Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausabrechnung.

Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Dort wurde im Zeitraum vom 16.02. bis 25.05.2016 der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte J. B., geb 28.05.1962, (im Folgenden: Versicherter) wegen paranoider Schizophrenie (F20.0), rezidivierender depressiver Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (F33.1) und Zwangsgedanken und -handlungen gemischt (F42.2) stationär behandelt. Anfang April 2016 wurde als Nebenbefund zur Abklärung von Laborwerten eine chronisch lymphatische Leukämie (CLL) diagnostiziert. Die Klägerin rechnete für die Behandlung mit Zwischenrechnungen vom 10.03, 24.03. und 22.04.2016 sowie Schlussrechnung vom 06.06.2016 insgesamt 22.867,36 EUR ab auf der Grundlage pauschalierter Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik. Die Beklagte zahlte diesen Betrag zunächst vollständig.

Mit Schreiben vom 10.06.2016 teilte die Beklagte der Klägerin die Einleitung des Prüfverfahrens mit. Angekündigt wurde eine Fehlbelegungsprüfung, wobei von den anzukreuzenden Möglichkeiten (UGV, OGV, primäre Fehlbelegung, Sonstiges) die letzte Möglichkeit gewählt war. Anschließend beauftragte sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) mit der Prüfung der Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung für die gesamte Dauer. Der MDK forderte bei der Klägerin mit Schreiben vom 14.06.2016 verschiedene medizinische Unterlagen an (ausführlicher Krankenhausentlassbericht; körperlicher/psychischer Untersuchungsbefund bei Aufnahme; Anamnese, Aufnahmebefund, Assessments; Tageskurve(n); Pflegedokumentation(en); ärztliche Verlaufsdokumentation(en); psychotherapeutische Verlaufsdokumentation(en); Verlaufsdokumentation(en) Sozialdienst; Laborbefunde, Antibiogramm und Mikrobiologie). Ergänzend wurde ausgeführt: "Sollten Sie bei der Durchsicht Ihrer Unterlagen feststellen, dass die angeforderten Unterlagen die für die Begutachtung notwendigen Informationen nicht oder nicht vollständig enthalten, so fügen Sie bitte alle Dokumente bei, die zur Klärung der Frage beitragen können.". Die Klägerin übersandte daraufhin alle konkret vom MDK aufgelisteten Dokumente fristgerecht. Nach deren Prüfung gelangte der MDK (Gutachten Dr. R. vom 12.08.2016) zu dem Ergebnis, dass eine ambulante Weiterbehandlung indiziert gewesen wäre. Mit Schreiben vom 18.08.2016 und 06.10.2016 forderte die Beklagte vergeblich die Rückzahlung des gesamten Rechnungsbetrags.

Mit Schreiben vom 21.12.2016 erklärte sie hinsichtlich eines Teilbetrages von 21.717,87 EUR die Verrechnung gegen eine andere unstreitige Forderung (Patientin S. G., Re-Nr 11126519) und mit Schreiben vom 13.02.2017 auch hinsichtlich des Restbetrages in Höhe von 1.149,49 EUR (Patient D. C., Re-Nr 11129172).

Am 21.02.2017 hat die Klägerin zum Sozialgericht Karlsruhe (SG) Klage erhoben. Die Beklagte sei nicht zur Aufrechnung berechtigt gewesen, weil ihr kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zustehe. Der Versicherte habe im gesamten Behandlungszeitraum der Krankenhausbehandlung bedurft.

Das SG hat die Patientenakte über die strittige Behandlung beigezogen und ein Gutachten nach Aktenlage bei Prof. Dr. S. eingeholt. Dieser führt im Gutachten vom 20.01.2018 aus, dass eine stationäre Krankenhausbehandlung aufgrund der im Vorfeld stattgefundenen Verschlechterung des klinischen Bildes trotz intensiver Behandlung und des hochkomplexen Krankheitsbildes mit mindestens drei gravierenden Störungen — Psychose, Zwangsstörung und Depression - erforderlich gewesen sei. Die Erforderlichkeit habe über den gesamten Zeitraum der Krankenhausbehandlung vorgelegen, zumal sich die Behandlung durch die in diesem Zeitraum getroffene Zusatzdiagnose einer CLL, die zu einer emotionalen Massivbelastung geführt habe, erschwert habe.

Die Beklagte hat ein weiteres Gutachten des MDK vom 11.06.2018 vorgelegt. Dr. A. führt darin aus, dass dem Vorgutachter des MDK das ausführliche Schreiben des psychiatrischen Vorbehandlers Dr. B. nicht vorgelegen habe. Unter Berücksichtigung der Ausführungen in diesem Schreiben sei die Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes des Patienten nunmehr in vollem Umfang plausibel. Die Beklagte hält die Klage dennoch für unbegründet, denn die Klägerin sei mit der Vorlage des besagten Schreibens des Dr. B. aufgrund der Ausschlussfristen der §§ 7, 9 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) präkludiert, da sie es dem MDK trotz Aufforderung nicht übersandt habe. Aufgrund der Aufforderung im Anforderungsschreiben des MDK, alle Dokumente beizufügen, die zur Klärung der Fragestellungen im Gutachten beitragen könnten, sei die Klägerin verpflichtet gewesen, auch das nicht explizit angeforderte Schreiben des Dr. B. vorzulegen. Ohne dieses Schreiben habe sich die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung nicht erschlossen. Hierzu hat die Beklagte ein weiteres MDK Gutachten (Dr. A. vom 10.01.2019) vorgelegt.

Mit Urteil vom 21.03.2019 hat das SG die Beklagte zur Zahlung von 22.867,36 EUR nebst Zinsen verurteilt. Die Beklagte habe keinen Erstattungsanspruch gehabt, denn der Vergütungsanspruch für die Behandlung des Versicherten bestehe in voller Höhe. Die vollstationäre Behandlung sei im gesamten Zeitraum vom 16.02. bis 25.05.2016 medizinisch notwendig und damit erforderlich gewesen. Dabei stützt sich das SG auf die Patientenakte, das Gutachten von Prof. Dr. S. und das Schreiben des Dr. B. vom 12.01.2016. Die Beklagte halte dieses Schreiben zu Unrecht im Gerichtsverfahren für unverwertbar. Zwar handele es sich bei der in § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV geregelten Frist um eine materielle Ausschlussfrist. Ob diese von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) gedeckt sei, sei zweifelhaft, bedürfe jedoch vorliegend keiner Klärung. Die Tatbestandsvoraussetzung von § 7 Abs 2 PrüfvV sei nicht erfüllt, denn die Klägerin habe die Frist zur Vorlage der vom MDK angeforderten Unterlagen nicht versäumt. Sie sei nicht verpflichtet gewesen, das Schreiben des Dr. B. vom 12.01.2016 innerhalb der gesetzten Frist vorzulegen. Angesichts der weitreichenden Rechtsfolge des Verlustes des streitigen materiellen Vergütungsanspruchs durch das Krankenhaus im Fall der Fristversäumnis sei eine enge Auslegung der Vorschrift streng am Wortlaut geboten. § 7 Abs 2 Satz 2 PrüfvV sehe vor, dass der MDK bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen könne, die er zur Prüfung der Abrechnung benötige. Es werde gerade nicht geregelt, dass das Krankenhaus sämtliche prüfrelevante Unterlagen zur Verfügung stellen müsse, sondern nur die vom MDK hierfür benötigten. Welche dies seien, könne nur der Gutachter des MDK entscheiden. Eine entsprechende Festlegung habe der MDK im Anschreiben an die Klägerin zur Vorbereitung der Prüfung getroffen. Mit seiner weiteren Anforderung, alle Dokumente beizufügen, die zur Klärung beitragen könnten, bürde der Gutachter des MDK dem Krankenhaus die Entscheidung darüber auf, welche Unterlagen für das Prüfverfahren relevant seien. Dies sehe § 7 Abs 2 Satz 2 PrüfvV nicht vor. Auch der Zweck der Beschleunigung des Prüfverfahrens durch den Anspruchsverlust nach § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV würde nicht erfüllt, erachtete man die pauschale Anforderung von Unterlagen für zulässig. Der Gutachter des MDK könne dann gar nicht entscheiden, ob sämtliche, von ihm nicht angeforderte, aber prüfungsrelevante Unterlagen vorgelegt worden seien. Die Einhaltung der Frist könne nur bei der konkreten Benennung der vorzulegenden Unterlagen überprüft werden. Insoweit sei die Klägerin ihrer Pflicht vollumfänglich nachgekommen. Das Schreiben des Dr. B., welches von der Vorlagepflicht nicht umfasst gewesen sei, sei daher verwertbar. Die Notwendigkeit der stationären Behandlung sei im Übrigen zwischen den Beteiligten nicht mehr streitig.

Gegen das ihr am 11.04.2019 zugestellte Urteil richtet sich die am 26.04.2019 eingelegte Berufung der Beklagten. Nach ihrer Auffassung ist die PrüfvV einschlägig und es liegt ein Verstoß hiergegen vor. Die Klägerin sei explizit auf Folgendes hingewiesen worden: "Sollten Sie bei der Durchsicht Ihrer Unterlagen feststellen, dass die angeforderten Unterlagen die für die Begutachtung notwendigen Informationen nicht oder nicht vollständig enthalten, so fügen Sie bitte alle Dokumente bei, die zur Klärung der Frage beitragen können ...Vorsorglich weisen wir Sie darauf hin, dass bei Nichteinhaltung der oben genannten Frist nach § 7 Abs 2 PrüfvV die Prüfung durch den MDK beendet ist. Danach eingehende Unterlagen finden keine Berücksichtigung und werden systembedingt vernichtet (Ausschlussfrist). [ ...]" Dieser Formulierung sei eindeutig zu entnehmen, dass die genannten Unterlagen keine abschließende Aufzählung darstellten. Die Klägerin habe allein den Einblick in ihre Unterlagen, um zu wissen, welche vorliegen und welche sie zur Darlegung der Abrechenbarkeit der stationären Behandlung, insbesondere hinsichtlich der mitgeteilten Prüfgründe, vorzulegen habe, insoweit bestehe ein Wissensvorsprung. Bei der Frage der "gesamten Dauer der Behandlung" sei auch für die Klägerin erkennbar, dass es nicht nur um eine sekundäre Fehlbelegung gegangen sei. Der außergewöhnlich ausführliche Bericht des Dr. B., dessen Existenz dem MDK nicht bekannt gewesen sei, dürfte für die Klägerin auch Grundlage der Entscheidung zur Aufnahme des Versicherten gewesen sein. Der Bericht hätte daher sogar bereits im Rahmen der erbetenen Unterlagen zu "Körperlicher/psychischer Untersuchungsbefund bei Aufnahme" und "Anamnese, Aufnahmebefund, Assessments" vorgelegt werden müssen, spätestens hinsichtlich der Aufforderung des MDK, alle Dokumente beizufügen, die zur Klärung der Frage beitragen können. So habe die Klägerin auch selbst einige Angaben des Dr. B. in ihren Bericht übernommen, allerdings stark gekürzt. Der Bericht des Dr. B. sei zur Klärung der Frage der stationären Behandlungsbedürftigkeit erforderlich gewesen, wie auch der MDK bestätige. Aus den zunächst vorgelegten Unterlagen sei die Komplexität der Vorgeschichte nicht zu erkennen gewesen. Die CLL sei erst im Verlauf aufgetreten und daher für die Aufnahmeentscheidung nicht relevant. Mit den erst im gerichtlichen Verfahren vorgelegten Unterlagen sei die Klägerin daher präkludiert. Bei der Regelung in § 7 Abs 2 Satz 3, 4 PrüfvV handele es sich um eine materielle Ausschlussfrist. Auch dem Sachverständigen hätten daher nur die Unterlagen vorgelegt werden dürfen, die dem MDK im Rahmen der Frist übermittelt wurden. Das Gutachten sei daher schon aus diesem Grunde unverwertbar. Der MDK sei nochmals um Stellungnahme gebeten worden, die jedoch erst zum 15.03.2020 vorgelegt werden könne. Es werde daher um Terminverlegung gebeten.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 21.03.2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen, hilfsweise die Revision zuzulassen, hilfsweise Beweis zu erheben durch einen Sachverständigen, der bisher noch nicht mit dem Fall betraut war und dem auch nur die Unterlagen vorgelegt werden, die der MDK im Rahmen der ersten Begutachtung zur Verfügung hatte.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Unstreitig sei die Krankenhausbehandlung des Versicherten im gesamten Behandlungszeitraum notwendig gewesen. Es treffe nicht zu, dass sich die stationäre Behandlungsnotwendigkeit allein aus dem Schreiben des Dr. B. vom 12.01.2016 ergebe. Die erforderliche ex ante Beurteilung habe der zuständige Krankenhausarzt korrekt vorgenommen. Selbstverständlich sei hierbei auch die Verordnung vom 11.02.2016 und das Schreiben vom 12.01.2016 herangezogen worden. Im Hinblick auf die von der Beklagten als wesentlich gesehenen Argumente zur Behandlungsbedürftigkeit lasse sich keine Stringenz erkennen. Die Beurteilung von Dr. R. bestehe aus vier Sätzen, aus denen sich keine Kriterien für die Ablehnung der stationären Behandlungsbedürftigkeit erkennen ließen. So werde ausgeführt, die Diagnose einer CLL könne zwar den Unterlagen entnommen werden, es ergebe sich hieraus jedoch keine abschließende Klärung. Betrachte man den Verlauf anhand der vorliegenden Verlaufsdokumentation, lasse sich unstreitig erkennen, dass die Diagnose massiven Einfluss auf den Gesundheitszustand gehabt habe und eine "hohe emotionale Belastung" dargestellt habe, wie auch Prof. Dr. S. in seinem Gutachten erläutere. In diesem Zusammenhang sei auf die Schwere der tödlich verlaufenden Erkrankung hinzuweisen. Auch Prof. S. habe kritisiert, dass die Beurteilung durch Dr. R. weder die Komplexität des dokumentierten Krankheitsbildes noch die Intensität der vorangegangenen ambulanten Behandlung und die Eskalation vor Aufnahme berücksichtige. Die Komplexität des Krankheitsbildes ergebe sich bereits aus den Dr. R. vorgelegenen Unterlagen (Entlassbericht und Verlaufsdokumentation). Schon auf Basis dieser Unterlagen hätte der MDK die Erforderlichkeit der stationären Behandlung über den gesamten Zeitraum erkennen müssen. Nach den Aussagen der MDK-Gutachter komme es nicht auf die gesamte Vorgeschichte an, sondern es werde ausschließlich auf eine versuchte Umstellung der Medikation im Jahr 2013 abgestellt. Diese Information sei ausschließlich dem Bericht des Dr. B. zu entnehmen gewesen. Allein hierauf abzustellen für die Frage der Behandlungsbedürftigkeit entbehre jedoch jeglicher Grundlage.

Soweit die Beklagte meine, dass die Klägerin zur Vorlage des Berichts von Dr. B. nach der PrüfvV verpflichtet gewesen sei, sei dies falsch. Angefordert worden seien die "in der Anlage gekennzeichneten Unterlagen", welche die Klägerin vorgelegt habe. Die Prüffrage ziele auf eine sekundäre Fehlbelegung ab. Hierfür komme es aber gerade nicht auf im Vorfeld der Behandlung erstellte Unterlagen an. Zudem hätte der MDK bereits damals die gesamte Patientenakte anfordern können. Es sei nicht Aufgabe des Krankenhauses zu entscheiden, welche Unterlagen der MDK für seine Prüfung benötige. Die vom MDK verwendete Standardformulierung zur Vorlage weiterer prüfrelevanter Unterlagen eröffnete den Krankenkassen eine Hintertür für das nachträgliche Rügen vermeintlicher Versäumnisse. Es gehe der Beklagten darum, eine unstreitig korrekt erfolgte stationäre Behandlung wegen eines vermeintlich nicht vorgelegten Schreibens nicht vergüten zu müssen. Zudem werde in den Dr. R. zum Zeitpunkt der Erstellung ihres Gutachtens unstreitig vorgelegten Unterlagen auf das Schreiben von Dr. B. verwiesen. Spätestens zum Zeitpunkt der Änderung der ursprünglich angekündigten Prüfung einer sekundären Fehlbelegung in eine primäre Fehlbelegung hätte Dr. R. die aus ihrer Sicht dafür erforderlichen, über die ihr vorliegenden Unterlagen hinausgehenden Unterlagen, anfordern müssen. Dass dies nicht geschehen sei, könne in keiner Hinsicht der Klägerin angelastet werden. Auf die Frage eines Anspruchsverlustes infolge einer Präklusionswirkung nach § 7 Abs 2 PrüfvV komme es daher nicht an.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge, die Verwaltungsakten der Beklagten und die Patientenakte Bezug genommen.