Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob der Kläger Anspruch auf Freistellung von den Kosten für selbstbeschaffte häusliche Krankenpflege zum Anlegen und Wechseln von Wundverbänden in der Zeit vom 2.1.2013 bis 31.3.2013 in Höhe von 1.232,35 € hat.

Der 1919 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er litt an einem Zustand nach Hirninfarkt sowie an einem bullösen Pemphigoid (subepidermale Blasenbildung) unklarer Ätiologie, wodurch sich immer wieder innerhalb von Stunden wässrig gefüllte Blasen an unterschiedlichen Stellen bildeten. Aufgrund des starken Juckreizes kratzte sich der Kläger die Blasen immer wieder auf oder sie öffneten sich spontan, wodurch tiefe Nekrosen mit starker Sekretbildung entstanden. Laut Gutachten der Pflegefachkraft F (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung - MDK) vom 14.6.2012 litt der Kläger zudem an Senilität und einem nicht primär insulinabhängigen Diabetes; er ist pflegebedürftig nach der Pflegestufe I; gepflegt wurde er von seiner Ehefrau und einem ambulanten Pflegedienst, der dreimal wöchentlich die Grundpflege und bei Bedarf Behandlungspflege durchführte. Der zwischen dem Pflegedienst und dem Kläger abgeschlossene Vertrag über "ambulante Pflege und hauswirtschaftliche Versorgung" (Blatt 133 der Gerichtsakte) enthielt u.a. folgende Bestimmungen:

§ 2 Abs. 4:

"Leistungen der Behandlungspflege werden lt. ärztlicher Verordnung nach Maßgabe der Genehmigung durch die Krankenkasse erbracht. ... Nimmt der Leistungsnehmer nicht verordnete oder von der Krankenkasse nicht genehmigte Leistungen in Anspruch, so hat er diese selbst zu bezahlen. Die Leistungen sollen in diesem Fall in der Leistungsvereinbarung SGB V (Anlage 1) vereinbart werden."

§ 6 Abs. 1:

"Soweit Leitungen nicht von den Kranken- und Pflegekassen bzw. dem Sozialhilfeträger übernommen werden, sind diese vom Leistungsnehmer selbst zu bezahlen. Dies gilt nicht, wenn die Ablehnung der Kostenübernahme durch den Kostenträger auf einem Verschulden des Pflegedienstes beruht."

§ 9 Abs. 2 Satz 1:

"Der Leistungsnehmer kann den Vertrag jederzeit ohne Einhaltung einer Frist ordentlich kündigen."

Am 2.1.2013 verordnete Dr. R häusliche Krankenpflege für die Zeit vom 29.12.2012 bis 12.1.2013. Als verordnungsrelevante Diagnosen gab er an: Zustand nach Hirninfarkt, multiple offene Stellen, Kratzwunden 3. Grades. Als notwendige Behandlungspflege gab er an: Anlegen und Wechseln von Wundverbänden einmal täglich, siebenmal wöchentlich, "1. Stelle re. Kniekehle multiple offene Stellen, Kratzwunden 3. Grades. 2. Stelle re Schulter 2x4 cm 2. Grades". Auf Seite 2 des Verordnungsformblatts hatte der Versicherte den "Antrag auf Genehmigung häuslicher Krankenpflege" (ohne Datum) unterschrieben und der Pflegedienst mit Datum vom 4.1.2013 die vom Arzt bezeichneten Leistungen aufgeführt und zusätzlich angegeben: "VO kam heute wegen Praxisurlaub per Post". Laut Eingangsstempel ging die Verordnung bei der Beklagten am 9.1.2013 ein. Am 11.1.2013 verordnete Dr. R als Folgeverordnung häusliche Krankenpflege für die Zeit vom 13.1.2013 bis 31.3.2013. Im Übrigen entsprachen die Angaben im Verordnungsformular im Wesentlichen den Angaben in der Erstverordnung. Zusätzlich war angekreuzt: "Die Beurteilung, ob eine im Haushalt lebende Person die verordneten Maßnahmen übernehmen kann, ist nicht möglich". Die Formularangaben des Pflegedienstes datieren vom 15.1.2013. Laut Eingangsstempel ging dieser Antrag am 21.1.2013 bei der Beklagten ein. Nach der vom Pflegedienst erstellten Wunddokumentation (Blatt 58 ff. der Gerichtsakte) erfolgte bei den zu behandelnden Wunden jeweils eine Wundauflage mit Nugel, eine Abdeckung mit Tüllauflage und Kompression sowie eine Fixierung mit Fixomull-Pflaster.

Die Beklagte lehnte die Gewährung von häuslicher Krankenpflege mit Bescheid vom 14.1.2013 für den Zeitraum vom 29.12.2012 bis 12.1.2013 und mit Bescheid vom 23.1.2013 für den Zeitraum vom 13.1.2013 bis 31.3.2013 ab mit der Begründung, die ärztliche Verordnung sei unvollständig ausgefüllt, so dass wichtige Angaben zur Beurteilung der verordneten Maßnahmen fehlten. Hiergegen legte der Kläger jeweils Widerspruch ein. Auf Anfrage der Beklagten teilte Dr. R am 5.2.2013 mit, alle Befunde seien auf der Verordnung angegeben; bei der Grunderkrankung wechsle der Befund schnell; wenn die Beklagte genaue Angaben benötige, möge sie bitte täglich einen Mitarbeiter vorbeischicken; die Zeit dazu habe sie ja vermutlich. Auf Bitten der Beklagten ließ der Kläger die Wunddokumentation des Pflegedienstes an den MDK übersenden.

Der von der Beklagten beauftragte MDK (Gutachten Dr. K nach Aktenlage vom 27.5.2013) führte aus:

"Offensichtlich leidet der Versicherte an starkem Juckreiz. Die beschriebenen Wunden in der rechten Kniekehle mehr als an der Schulterregion sind eher untypisch groß für Kratzwunden. Nu-Gel wird bei dem Versicherten offensichtlich eingesetzt aufgrund der geringen Sekretion zum Feuchthalten der Wunden. Anschließend erfolgt wohl die Auflage eines Distanzgitters (Tüllauflage), um ein Verkleben mit der Wunde zu verhindern. Allerdings wird ein geeigneter Sekundärverband (lediglich Kompresse) nicht angelegt. Das Gel zieht in die Kompresse, wirkt nicht mehr direkt auf der Wunde. Entscheidend ist das Anbringen eines Okklusivverbandes. Dieser könnte auf Grund der beschriebenen Exsudationsmenge bis zu 3 Tage ungestört auf der Wunde verbleiben.

Die Fragen der Kasse lassen sich wie folgt beantworten.

1. Ein täglicher Verbandswechsel ist weder für die Wunde in der rechten Kniekehle, noch für die Wunde in der Schulterregion medizinisch indiziert, adäquate Wundversorgung vorausgesetzt ist ein Verbandswechsel 2x/wö. medizinisch indiziert, ausreichend und zweckmäßig. Ab dem 28.02.2013 erfolgt lediglich ein Schutzverband in der rechten Kniekehle, ab dem 15.02.2013 erfolgt lediglich ein Schutzverband in der Schulterregion. Ab dieser Zeit ist bei vollständiger Epithelisierung ein tgl. Verbandswechsel in keinster Weise mehr nahvollziehbar.

2. Lt. Richtlinien über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs 7 SGB V werden die Kriterien zur Kostenübernahme für einen Wundverband unter folgende Voraussetzungen erfüllt: Anlegen, Wechseln von Verbänden, Wundheilungskontrolle, Desinfektion und Reinigung (auch Wundreinigungsbad), Spülen von Wundfisteln, Versorgung von Wunden unter aseptischen Bedingungen. Diese Kriterien werden bei beiden Wunden nicht erfüllt."

Daraufhin wies die Beklagte die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 22.8.2013 zurück mit der Begründung, unter Würdigung der ausführlichen Auseinandersetzung des MDK mit den vorliegenden Unterlagen, vor allem mit der vom Pflegedienst geführten Wunddokumentation, sei die Kostenübernahme für das Anlegen und Wechseln von Wundverbänden zu Recht abgelehnt worden. Mit Rechnungen vom 10. und 11.9.2013 hat der Pflegedienst dem Kläger für die im Zeitraum vom 2.1.2013 bis 31.3.2013 erbrachten Wundverbände insgesamt 1.232,35 € in Rechnung gestellt. Laut den hierzu vorgelegten Leistungsnachweisen hat der Pflegedienst beim Kläger Wundverbände ab 2.1.2013 bis 31.3.2013 täglich erbracht mit Ausnahme des 3. und 8.1. sowie des 19., 21., 23., 24., 26., 28., 30. und 31.3.2013.

Am 17.9.2013 hat der Kläger Klage auf Erstattung dieser Kosten erhoben. Er hat vorgetragen, der Pflegedienst habe die ärztlichen Verordnungen bereits am 2.1.2013 bzw. 14.1.2013 per Telefax an die Beklagte übersandt. Hierzu hat er Faxjournale vorgelegt. Er hat eine Bescheinigung des Dr. R vom 24.6.2013 vorgelegt, der ausführt: Nur dank der guten und täglichen Verbandwechsel durch den Pflegedienst und einer Hochdosiscortisontherapie hätten die Wunden des Klägers zur Abheilung gebracht werden können; an den vorliegenden Wundfotos sei dies problemlos nachzuvollziehen. Seine Verordnungen hätten den gängigen Richtlinien entsprochen und seien wirtschaftlich gewesen; ein Krankenhausaufenthalt sei somit verhindert worden. Die Beklagte hat vorgetragen, die ärztliche Bescheinigung des Dr. R vom 24.6.2013 enthalte neue Aspekte; sie bitte um Einholung eines Befundberichts inklusive Laborbefunden, Angaben zu Ort und Zeitpunkt der Diagnose für das bescheinigte bullöse Pemphigoid sowie Darstellung der Begleittherapie und Vorlage der Wunddokumentation und der angesprochenen Wundfotos. Der Kläger hat die Wunddokumentation des Pflegedienstes mit Fotos vorgelegt (Blatt 58 ff. der Gerichtsakte).

Mit Urteil vom 24.6.2014 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) seien nicht erfüllt. Es habe sich nicht um eine unaufschiebbare (Notfall-) Behandlung im Sinne der ersten Alternative dieser Bestimmung gehandelt. Zudem regele § 6 der Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-RL) einen eigenständigen Anspruch auf Kostenerstattung für den Fall der Ablehnung, sofern der Leistungserbringer die ärztliche Verordnung innerhalb von drei Tagen nach ihrer Ausstellung einreiche. Diese Voraussetzung sei nicht erfüllt. Diese Regelung zeige, dass § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V bei der häuslichen Krankenpflege nicht zur Anwendung kommen könne. Auch die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V seien nicht erfüllt. Da der Kläger jeweils bereits vor dem Erlass der ablehnenden Bescheide begonnen habe, die Leistungen in Anspruch zu nehmen, fehle es an der erforderlichen Kausalität zwischen ablehnendem Bescheid und entstandenen Kosten. Die Beklagte habe die Entscheidung über die Leistung auch nicht etwa hinausgezögert. Die Vorlage der Faxjournale belege nicht, dass der Pflegedienst die ärztlichen Verordnungen bereits früher bei der Beklagten vorgelegt habe. Das Faxjournal sei nicht geeignet, einen solchen Nachweis zu erbringen; zudem ergebe sich daraus nur die Übermittlung von einer Seite, während das Verordnungsformular aus zwei Seiten bestanden habe. Da die erbrachte Leistung nicht teilbar sei, könne auch nicht zwischen den Zeiträumen vor und nach der Entscheidung der Beklagten unterschieden werden.

Gegen das seinen Prozessbevollmächtigten am 17.7.2014 zugestellte Urteil hat der Kläger am Montag, den 18.8.2014 Berufung eingelegt. Der Senat hat einen Befundbericht des Dr. R eingeholt, zu dessen Inhalt auf Bl. 180 der Gerichtsakte verwiesen wird.

Der Kläger trägt vor, entgegen der Auffassung des Sozialgerichts sei die Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V nicht durch die Bestimmungen der HKP-RL ausgeschlossen. Die Leistung sei unaufschiebbar gewesen, da die Wundversorgung keinen zeitlichen Aufschub geduldet habe. Im Rahmen der Grundpflege habe die Pflegekraft des Pflegedienstes am 28.12.2012 bei ihm (dem Kläger) tiefe Kratzwunden am rechten Knie und an der rechten Schulter festgestellt. Am 29.12.2012 habe eine Pflegefachkraft des Pflegedienstes die Wunden begutachtet und eine sofortige kontinuierliche Wundversorgung für notwendig befunden. Eine Wundversorgung durch seine über 90jährige Ehefrau sei nicht zumutbar gewesen. Das Anlegen und Wechseln von Wundverbänden sei in Nr. 31 der Anlage zur HKP-RL auch als verordnungsfähige Maßnahme der häuslichen Krankenpflege genannt. Die medizinische Notwendigkeit der Wundversorgung sei durch die ärztliche Verordnung und die Bescheinigung des Dr. R vom 24.6.2013 hinreichend belegt. Die Auffassung des MDK, ein Verbandwechsel sei nur zweimal wöchentlich notwendig gewesen, sei nicht nachvollziehbar. Die Krankenkasse sei an die medizinische Beurteilung des ordnungsgemäß handelnden Kassenarztes gebunden (Hinweis auf BSG 25.8.2009 - B 3 KR 25/08 R, LSG Sachsen-Anhalt 6.6.2000 - L 4 KR 44/08). Das Gutachten des MDK sei nicht geeignet, die Erkenntnisse des Hausarztes zu entkräften (Hinweis auf Hessisches LSG 18.10.2007 - L 8 KR 228/06 und 24.10.2013 - L 8 KR 114/12). Der MDK habe den Kläger nicht persönlich untersucht. Selbst unter Berücksichtigung der Beurteilung des MDK hätte die Beklagte zumindest zweimal wöchentliche häusliche Krankenpflege anerkennen müssen, was sie aber nicht getan habe. Die rückwirkende Verordnung sei hier nach § 3 Abs. 4 Satz 2 Halbsatz 2 HKP-RL ausnahmsweise zulässig, da die Hausarztpraxis wegen Urlaubs erst am 2.1.2013 erreichbar gewesen sei. An die Begründung von Ausnahmen seien keine überhöhten Anforderungen zu stellen (Hinweis auf Richter, Behandlungspflege, 2. Aufl. 2004, S. 56). Er (der Kläger) habe sich die verordnete tägliche Wundversorgung daher als unaufschiebbare Leistung selbst beschaffen dürfen. Die vom Pflegedienst in Rechnung gestellten Kosten entsprächen den Vergütungssätzen, die zwischen dem Pflegedienst und der Beklagten für gleichartige Sachleistungen vereinbart gewesen seien. Bezüglich der nach Erlass des Ablehnungsbescheids erbrachten Leistungen ergebe sich der Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V, denn die Beklagte habe die Sachleistung insoweit zu Unrecht abgelehnt. Es handle sich nicht um eine untrennbare Leistung. Insoweit komme es nicht auf den Abschluss des Pflegevertrags an. Vielmehr seien die Vergütungsansprüche jeweils erst mit der tatsächlichen Leistungserbringung fällig geworden. Er hätte weitere Einsätze ohne Begründung absagen können. Er hat den Pflegevertrag vorgelegt. Der erforderliche Zusammenhang zwischen Ablehnung der Leistung und Kostenaufwand sei daher gewahrt. Er habe die ärztlichen Verordnungen auch rechtzeitig bei der Beklagten eingereicht. Die Verordnung vom 2.1.2013 habe der Pflegedienst am selben Tag und am 4.1.2013 an die Beklagte gefaxt und am 7.2.2013 per Post übersandt. Die Verordnung vom 11.2.2013 habe der Pflegedienst am 14.1.2013 an die Beklagte gefaxt und am 17.1.2013 per Post übersandt. § 6 Abs. 6 HKP-RL stünden der Kostenerstattung nicht entgegen. Diese Bestimmung regele lediglich die Verteilung des Kostenrisikos bis zur Entscheidung über die Genehmigung in dem Sinne, dass die Kosten der Leistung auch im Falle der Ablehnung zu übernehmen seien. Die Bestimmung sehe jedoch nicht vor, dass eine Genehmigung erst ab dem Eingang der Verordnung erfolgen könne. Soweit das Sozialgericht hieraus folgere, dass keine Kosten übernommen würden, wenn die Verordnung nicht innerhalb der Frist vorgelegt wird, gelte das nur dann, wenn eine Genehmigung nicht erteilt werde. Diese könne jedoch nicht mit dem gleichen Argument versagt werden. Soweit die Beklagte die Ordnungsgemäßheit der ärztlichen Verordnung beanstande, könnten unpräzise Angaben nicht zulasten des Versicherten gehen, sondern seien von der Krankenkasse im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht aufzuklären. Soweit die Beklagte die Art der Wundversorgung für fehlerhaft halte, könne dies ebenfalls nicht zu Lasten des Versicherten gehen. Hier sei unter Berücksichtigung des Urlaubs des Hausarztes, der Wochenend- und Feiertagssituation die Inanspruchnahme eines Vertretungsarztes für die Verordnung der häuslichen Krankenpflege nicht erforderlich gewesen, zumal nach den HKP-RL eine rückwirkende Verordnung zulässig sei. Der Pflegedienst habe zur Vermeidung haftungs- und strafrechtlicher Folgen sofort tätig werden müssen. In der mündlichen Verhandlung hat der Kläger klargestellt, dass Leistungen des Pflegedienstes nur bis 22.3.2013 abgerechnet wurden.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 24.6.2014 und die Bescheide der Beklagten vom 14.1.2013 und 23.1.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.8.2013 aufzuheben sowie die Beklagte zu verurteilen, ihn von den im Zeitraum vom 2.1.2013 bis 22.3.2013 entstandenen Kosten für das Anlegen und Wechseln von Wundverbänden in Höhe von 1.232,35 €, ggf. unter Berücksichtigung von Zuzahlungen, gegenüber dem ambulanten Pflegedienst freizustellen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen,

hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. Die Leistung sei nicht unaufschiebbar gewesen. Das ergebe sich bereits aus dem Vortrag des Klägers, wonach der Pflegedienst die zu versorgenden Wunden am 28.12.2012 festgestellt, aber erst am 29.12.2012 eine fachliche Einschätzung durch eine Pflegefachkraft durchgeführt worden sei. Wenn der Pflegedienst sich habe 24 Stunden Zeit lassen können, um den Ist-Zustand zu erheben, liege keine unaufschiebbare Leistung vor. Sie habe auch die häusliche Krankenpflege nicht zu Unrecht abgelehnt. Der Pflegedienst hätte zur Klassifizierung und Beurteilung der Wunde und zur Entscheidung über die notwendige Therapie zur Wundversorgung einen Vertrags- oder Notarzt hinzuziehen müssen. Praxisurlaub stelle keinen Ausnahmefall im Sinne des § 3 Abs. 4 HKP-RL dar, der eine rückwirkende Verordnung rechtfertigen würde. Als Erstmaßnahme hätte der Pflegedienst lediglich eine sterile Abdeckung und entsprechende Fixierung des Verbandes an den Wunden im Sinne eines Notverbandes vornehmen dürfen. Dieser entspreche jedoch nicht der Leistungsbeschreibung der Ziff. 31 der HKP-RL. Stattdessen habe der Pflegedienst ab 29.12.2012 bis 4.1.2013 eine Wundversorgung ohne ärztliche Verordnung auf eigene Faust durchgeführt. Die in der ärztlichen Verordnung diagnostizierten "Kratzwunden" rechtfertigten auch nicht die durchgeführte Wundversorgung. Die Diagnose "bullöses Pemphigoid" sei erstmals in dem Attest des Dr. R vom 24.6.2013 enthalten und der Beklagten mit der Klage im September 2013 vorgelegt worden. Die Aufforderung zur Vorlage eines Befundberichts habe der Kläger ignoriert. Da es sich dabei um ein chronifiziertes Erkrankungsbild handle, verwundere es, dass weder vor noch nach dem hier streitigen Zeitraum ein Verbandwechsel wegen dieser Diagnose erforderlich geworden sei. Nach der Beurteilung des MDK hätten die beschriebenen Wunden einen Verbandwechsel zweimal wöchentlich indiziert und dies für die Wunde am rechten Kniegelenk bis längstens 28.3.2013 und für die Wunde am rechten Schultergelenk bis längstens 14.2.2013. Eine Versorgung über diese Zeitpunkte hinaus hätte allenfalls einen Schutzverband dargestellt und damit nicht die Leistungsvoraussetzungen nach Ziff. 31 der HKP-RL erfüllt. Die Beklagte hat zu dem Befundbericht des Dr. R Stellung genommen und ein weiteres Gutachten der MDK-Ärztin Dr. K vom 19.12.2014 vorgelegt.

Zu den weiteren Einzelheiten des Sachverhalts verweist der Senat auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung war.