Die Beteiligten streiten über die Feststellung weiterer Folgen des Arbeitsunfalls vom 01.04.2009 sowie einen Anspruch der Klägerin auf Heilbehandlung und Verletztengeld für den Zeitraum ab 17.07.2009.

Die 1957 geborene Klägerin ist selbstständige Vermögensberaterin und war zum Unfallzeitpunkt - am 01.04.2009 - bei der Beklagten als Unternehmerin freiwillig versichert.

Am 01.04.2009 gegen 20:15 Uhr trat sie nach einem Kundenbesuch auf dem Weg zum Auto vom Bordstein, knickte mit dem rechten Fuß um und stürzte. Am 18.05.2009 stellte sie sich erstmals beim H-Arzt der Praxis Dr. K. vor. Dieser nannte in seinem Bericht vom 15.07.2009 als Befund einen Druckschmerz im Bereich LFTA (Ligamentum fibulo-talare anterius) und LFC (Ligamentum fibulo-calcaneare) und eine Schwellneigung über dem Außenknöchel, wobei der Bandhalt fest war und im Vergleich zur Gegenseite keine vermehrte Aufklappbarkeit bestand. Die Röntgenaufnahme des oberen Sprunggelenks (OSG) zeigte einen altersentsprechenden Befund. Der H-Arzt stellte als Erstdiagnose eine OSG-Distorsion rechts (S 93. 4-G nach ICD 10). Sowohl in diesem Bericht als auch im beigefügten Verlaufsbericht vom 09.07.2009 gab Dr. K. Arbeitsfähigkeit der Klägerin ab 18.05.2009 an.

Die Kernspintomographie des rechten OSG vom 16.07.2009 zeigte eine intakte ventrale und distale tibio-fibulare Syndesmose sowie narbige Veränderungen im LFTA und LFC. Das Ligamentum fibulo-talare posterius (LFTP) war intakt. Es bestand eine deutliche Synovialitis um das LFTA und weniger ausgeprägt um das LFC, ein antero-laterales Enhancement der OSG-Kapsel, eine geringe Synovialitis im OSG lateral und eine ausgeprägte Synovialitis im Talo-Naviculargelenk (Kahnbein-Sprungbeingelenk) ohne Nachweis erosiver oder degenerativer Veränderungen. In der Beurteilung wurden Zeichen eines antero-lateralen Impingement nach Lateralbandverletzung des OSG und zusätzlich ausgeprägte Synovialitis im Talo-Naviculargelenk genannt.

Die Beklagte holte eine beratungsärztliche Stellungnahme von Prof. H. ein und lehnte mit Bescheid vom 31.07.2009 die Gewährung von Heilbehandlung und Verletztengeld zu Lasten der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) aus Anlass des Unfalles vom 01.04.2009 ab dem 17.07.2009 ab. Unfallbedingte Behandlungsbedürftigkeit wurde bis einschließlich 16.07.2009 anerkannt; unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit habe zu keiner Zeit bestanden.

Als Folgen des Versicherungsfalls wurde eine folgenlos verheilte Zerrung des rechten oberen Sprunggelenkes anerkannt. Als Unfallfolgen wurden nicht anerkannt ein Einklemmungssyndrom (antero-laterales Impingement) im Bereich des rechten oberen Sprunggelenkes sowie eine Entzündung der Synovialmembran (Synovialitis) im Bereich des rechten Kahnbein- und Sprungbeingelenkes.

Die Kernspintomographie vom 16.07.2009 habe ergeben, dass zu diesem Zeitpunkt keinerlei unfallbedingte Verletzungen von Knochen, Knorpeln, Muskeln, Sehnen, Bändern und sonstigen Weichteilen festgestellt werden konnten. Im Falle einer am 01.04.2009 erfolgten Brandverletzung (Riss) im Bereich des OSG rechts wären Schmerzen, eine Schwellung und ein Bluterguss die Folge gewesen, die eine sofortige ärztliche Vorstellung erforderlich gemacht hätten. Die ärztliche Erstvorstellung der Klägerin sei aber erst sechs Wochen nach dem Unfall erfolgt; dabei wurde lediglich eine Zerrung des rechten OSG festgestellt. Zerrungen würden eine Behandlungsbedürftigkeit von längstens drei Monaten bedingen und folgenlos ausheilen. Die nun noch bestehenden Beschwerden seien nicht mehr auf die Unfallfolgen zurückzuführen.

Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch mit Schreiben vom 03.08.2009 ein. Sie habe Beschwerden wie Schmerzen und Schwellungen erst selbst mit Kühlungsumschlägen und Voltarensalbe behandelt. Während sich die Schwellung zurückgebildet habe, hätten die Schmerzen weiter bestanden. Dass sie erst am 18.05.2009 einen Arzt konsultiert habe, dürfe ihr nicht zum Nachteil gereichen. Die Kernspintomographie habe ergeben, dass eine Operation des Bandes notwendig sei. Sie leide noch immer an Unfallbeschwerden und eine Behandlung sei erforderlich.

Der behandelnde Dr. C. aus der Gemeinschaftspraxis Dr. V., Dr. K. und Dr. C. nannte im Arztbrief vom 09.07.2009 als Diagnose eine OSG-Distorsion rechts und ein Meniscoid-Syndrom lateral. Mit Schreiben vom 23.11.2009 berichtete Dr. C. von einer Teilsynovialektomie mit Knochenabtragung vom 17.11.2009 im Rahmen einer ambulant durchgeführten Arthroskopie mit Operation. Festgehalten wurde eine ausgeprägte Synovialitis in den anterioren Gelenkanteilen und ein Meniscoidsyndrom lateralseitig mit Bandresten. Diese sowie ein kleiner osteophytärer Sporn an der Tibiavorderkante wurden mit dem Shaver abgetragen. Die histologische Untersuchung der entnommenen Gewebsstücke vom 19.11.2009 zeigte Bandgewebe mit Entzündung wie bei unspezifisch chronischem Reizzustand und einzelne Hartgewebssubstanzen. Hinsichtlich weiterer Einzelheiten wird auf die ärztlichen Unterlagen Bezug genommen.

Die Central Krankenversicherung teilte im Schreiben vom 11.09.2009 mit, dass die Klägerin bei ihr seit dem 01.01.2005 versichert und der Vertrag bisher leistungsfrei geführt worden sei.

Prof. Dr. H. führte in seiner beratungsärztlichen Stellungnahme vom 05.01.2010 aus, dass bei der Untersuchung vom 18.05.2009 ein fester Bandhalt vorgelegen und keine Aufklappbarkeit im Vergleich zur Gegenseite bestanden habe. Daher scheide eine Instabilität und eine Bandverletzung aus. Es könne nur eine Distorsion (Zerrung) angenommen werden, die normalerweise in wenigen Wochen ausheile und nicht zur Behandlungsbedürftigkeit geführt habe. Knöcherne Verletzungen seien laut Röntgenbild ausgeschlossen worden; Hinweise auf eine Knochenödembildung, die in aller Regel bei ausgedehnten Distorsionen oder Kontusionen eintrete, hätten im MRT nicht vorgelegen. Ein anterior-laterales Impingement sei eine Weichteileinklemmung im lateralen Gelenkspalt des Sprunggelenkes und könne nach einer lateralen Bandverletzung im Sinne einer Bandruptur eintreten. Dies sei aber mangels Instabilität nicht nachvollziehbar. Da im MRT und in der Histologie entzündliche Veränderungen beschrieben würden, liege eine Impingementbildung aufgrund von eingeklemmten Gelenkinnenhautanteilen vor. Wären die im MRT beschriebenen narbigen Veränderungen an den Bändern eingeklemmt worden, wären diese als Narben in der histologischen Untersuchung nachgewiesen worden. Außerdem fehlten Hinweise auf eine stattgehabte Einblutung. Daher sei das bei der Arthroskopie entfernte Material, auch wenn es als Meniskoidsyndrom bezeichnet werde, nicht auf eine Verletzung zurückzuführen.

Daraufhin wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 02.02.2010 als unbegründet zurück. Die entzündlichen Veränderungen des Bandgewebes und die dadurch verursachte Impingementbildung durch eingeklemmte Gelenkinnenhautanteile seien nicht auf den Unfall zurückzuführen. Die Klägerin habe sich bei dem Ereignis vom 01.04.2009 nur eine Zerrung des rechten OSG zugezogen. Über den 16.07.2009 hinaus habe weder unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit noch Behandlungsbedürftigkeit bestanden. Leistungsansprüche seien ab 17.07.2009 nicht mehr gegeben.

Mit der am 24.02.2010 beim Sozialgericht Augsburg erhobenen Klage hat die Klägerin die Anerkennung weiterer Gesundheitsstörungen als Unfallfolgen begehrt, nämlich des Einklemmungssyndroms (antero-laterales Impingement) im Bereich des rechten OSG, der Entzündung der Synovialmembran (Synovialitis) im Bereich des rechten Kahnbein- und Sprungbeingelenkes sowie des Meniscoidsyndroms des rechten OSG. Außerdem hat sie Anspruch auf Verletztengeld und auf Übernahme von Heilbehandlungskosten für die Zeit vom 17.07.2009 bis 18.01.2010 geltend gemacht. Zur Begründung hat der Klägerbevollmächtigte im Wesentlichen vorgetragen, dass bei dem Unfall ein splitterförmiger Teil des Gelenkknorpels ("Meniscoid") abgelöst worden sei, der in der Gelenkkapsel herumgewandert sei; seine Splitterform deute auf einen Unfall hin. Dieser sei erst bei der Operation durch Dr. C. entdeckt worden. Die histologische Untersuchung habe Knorpelbestandteile bestätigt. Zudem seien die überdehnten und gezerrten Bänder im Gelenk eingeklemmt worden; dies habe der Radiologe ausdrücklich auf den Wegeunfall zurückgeführt und das Fehlen alters- oder krankheitsbedingter Schädigungen bestätigt. Das Abstellen auf den üblichen Heilungsverlauf werde dem Einzelfall der Klägerin nicht gerecht; diese habe erst am 18.01.2010 ihre Tätigkeit wiederaufnehmen können. Es wurde darauf hingewiesen, dass der Krankenversicherungsvertrag der Klägerin für jede Krankheit eine Selbstbeteiligung von 750,- Euro vorsehe. Ferner wurden Unterlagen über Verstauchungen und Zerrungen des OSG vorgelegt.

Das SG hat Befundberichte von Dr. C., Dr. K., Dr. P. und Dr. Sch. eingeholt, auf die Bezug genommen wird. Nach Auskunft von Dr. C. hat sich der Heilungsverlauf nach der Operation am 17.11.2009 komplikationslos gestaltet; bei der letzten Vorstellung am 14.12.2009 habe die Klägerin keine Beschwerden mehr geäußert. In einem histologischen Befund vom 22.12.2003 über mehrere, z.T. knochenharte Gewebsstücke, die mit der Diagnose einer Epikondylitis humeri radialis rechts eingesandt worden waren, ist ausgeführt worden, dass der Befund einer Insertionstendopathie entspreche. Es habe sich kollagenfaserreiches Gewebe gefunden, mit auch faserknorpelartigen Bezirken sowie Übergängen zu spärlich angrenzendem Knochengewebe.

Anschließend hat das SG ein Gutachten des Unfallchirurgen, plastischen Chirurgen und Sozialmediziners Prof. S. vom 17.06.2010 eingeholt. Die Klägerin hatte zum Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung keine Beschwerden mehr; auch die Beweglichkeit des Sprunggelenkes war gut. Sie hatte nach eigenen Angaben ihre frühere Tätigkeit wieder aufgenommen und trieb wieder Sport. Sie hat angegeben, dass sie trotz Beschwerden nach dem Unfall weitergearbeitet habe; nach der Operation sei sie ein paar Wochen zu Hause gewesen und habe nicht gearbeitet, ohne dass eine Krankschreibung durch den behandelnden Arzt erfolgt sei.

Der Sachverständige hat als Unfallfolge eine Zerrung der Außenbänder am rechten Sprunggelenk festgehalten; eine Bandzerreißung am Außenknöchel oder eine Absprengung aus der rechten Fußwurzel könne er nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit objektivieren. Eine Bandverletzung am rechten Außenknöchel sei nach dem Bericht vom 18.05.2009 auszuschließen, da der Bandhalt fest gewesen sei und keine vermehrte äußere Aufklappbarkeit bestanden habe. Eine Schwellung allein spreche nicht für eine Bandzerreißung oder für eine Absprengung eines Knorpel- oder Knochensplitter.

Eine Bandzerreißung oder eine knöcherne Aussprengung sei nach dem Verhalten der Klägerin nicht anzunehmen. Denn derart schwere Verletzungen am Sprunggelenk würden in aller Regel zu so starken Beschwerden führen, dass zeitnah ein Arzt aufgesucht werde, während die Klägerin erstmals am 18.05.2009 einen Arzt aufgesucht habe. Woher die im MRT genannten narbigen Veränderungen in den Außenbändern stammten, bleibe ungeklärt; auch insoweit erscheine ein Zusammenhang mit dem Ereignis vom 01.04.2009 angesichts des späten Arztbesuches unwahrscheinlich.

Zwar habe die histologische Untersuchung einzelne Hartgewebssubstanzen ergeben; allerdings wurde nicht untersucht, woraus sie bestanden und ob es sich um Knochen-, Knorpel- oder verhärtetes Narbengewebe gehandelt habe. Auch bei einer Operation des rechten Ellbogens im Jahr 2003 seien knochenharte Gewebsstücke gefunden worden, ohne dass vorher eine traumatische Einwirkung erfolgt sei. Daher hat Prof. S. es für möglich gehalten, dass die Hartgewebssubstanzen nicht unfallbedingt waren, zumal keine veralteten Blutungen in das Bandgewebe gefunden worden waren. Ferner wäre bei einer traumatischen Bandzerreißung oder einer Knorpel- bzw. Knochenabsprengung am 01.04.2009 im MRT vom 16.07.2009 wahrscheinlich noch ein Knochenmarködem vorhanden gewesen. Prof. S. hat ausgeführt, dass die Sprunggelenkszerrung am 18.05.2009 bereits abgeheilt gewesen sei; weitere Beschwerden seien nicht auf den Unfall zurückzuführen. Ab 18.05.2009 habe keine unfallbedingte Behandlungsbedürftigkeit mehr bestanden. Eine Arbeitsunfähigkeit wegen der Unfallfolgen habe nicht vorgelegen. Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) ab Beginn der 27. Woche nach dem Unfall habe nicht bestanden, da die Zerrung bereits abgeheilt gewesen sei.

Der Klägerbevollmächtigte hat ausgeführt, dass das Fußgelenk der Klägerin seit dem Unfall vom 01.04.2009 bis zur Operation am 17.11.2009 durchgehend so stark geschwollen gewesen sei und geschmerzt habe, dass diese kaum habe laufen können. Nur wegen ihrer Selbstständigkeit habe sie sich nicht arbeitsunfähig gemeldet. Im Vertrauen auf die Hilfe der Beklagten habe sich die Klägerin entgegen ihres Krankenversicherungsvertrags ohne Überweisung in fachärztliche Behandlung begeben, weshalb die Krankenversicherung ihr nur 80% der Behandlungskosten erstattet habe. Im Übrigen wird auf das Schreiben vom 15.07.2010 Bezug genommen.

Das SG hat, nach Anhörung der Beteiligten, mit Gerichtsbescheid vom 26.10.2010 die Klage abgewiesen. Der Arbeitsunfall der Klägerin am 01.04.2009 habe nur zu einer folgenlos ausgeheilten Zerrung des Außenbandes des OSG rechts geführt. Weitere Gesundheitsstörungen ließen sich nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückführen. Das SG hat sich der Beurteilung von Prof. S. angeschlossen. Zudem fehle hinsichtlich des Verletztengeldes eine für den gesamten Zeitraum attestierte Arbeitsunfähigkeit.

Hiergegen hat die Klägerin am 16.11.2010 Berufung eingelegt und zur Begründung im Wesentlichen auf den behandelnden Arzt Dr. C. verwiesen.

Auf Antrag der Klägerin hat das LSG ein Gutachten des behandelnden Orthopäden Dr. C. gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) vom 16.04.2011 eingeholt. Dieser hat ausgeführt, dass bei der Klägerin ab 01.04.2009 mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine fibulare Kapselbandläsion des rechten OSG sowie ein posttraumatisches laterales Impingement-Syndrom des rechten OSG vorgelegen hätte, die beide durch das Unfallereignis vom 1.4.2009 im Sinne der Entstehung bedingt gewesen seien.

Der klinische Befund am 18.5.2009 habe stabile Bandverhältnisse, einen Druckschmerz über dem LFTA und dem LFC sowie eine Schwellung über dem Außenknöchel gezeigt. Im Zusammenhang mit dem Unfallereignis sei somit eine Kapselbandverletzung am OSG zu diagnostizieren. Aufgrund des MRT vom 16.07.2009 müsse von einer schwerwiegenderen Kapselbandverletzung ausgegangen werden, was sich in dem protrahierten Behandlungsverlauf und den Untersuchungsbefunden gezeigt habe. Als mögliche Folge einer solchen Verletzung sei es zu einem posttraumatischen Impingement-Syndrom des rechten Sprunggelenkes gekommen; synonyme Bezeichnungen seien ein "laterales Meniscoidsyndrom", "synoviales Impingement" oder "laterales Impingement". Als häufigste Ursache dafür werde in der Literatur die Läsion des fibularen Kapsel-Band-Apparates (fibulare Kapsel-Band-Läsion) genannt. Der operative Befund in Zusammenschau mit dem histologischen Ergebnis - Bandgewebe mit Entzündung (wie bei chronischem Reizzustand) und einzelne Hartgewebssubstanzen - bestätige die Diagnose eines posttraumatischen lateralen Impingement-Syndroms des rechten OSG. Dr. C. hat das Ende der unfallbedingten Behandlungsbedürftigkeit mit dem 18.01.2010, dem Abschluss der Nachbehandlung nach dem arthroskopischen Eingriff, angesetzt. Eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit werde für den Nachbehandlungszeitraum nach der Operation vom 17.11.2009 bis 18.01.2010 angenommen. Seit dem 18.01.2010 bestünden keine Unfallfolgen mehr. Die MdE sei seit dem Unfall bis zum 18.01.2010 mit 10 % anzusetzen; seitdem liege keine MdE mehr vor.

Die Beklagte hat in ihrer Stellungnahme vom 21.06.2011 eingewandt, dass bereits durch das MRT eine strukturelle Läsion im Bereich des rechten OSG mit Sicherheit ausgeschlossen werden konnte. Trotzdem nehme Dr. C. eine solche an und nenne als "mögliche Folge" dieser Verletzung ein posttraumatisches Impingement-Syndrom. Zum einen genüge die bloße Möglichkeit oder ein nur zeitlicher Zusammenhang nicht, um Ansprüche in der GUV zu begründen. Zum anderen gebe es mehrere Ursachen für ein Impingement-Syndrom. Auf die beigefügte Stellungnahme von Prof. H. vom 30.05.2011 wurde hingewiesen.

Dieser hat ausgeführt, dass ein traumatisch bedingtes Weichteil-Impingement nur erklärbar wäre, wenn auch eine Instabilität bestanden hätte. Denn Bandstrukturen können nur bei einer Unterbrechung durch Bandruptur einklemmen; eine Dehnung oder Zerrung (= Teilruptur) genüge nicht. Insoweit fehle im Gutachten von Dr. C. eine Differenzierung der Art der Kapselbandverletzung - Dehnung, Zerrung oder (komplette) Ruptur. Eine Komplettruptur habe bei der Klägerin nicht vorgelegen, denn bei der Untersuchung am 18.05.2009 habe weder Instabilität noch vermehrte Aufklappbarkeit bestanden. Allein ein Druckschmerz im Bereich der Bänder bei festem Bandhalt sei kein Nachweis einer Bandverletzung. Die Angaben im MRT über narbige Veränderungen bedeuteten nur, dass allenfalls eine Zerrung stattgefunden habe. Dass bei Entnahme der Histologie im lateralen Kompartement - dem außenseitigen Anteil des OSG - Bandstrukturen miterfasst worden seien, erkläre sich aus dem Entnahmeort; denn gerade das vordere der drei Außenbänder liege weitgehend im Gelenk. Zu berücksichtigen sei, dass auch Dr. C. im Befundbericht vom 12.04.2010 eine Entzündung im Talo-Naviculargelenk beschreibe, also an ganz anderer Stelle, und dass histologisch keine Hämosiderineinlagerungen, also eine Ablagerung von Eisenpigment als Blutungsreste, gefunden worden seien.

Bei einem unfallbedingten Impingement im Sinne einer Bandverletzung mit eingeschlagenen Bandresten im OSG wäre es zur Einblutung gekommen mit histologisch nachweisbarem Narbengewebe und Blutungsresten; dies habe bei der Klägerin nicht vorgelegen. Auch ein traumatisch bedingtes Meniscoid bzw. meniscoidartiges Impingementsyndrom, das durch ein zerrissenes Band entstehe, sei nur erklärbar, wenn ligamentäre Strukturen zerstört worden seien, was nach dem H-Arztbericht ausscheide. Andererseits könne ein nicht unfallbedingtes Impingementsyndrom entstehen, wenn sich die Gelenkinnenhaut entzündlich verändere und teilweise wieder ausheile, wobei eine Art dieser Ausheilung eine Narbe sei; in diesen Fällen bestünde das Impingement aus entzündlichem Gelenkinnenhautgewebe, eventuell mit Narbengewebe, aber immer ohne Einblutungsfolgen. Dies entspreche der Situation der Klägerin. Da hier z.B. im Talo-Naviculargelenk entzündliche Veränderungen bestanden hätten, liege es nahe, dass solche auch im OSG vorhanden gewesen seien.

Der Klägerbevollmächtigte hat mit Schreiben vom 17.10.2011 das Gutachten von Dr. F. für schlüssig erachtet. Der zeitliche Zusammenhang mit dem Unfallereignis belege die Kausalität der Arbeitsunfähigkeit.

Die Beklagte hat u.a. darauf hingewiesen, dass die geltend gemachten Gesundheitsschäden (Erstschäden) eines Unfalls mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bewiesen sein müssten, während für den Ursachenzusammenhang hinreichende Wahrscheinlichkeit genüge. Sie stützt sich auf das Gutachten von Prof. S. und die Stellungnahmen von Prof. H ...

In der mündlichen Verhandlung vom 14.12.2011 hat der Beklagtenvertreter ausgeführt, dass ein bone-bruise nicht nachgewiesen sei, was auch gegen einen Knorpelschaden spreche.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Augsburg vom 26.10.2010 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 31.07.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.02.2010 zu verpflichten, als weitere Unfallfolgen des Arbeitsunfalls der Klägerin vom 01.04.2009 eine fibulare Kapselbandverletzung des rechten oberen Sprunggelenks und ein posttraumatisches laterales Impingement-Syndrom rechtes oberes Sprunggelenk festzustellen und ihr vom 17.07.2009 bis 18.01.2010 Verletztengeld und die Heilbehandlungskosten für die Unfallfolgen zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Im Übrigen wird gemäß § 136 Abs. 2 SGG zur Ergänzung des Sachverhalts auf die Verwaltungsakten sowie die Prozessakten des SG und des LSG Bezug genommen, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung geworden ist.