Zwischen den Beteiligten ist umstritten, ob der Kläger nach Abschluss der Prüfung einer Rechnung für eine stationäre Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nachträglich die Kodierung an das Prüfungsergebnis anpassen und eine sich daraus ergebende erlössteigernde Rechnungskorrektur geltend machen darf. In diesen Zusammenhang wird problematisiert, ob § 7 Abs 5 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1 c SGB V gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 03.02.2016 (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2016) eine Rechnungskorrektur ausschließt.

Der Kläger ist Träger des Kreiskrankenhauses E.. Dieses ist in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen und zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter gemäß §§ 107, 108 Nr 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassen. Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse.

Der bei der Beklagten versicherte P. A. D. (geb 06.03.1956) wurde im Kreiskrankenhaus E. vom 25.12.2017 bis 11.01.2018 stationär behandelt. Der Kläger stellte der Beklagten hierfür unter dem 07.02.2018 einen Betrag iHv 7.822,00 € in Rechnung. Er kodierte dabei die Diagnosis Related Group (DRG) F27B (verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen, ohne Gefäßeingriff, mit äußerst schwerem CC oder komplexer Arthrodese des Fußes oder komplexen Hauteingriff).

Die Beklagte beglich diese Forderung, beauftragte jedoch zugleich den MDK mit einer Prüfung. Dieser gelangte in seinem Gutachten vom 22.03.2018 zu der Einschätzung, dass statt der zugrunde gelegten Hauptdiagnose E11.74 (Diabetes mellitus, Typ 2: Mit multiplen Komplikationen: Mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet) die Diagnose T87.4 ICD-10 (Infektion des Amputationsstumpfes) mit der DRG IO2D (Kleinflächige oder großflächige Gewebe- / Hauttransplantation, außer an der Hand, mit äußerst schweren CC) zugrunde zu legen sei.

Dem folgend nahm der Kläger am 05.04.2018 eine Rechnungskorrektur vor und machte unter Zugrundelegung der DRG IO2D einen Gesamtbetrag iHv 10.792,88 € geltend. Die Beklagte wies die Nachberechnung mit Schreiben vom 11.04.2018 zurück. Nach § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2016 könne während der MDK-Begutachtung eine einmalige Datenkorrektur gegenüber der Krankenkasse vorgenommen werden. Habe der MDK, wie hier, die Begutachtung bereits abgeschlossen, könne die später eingehende Korrektur/Ergänzung nicht mehr berücksichtigt werden.

Der Kläger hat am 11.06.2018 beim Sozialgericht Freiburg (SG) Klage auf Zahlung des Differenzbetrages iHv 2.970,88 € erhoben. Zur Begründung hat er vorgetragen, die hier vorgenommene Rechnungskorrektur sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) und auch der PrüfvV zulässig. Letztere regele lediglich das Prüfungsverfahren und keinen Ausschluss einer Vergütung. Jedenfalls wäre die ratio der Regelung des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 verletzt, denn er habe keine Korrektur oder Ergänzung des Datensatzes vorgenommen, sondern lediglich das nach der Prüfung unstreitige Prüfungsergebnis umgesetzt. Die Beklagte verstoße somit gegen Treu und Glauben nach den Grundsätzen des § 242 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB).

Mit Urteil vom 06.02.2019 hat das SG die Beklagte zur Zahlung von 2.970,88 € nebst Zinsen verurteilt. § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 stehe der Nachberechnung nicht entgegen. Die Vorschrift enthalte keinen Anhalt für einen Anspruchsausschluss. Es fänden sich lediglich Regelungen zu Korrekturen und Ergänzungen der vorzulegenden Daten im Prüfungsverfahren durch den MDK, nicht zu Auswirkungen auf die Vergütung. Die Forderung sei auch nicht verwirkt. Erteile ein Krankenhaus einer Krankenkasse vorbehaltlos eine plausible Schlussrechnung für die Behandlung eines Versicherten, sei eine Forderung weiterer Vergütung bis zum Ablauf des folgenden vollen Kalenderjahres regelmäßig nicht verwirkt. Diese Frist sei vorliegend eingehalten.

Gegen das ihr 11.02.2019 gegen Empfangsbekenntnis zugestellte Urteil hat die Beklagte am 06.03.2019 Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie aus, das BSG gehe davon aus, dass seine zur Möglichkeit einer nachträglichen Rechnungskorrektur aufgestellten Grundsätze durch vertragsrechtliche Regelungen verdrängt werden könnten. Vorliegend seien bezüglich der Korrektur von Datensätzen und der Nachberechnung der Vergütung die Regelungen der PrüfvV 2016 maßgeblich, die Rechtsprechung des BSG sei nicht anwendbar. Nach § 17c Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 KHG regelten der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V. Nach der Gesetzesbegründung (Drs 17/13947, S 38, zu Nummer 2, 1. Spiegelstrich und zu Buchstabe c <Abs 2 und 3>) würden die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene beauftragt, "die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens" bzw "die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens für die Einzelfallprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vorzunehmen". Bei der Aufzählung der Sachverhalte, zu denen Vereinbarungen zu treffen seien, werde neben den Sachverhalten, die die Art und Weise der Durchführung der Prüfung betreffen, ausdrücklich auch festgestellt, dass zu klären sei, wie Rückforderungen abgewickelt werden und ob und inwieweit eine Aufrechnung mit offenen Forderungen zulässig sei. Zudem werde betont, dass die Benennung der zu vereinbarenden Regelungsinhalte in Satz 2 nicht abschließend sei und deshalb auch Vereinbarungen zu anderen regelungsrelevanten Sachverhalten getroffen werden könnten. Die Vertragspartner seien daher nicht nur zur Regelung des Näheren zur Art und Weise der Durchführung der eigentlichen Prüfung durch den MDK ermächtigt worden, sondern die Ermächtigung beziehe sich auch darauf, Regelungen zu den Konsequenzen zu treffen, die aus dem Ergebnis der Prüfung zu ziehen seien. Die Ermächtigung in § 17c Abs 2 KHG stelle eine ausreichende rechtliche Grundlage für die Vereinbarung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist für eine Daten- und Rechnungskorrektur nach den in § 7 Abs 5 Sätze 2 bis 4 PrüfvV 2016 bestimmten Fristen dar. Eine Ausschlussfrist liege nicht nur dann vor, wenn die Frist ausdrücklich als Ausschlussfrist bezeichnet werde. Die Ausführungen in der Rechtsprechung, die in § 7 Abs 2 PrüfvV eine Ausschlussfrist sehe, könnten auf § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 übertragen werden. Würde man einzelne Fristen nicht als Ausschlussfristen bewerten, so dass diese völlig sanktionslos überschritten werden könnten, widerspräche dieses dem Zweck der PrüfvV, für eine Verfahrensbeschleunigung zu sorgen. Die Rechtsprechung des BSG stehe der Qualifizierung als Ausschlussfrist nicht entgegen, da nach dieser nur die Vereinbarung von Ausschlussfristen zulasten der Versichertengemeinschaft unwirksam sei. Bei der verfahrensgegenständlichen Frist handele es sich jedoch um eine Frist zugunsten der Versichertengemeinschaft. Da sich auch im hier streitigen Verfahren der Ausschluss nach Ablauf der Frist des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 zugunsten der Versichertengemeinschaft auswirke, sei der Ausschluss der Nachforderung zulässig und gegeben. Wenn nach § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016 eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur innerhalb einer Frist von fünf Monaten seit Einleitung der MDK-Prüfung möglich sei, andererseits aber nach § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen an die Krankenkasse zu erfolgen hätten, könne dies nur bedeuten, dass auch Rechnungskorrekturen, die auf der Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen beruhten, gegenüber der Krankenkasse nach Ablauf der Fristen nicht mehr möglich seien. Es wäre sinnwidrig, zu regeln, dass der MDK nur einmalig Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen in seine Prüfung einzubeziehen habe und dies auch nur, wenn die Korrekturen und Ergänzungen innerhalb der in § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV bestimmten Frist erfolgten, andererseits aber dem Krankenhaus die Möglichkeit zu geben, nach Ablauf der Frist von fünf Monaten seit Einleitung der Prüfung gegenüber der Krankenkasse, die den MDK mit der Prüfung beauftragt hatte, Rechnungskorrekturen vorzunehmen, die von dieser dann zu akzeptieren seien, obwohl das Krankenhaus gegenüber dem MDK mit Korrekturen oder Ergänzungen von Daten ausgeschlossen sei. Es könne nicht treuwidrig sein, wenn sich die Beklagte auf diese von den Vertragspartnern vereinbarte Regelung beziehe. § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 schließe die hier vorgenommene Korrektur der Entlassdaten als auch die Korrektur der Schlussrechnung aus. Datensätze umfassten nach § 3 der Vereinbarung zu § 301 SGB V ua den Aufnahmesatz, die Entlassungsanzeige und den Rechnungssatz. Eine Rechnungskorrektur sei ohne Korrektur der Entlassungsanzeige nicht möglich. In der Entlassungsanzeige seien alle Daten enthalten, die der Grouper benötige, um eine DRG oder PEPP zu ermitteln. Wenn die Krankenkasse die Korrektur der ihr zu übersendenden Entlassdaten wegen des Fristablaufs nicht mehr akzeptieren müsse, werde damit auch der Rechnungsdatensatz gemäß der Vereinbarung nach § 301 SGB V umfasst. Die Rechnung könne nicht mehr korrigiert werden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 06.02.2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen, hilfsweise die Revision zuzulassen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Ein Ausschluss der Korrektur der Rechnung analog des MDK-Gutachtens stehe nicht mit dem Sinn und Zweck der PrüfvV in Einklang, die kein einseitiges Prüfrecht erlaube, sondern Ausdruck von Waffengleichheit und Vertragsparität sei. Dies setze denknotwendig voraus, dass Prüfungsergebnisse für beide Seiten verwertbar seien. Eine Korrektur oder Ergänzung eines Datensatzes im Sinne des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 sei hier auch nicht geschehen, sondern lediglich eine Umsetzung der Feststellungen des Medizinischen Dienstes. Die von der Beklagten angeführte Rechtsprechung zu § 7 Abs 2 PrüfvV sei nicht auf den hiesigen Fall übertragbar, da eine andere Vorschrift in Streit stehe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.