Die Beteiligten streiten im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung über einen aufsichtsrechtlichen Verpflichtungsbescheid.

Die Klägerin wurde nach einer Fusion zum 1.1.2022 Rechtsnachfolgerin der im Rahmen der gesetzlichen Pflegeversicherung als Trägerin (§ 1 Abs. 3 SGB XI) tätigen konzerninternen J. (im Folgenden: K.) mit seinerzeit ca. 56.000 Versicherten und Sitz in Celle/Niedersachsen.

Im Dezember 2017 unterrichtete die K. die Beklagte unter Vorlage eines (noch nicht unterschriebenen) Dienstleistungsvertrages „Pflegekasse“ mit einer Laufzeit vom 2.1.2018 bis 31.3.2018 über die geplante Übertragung von unterstützenden, zunächst nicht weiter konkretisierten Aufgaben im Bereich der Pflege auf das in L.. ansässige private Dienstleistungsunternehmen M. (im Folgenden: N.). Wegen stark steigender Fallzahlen und Personalausfällen sowie einer Umbesetzung in der Fachteamleitung seien erhebliche Rückstände aufgelaufen, deren Bearbeitung ausgelagert werden solle. Die Fallentscheidung bleibe der K.vorbehalten. Die Beklagte bat um Übersendung ergänzender Vertragsunterlagen, aus denen hervorgehe, welche Aufgaben der Dienstleister übernehmen solle, und teilte der K. zugleich mit, dass sachbearbeitende Aufgaben der Leistungsgewährung mit Kundenkontakt als Kernaufgaben der gesetzlichen Krankenkassen einem Outsourcing auf private Dienstleister grundsätzlich nicht zugänglich seien. Beabsichtigt sei offenbar die Bearbeitung von Fallakten im Kundenservice-Center des Dienstleisters. Nur im Hinblick auf die Behebung eines kurzfristigen personellen Engpasses werde von einer Beanstandung vorerst abgesehen.

Im März 2018 teilte die K. der Beklagten mit, dass aufgrund ihrer aktuellen Personalsituation eine weitere Unterstützung durch die N. bis zum 30.6.2018 vereinbart worden sei. Ausweislich der (nunmehr erstmals) vorgelegten „Prozessbeschreibung“ übernehme der Dienstleiter u.a. Aufgaben im Zusammenhang mit Beratungseinsätzen (§ 37 Abs. 3 SGB XI), Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) und zusätzlichen Betreuungsleistungen (Entlastungsbetrag gem. § 45b SGB XI). Im Juli 2018 informierte die K. die Beklagte darüber, dass sie den Vertrag mit dem Dienstleister wie vorgesehen beendet habe, jedoch mit diesem befristet bis zum 31.12.2018 weiter zusammenarbeiten werde. Die Zusammenarbeit beschränke sich auf die Prüfung und Begleichung von Rechnungen in den Bereichen Beratungseinsätze, Verhinderungspflege und Entlastungsleistungen.

Per E-Mail teilte die K. der Beklagten am 19.12.2018 mit, dass nach einer aktuellen Analyse eine weitere Verlängerung des Vertrages notwendig sei. Die Beklagte antwortete hierauf im Juni 2019, dass eine dauerhafte Tolerierung dieser Verfahrensweise nicht in Betracht komme. Eine weitere Zusammenarbeit sei allenfalls dann denkbar, wenn die N. ausschließlich fiskalische Aufgaben außerhalb der Sachbearbeitung ohne Kontakt zu Versicherten wie Postdienstleistungen (Scannen und Indizieren der Eingangspost), Datenannahme und -aufarbeitung oder nachträgliche Rechnungsbearbeitung im Verhältnis der Krankenkasse zu Leistungserbringern übernehme. Die K. legte der Beklagten sodann den im August 2018 mit der N. für eine Geltungsdauer vom 2.7. bis 31.12.2018 geschlossenen Dienstleistungsvertrag „Pflege“ mitsamt einer zum Bestandteil des Vertrages gemachten „Prozessbeschreibung“ vor (Bl. 86, 108 ff. d. Verwaltungsakte) und teilte ihre Absicht mit, diesen Vertrag bis zum 30.9.2020 fortzuführen. Betroffen von der Auslagerung seien lediglich zulässige Hilfstätigkeiten, nämlich die Prüfung und Begleichung von Vertragspartnerrechnungen in den Bereichen Beratungseinsätze, Verhinderungspflege und Entlastungsleistungen.

Der Aufforderung der Beklagten zur Kündigung des Vertrages, da es sich bei den vertragsgegenständlichen Leistungen des Dienstleisters um sachbearbeitende Tätigkeiten innerhalb des Kostenerstattungsverfahrens und damit innerhalb der Leistungsgewährung handele, die zum Kernbereich der Versorgung der Versicherten gehören, die nach § 197b SGB V nicht auf private Dritte ausgelagert werden können (Verweis auf Landessozialgericht –LSG- Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27.3.2019 – L 9 KR 54/16 KL -, bestätigt durch Bundessozialgericht –BSG-, Urteil vom 8.10.2019 – B 1 A 3/19 R), kam die K. auch nach einer mit Schreiben vom 17.12.2019 erfolgten aufsichtsrechtlichen Beratung der Beklagten gem. § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB IV nicht nach. Sie vertrat vielmehr die Auffassung, dass sie keine wesentlichen Aufgaben der Versorgung der Versicherten an die N. übertragen habe.

Mit Bescheid vom 13.3.2020 verpflichtete die Beklagte daraufhin die K. gem. § 89 Abs. 1 Satz 2, § 90 Abs. 1 Satz 1 SGB IV, den Dienstleistungsvertrag „Pflegekasse“ mit der Firma O. zur Durchführung von Unterstützungsleistungen im Bereich der Pflegesachbearbeitung unverzüglich nach Nr. 10 des Vertrages außerordentlich zu kündigen. Zur Begründung führte sie aus, dass sich das aufsichtsrechtliche Verfahren nicht durch die Befristung des Vertrages bis zum 30.9.2020 erledige. Die K. habe bereits mehrfach eine Beendigung des Vertrages nach Ablauf der jeweils aktuellen Befristung in Aussicht gestellt und dann die Zusammenarbeit weiter fortgesetzt. Der auf das Outsourcing von Aufgaben der Sachbearbeitung im Leistungsbereich nach § 1 Abs. 3 SGB XI, § 197b SGB V in Verbindung mit § 97 SGB X gerichtete Vertrag sei rechtswidrig. Er verstoße gegen § 197b Satz 2 SGB V, wonach wesentliche Aufgaben der Versorgung der Versicherten nicht in Auftrag gegeben werden dürften. Hierzu gehöre die Bearbeitung von Leistungsanträgen der Versicherten. Nicht dem Kernbereich der Versorgung der Versicherten unterfielen regelmäßig Outsourcing-Verträge zu Rechnungsprüfung und -bearbeitung, die Versicherungsträger mit Dienstleistern schlössen, und in denen es um den Sachleistungsbereich gehe, in dem diese Aufgaben ausschließlich das Verhältnis zwischen Versicherungsträger und zugelassenem Leistungserbringer beträfen. Hier sei nicht der Kernbereich der Versorgung der Versicherten betroffen, da für diese die Leistungen unabhängig von einer nachrangigen Rechnungsprüfung gewährt würden. Dies sei jedoch bei Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI und bei Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI nicht der Fall. Hierbei handele es sich um Leistungen, die nach dem Kostenerstattungsverfahren gewährt würden, bei denen also der Versicherte die ihm entstandenen Rechnungen zur Gewährung einer Kostenerstattung bei der Pflegekasse einreiche. Dienstleister dürften hier in keiner Weise an der Sachbearbeitung beteiligt werden, auch nicht durch eine Prüfung von Rechnungen im Kostenerstattungsverfahren. Eine Zusammenarbeit mit privaten Dienstleistern komme ausschließlich bei in keiner Weise durch Bearbeitung von Daten oder deren Selektion in den Entscheidungsprozess der Sachbearbeitung eingreifenden fiskalischen Leistungen außerhalb der Sachbearbeitung, wie dem Scannen und Indizieren der Eingangspost sowie der Datenannahme, in Betracht. Jeder Prüfungsschritt, der die Kostenerstattungsfähigkeit der Leistungen betreffe, sei dagegen unzulässige Sachbearbeitung. Da die Prozesse der Entlastungsleistungen und der Verhinderungspflege ausweislich der vorgelegten Prozessbeschreibung eine Anspruchsprüfung beinhalteten und der K. lediglich eine abschließende Entscheidung über die Kostenerstattung vorbehielten, habe dies unmittelbare Auswirkungen für die Versicherten und betreffe den Kernbereich der Versorgung. Gleiches gelte für die Abrechnung der Beratungseinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB V, die zwar keine Erstattung an den Versicherten beinhalteten aber aufgrund der Feststellungen des Dienstleisters zu einer Kürzung des Pflegegeldes führen könnten.

Weder der Wortlaut des § 197b SGB V noch die Gesetzesbegründung (BT-Drs. 16/3100, S. 159), der zufolge „Kernaufgaben zur Erfüllung der Versorgungsansprüche der Versicherten“ nicht übertragen werden dürften, lieferten Hinweis auf eine restriktivere Auslegung des Begriffes „wesentliche Aufgaben“. Für die Unzulässigkeit der vorliegend streitigen Aufgabenübertragung spreche auch, dass es eine § 197b SGB V entsprechende Vorschrift im SGB XI nicht gebe. Zudem widerspreche der Vertrag auch datenschutzrechtlichen Bestimmungen, insbesondere § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V und § 94 SGB XI. Der Erlass des Verpflichtungsbescheides sei schließlich notwendig und verhältnismäßig, um die Rechtsverletzung abzustellen und deren Wiederholungen zu vermeiden. Das nach § 89 Abs. 1 Satz 2 SGB IV auszuübende Ermessen werde dahingehend ausgeübt, dass die Vermeidung von Nachahmung, datenschutzrechtliche Bestimmungen sowie das öffentliche Interesse an der Erfüllung der den Pflegekassen gesetzlich zugewiesenen Aufgaben durch die K. selbst deren wirtschaftliche Interessen überwöge.

Die K. hat gegen den ihr am 17.3.2020 zugestellten Bescheid am 15.4.2020 Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie vor, dass der streitgegenständliche Vertrag mit der N. nach Auslaufen zum 30.9.2020 nicht verlängert worden sei. Soweit sich hieraus eine Erledigung der Anfechtungsklage ergebe, werde diese als Fortsetzungsfeststellungsklage fortgeführt. Ihr berechtigtes Interesse hieran liege darin, dass sich in naher Zukunft bei Auftragsspitzen erneut die Notwendigkeit ergeben könnte, für die vorliegend in Rede stehenden Teile der Verwaltungstätigkeit private Dienstleister heranzuziehen. Auf die N. seien die folgenden vorbereitenden Hilfstätigkeiten übertragen worden:

· Öffnen des eingegangenen, vorher im Scanzentrum der K. digitalisierten und klassifizierten Vorganges und der Rechnung durch Eingabe der Krankenversicherungsnummer des Versicherten im Datenverarbeitungssystem

· Prüfung der für Leistungsgewährung an den Pflegedienst erforderlichen versicherungs- und leistungsrechtlichen Voraussetzungen

45b SGB XI:

§ Handelt es sich inhaltlich um die Leistungsart „Entlastungsleistungen“?

§ Ist der Pflegedienst zur Abrechnung der Leistung berechtigt?

§ Sind die Rechnungsunterlagen vollständig eingereicht und formal korrekt? (z.B. Prüfung von Zeitraum, Unterschrift, IK-Nummer)

§ 39 SGB XI:

§ Handelt es sich inhaltlich um die Leistungsart „Verhinderungspflege“?

§ Sind die Rechnungsunterlagen vollständig eingereicht und formal korrekt?

§ Sind die Prüfkriterien des § 39 SGB XI erfüllt (z.B. Verwandtschaftsgrad, Pflegegrad, Pflege in häuslicher Umgebung)?

§ 37 SGV XI:

§ Handelt es sich inhaltlich um die Leistungsart „Beratungseinsatz“?

§ Sind die Rechnungsunterlagen vollständig eingereicht und formal korrekt?

§ Sind die Prüfkriterien des § 37 SGB XI erfüllt (z.B. Intervall je nach Pflegegrad)?

· §§ 45b, 39 SGB XI: Prüfung von Restleistungsansprüchen (ergibt die Vorprüfung durch den Sachbearbeiter der N., dass kein offenes Budget verfügbar ist, wird der Vorgang mit einem Hinweis auf die Sachlage an den Sachbearbeiter der K. übermittelt, der die abschließende Bearbeitung inklusive Bescheiderteilung vornimmt. Spezielle Fallkonstellationen mit erhöhtem Bearbeitungsaufwand werden routinemäßig an die Sachbearbeiter der K. abgegeben, z.B. Kürzung des Pflegegeldes bei Wahl von Kombinationsleistungen …)

· § 37 SGB XI: Prüfung der Tatbestandsmerkmale zur Erstattung (ergibt die Prüfung, dass vom Pflegegrad abhängige gesetzliche Beratungsintervalle nicht eingehalten wurden, Übermittlung des Vorganges „über die Aufgabenliste“ zur abschließenden Bearbeitung und evtl. Kürzung des Pflegegeldes an Sachbearbeiter der K.)

· Erfassung des Ergebnisses der Prüfung (besteht ein „aktiver“ Leistungsanspruch, werden die relevanten Rechnungsdaten versichertenbezogen im Datensystem erfasst)

· Zahlungsvorbereitung (Erstattungen an die Versicherten erfolgen nicht durch die N.).

Die Auslagerung dieser Aufgaben sei angesichts des sich aus demografischen Gründen und den Pflegestärkungsgesetzen ergebenden ansteigenden Fallvolumens um 20 Prozent und der sich hieraus erhöhenden Arbeitslasten, die nach altersbedingtem Ausscheiden von qualifizierten Mitarbeitern durch den eigenen Personalstamm nicht mehr zu bewältigen seien, nicht nur aus wirtschaftlichen Gründen, sondern auch im wohlverstandenen Interesse der Versicherten geboten gewesen. Die K. sei nach § 12 SGB XI für die Sicherstellung der pflegenden Versorgung verantwortlich und trage die Verantwortung dafür, das Volumen der von ihr vereinnahmten Beiträge durch Verwaltungs- und insbesondere Sachbearbeitungskosten nicht zu überschreiten. Eine „Verschlankung“ des Verwaltungsapparates durch Kooperationen zwischen den Trägern der Kranken- und Pflegeversicherung und privaten Leistungserbringern trage dieser Verantwortung und der Komplexität moderner Industriegesellschaften Rechnung.

Die vorliegend übertragenen Aufgaben seien nicht als „wesentliche Aufgaben“ i.S. der auch im Recht der Pflegeversicherung anzuwendenden Regelung des § 197b Satz 2 SGB V bzw. als nicht an Dritte auszulagernde „Kernaufgaben“ gemäß der Gesetzesbegründung zu dieser Vorschrift zu qualifizieren. Kernaufgaben in diesem Sinne könne nicht jegliche Sachbearbeitung sein, sondern nur eine solche, die z.B. ein spezifisches „Knowhow“ und auch das spezifische Instrumentarium der Kassen erfordere. Das Outsourcing an die N. habe sich auf die Rechnungsprüfung im Kostenerstattungsverfahren für Beratungseinsätze, Verhinderungspflege und Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI beschränkt und insofern nicht zum Leistungsmanagement der Klägerin, d.h. der Ausgestaltung, Bewilligung oder Ablehnung von Leistungen, gehört. Unmittelbare Auswirkungen für Versicherte hätten sich hieraus auch bei der Abrechnung von Beratungseinsätzen gem. § 37 Abs. 3 SGB XI nicht ergeben. Leistungsansprüche der Versicherten seien durch die Bezahlung einer Rechnung des Pflegedienstes nicht betroffen gewesen. Zu einer Kürzung des Pflegegeldes habe es allein durch die Beurteilung einer Pflegekasse kommen können.

Bei Auslegung des § 197b Satz 2 SGB V sei auch der Verweis auf die §§ 89 bis 92, 97 SGB X durch § 197b Satz 3 SGB V zu berücksichtigen. Der Gesetzgeber akzeptiere in § 97 SGB X, dass aus Gründen der Wirtschaftlichkeit und Effizienz Aufgaben der Krankenkassen durch Dritte wahrgenommen werden könnten, die sogar Aufträge aufnehmen, Bescheide erteilen und Widersprüchen abhelfen könnten. Zu berücksichtigen sei des Weiteren die Regelung des § 33 Abs. 5b SGB V, mit der die Krankenkassen dazu verpflichtet würden, den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. In anderen Fällen könne mithin die Bearbeitung durch Dienstleister erfolgen.

Die seitens der Beklagten in Bezug genommene Entscheidung des BSG vom 8.10.2019 betreffe lediglich das (nicht auf Dritte übertragbare) Fallmanagement der Beratung von Versicherten im Rahmen eines Modellvorhabens und sei auf den vorliegenden Fall mit hier in Streit stehenden Hilfstätigkeiten nicht übertragbar. Die Aufgabenübertragung verstoße auch nicht gegen datenschutzrechtliche Bestimmungen zum Schutze der Versicherten. Die N. sei lediglich im Rahmen der Abrechnung bzw. der Rechnungsprüfung tätig geworden und habe hierbei den gesetzlichen Datenschutz gewährleistet.

Die Beklagte habe außerdem das ihr obliegende Ermessen bei Erlass des Verpflichtungsbescheides nicht fehlerfrei ausgeübt. Die entsprechenden Ausführungen enthielten keine Ermessensausübung, sondern suggerierten eine Verpflichtung der Beklagten zur erfolgten Entscheidung. Die angeführte Nachahmungsgefahr ersetze nicht die Ermessensausübung. Einzubeziehen seien diesbezüglich vielmehr das mit einer Aufgabenübertragung verbundene Ausmaß der Betroffenheit der Versicherteninteressen, die Verfahrensbeschleunigung, die Qualitätssicherung beim Dienstleister, die Wirtschaftlichkeit, die Anforderungen des Bundesrechnungshofes an eine wirtschaftliche Verwaltung, die aus anderen gesetzlichen Bestimmungen erkennbar werdenden Signale des Gesetzgebers für die Auslegung des Tatbestandes „wesentliche Aufgaben“ sowie die Unterschiede zwischen der Sachbearbeitung bei Verhinderungspflege und Beratungseinsätzen nach dem SGB XI und der Sachbearbeitung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 13.3.2020 aufzuheben,

hilfsweise,

festzustellen, dass der Bescheid vom 13.3.2020 rechtswidrig war.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf den streitgegenständlichen Verpflichtungsbescheid und bekräftigt, dass es sich bei den von der K. auf die N. übertragenen Aufgaben nicht lediglich um Hilfstätigkeiten bei der Prüfung und Begleichung von Rechnungen gehandelt habe, die von § 197b Satz 2 SGB V nicht berührt würden. Jeder, nicht nur ein abschließender Prüfschritt, der die Kostenerstattungsfähigkeit von den Versicherten im Einzelfall zu erbringende Leistungen betreffe, stelle eine unzulässige Sachbearbeitung wesentlicher Aufgaben dar. Entgegen der Rechtsansicht der K. bzw. der Klägerin, sei das Urteil des BSG vom 8.10.2019, laut dem es nicht darauf ankomme, ob eine ausgelagerte Leistung – wie vorliegend - als bloße „Unterstützungsleistung“ deklariert werde, auf den vorliegenden Fall anwendbar. Die tatsächliche Leistungsgewährung könne keinen geringeren Schutzstatus genießen, als die Beratung über Leistungen und Versorgungsformen. Das BSG habe bereits mit Urteil vom 31.5.2016 (B 1 A 2/15 R, juris Rn. 15) festgestellt, dass die Leistungsgewährung an Versicherte eine Kernaufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der Beratung und Entscheidung geworden sind.