Die Beteiligten streiten im Wege des Zugunstenverfahrens über die Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung in der Schweiz in der Zeit vom 16.12.2016 bis 23.01.2017.

Die 1946 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Vom 06.12. bis 16.12.2016 wurde sie im Universitäts-Herzzentrum B. K. zur Abklärung von tachykardem Vorhofflimmern stationär behandelt. Eine elektrische Kardioversion erfolgte am 06.12.2016. Nach einer Pleurapunktion am 09.12.2016 entwickelte sich ein Hämatothorax, der eine Thoraxdrainage erforderlich machte. Aufgrund der Angabe einer allgemeinen Leistungsminderung im Alltag mit chronischen Diarrhoen seit Jahren und einer möglicherweise noch nicht bekannten allgemein-internistischen Grunderkrankung wurde die Klägerin am 16.12.2016 in noch leicht reduziertem Allgemeinzustand auf eigenen Wunsch in das Universitätsspital B. verlegt.

Dort wurde sie vom 16.12. bis 22.12.2016 in der Klinik für Innere Medizin behandelt, sodann wegen einer akuten respiratorischen Verschlechterung bis 26.12.2016 auf der dortigen Intensivstation, anschließend weiterbehandelt noch bis 23.01.2017 und an diesem Tag in die Lungenfachklinik S. B. verlegt.

Am 20.12.2016 ging bei der Beklagten ein Kostengutsprachegesuch des Universitätsspitals B. ein. Mit Bescheid vom 06.02.2017 lehnte die Beklagte die Übernahme der Behandlungskosten gegenüber der Klägerin ab. Nach § 13 Abs 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) könnten die Kosten für stationäre Behandlungen in der Schweiz nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse übernommen werden. Eine Kostenzusage sei weder vorher beantragt worden, noch habe die Beklagte eine Zustimmung erteilt.

Das Universitätsspital B. stellte der Klägerin mit Schreiben vom 09.05.2017 für die gesamte Behandlung 178.037,40 CHF in Rechnung.

Am 21.06.2017 beantragte die Klägerin die Überprüfung des Ablehnungsbescheids. Nach der Lungenpunktion habe eine notfallmäßige Verlegung in die spezialisierte Universitätsmedizin erfolgen müssen. Die Verlegung sei letztlich am Freitag 16.12.2016, nachmittags erfolgt und dabei zeitlich derart ungünstig gelegen, dass aufgrund der auf deutscher Seite zugrunde zu legenden, nur noch ferienausgedünnten Notfallkapazitäten entsprechende Ressourcen in Anbetracht der anstehenden Weihnachtsvakanzen im Universitätsklinikum F. nicht zur Verfügung gestanden hätten. Es liege auf deutscher Seite ein Systemversagen vor. Die Klägerin habe sich darauf verlassen dürfen, dass die Beklagte nicht anders verfahre als in den letzten vier Fällen, in denen ebenfalls die schweizerischen Behandlungskosten in Höhe der deutschen Kostensätze übernommen worden seien. Über eine geänderte Verwaltungspraxis hätte die Klägerin informiert werden müssen.

Mit Bescheid vom 04.07.2017 lehnte die Beklagte den Überprüfungsantrag ab. Sie habe erstmals am 20.12.2016 und damit erst nach Aufnahme in das Universitätsspital B. Kenntnis von der Behandlung erhalten. Eine vom Gesetzgeber geforderte vorherige Zustimmung sei damit nicht mehr realisierbar gewesen. Aus den Arztberichten gehe hervor, dass die Klägerin auf eigenen Wunsch nach B. verlegt worden sei. Die benötigte Behandlung sei in einem Schwerpunktklinikum wie dem Universitätsklinikum F. 24 Stunden am Tag an 365 Tagen im Jahr gewährleistet. Für den Transport ins weiter entfernte B. gegenüber einer ggf anderen Fachabteilung innerhalb des Klinikums in F. gebe es keine medizinische Indikation.

Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 06.11.2017 zurück. Im nächsterreichbaren Umfeld der Klägerin biete eine Vielzahl von Krankenhäusern eine medizinisch notwendige Behandlung, auch in Form einer akuten Notfallbehandlung für Herzpatienten. Von einem Systemversagen auf deutscher Seite könne in keiner Weise gesprochen werden.

Hiergegen richtet sich die am 29.11.2017 zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhobene Klage. Zur Begründung verweist die Klägerin auf eine ärztliche Bescheinigung von Dr. L. vom 23.11.2017. Dieser führt aus, die Klägerin sei vom Herzzentrum B. K. in das Universitätsspital verlegt worden. Sie habe einen lebensbedrohlichen Infekt im Bereich des Rippenfells entwickelt. Wegen diverser anderer Erkrankungen sei sie früher immer im Unispital B. behandelt worden, so dass sie jetzt zu Recht eine Verlegung dorthin gewünscht habe. Dieser Wunsch sei medizinisch und aus den positiven Erfahrungen der Klägerin in B. begründet. Da sie schwer erkrankt gewesen sei, habe man eine vorherige Beantragung der Kostenübernahme nicht erwarten können. Ergänzend hat die Klägerin vorgetragen, das Universitätsspital B. sei aufgrund der umfassenden Vorbehandlung der Klägerin, gegen welche die Beklagte keine Einwände erhoben habe, über die Patientenvorgeschichte und die spezifische Multimorbidität der Klägerin vorinformiert worden. In der Summe habe ein die Behandlung in B. notwendig machendes Systemversagen vorgelegen. Vorgängige Behandlungen in der Schweiz habe die Beklagte niemals problematisiert, die Klägerin habe daher mit einer Ablehnung auch nicht rechnen brauchen. Hilfsweise bestehe Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung der Beklagten über den Kostenerstattungsantrag.

Mit Gerichtsbescheid vom 31.01.2019 hat das SG die Klage abgewiesen. Ein Anspruch der Klägerin auf Übernahme der Kosten oder ermessensfehlerfreie Entscheidung im Rahmen des Vorgehens nach § 44 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) bestehe nicht, da die Voraussetzungen für eine Rücknahme des Bescheids vom 06.02.2017 nicht bestünden, denn die Kostenübernahme sei zu Recht abgelehnt worden. Rechtsgrundlage für den Anspruch auf Übernahme der Kosten sei § 13 Abs 4 SGB V. Für Krankenhausbehandlungen gelte einschränkend nach § 13 Abs 5 Satz 1 SGB V, dass diese nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden könnten. Hier fehle es unstreitig an einer vorherigen Zustimmung der Beklagten. Diese sei auch nicht deshalb entbehrlich gewesen, weil die Klägerin aus Krankheitsgründen an deren Einholung gehindert gewesen wäre. Ihr dahingehender Vortrag beruhe offensichtlich auf dem ärztlichen Attest vom 23.11.2017. Es sei schon nicht ersichtlich, dass die dortigen Ärzte ab dem 07.12. bzw 16.12.2016 in die Behandlung der Klägerin eingebunden gewesen seien, so dass ihre Angaben nicht auf unmittelbarer Wahrnehmung beruhten. Dass die Verlegung infolge eines lebensbedrohlichen Infekts im Bereich des Rippenfells geschehen wäre, wie in dem Attest genannt, widerspreche zudem den detaillierten Angaben in den Entlassungsberichten des Herzzentrums und des Universitätsspitals. Eine derartige Erkrankung (Pleuraempyem) sei erst einige Tage nach der Verlegung aufgetreten und Grund für die intensivmedizinische Behandlung ab dem 22.12.2016 gewesen. Nach dem Entlassungsbericht des Universitäts-Herzzentrums sei die Verlegung zudem aufgrund der Angabe (der Klägerin) einer allgemeinen Leistungsminderung im Alltag mit chronischen Durchfällen seit Jahren und einer möglicherweise bisher nicht bekannten allgemein-internistischen Grunderkrankung mit erhöhten Inflammationszeichen in noch leicht reduziertem Allgemeinzustand erfolgt. Dies stimme mit dem Bericht des Universitätsspitals B. vom 05.01.2017 überein, wonach die Klägerin afebril, leicht dekompensiert und kreislaufstabil übernommen worden sei, über Dyspnoe geklagt habe und darüber, die Umschwünge zwischen Sinusrhythmus und Vorhofflimmern sehr wahrzunehmen. Ein Notfall bzw ein Zustand, in dem die Klägerin als handlungs- oder geschäftsunfähig anzusehen gewesen sei, habe offensichtlich nicht vorgelegen. Dies werde auch dadurch bestätigt, dass die Klägerin ihren Wunsch zur Verlegung nach B. habe äußern können. Soweit die Klägerin vortrage, dass bei früheren Aufenthalten die Kosten übernommen worden seien, zeige sich, dass die fehlende Einholung der Zustimmung auf einem Irrtum über die formalen Voraussetzungen der Kostenübernahme beruht habe, nicht aber auf einer Unmöglichkeit, die Zustimmung einzuholen. Soweit die Klägerin vortrage, bisherige Behandlung in B. seien von der Beklagten niemals problematisiert worden, ergebe sich aus den Verwaltungsvorgängen, dass die Beklagten mit Bescheid vom 13.07.2012 die Kosten für die Behandlung ab 23.07.2012 im Wege einer Einzelfallentscheidung übernommen habe. Für die Behandlung vom 13. auf den 14.12.2013 lägen keine entsprechenden Verwaltungsvorgänge mehr vor, die Abrechnung des Spitals deute auf eine Notfallbehandlung hin. Vor der letzten Behandlung ab 09.03.2015 habe die Beklagte mit Bescheid vom 20.02.2015 die Kostenübernahme bestätigt. Die Übernahme der Kosten sei somit jeweils dem vorherigen Antrag auf Kostenübernahme geschuldet. Ein schutzwürdiges Vertrauen darauf, dass die Beklagte auch ohne vorherige Zustimmung die Kosten übernehmen würde, habe sich daher nicht bilden können. Auch sei ein Systemversagen nicht ersichtlich. Dass im Universitätsklinikum F. keine Kapazitäten vorhanden gewesen seien, lasse sich den Unterlagen nicht entnehmen. Im Übrigen habe die Beklagte nachvollziehbar darauf hinwiesen, dass eine Vielzahl von Krankenhäusern im nächsterreichbaren Umfeld der Klägerin existiere, in welchen die notwendige Behandlung möglich gewesen wäre. Eine umfassende Vorbehandlung in B. lasse sich zudem nicht bestätigen. Nach der kurzen Behandlung 13./14.12.2013 sei die Klägerin 2015 (wie auch zuvor 2012) nur dermatologisch behandelt worden. Danach seien vom 09.12. bis 11.12.2015 und vom 17.03. bis 24.03. 2015 stationäre Behandlungen in der Universitätsklinik F. bzw in den Kliniken des Landkreises L. erfolgt. Bei fehlendem vorherigen Antrag stehe die Entscheidung über die Kostenübernahme nicht mehr im pflichtgemäßen Ermessen nach § 13 Abs 5 SGB V. Dies gelte auch für den Zeitpunkt ab der Verlegung auf die Intensivstation, denn es handele sich um eine durchgehende Behandlung ab 16.12.2016 im Universitätsspital B ...

Gegen den ihr am 04.02.2019 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am 12.02.2019 eingelegte Berufung der Klägerin. Die Beklagte habe in der Vergangenheit gleichlautende Behandlungen der Klägerin ohne gesonderte Erfordernisse kostenmäßig übernommen, so dass die Klägerin im Rahmen ihres Erkrankungszustandes darauf habe vertrauen dürfen, dass sie auch im Falle der Pleuraerkrankung eine Kostenbeteiligung erfahre. Die Beklagte habe zudem auf das vom Universitätsspital gestellte Kostengutsprachegesuch nicht rechtzeitig abgelehnt, so dass auch aus diesem Grund von Zustimmung auszugehen sei. Die Multimorbidität der Klägerin habe zudem die erhebliche Behandlungserschwernis mit sich gebracht, welche die Verlegung nach B., auch im Sinne eines Systemversagens, habe notwendig werden lassen.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 31.01.2019 sowie den Bescheid der Beklagten vom 04.07.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.11.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, unter Aufhebung des Bescheides vom 06.02.2017 sich in Höhe der deutschen Leistungssätze der gesetzlichen Krankenversicherung an den Kosten für die stationäre Behandlung der Klägerin in der Zeit vom 16.12.2016 bis 23.01.2017 im Universitätsspital B. zu beteiligen und der Klägerin den daraus resultierenden Betrag zu bezahlen, hilfsweise die Beklagte zu verurteilen, unter Aufhebung des Bescheides vom 06.02.2017 über den Antrag der Klägerin betreffend der Beteiligung der Beklagten an den Kosten für die stationäre Behandlung der Klägerin in der Zeit vom 16.12.2016 bis 23.01.2017 im Universitätsspital B. unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf den angefochtenen Gerichtsbescheid.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.