Die Klägerin ist eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), die eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit Praxissitz in M. betreibt. In der Praxis arbeiten mehrere Fachärzte und Fachärztinnen für Allgemeinmedizin, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen.

Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) setzte das (auszuzahlende) vertragsärztliche Honorar der Klägerin für das Quartal IV/2015 auf insgesamt 357.549,52 Euro fest (Honorarbescheid vom 14. April 2016). Hiergegen legte die Klägerin am 28. April 2016 Widerspruch ein, mit dem sie ua die Auffassung vertrat, die Regelungen in Teil B Nr 7.1 iVm Teil E Nr 3.5 der Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) über die Nachfinanzierung von Unterschüssen zur Finanzierung von Laborleistungen seien rechtswidrig. Nach den ihnen bekannten Berechnungen der KBV für die Quartale IV/2013 bis einschließlich II/2015 seien die quartalsweise angefallenen Unterdeckungen im Grundbetrag „Labor“ zu einem unverhältnismäßig großen Anteil aus dem hausärztlichen Gesamtvergütungsanteil nachfinanziert worden, obwohl die Unterschüsse zu mehr als 80% dem fachgebietsärztlichen Versorgungsbereich zuzurechnen seien. Diese Verteilungspraxis sei rechtswidrig, weil Steigerungen im fachgebietsärztlichen Versorgungsbereich nicht aus dem hausärztlichen Bereich nachvergütet werden dürften (Hinweis auf Bundessozialgericht <BSG> SozR 4-2500 § 85 Nr 24).

In Hinblick auf die Finanzierung der Laborkosten wies die Beklagte den Widerspruch mit Teil-Widerspruchsbescheid vom 27. Juli 2016 (zur Post gegeben am 28. Juli 2016) zurück. Sie habe bei der Honorarverteilung im streitbefangenen Quartal die auf der Grundlage von § 87 Abs 4 S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) beschlossenen Vorgaben der KBV - insbesondere zur ggf notwendigen quartalsbezogenen Finanzierung eines Unterschusses entsprechend Nr 7.1 - umgesetzt. Eine Rechtswidrigkeit dieser Vorgaben sei nicht zu erkennen. Die Einführung des § 87b Abs 1 S 1 Halbs 2 SGB V durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG), wonach die von den fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von den hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern sollten, betreffe nicht die Vergütung von Laborleistungen. Auch ein Verbot, für Laborleistungen einen einheitlichen Vergütungstopf zu bilden, sei nicht anzunehmen. Eine ungerechtfertigte Benachteiligung in Form von nicht zu rechtfertigenden finanziellen Umverteilungseffekten zwischen dem fachärztlichen und dem hausärztlichen Versorgungsbereich sei für das Quartal IV/2015 nicht zu erkennen. Dies sei im Übrigen auch mangels wissenschaftlich evaluierter Indikatoren für die Berücksichtigung von Leistungsverlagerungen zwischen den beiden Versorgungsbereichen nicht der Fall.

Hiergegen hat die Klägerin am 29. August 2016 Klage zum Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Nach den Angaben der Beklagten für das Quartal IV/2015 habe der bei der Aufteilung des Unterschusses im Grundbereich „Labor“ angewendete allgemeine Trennungsfaktor 0,502844 betragen, sodass der Unterschuss iHv 4.316.467 Euro iHv 2.170.459 Euro aus dem hausärztlichen Versorgungsbereich entnommen worden sei. Der Grundbetrag Labor sei jedoch nur iHv 8.726.969 Euro aus dem hausärztlichen, dagegen mit einem Betrag von 45.890.088 Euro aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich beansprucht worden. Die dieser Verteilungspraxis zugrunde liegenden Vorgaben in Teil B Nr 7.1 und Teil E Nr 3.5 der Vorgaben der KBV zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung sei nicht mit dem aus § 87b Abs 1 S 1 SGB V folgenden Grundsatz der strikten Honorartrennung zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung zu vereinbaren und der sich aus § 87b Abs 4 SGB V ergebende Gestaltungsspielraum der KBV sei überschritten. Die mit dem GKV-VSG in Kraft getretene Regelung in § 87b Abs 1 S 1 Halbs 2 SGB V und die hierzu ergangene Gesetzesbegründung stellten ausdrücklich klar, dass der Gestaltungsspielraum der KBV bezüglich der von ihr zu erlassenden Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach § 87b Abs 1 S 1 SGB V insoweit eingeschränkt sei, als es durch die Vorgaben zu einem Honorartransfer zwischen den Versorgungsbereichen komme. Auch bei der Verteilung der Unterschüsse im Bereich des Grundbetrags „Labor“ handele es sich um eine Problematik der Verteilung der Gesamtvergütung iS von § 87b Abs 1 S 1 SGB V. Dem stehe nicht entgegen, dass die Bildung eines einheitlichen Labortopfs in der Rechtsprechung des BSG gebilligt worden sei. Denn der Grundsatz der Vergütungstrennung werde durchbrochen, wenn aufgrund der nicht ausreichenden Rückstellungen in diesem Vergütungstopf eine Verteilung der Mehrkosten aus den Anteilen für die haus- und fachärztliche Versorgung vorgenommen wird, ohne dass erkennbar ist, dass der haus- und fachärztliche Versorgungsbereich mit seinem jeweiligen Beitrag zu dieser Steigerung auch entsprechend gewichtet wurde. Auch wenn im letzten Satz zu Teil B Nr 7 der Vorgaben der KBV bestimmt sei, dass über Punkt 7.1 bis 7.4 hinausgehende Anpassungen nicht durchgeführt werden dürften, verkenne die Beklagte, dass es sich im Zusammenhang mit der Trennung der Gesamtvergütung um einen Prozess ständiger Weiterentwicklung und Überprüfung handele, bei dem insbesondere bei Leistungsverlagerungen Anpassungen indiziert seien. Dabei werde in der Gesetzesbegründung der Umgang mit Laborleistungen explizit genannt. Im Übrigen ergebe sich der Anspruch auf Neufestsetzung des Honorars unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts aus § 87b Abs 1 S 1 SGB V und dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit.

Dem ist die vom SG beigeladene KBV entgegengetreten. Aus der BSG-Rechtsprechung ergebe sich, dass ihr bei den Trennungsvorgaben ein weiter Gestaltungsspielraum zukomme, was es auch erlaube, spezifische Leistungen nicht in die trennungsrelevante Gesamtvergütung einzubeziehen. Die Ergänzung des § 87b Abs 1 S 1 SGB V durch das GKV-VSG habe keine zwingenden Auswirkungen auf die Vergütung der Laborleistungen, weil es sich hierbei weder um von Fachärzten erbrachte hausärztliche Leistungen noch um von Hausärzten erbrachte fachärztliche Leistungen handele. Die Regelung sei vielmehr als Klarstellung zu verstehen, dass bei der Qualifikation, ob eine fachärztliche oder hausärztliche Leistung vorliege, auf den erbringenden Arzt und nicht auf den Leistungsinhalt abzustellen sei. Die Nachschussregelung in Nr 7.1 der Vorgaben könne nicht gegen die Zuordnung der haus- und fachärztlichen Honorarkontingente verstoßen, weil die Finanzmittel für den Grundbetrag „Labor“ gerade keinem der beiden Versorgungsbereiche zuzuordnen seien. Die Aufteilung der Nachschusspflichten auf die Versorgungsbereiche nach dem Trennungsfaktor überschreite auch nicht den der KBV zukommenden Gestaltungsspielraum, weil diese Aufteilung der Struktur eines Vorwegabzugs entspreche. Der Rückgriff auf den Trennungsfaktor für die Aufteilung der Nachschüsse führe mathematisch zu keinem anderen Ergebnis, als wenn bei einer Unterfinanzierung zunächst der Grundbetrag Labor entsprechend erhöht werden würde und in einem zweiten Schritt die übrigen Geldmittel auf die beiden Versorgungsbereiche aufgeteilt werden würden. Die KBV habe im Rahmen der ihr obliegenden Beobachtungs- und ggf Nachbesserungspflicht aber beobachten müssen, welche Auswirkungen der Rückgriff auf den Trennungsfaktor bei der Bildung der Nachschüsse im Zeitverlauf in Bezug auf die einzelnen Versorgungsbereiche habe. Im Laborbereich sei eine wachsende Mengendynamik bei den fachärztlich erbrachten Laboruntersuchungen zu beobachten, die wegen der Anwendung des Trennungsfaktors auch von dem hausärztlichen Versorgungsbereich mitfinanziert worden sei. Um dieser Entwicklung entgegen zu wirken, habe die Vertreterversammlung der KBV am 9. Dezember 2016 ua beschlossen, dass Nachschüsse anhand der in der Region ermittelten Vergütungsanteile der beiden Versorgungsbereiche am Grundbetrag „Labor“ im aktuellen Abrechnungsquartal aufgeteilt werden. Diese Anpassungen müssten sich nach der Rechtsprechung des BSG allerdings nur auf die Zukunft beziehen, eine rückwirkende Änderung der KBV-Vorgaben sei nicht erforderlich.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 24. April 2019 abgewiesen. Die Vorgaben der Beigeladenen seien in Hinblick auf den Ausgleich von Unterschüssen rechtmäßig. Sie habe den ihr bei Ausgestaltung der Vorgaben gemäß § 87b Abs 4 SGB V zukommenden Gestaltungsspielraum eingehalten. Ein Verstoß der Beigeladenen gegen das in § 87b Abs 1 S 1 SGB V geregelte Trennungsverbot könne nicht festgestellt werden, weil die streitigen Laborleistungen explizit weder dem hausärztlichen noch dem fachärztlichen Leistungsbereich zugeordnet worden seien. § 87b Abs 1 S 1 SGB V sei zudem als Soll-Vorschrift ausgestaltet und könne damit auch keine strenge und absolute Trennung für alle Leistungsbereiche begründen. Es könne auch keine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung der beiden Arztgruppen erkannt werden, weil erst durch die Anwendung des Trennungsfaktors beide Arztgruppen in gleicher Weise an einem notwendig gewordenen Ausgleich beteiligt würden. Selbst die Klägerin bestreite nicht, dass es rein mathematisch keinen Unterschied mache, ob der Grundbetrag vorab oder im Nachhinein ausgeglichen werde. Mit dem Gestaltungsspielraum der Beigeladenen korrespondiere außerdem ihre Beobachtungs- und Reaktionspflicht, wenn sich im Vollzug von ursprünglich gerechtfertigten Regelungen herausstelle, dass die die Norm legitimierenden Gründe weggefallen oder die Auswirkungen für einzelne betroffenen Normadressaten unzumutbar geworden seien. Eine Korrekturverpflichtung bestehe dabei nur dann, wenn es sich um eine nicht nur vorübergehende Entwicklung handele, wobei der Normgeber bei unsicherer Datengrundlage auch mehrere Quartale abwarten könne. Zudem spiele das Ausmaß der negativen Auswirkungen einer Regelung eine Rolle. Eine Nachbesserung könne nach der Rechtsprechung zudem regelmäßig nur für die Zukunft gefordert werden. Nach diesen Vorgaben und unter Berücksichtigung der von der Klägerin vorgetragenen Daten über die Honorarentwicklung könne nicht festgestellt werden, dass die Beigeladene hier zu einem früheren Einschreiten verpflichtet gewesen wäre; denn aus den vorgetragenen Abrechnungsdaten könnten keine derart gefestigten Erkenntnisse über Verwerfungen abgelesen werden, die ein sofortiges Einschreiten - also auch für das streitgegenständliche Quartal - zwingend geboten hätten.

Gegen das ihr am 29. April 2019 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 24. Mai 2019 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt, mit der sie an ihrer Auffassung festhält. Nach Maßgabe der Daten der beigeladenen KBV für die Quartale IV/2013 bis einschließlich II/2015 stehe fest, dass die quartalsweise angefallenen Unterdeckungen im Grundbetrag „Labor“ zu einem überproportional hohen Anteil aus dem hausärztlichen Gesamtvergütungsanteil (nach)finanziert worden seien. Im Zeitraum von Quartal IV/2013 bis IV/2014 habe es eine stetige und ungleich verursachte Ausgabensteigerung im Bereich der Laborvergütung um 4,6 Millionen Euro bei den Hausärzten und um 27,9 Millionen Euro bei den Fachärzten gegeben, die sich auch danach fortgesetzt habe. Die Vorgaben der Beigeladenen bewirkten, dass die Defizite, die durch die ungleich verursachten Ausgabensteigerungen entstanden seien, im Rahmen der Nachschusspflicht ca hälftig aus dem hausärztlichen Gesamtvergütungsanteil hätten (nach)finanziert werden müssen. Aus dem klarstellend eingeführten § 87b Abs 1 S 1 Halbs 2 SGB V und der entsprechenden Gesetzesbegründung ergebe sich, dass eine klare und dauerhafte Trennung der hausärztlichen und fachärztlichen Vergütung habe erreicht werden sollen. Der Gestaltungsspielraum der Beigeladenen sei hierdurch insoweit eingeschränkt worden, als es durch den Erlass ihrer Vorgaben zu einem Honorartransfer zwischen den Versorgungsbereichen komme. Das SG verkenne außerdem das Rangverhältnis einer Soll-Vorschrift, weil das Gesetz für den Regelfall eine bestimmte behördliche Reaktion vorschreibe und nur für atypische Fälle ein davon abweichendes Ermessen eingeräumt werde; ein solcher atypischer Fall liege hier jedoch nicht vor. Das Urteil überzeuge auch nicht, soweit das SG ausgeführt habe, es mache keinen Unterschied, ob der Grundbetrag Labor vorab oder im Nachhinein ausgeglichen werde. Denn mit der im vorliegenden Fall vorgenommenen „Anpassung“ unter Rückgriff auf den Trennungsfaktor werde die strikte Trennung des haus- und fachärztlichen Honorarkontingents gerade durchbrochen, was zu der dargestellten disproportionalen Verteilungspraxis zulasten des hausärztlichen Gesamtvergütungsanteils führe. Dabei könnten die Laborleistungen sehr wohl auch verursachungsbezogen den beiden Versorgungsbereichen zugeordnet werden. Die Anwendung des allgemeinen Trennungsfaktors auch auf den Laborbereich sei zwar „bequem“, aber sachfremd, weil von vornherein klar gewesen sei, dass Laborleistungen zu einem überproportionalen Anteil dem fachärztlichen Versorgungsbereich zuzurechnen seien. Auch unter Hinweis auf die mit dem Gestaltungsspielraum der Beigeladenen einhergehenden Beobachtungs- und Reaktionspflicht sei diese Nachfinanzierungssystematik nicht aufrecht zu erhalten, weil hier von vornherein feststehe, dass ein vom untergesetzlichen Normgeber gewähltes Differenzierungskriterium systemfremd sei und ihm auch keine sachliche Rechtfertigung innewohne.

Die Klägerin beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 24. April 2019 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 14. April 2016 in Gestalt des Teil-Widerspruchsbescheids vom 27. Juli 2016 aufzuheben,

2. die Beklagte zu verurteilen, ihr vertragsärztliches Honorar für das Quartal IV/2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.

Die Beigeladene stellt keinen Antrag.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.