Zwischen den Beteiligten ist umstritten, ob die Krankenhaus gGmbH (Klägerin) nach Abschluss der Prüfung einer Rechnung für eine stationäre Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nachträglich die Kodierung an das Prüfungsergebnis anpassen und eine sich daraus ergebende erlössteigernde Rechnungskorrektur geltend machen darf. In diesen Zusammenhang ist allein die Frage streitig, ob § 7 Abs 5 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V gemäß § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vom 01.09.2014 (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2014) eine Rechnungskorrektur ausschließt.

Die Klägerin ist Trägerin des Krankenhauses in B.. Dieses ist in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen und zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter gemäß §§ 107, 108 Nr 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) zugelassen. Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse. Die bei der Beklagten versicherte G. B. (geb 02.06.1937) litt unter einer Osteologie (Knochenabbau) sowie einer Begleitphlegmone (eitrige Entzündung tieferer Hautschichten) der Großzehe und DII links letztlich unklarer Ursache. Sie wurde initial konservativ und später operativ mittels Amputation und erforderlicher Revision bei erneutem Infekt im Krankenhaus B. vom 16.11.2015 bis 23.12.2015 stationär behandelt. Die Klägerin erstellte am 02.02.2016 eine Schlussrechnung über den Gesamtbetrag von 10.044,66 € unter Zugrundlegung der Diagnosis Relates Groups (DRG) J02B (Hauttranspl. od. Lappenpl. an d. unt. Extr. b. Ulkus/Infekt./Entz. od. ausged. Lymphad. od. Gewebetranspl. m. mikrovask. Anastomos., m. äuß. schw. CC auß. b. Para- / Tetrapl., oh. kompl. Eingr. od. oh. äuß. schw. CC, m. kompl. Eingr.). Diese Rechnung glich die Beklagte zunächst komplett aus.

Die Beklagte beauftragte den MDK mit einer Prüfung und informierte die Klägerin hierüber mittels Schreiben vom 04.02.2016, das mit "Auffälligkeits- und Prüfanzeige gemäß § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. §§ 4 und 6 PrüfvV" überschrieben war. Es seien folgende Auffälligkeiten festgestellt worden: "Kodierung der Hauptdiagnose korrekt? ggf Frage der Überschreitung der OGVD." Der MDK forderte von der Klägerin mit Schreiben vom 08.02.2016 die Vorlage verschiedener Unterlagen. Zum Prüfanlass/Auffälligkeit wurde auf die Fragen der Krankenkasse verwiesen. Diese waren angegeben mit: "War die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollem Umfang medizinisch begründet? Ist die DRG korrekt? Ist die Hauptdiagnose (HD) korrekt?" Der MDK kam in dem Gutachten vom 07.09.2016 zu dem Ergebnis, dass anstelle der Hauptdiagnose L03.02 (Phlegmone an Zehen) die Diagnose M89.57 (Osteolyse: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes] und im Ergebnis die DRG I02D (Kleinflächige oder großflächige Gewerbe-/Hauttransplantation, außer an der Hand, mit äußerst schweren CC) zu kodieren seien. Im Ergebnis ergab sich hieraus eine Erlöserhöhung zugunsten der Klägerin auf insgesamt 12.396,44 €.

Auf der Grundlage des MDK-Gutachtens erstellte die Klägerin am 27.09.2016 eine korrigierte Schlussrechnung. Der Differenzbetrag zur ursprünglichen Rechnung wurde von der Beklagten zunächst beglichen. Die Beklagte führte jedoch im Schreiben vom 31.08.2017 auf, dass Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen gemäß der PrüfvV nur einmalig möglich seien. Der MDK habe diese in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb der genannten Fristen gemäß § 7 Abs 5 PrüfvV bei der Krankenkasse eingegangen seien. Die Datenkorrektur der Klägerin vom 29.09.2016 sei nicht fristgerecht erfolgt. Am 05.09.2017 wurde die gezahlte weitere Vergütung dementsprechend gegen eine anderweitige Forderung der Klägerin gegen die Beklagte aufgerechnet.

Die Klägerin hat am 19.07.2018 Klage zum Sozialgericht Mannheim (SG) erhoben. Sie hat ausgeführt, § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 komme nicht zur Anwendung, da vorliegend kein Fall gegeben sei, der durch diese Vorschrift geregelt werde. Sinn und Zweck der in § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 gesetzten Fristen von jeweils fünf Monaten sei es, den Ablauf des Prüfverfahrens seitens des MDK zu beschleunigen, weshalb die Möglichkeit der Krankenhäuser, Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen vorzunehmen, zeitlich befristet werde. Rechnungskorrekturen auf der Grundlage des MDK-Gutachtens nach Abschluss des MDK-Prüfverfahrens würden von der Vorschrift jedoch nicht erfasst. Im Übrigen wäre die in der PrüfvV 2014 vereinbarte materiell-rechtliche Ausschlussfrist zur nachträglichen Rechnungskorrektur innerhalb der gesetzlich normierten Verjährungsfrist bzw innerhalb des von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) definierten Zeitraums des Einwendungsausschlusses der Verwirkung nicht von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) gedeckt, da damit unter Beachtung des Wortlauts über die Regelung einer Verfahrensfrage hinausgegangen werde. Würde man der Fertigstellung des MDK-Gutachtens eine materiell-rechtliche Ausschlusswirkung beimessen, hätte es allein der MDK in der Hand, eine Rechnungsnachforderung auszuschließen. Es läge eine Ungleichbehandlung vor, da die Krankenkassen nach der Prüfung durch den MDK in Reaktion auf das Gutachten verrechnen oder Rückforderungsansprüche geltend machen könnten, während die Krankenhäuser keine neue Rechnung erstellen dürften.

Das SG hat die Beklagte mit Urteil vom 21.02.2019 zur Zahlung des Differenzbetrages iHv 2.351,78 € nebst Zinsen verurteilt. Die Nachforderung sei nicht durch eine sich aus dem Grundsatz von Treu und Glauben ergebende Verwirkung ausgeschlossen. Aber auch § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 schließe eine nachträgliche Rechnungskorrektur zu Gunsten der Krankenhäuser nicht aus. Der Vorschrift sei nicht zuwider gehandelt worden. Wie von § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 vorgesehen, habe die Klägerin die Rechnung lediglich einmalig korrigiert. Auch sei durch die erneute Rechnung keine Einbeziehung in ein eingeleitetes Prüfverfahren gefordert worden. Dem Wortlaut sei nicht zu entnehmen, dass nach Abschluss der MDK-Prüfung eine einmalige Korrektur oder Ergänzung der Rechnung ausgeschlossen sei. Einer Prüfung bedürfe es nicht, da die Klägerin das Ergebnis der Prüfung umgesetzt habe. Die Beklagte verhalte sich treuwidrig, wenn sie nach einer erlösmindernden Prüfung eine Korrektur oder Stornierung der Rechnung fordere, sich im entgegengesetzten Fall jedoch auf eine Ausschlussfrist berufe.

Gegen das ihr am 06.03.2019 gegen Empfangsbekenntnis zugestellte Urteil hat die Beklagte am 04.04.2019 Berufung eingelegt. Zur Begründung hat sie ausgeführt, auf stationäre Behandlungen wie die vorliegende, für die die PrüfvV 2014 gelte, sei für die rechtliche Beurteilung der Zulässigkeit und Begründetheit einer nachträglichen Rechnungskorrektur die für Behandlungsfälle vor dem 01.01.2015 geltende Rechtsprechung des BSG nicht mehr anwendbar. Vorrangig seien die Regelungen der PrüfvV 2014. Nach § 17c Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 KHG regelten der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs 17/13947, S 38, zu Nummer 2, 1. Spiegelstrich und zu Buchstabe c <Abs 2 und 3>) würden die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene beauftragt, "die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens" bzw "die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens für die Einzelfallprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vorzunehmen". Bei der Aufzählung der Sachverhalte, zu denen Vereinbarungen zu treffen seien, werde neben den Sachverhalten, die die Art und Weise der Durchführung der Prüfung betreffen, ausdrücklich auch festgestellt, dass zu klären sei, wie Rückforderungen abgewickelt würden und ob und inwieweit eine Aufrechnung mit offenen Forderungen zulässig sei. Zudem werde betont, dass die Benennung der zu vereinbarenden Regelungsinhalte in Satz 2 nicht abschließend sei und deshalb auch Vereinbarungen zu anderen regelungsrelevanten Sachverhalten getroffen werden könnten. Die Vertragspartner seien daher nicht nur zur Regelung des Näheren zu Art und Weise der Durchführung der eigentlichen Prüfung durch den MDK ermächtigt worden, sondern die Ermächtigung beziehe sich auch darauf, Regelungen zu den Konsequenzen zu treffen, die aus dem Ergebnis der Prüfung zu ziehen seien. Die Ermächtigung in § 17c Abs 2 KHG stelle eine ausreichende rechtliche Grundlage für die Vereinbarung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist für eine Daten- und Rechnungskorrektur nach der in § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014 bestimmten Frist dar. Wenn nach § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014 eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur innerhalb einer Frist von fünf Monaten seit Einleitung der MDK-Prüfung möglich sei, andererseits aber nach § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014 Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen an die Krankenkasse zu erfolgen hätten, könne dies nur bedeuten, dass auch Rechnungskorrekturen, die auf der Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen beruhen, gegenüber der Krankenkasse nach Ablauf der Fristen nicht mehr möglich seien. Es wäre sinnwidrig, zu regeln, dass der MDK nur einmalig Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen in seine Prüfung einzubeziehen habe und dies auch nur, wenn die Korrekturen und Ergänzungen innerhalb der in § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014 bestimmten Frist erfolgen, andererseits aber dem Krankenhaus die Möglichkeit zu geben, nach Ablauf der Frist von 5 Monaten seit Einleitung der Prüfung gegenüber der Krankenkasse, die den MDK mit der Prüfung beauftragt hatte, Rechnungskorrekturen vorzunehmen, die von dieser dann zu akzeptieren seien, obwohl das Krankenhaus gegenüber dem MDK mit Korrekturen oder Ergänzungen von Daten ausgeschlossen sei. Es könne nicht treuwidrig sein, wenn sich die Beklagte auf diese von den Vertragspartnern vereinbarte Regelung beziehe. Mit einer vorbehaltlos erteilten Schlussrechnung bringe das Krankenhaus durch ein konkretes Tun gegenüber der Krankenkasse zum Ausdruck, dass der Behandlungsfall aus der Sicht des Krankenhauses bezüglich der Vergütung abgeschlossen sei. Damit schaffe das Krankenhaus durch aktives Handeln bei der Krankenkasse einen Vertrauenstatbestand. Dies rechtfertige es, die Möglichkeit des Krankenhauses zur Korrektur der eigenen Abrechnung einzuschränken. Das Urteil des 5. Senats des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 17.04.2019 gebe Anlass darauf hinzuweisen, dass § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV von "Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen" spreche. Dies beziehe sich auf § 3 der Vereinbarung gemäß § 301 SGB V, in dem Inhalt und Aufbau der "Datensätze" geregelt werde. Die Vereinbarung nach § 301 SGB V kenne nur "Datensätze". Diese umfassten nach § 3 unter anderem den Aufnahmesatz, die Entlassungsanzeige und den Rechnungssatz. Wenn es den Vertragspartnern nur um die Daten des Entlassdatensatzes gegangen wäre, so hätten sie diesen Begriff verwendet. In diesem Falle hätte auch eine Übermittlung an den MDK ausgereicht. Geregelt worden sei jedoch, dass die Übermittlung der Korrekturen oder Ergänzungen an Datensätzen an die Krankenkasse zu erfolgen hat. Die Datenkorrektur sei also nach § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014 gegenüber der Krankenkasse vorzunehmen. Diese könne die Verarbeitung dann direkt gegenüber dem Krankenhaus ablehnen, wenn die Prüfung bereits abgeschlossen sei. Der Begriff der Korrektur von Datensätzen in § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 könne also nicht in die Korrektur der Entlassdaten und die Rechnungskorrektur aufgespalten werden. Beides gehöre zusammen. Wenn die Korrektur der Entlassdaten wegen des Fristablaufs nicht mehr möglich sei, könne auch keine Rechnungskorrektur mehr erfolgen. Dies sei im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 17.04.2019 (Az: L 5 KR 1522/17) nicht berücksichtigt worden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 21.02.2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen, hilfsweise die Revision zuzulassen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Ausführungen des SG für zutreffend. Ergänzend trägt die Klägerin noch vor, dass nicht nachvollziehbar sei, warum die seitens des BSG entwickelten Grundsätze zur nachträglichen Rechnungskorrektur vorliegend keine Anwendung finden sollten. § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 beziehe sich auf Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen während des MDK-Prüfverfahrens, das mit einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK ende. Eine Fallkonstellation, wie im vorliegenden Rechtsstreit, wo der MDK in seinem Gutachten vom 07.09.2016 zu einer erlösrelevanten Änderung der Hauptdiagnose von J026 in I02D gekommen ist, sei in § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 überhaupt nicht geregelt. Die PrüfvV 2014 regele gemäß § 17c Abs 2 Satz 1 KHG das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 c SGB V. Hierzu gehörten auch die Konsequenzen, die die Krankenkasse, die das MDK-Prüfverfahren beantragt habe, aus dem Ergebnis ziehen wolle. Insoweit werde auf die §§ 8 und 9 PrüfvV 2014 verwiesen. Die Rechtsfolgen eines Mehrerlösgutachtens von Seiten des MDK regele die Prüfverfahrensvereinbarung nicht, obwohl man auch dies hätte regeln können. § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 schließe somit die nachträgliche Rechnungskorrektur von Seiten des Krankenhauses aufgrund eines Mehrerlösgutachtens des MDK nicht aus, sondern erfasse allein Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen während des laufenden MDK-Prüfverfahrens. Darum gehe es im vorliegenden Rechtsstreit aber nicht, was die Beklagte immer noch verkenne. Die Übersendung einer korrigierten Rechnung nach Abschluss des MDK-Prüfverfahrens stelle keine von § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 erfasste Korrektur oder Ergänzung eines Datensatzes dar, worauf das SG Regensburg zutreffend hinweise (SG Regensburg 25.10.2018, S 8 KR 699/17, Rn 17, Beck RS 2018, 44120).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.