Die Klägerin begehrt die Feststellung, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr Leistungen in Form podologischer Behandlungen zu gewähren, und die Erstattung hierfür bereits entstandener Kosten.

Die 1970 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert und lebt alleine in einem eigenen Haushalt.

Sie leidet (seit dem 16. Lebensjahr zunehmend) unter einer genetisch bedingten Ataxie mit okulomotorischer Apraxie Typ II, einer schweren sensomotorischen Polyneuropathie mit ausgeprägten trophischen Störungen und Wundheilungsstörungen im Bereich der Füße sowie (seit 2006 mit Besserung seit Ende 2018) einer chronischen Wunde im Bereich der 2. und 3. Zehe links mit rezidivierenden Wundrosen (Erysipeln) und Wundinfektionen.

Die Wundrosen/-infektionen machten in der Vergangenheit wiederholt stationäre Krankenhausaufenthalte erforderlich. Die Wunde wurde bis Ende 2018 (z.T. täglich) durch einen Pflegedienst versorgt. Aufgrund ihrer (motorischen) Einschränkungen ist die Klägerin seit 1996 auf einen Rollator und seit 1998 auf einen Rollstuhl angewiesen. In dem (noch) streitigen Erstattungszeitraum war sie nicht von der Zuzahlungspflicht befreit.

Unter dem 22.09.2015 wurden der Klägerin durch ihre behandelnde Internistin Dr. X. zur "Vermeidung von drohenden Nagelwall- und Nagelbettschädigungen sowie Hautschädigungen wie Fissuren, Ulzera und Entzündungen" Heilmittel in Form von 3 podologischen Komplexbehandlungen verordnet.

Am 01.10.2015 legte sie diese Verordnung zur Genehmigung bei der Beklagten vor.

Mit Bescheid vom gleichen Tage lehnte die Beklagte den Antrag ab. Dies sei eine neue Behandlungsmethode, die nach den von der Beklagten zwingend zu beachtenden Vorgaben der Heilmittelrichtlinien (HMR) nicht genehmigungsfähig sei.

Dagegen wandte die Klägerin mit ihrem Widerspruch ein, die podologische Komplexbehandlung sei in den HMR ausdrücklich benannt und damit keine neue Behandlungsmethode. Auch wenn dieses Heilmittel nach den Richtlinien grundsätzlich zur Behandlung eines diabetischen Fußsyndroms zum Einsatz gebracht werden solle, komme eine Anwendung im Einzelfall auch bei anderen Erkrankungen in Betracht (Bezugnahme auf SG Leipzig, Urteil vom 16.09.2008 - S 8 KR 395/06). Aufgrund ihrer körperlichen Einschränkungen könne sie die Nagelpflege nicht selbst vornehmen. Die Selbstversorgung berge ein ganz erhebliches Gefährdungspotential. Dem Widerspruch war ein Arztbrief der Diabetespraxis N B. GmbH vom 16.11.2015 an Dr. X. beigefügt, wonach dort eine Erkrankung an Diabetes mellitus Typ II ausgeschlossen werden konnte.

Der von der Beklagten hinzugezogene Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam am 09.12.2015 und 04.01.2016 zu dem Ergebnis, dass eine Kostenübernahme durch die Beklagte nicht zu erfolgen habe, weil dies nach den HMR nur bei Vorliegen eines Diabetes mellitus der Fall sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 03.05.2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Nach Abschnitt E., § 27 der HMR (i.V.m. §§ 32, 34, 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V) seien Maßnahmen der podologischen Therapie nur dann verordnungsfähige Heilmittel, wenn sie der Behandlung krankhafter Schädigungen am Fuß in Folge Diabetes mellitus (diabetisches Fußsyndrom) dienten. Die podologische Therapie komme nur in Betracht bei Patientinnen und Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom, die ohne diese Behandlung unumkehrbare Folgeschädigungen der Füße wie Entzündungen und Wundheilstörungen erlitten. Eine Diabetes-Erkrankung liege bei der Klägerin jedoch nicht vor. Im Übrigen habe das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in einem Beschluss vom 30.03.2009 - L 16 B 26/09 KR- bestätigt, dass die Regelungen der HMR verbindlich seien und der Ausschluss der podologischen Therapie bei anderen als in der Richtlinie genannten Erkrankungen nicht zu beanstanden sei.

Am 01.06.2016 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Münster erhoben.

Zur Begründung hat sie ergänzend einen Ambulanzbericht der neurologischen Klinik der Uni-Klinik C vom 06.07.2016 vorgelegt, wonach sich der (neurologische) Befund verschlechtert habe und nunmehr gleichzusetzen sei mit einem schweren diabetischen Fußsyndrom (mit häufigen Rhagadenbildungen, schlecht heilenden Wunden und Wundinfektionen). Empfohlen werde eine regelmäßige podologische Therapie, um weitere Wunden und Superinfektionen zu verhindern.

Die Klägerin hat in der Fassung ihres Begehrens durch das Sozialgericht beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 01.10.2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 03.05.2016 zu verurteilen, der Klägerin die Kosten für eine podologische Komplexbehandlung zu bewilligen.

Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat an ihrer Rechtsauffassung festgehalten und zur Bestätigung auf eine Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 04.05.2016 in einem Verfahren vor dem Sozialgericht Gießen - S 7 KR 244/15 - verwiesen, worin Einzelheiten zu den Hintergründen der Einführung der podologischen Therapie bei diabetischem Fußsyndrom ausgeführt sind. Ferner wird in der Auskunft darauf hingewiesen, dass es sich bei der Fußpflege um eine bloße, grundsätzlich dem Verantwortungsbereich der Versicherten zugewiesene Hygienemaßnahme handele. Mittels podologischer Therapie würden Krankheiten bzw. Krankheitsfolgeerscheinungen am Fuß behandelt, was primär eine vertragsärztliche Aufgabe sei. Die beschränkte Verordnungsfähigkeit der podologischen Therapie sei sachlich begründet (Hinweis auf LSG Berlin Brandenburg, Urteil vom 23.07.2014 - L 9 KR 54/11). Eine Ausweitung des Verordnungsspektrums auf andere Krankheitsbilder könne zu einer wesentlichen Änderung bzw. Ausweitung des Indikationsbereiches führen. Hierfür sei jedoch die vorherige Durchführung des dafür vorgesehenen Verfahrens erforderlich (§ 138 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 3 VerfO). Ein Antrag zur Durchführung eines solchen Verfahrens sei bisher nicht gestellt worden.

Ferner hat die Beklagte auf Ausführungen des MDK in dem Verfahren vor dem Sozialgericht Gießen - S 7 KR 244/15 - Bezug genommen, wonach die "Vergleichbarkeitsregel" bei zugelassenen Heilmitteln nicht bzw. allenfalls nur dann gelte, wenn die Voraussetzungen nach dem Beschluss des Bundeverfassungsgerichts vom 06.12.2005 - 1 BvR 347/98 - erfüllt seien. Im Übrigen weise das diabetische Fußsyndrom viele medizinische Besonderheiten auf, die es rechtfertigten, die podologische Therapie (nur) für diese Erkrankung zuzulassen. Anderslautende Gerichtsentscheidungen könnten eine eingehende Prüfung des GBA nicht ersetzen.

Die Klägerin habe im Übrigen nicht belegt, welche podologischen Leistungen im Einzelnen überhaupt erbracht worden seien. Es sei unerheblich, dass die Klägerin ihre Fußnägel nicht selber schneiden könne, da es hier um ein Heilmittel und damit um eine Maßnahme der Krankenbehandlung und nicht um eine Pflegeleistung gehe. Eine regelmäßige podologische Kontrolle der Füße auf etwaige Verletzungen entfalle, weil schon eine chronische Wunde bestehe, die regelmäßiger ärztlicher Kontrolle und Wundversorgung bedürfe, die podologisch nicht geleistet werden könne.

Schließlich sähen die HMR podologische Therapie nur bis zum Wagner-Stadium 0 vor. Die Behandlung von Hautdefekten und Entzündungen (Wagner-Stadium 1-5) sowie von eingewachsenen Zehennägeln seien den vertragsärztlich zu erbringenden Leistungen zugewiesen. Die Einschränkungen der Klägerin gingen über das Wagner-Stadium 0 hinaus. Sie könne daher selbst dann nicht mit ihrem Klagebegehren durchdringen, wenn man mit ihr eine erweiternde Anwendung der HMR für zulässig halte.

Das Sozialgericht hat die Beteiligten in einem richterlichen Schreiben sowie in einem am 15.03.2017 durchgeführten Erörterungstermin auf die Entscheidungen des Landessozialgerichts Schleswig-Holstein vom 11.02.2015 - L 5 KR 10/15 ER - und des Sozialgerichts Nürnberg vom 10.12.2015 - S 11 KR 299/14 - hingewiesen. In dem Erörterungstermin haben sich die Beteiligten mit einer Entscheidung in der Sache durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Das Sozialgericht hat danach noch Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens bei Prof. Dr. med. H. (Chefarzt der II. Medizinische Klinik - Allgemeine Innere Medizin Schwerpunkte u.a. Ernährungsmedizin/Diabetologie, des G-hospitals in N.). Der Sachverständige hat ausgeführt, dass die Klägerin selbst aufgrund ihrer motorischen Störungen und Fingerdeformitäten eine Fußpflege bei sich nicht durchführen könne. Ferner komme es u.a. bedingt durch die autonome schwere Polyneuropathie mit trophischen Störungen zu rezidivierenden Wundinfektionen der Füße. Aufgrund der neurologischen Erkrankung sei eine podologische Therapie erforderlich. Ohne medizinische Fußpflege sei davon auszugehen, dass Folgeschäden (rezidivierende Infekte im Bereich der unteren Extremitäten) - noch häufiger - auftreten werden. Die Erkrankung sei mit dem Wagner-Stadium 0 mindestens vergleichbar. Am linken Fuß sei eher vom Wagner-Stadium I-II auszugehen, da bereits ein Hautdefekt entstanden sei.

In der Zeit von Februar 2016 bis Februar 2017 hat die Klägerin am 25.02., 07.04., 19.05., 30.06., 17.08., 12.10. und 07.12.2016 sowie am 02.02.2017 podologische Teil- bzw. Komplexbehandlungen des rechten Fußes bei der Praxis für Podologie I. in Anspruch genommen und hierfür jeweils 15 EUR bezahlt.

Mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 28.02.2018 hat das Sozialgericht die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, "der Klägerin aufgrund der ärztlichen Verordnung die Kosten für eine podologische Komplexbehandlung i.H.v insgesamt 120 EUR [ ] zu zahlen, sowie zukünftig die Kosten für notwendige und verordnete podologische Komplexbehandlungen der aktuell gültigen Vertragsätze entsprechend zu übernehmen."

Die Klägerin habe einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die podologische Fußpflege gemäß § 13 Abs. 3 SGB V. Darüber hinaus stehe ihr auch ein Anspruch auf Kostenübernahme für podologische Komplexbehandlungen im Rahmen der Sachleistungsgewährung gemäß § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V i.V.m. § 32 Abs. 1 SGB V in verfassungskonformer Auslegung (Art. 2 Abs. 2 S. 1, 3 GG) zu.

Zwar dürfe nach den Vorgaben der HMR bei der Klägerin eine podologische Komplexbehandlung grundsätzlich nicht durchgeführt werden, weil bei ihr kein diabetisches Fußsyndrom vorliege. Entgegen der Auffassung der Beklagten seien durch die HMR Ausnahmeentscheidungen der Gerichte jedoch nicht ausgeschlossen. Denn die Richtlinien entfalteten unmittelbare Verbindlichkeit nur gegenüber den kassenärztlichen Vereinigungen bzw. den Verbänden der Krankenkassen, die in ihre Satzungen entsprechende Bestimmungen aufnehmen müssten (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 05.05.1988 - 6 RKa 27/87). Die Richtlinien seien für die Gerichte dann nicht maßgeblich, wenn sie auf einer unrichtigen Auslegung höherrangigen Rechts beruhten oder ihr Inhalt sachlich unvertretbar sei (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 16.12.1993 - 4 RK 5/92; SG Nürnberg, Urteil vom 10.12.2015 - S 11 KR 299/14 und LSG Schleswig-Holstein, Beschluss vom 11.02.2015 - L 5 KR 10/15 ER). Die Ablehnung des Antrags der Klägerin auf medizinische Fußpflege sei mit ihrem Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit gemäß Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG unvereinbar, weil nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme die Erforderlichkeit der medizinischen Fußpflege feststehe. Die Klägerin könne die Fußpflege nicht selbst durchführen. Zudem bestehe die unmittelbare und konkrete Gefahr, dass ohne regelmäßige medizinische Fußpflege besondere Folgeschäden bei der Klägerin aufträten. Dies ergebe sich aus dem überzeugenden Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. H., dem die Kammer bei ihrer Beurteilung folge.

Dagegen richtet sich die am 26.03.2018 eingelegte Berufung der Beklagten.

Das Sozialgericht setze seine eigenen Billigkeitserwägungen an die Stelle der Kompetenz des GBA. Im Übrigen sei es unzutreffend, dass die Richtlinien des GBA nur für die kassenärztlichen Vereinigungen und die Verbände der Krankenkassen verbindlich seien. Das angeführte Urteil des Bundessozialgerichts (vom 05.05.1988 - 6 RKa 27/87) sei noch zur Rechtslage nach der RVO ergangen und damit nicht mehr maßgeblich. Inzwischen gelte insoweit § 91 Abs. 6 SGB V, wonach die Beschlüsse des GBA für die Träger nach Abs. 1, deren Mitglieder und Mitgliedskassen sowie für die Versicherten und Leistungserbringer verbindlich seien. Den Richtlinien des GBA komme nach ständiger Rechtsprechung die Qualität untergesetzlicher Rechtsnormen zu. Die Verbindlichkeit der Richtlinien sei nur in den Fällen eines Systemmangels sowie bei singulären Erkrankungen und lebensbedrohlichen Erkrankungen ohne Standardtherapie durchbrochen. Keiner der genannten Fälle liege hier vor. Soweit das Sozialgericht seine Entscheidung auf Art. 2 GG stütze, sei dem entgegenzuhalten, dass sich ein Anspruch auf bestimmte Sozialleistungen unmittelbar aus dem Grundgesetz nicht herleiten lasse.

Im Übrigen werde die Wunde der Klägerin regelmäßig durch einen Pflegedienst versorgt. Wegen der Wundrose und rezidivierenden Infektionen befinde sie sich in laufender ärztlicher Überwachung und ggf. Behandlung. Es sei nicht ersichtlich, dass daneben noch regelmäßig medizinische Fußpflege zur Abwendung von Schädigungen medizinisch notwendig sei. Sofern die Klägerin ihre Nägel nicht selber schneiden könne, sei dies ggf. als Maßnahme der Pflege nach dem SGB XI anzusehen.

Ferner sei die (Ausnahme-)Regelung unter E., § 27 Abs. 3 der HMR im Anschluss an das Urteil des Bundessozialgerichts vom 16.11.1999 - B 1 KR 9/97 R nur auf Druck des Bundesgesundheitsministeriums gegen den Willen des GBA in die Richtlinien aufgenommen worden. Aussagekräftige wissenschaftliche Studien zur Notwendigkeit und zum Nutzen der medizinischen Fußpflege gebe es - selbst bei Diabetes mellitus - weiterhin nicht. Da eigentlich schon die podologische Therapie bei Diabetes mellitus nicht zur Kassenleistung habe gemacht werden dürfen, komme eine Erweiterung des Anwendungsbereiches erst recht nicht in Betracht.

Schließlich habe der GBA auf Antrag der Patientenvertretung nunmehr erst mit Beschluss vom 17.05.2018 überhaupt das Beratungsverfahren zur Überprüfung und Überarbeitung der HMR und des Heilmittel-Katalogs zur Verordnungsfähigkeit von Maßnahmen der podologischen Therapie für dem diabetischen Fußsyndrom vergleichbare funktionelle/strukturelle Schädigungen der Haut- und der Zehennägel bei entsprechend nachweisbaren Gefühls- und/oder Durchblutungsstörungen der Füße eingeleitet.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 28.02.208 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Es gehe ihr nicht lediglich darum, die Fußnägel geschnitten zu bekommen, sondern um eine kompetente und qualifizierte Leistung der medizinischen Fußpflege, für die ein Pflegedienst weder die Qualifikation noch die technische Ausstattung aufweise.

Die Klägerin hat nach Februar 2017 am 30.03., 18.05., 06.07., 30.08. und 25.10.2017 sowie am 03.01., 28.02., 25.04., 20.06. und 15.08.2018 weitere podologische Behandlungen bei der Praxis für Podologie I. zu je 15 EUR bzw. am 25.04., 20.06. und 15.08.2018 zu je 20 EUR in Anspruch genommen und bezahlt. Auch hierbei wurde jeweils nur der rechte Fuß behandelt. Danach wurden ab Oktober 2018 weitere podologische Behandlungen nunmehr an beiden Füßen durchgeführt, wofür die Praxis für Podologie I. der Klägerin jeweils 41 EUR in Rechnung stellte.

Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird verwiesen auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.