Die Beteiligten streiten über den Anspruch der Klägerin auf Liposuktionen (Absaugungen von Fettdepotansammlungen) im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die 1984 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin leidet an einer Adipositas mit Beeinträchtigungen der Mobilität bei euthyreoter Stoffwechsellage und einem schmerzhaften Lipödem (Fettgewebsvermehrung) der oberen und unteren Extremitäten unter Beteiligung der Gesäßregion, welches mit Wassereinlagerungen (Ödemen) in das Gewebe einhergeht. Unter Vorlage einer ärztlichen Stellungnahme von Dr. QQ., leitender Arzt der JT.Klinik in BK., vom 16. Juli 2009 beantragte die Klägerin am 20. Juli 2009 die Kostenübernahme für die Durchführung einer wasserstrahlassistierten Liposuktion oder einer Liposuktion in Tumeszenz-Anästhesie. Die Behandlung sei aufgrund der massiven Verschlechterung des Krankheitsbildes indiziert und auch wirtschaftlich, da die Kompressionstherapie nur gegen das Ödem wirke und diese langfristig gesehen deutlich kostenintensiver sei. Nach Einholung eines Gutachtens bei dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), Dr. WW., vom 12. August 2009 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 23. September 2009 die Kostenübernahme für eine Liposuktion ab. Die konservativen Therapiemöglichkeiten seien noch nicht ausgeschöpft, da neben einer Gewichtsreduktion auch Lymphdrainagen zu empfehlen seien. Den Widerspruch der Klägerin vom 30. Oktober 2009 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18. Dezember 2009 zurück. Die ambulante Liposuktionsbehandlung sei bis jetzt noch nicht als vertragsärztliche Versorgung zulasten der Krankenkassen anerkannt. Sie gehöre zu den so genannten neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der Gemeinsame Bundesausschuss müsse insoweit feststellen, ob bei der Liposuktion ein diagnostischer oder therapeutischer Nutzen nachgewiesen werden könne. Eine diesbezügliche Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses liege bisher noch nicht vor. Diese Rechtsauffassung habe bereits das Bundessozialgericht im Rahmen seiner Entscheidung vom 16. Dezember 2008, B 1 KR 11/08 R bestätigt.

Gegen den Widerspruchsbescheid vom 18. Dezember 2009 hat die Klägerin am 14. Januar 2010 Klage zum Sozialgericht Kassel erhoben und zur Begründung ausgeführt, dass sie durch das genetisch bedingte Lipödem unter äußerst schmerzhaften und dauerhaften Schwellungen und Verformungen der Arme und Beine leide. Die konsequente Kompressionsbestrumpfung an Armen und Beinen und die zwischenzeitlich regelmäßig angewandte manuelle Lymphdrainage bewirkten lediglich eine temporäre Linderung der starken Schmerzen. Beide Behandlungsmaßnahmen stellten zudem erhebliche Eingriffe in ihren Tagesablauf dar und seien mit einer Minderung ihrer Lebensqualität verbunden. So nehme allein das morgendliche Anziehen der Kompressionsstrumpfhosen 25 bis 30 Minuten und die Armbestrumpfung weitere 15 Minuten in Anspruch. Zwar leide sie zusätzlich unter Übergewicht, das sie aber durch ein Abnehmprogramm der Beklagten um 8 kg reduziert habe. Das Lipödem II. Grades könne jedoch gerade nicht durch gewichtsreduzierende Maßnahmen verringert werden. So sei bei ihr trotz des Abnehmens eine Vermehrung des Umfanges der Oberschenkel/Oberarme eingetreten. Im Weiteren verbiete sich eine "klassische" Berechnung ihres Übergewichtes nach dem sog. BMI, da die krankhaft erhöhte Konzentration des Unterfettgewebes und die angesammelte Lymphflüssigkeit zu keinem aussagekräftigen Ergebnis führe. Die Beklagte hat im Klageverfahren an ihrer Rechtsauffassung, dass eine Kostenübernahme weder für eine ambulante noch für eine stationäre Liposuktion in Betracht komme, festgehalten. Das Gericht hat Befundberichte bei den Dres. EE., RR. und TT. vom 31. Mai 2010, Dr. ZZ. vom 16. August 2010 und Dr. UU. vom 8. Juni 2010 eingeholt. Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht mit Gerichtsbescheid vom 29. September 2010 die Klage abgewiesen. Ein Anspruch auf ambulante ärztliche Liposuktion scheitere rechtlich bereits daran, dass der Gemeinsame Bundesausschuss diese als neue Behandlungsmethode zu wertende Methode der Fettabsaugung nicht positiv empfohlen habe. Ein Ausnahmefall, in dem es einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht bedürfe, läge nicht vor, da weder Anhaltspunkte für einen Seltenheitsfall, noch für ein Systemversagen oder für eine notstandsähnliche Situation (Erkrankung/Behinderung, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung vergleichbar sei) erkennbar seien. Für eine stationäre Leistungserbringung fehle es bereits an einer behandlungsbedürftigen Erkrankung, die allein mit den Mitteln eines Krankenhauses vollstationär behandelbar sei. Vorliegend sei eine Liposuktion nach der Stellungnahme des MDK ambulant möglich.

Die Klägerin hat gegen den ihrem Prozessbevollmächtigten am 30. September 2010 zugestellten Gerichtsbescheid am 28. Oktober 2010 Berufung zum Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Zur Begründung weist sie darauf hin, dass sich ihr Zustand trotz Lymphdrainage und (apperativer) Kompressionsbehandlung weiter verschlechtert habe, da sich das Lipödem zwischenzeitlich zwischen Stadium II und III befinde, eine weitere Umfangsvermehrung im Bereich der Knie und der Waden erfolgt sei und zudem eine Beeinträchtigung der Kniegelenke durch das Krankheitsbild hinzugetreten sei. Konservative Behandlungsmöglichkeiten seien erschöpft. Aufgrund der Menge der bei ihr abzusaugenden Fettmassen sei eine Liposuktion im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung erforderlich. Eine hohe Zahl an sequenziellen Absaugungen mit kleinen Mengen, die eventuell ambulant durchgeführt werden könnten, sei ihr angesichts der hohen Gesamtmenge der abzusaugenden Fettmassen und des erhöhten Narkose- und Operationsrisikos nicht zumutbar. Zur Bestätigung ihres Vorbringens hat die Klägerin u.a. Umfangsmessungen vom 30. März 2010 und vom 24. November 2010, eine Fotodokumentation, ein Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 23. März 2011, L 4 KR 228/10, einen Arztbrief von Dr. OO., Chefarzt der Klinik für plastische, rekonstruktive und ästhetische Chirurgie des XO. Krankenhauses in A-Stadt, vom 13. August 2012 und eine Stellungnahme der Lipödem Hilfe e.V. vom 24. September 2012 vorgelegt.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichtes Kassel vom 29. September 2010 und den Bescheid der Beklagten vom 23. September 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Dezember 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie mit Liposuktionen zur Behandlung des Lipödems der Arme und Beine und in der Gesäßregion im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthaltes zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Ergänzend weist sie darauf hin, dass die Krankenkasse verpflichtet sei, auf der Grundlage des normierten Wirtschaftlichkeitsprinzips allen möglichen ambulanten Behandlungsmethoden einen vollumfänglichen Vorrang gegenüber einer stationären Behandlung einzuräumen. Diese seien vorliegend noch nicht erschöpft. Die Beklagte hat auf Aufforderung des Senats ein Gutachten des MDK, Dr. PP., vom 20. August 2012 zur Notwendigkeit einer stationären Liposuktion vorgelegt. Zur Bestätigung ihres Vorbringens bezieht sich die Beklagte u.a. auf das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 27. April 2012, L 4 KR 595/11 und das Gutachten Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen vom 6. Oktober 2011 der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 "Methoden- und Produktbewertung", welches im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes unter Federführung des medizinischen Fachbereichs Methodenbewertung des MDK Nordrhein unter Hinzuziehung der Ergebnisse einer interdisziplinären Arbeitsgruppe (AG Liposuktion des MDK Nordrhein) erstellt wurde. Mit Bescheid vom 13. November 2012 hat die Beklagte der Klägerin eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme (Gewichtsreduktion, Lymphkur) bewilligt.

Der Senat hat eine ärztliche Stellungnahme bei Dr. QQ., XQ.klinik, vom 27. April 2012 und eine Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses - Unterausschuss Methodenbewertung - vom 23. Mai 2012 eingeholt. Im Weiteren hat der Senat dem Verfahren die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Chirurgie zur Liposuktion - GÄCD - Leitlinien - (in Anlehnung an die Liposuction Guidelines AACS 2001) und die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie - Lipödem der Beine - (Version vom 25. Juni 2009) nebst einem fachdermatologischen Gutachten von Professor ÜÜ., Universitätsmedizin ND., vom 5. November 2012 aus einem parallel geführten Rechtsstreit bei dem 8. Senat des Hessischen Landessozialgerichtes beigezogen. Zudem hat der Senat Beweis erhoben durch die Anhörung der Klägerin im Rahmen der Erörterungstermine vom 30. April 2012 und vom 27. September 2012.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Verwaltungsvorgänge der Beklagten und der Gerichtsakten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.