursächlich nicht auf den Unfall zurückzuführen.

Der Kläger hat hierzu geltend gemacht, er habe den Sachverständigen darauf hingewiesen, dass er unter Schlafstörungen leide, bei denen er vom Unfallgeschehen träume. In solchen Träumen erlebe er den Unfall in Zeitlupe. Regelmäßig kurz vor dem Einschlafen komme es zu einem starken Gefühl des Fallens und Absackens. Dieses Gefühl sei bis heute für ihn erschreckend. Es habe sich schließlich eine Höhenangst entwickelt, also eine Angst Leitern und dergleichen zu besteigen. Dass dies vor dem Unfall anders gewesen sei, erkläre sich von selbst, da er als Bauhandwerker tätig gewesen sei. Eine posttraumatische Belastungsstörung sei von Prof. Dr. O. in seinem Gutachten, aber auch von Dr. E., Dr. S. und Dr. W. und Dr. N. diagnostiziert worden. Im Übrigen bestätigte auch der Sachverständige Dr. V., dass das Unfallereignis vom 9. Dezember 1994 und den hieraus resultierenden Folgen grundsätzlich geeignet sei, die festgestellten Gesundheitsstörungen, nämlich eine Agoraphobie mit Panikstörung und eine undifferenzierte Somatisierungsstörung zu verursachen.

Der Kläger hat am 24. Juni 2014 ein nervenärztliches Gutachten des Prof. Dr. X. vom 21. Juni 2013 vorgelegt, das Prof. Dr. X. nach Untersuchung des Klägers am 6. Juni 2013 und nach Befragung des Klägers und dessen Ehefrau erstattet hat.

Prof. Dr. X. ist zu der Beurteilung gelangt, der Kläger leide unter einer andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung und damit einhergehenden Kopfschmerzen als Arbeitsunfallfolgen. Der Kläger habe am 9. Dezember 1994 einen Unfall erlebt, "welcher für ihn eine außergewöhnliche Bedrohung dargestellt" habe. Der Kläger habe den Unfall aus seinem subjektiven Empfinden heraus als ein Ereignis mit katastrophenartigem Ausmaß erlebt. Der Kläger habe - so seine Angaben - in den Wochen nach dem erlebten Trauma, allmählich eine immer tiefere Verzweiflung bei sich festgestellt, was den Unfallhergang als solchen als auch die Unfallfolgen im Einzelnen betreffen. Es hätten sich in der weiteren Folge bei dem Kläger Symptome etabliert, die die Annahme einer gravierenden posttraumatischen Belastungsstörung gerechtfertigt haben. Hierzu zählten die bei dem Kläger aufgetretenen Erinnerungen, Träume und Albträume, das Gefühl von Betäubtsein, ein allmählich aufkommendes Rückzugsverhalten, eine sich langsam darstellende Teilnahmslosigkeit und Freudlosigkeit und vieles mehr. So zum Beispiel eine zunehmende Schreckhaftigkeit, persistierende Schlafstörungen, eine Einengung der sog. affektiven Schwingungsbreite und auch eine zunehmend zur Belastung werdende Affektlabilität. Das subjektive Erleben einer Extrembelastung habe bei dem Kläger zu einer andauernden Persönlichkeitsänderung geführt. Die von Dr. V. gestellten Diagnosen seien auf keinen Fall gerechtfertigt. Die Befunddeskriptionen des Dr. V. erlaubten eine solche diagnostische Zuordnung nicht. Dr. V. stelle eine Korrelation der von ihm diagnostizierten Störungen zu dem Unfallgeschehen nicht her. Im Fall des Klägers habe sich erst im Laufe der Zeit die Polysymptomatik einer posttraumatischen Belastungsstörung bzw. einer andauernden Persönlichkeitsänderung entwickelt. Diese hätten sich in den Jahren, die unmittelbar dem Trauma gefolgt seien, nicht erkennen lassen. Erst Prof. Dr. O. (2002) habe versucht, diese zu erfassen. Die Kopfschmerzen des Klägers seien als Begleitsymptome der posttraumatischen Belastungsstörung bzw. der andauernden Persönlichkeitsänderung zu verstehen und zu interpretieren.

Die Beklagte ist der Auffassung, der Arbeitsunfall des Klägers vom 9. Dezember 1994 sei nicht ursächlich für die bei dem Kläger diagnostizierten psychische Störungen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom 11. März 1999 aufzuheben und die Klage abzuweisen sowie die Anschlussberufung des Klägers zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen und im Wege der Anschlussberufung die Beklagte zu verurteilen, ihm wegen der Folgen des Arbeitsunfalls vom 9. Dezember 1994 Rente nach einer MdE von 100 v.H. ab 1. Mai 1995 zu gewähren,

hilfsweise,

das Sachverständigengutachten des Dr. V. aus der Gerichtsakte zu entnehmen und die Abschriften von den Beteiligten herauszuverlangen,

dem Kläger Gelegenheit zu geben, eine ergänzende Stellungnahme des Prof. Dr. X. zu den testpsychologischen Untersuchungsergebnissen des Dr. V. einzuholen,

weiterhin hilfsweise,

das Gutachten des Prof. Dr. X. dem Dr. V. mit der Bitte um ergänzende Stellungnahme vorzulegen.

Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf die Gerichtsakte und die zum Verfahren beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.