Die Beklagte wendet sich mit ihrer Berufung gegen ihre Verurteilung zur Anerkennung eines Arbeitsunfalls und daraus folgender Gesundheitsschäden.

Der 1964 geborene Kläger ist gelernter Floristikmeister und Gärtner. Er ist verheiratet, Vater zweier Kinder und im Inland wohnhaft. Er ist einzelkaufmännischer Inhaber eines Fachgeschäfts für Blumen, Pflanzen sowie Einrichtungsgegenstände mit einem Café und beschäftigt mehrere Mitarbeiterinnen. Er ist als Unternehmer mit der Mindestversicherungssumme bei der beklagten BGHW (Beklagte) gesetzlich unfallversichert. Vor dem Arbeitsunfall hatte er sich sportlich mit Skifahren, zuletzt vom 7. bis 10. März 2013 in L., und mit Inline-Skating beschäftigt.

Am Nachmittag des 23. März 2013, einem Samstag, wurde der Kläger wegen Kopfschmerzen und latenter Hemiparese rechts mit Dysarthrie notfallmäßig in das Klinikum R. eingeliefert. Bei der Aufnahme war er noch ansprechbar. Er teilte mit, er leide seit über einer Woche an einer Erkältung und habe bis zum Tage davor Avalox, Paracetamol und Paracodin eingenommen. Die Untersuchung ergab eine leichtgradige Schwäche im rechten Arm und Hemihypästhesien rechts arm- und beinbetont. Eine kernspintomografische Untersuchung (CT) des Schädels um 16:30 Uhr ergab einen unauffälligen Befund. Um 18:05 Uhr zeigte sich in einem CT eine mögliche Stenose bzw. wahrscheinliche Hypoplasie der Arteria (A.) cerebri anterior (vordere Gehirnschlagader) rechts bei ansonsten freier Durchgängigkeit der intrakraniellen hirnversorgenden Arterien. Der Kläger wurde in die Schlaganfallabteilung des Klinikums (S. U.) aufgenommen und medikamentös behandelt. Gegen Mitternacht war die Symptomatik unverändert. Am Morgen des 24. März 2013 gegen 04:10 Uhr zeigte sich eine deutliche Verschlechterung. Der Kläger war hemiplegisch, somnolent und reagierte nicht mehr auf Ansprache. Ein CT des Schädels um 04:40 Uhr zeigte nun eine ischämische Läsion links postzentral mit Aufhebung der Markrindengrenze von 2,5 x 1,5 cm und ein ausgedehntes hyperdenses (dichter dargestelltes) Mediazeichen im Abschnitt M1 (der A. cerebri).

Der Kläger wurde daraufhin in die Neurologische Klinik des Universitätsklinikums T. verlegt, wo er nach 07:00 Uhr aufgenommen wurde. Er war wach, folgte aber Aufforderungen nicht. Es bestanden eine globale Aphasie, eine Facialisparese rechts und eine hochgradige Hemiparese rechts. Nach weiteren CT-Aufnahmen wurde eine Dissektion (Aufspaltung der Wandschichten einer Arterie) der A. carotis interna (innere vordere Halsschlagader) mit thrombotischem Verschluss der A. cerebri media links (mittlere Gehirnschlagader) diagnostiziert. Am Vormittag des 24. März erfolgte eine mechanische Rekanalisation der Arterien. Dabei wurde eine ausgedehnte Dissektion der A. carotis interna links ohne hämodynamische Stenose nachgewiesen. Bei maligner Schwellung mit ausgedehnter Raumforderung nach dem Hirninfarkt wurde am 25. März 2013 eine Hemikraniektomie links (einseitige Entfernung der Schädelkalotte) vorgenommen. Bei ausgedehnter hämorrhagischer Transformation und Zunahme der Schwellung wurde am 29. März 2013 eine Revision mit partieller Resektion (Entfernung) von Hirngewebe linkshemisphärisch durchgeführt. Weitere Operationen fanden am 4. und 6. April 2013 statt. Bei Rückübernahme von der Intensiv- auf die Schlaganfallstation bestanden weiterhin eine globale Aphasie und eine hochgradige Hemiparese rechts. Die Blutung zeigte sich im CT regelrecht resorbiert, die beidseitigen Hygrome und das Liquorkissen konstant. Der Kläger war auf Ansprache weckbar, die Pupillen reagierten auf Licht, die rechten Extremitäten waren weiterhin hochgradig paretisch mit minimaler Restinnervation. Er wurde am 12. April 2013 entlassen. Der Entlassungsbericht der Neurologischen Klinik über diesen Aufenthalt (der das Datum 5. April 2013 trägt) nennt als behandelnden Arzt u.a. Dr. P ... In dem Bericht ist auch vermerkt, die Angehörigen des Klägers hätten berichtet, er sei eine Woche vor dem Ereignis Skifahren gewesen, ein Trauma dort habe sich nicht eruieren lassen. Später hätten Angehörige von einem Schlag auf den Nacken berichtet, den er eine Woche vor dem Ereignis bei der Arbeit erlitten habe.

Am 14. Mai 2013 ging bei der Beklagten die betriebliche Unfallanzeige ein. Darin führte die Ehefrau des Klägers aus, dieser sei beim Beladen des VW-Transporters mit Ware vom Großmarkt mit dem Kopf gegen eine Eisenstange geknallt. Zwei Mitarbeiterinnen, die späteren Zeuginnen G. und L., hätten als erste von dem Unfall erfahren. Als Datum und Uhrzeit des Unfalls wurde Mittwoch, der 13. März 2013, 8:30 Uhr, vorgetragen und durch Beifügung einer Rechnung des Großmarkts über den Einkauf von Blumen und anderen Gegenständen mit diesem Datum untermauert. Zur Akte gelangte ebenfalls die AU-Bescheinigung des behandelnden Hausarztes, des späteren Zeugen Dr. G., vom 24. Juni 2013, in der "fremdanamnestisch" auf ein Unfallereignis am 23. März verwiesen war.

Auf Nachfrage der Beklagten teilte Dr. G. am 28. Juni 2013 mit, er könne keine ärztliche Unfallmeldung erstatten, weil ein Ursachenzusammenhang nicht wahrscheinlich sei.

Neben dem Bericht der Neurologischen Klinik vom 5. April 2013 zog die Beklagte auch den Entlassungsbericht der Klinik für Neurochirurgie am Universitätsklinikum T., Prof. Dr. T., vom 24. Juli 2013 bei. Der Kläger war dort während eines Aufenthalts vom 15. bis 24. Juli 2013 erneut operiert worden, es war eine Knochendeckel-Re-Implantation bei Z.n. Mediaterritorialinfarkt links bei Dissektion der A. carotis interna links und thrombotischem Verschluss der A. cerebri media links durchgeführt worden. Die Operation sei komplikationslos gewesen. Der Kläger sei wach und in allen Qualitäten orientiert, trotz einer motorischen Aphasie sei die Kommunikation gut möglich.

Zur Akte gelangte ferner der Entlassungsbericht der Kliniken Sch. G., Dr. v. Sch., vom 15. August 2013. Der Kläger hatte sich dort vom 24. Juli bis 15. August 2013 zu einer stationären Rehabilitation aufgehalten. Darin war ausgeführt, bei der Verlegung am 15. August 2013 für eine weitere Rehabilitationsmaßnahme habe sich der kognitive Zustand gebessert, insbesondere in der Merkfähigkeit. Weiterhin hätten eine Affektlabilität und eine Apraxie bestanden, ebenso auf psychologischer Ebene ein verlangsamtes Arbeitstempo. Eine subjektiv angegebene Gesichtsfeldeinengung nach links habe wegen der Apraxie und der eingeschränkten Aufgabenfixierung nicht sicher getestet werden können. Das Äußern von Lauten und einzelnen Wörtern sei zuletzt unsicher möglich gewesen. Ein eindeutiger Kommunikationskanal über Handbewegungen (Daumen) habe zum Schluss nicht immer sicher bestanden, Fragen und Aufforderungen hätten wiederholt verifiziert werden müssen. Auf basaler Ebene sei die Kommunikation möglich gewesen. Der Kläger habe unter Einbeziehung der rechten Hand Teilschritte der Oberkörperpflege übernehmen und am 4-Punkt-Stock gehen können.

Mit Schreiben vom 14. November 2013 wiesen die Ehefrau und der Bruder des Klägers darauf hin, dass während des Skiurlaubs kein Unfall bemerkt worden sei, dass aber die Angestellten im Ladengeschäft auf Nachfrage spontan berichtet hätten, er habe ihnen kurz vor dem Ereignis bei der Rückkehr vom Großmarkt erzählt, er sei beim Beladen mit dem Hals/Nacken an eine im Transporter montierte Eisenstange angeschlagen.

Mit einem an den Kläger adressierten Bescheid vom 19. Dezember 2013 teilte die Beklagte mit, er habe keinen Anspruch auf Leistungen. In der Begründung ist ausgeführt, der Kläger habe sich am 13. März 2013 bei einem Stoß gegen eine Eisenstange eine Schädelprellung zugezogen. Am 23. und 24. März 2013 habe er einen Schlaganfall erlitten. Zwischen beiden Ereignissen bestehe kein ursächlicher Zusammenhang. Ein Beratungsarzt war vor Erlass der Verwaltungsentscheidung nicht angehört worden. Wann der Bescheid abgesandt oder zugestellt wurde, ist der elektronischen Akte der Beklagten nicht zu entnehmen, dort findet sich lediglich eine Absendeverfügung mit dem Datum 5. Dezember 2013.

Zwischen dem 12. und 16. Januar 2014 - das Eingangsdatum ist in der Akte der Beklagten nicht sicher erkennbar - legte zunächst die Ehefrau des Klägers Widerspruch ein. Mit Schreiben vom 16. Januar 2014 bestätigte die Beklagte diesem den fristgerechten Eingang. Am 22. Januar 2014 legitimierte sich der anwaltliche Prozessbevollmächtigte zur Akte, wobei er ordnungsgemäße Bevollmächtigung versicherte. Die von der Ehefrau unterschriebene Vollmacht reichte er am 27. Januar 2014 nach. Eine inhaltliche Begründung des Widerspruchs erfolgte trotz zweier Nachfragen der Beklagten im Februar und Mai nicht. Daraufhin erließ die Beklagte den zurückweisenden Widerspruchsbescheid vom 2. Juli 2014. Darin ist ausgeführt, der Widerspruch sei zulässig, aber unbegründet.

Hiergegen hat der Kläger am 10. Juli 2014 Klage beim Sozialgericht Reutlingen (SG) erhoben und die Verurteilung der Beklagten zur Anerkennung des Unfalls und zur Gewährung der daraus folgenden Leistungen begehrt. Die beigefügte Vollmacht war wiederum von der Ehefrau unterschrieben worden, die zwischenzeitlich zur rechtlichen Betreuerin des Klägers bestellt worden sei. In der Sache hat der Kläger behauptet, er sei am 13. März 2013 mit großer Wucht mit Hinterkopf bzw. Nacken gegen eine Querstange im Lieferwagen gestoßen. Seitdem habe er über Kopf- und Nackenschmerzen und allgemeines Unwohlsein geklagt. Als Zeugen benannte er den Internisten Dr. I., der ihn am Tag nach dem Unfall in dem Ladengeschäft aufgesucht und dem er davon erzählt habe. Ferner sind die Zeuginnen G. und L. benannt worden. Der Kläger hat vorgetragen, durch diesen Stoß sei es zu der Dissektion der Halsschlagader gekommen. Diese sei langstreckig gewesen und in den nächsten Tagen fortgeschritten. Sie habe den späteren Hirninfarkt verursacht. Ein Ursachenzusammenhang sei gegeben. Dies ergebe sich auch aus der - beigefügten - gutachterlichen Stellungnahme der Fachärztin für Neurologie W. vom 8. September 2014. Der Kläger hat auch Fotos des Lieferwagens und der Querstange im Wagen zur Akte gereicht.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat ausgeführt, Dissektionen der Halsschlagadern seien die zweithäufigste Ursache für Schlaganfälle bei jüngeren Patienten zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Nach der wissenschaftlichen Literatur könnten zwar solche Gesundheitsstörungen durch Traumata verursacht sein, am häufigsten träten sie jedoch spontan auf, wobei eine Veranlagung für eine Bindegewebsschwäche wahrscheinlich sei. Die Beklagte hat sich hierfür auf einen Fachaufsatz (B. et al., Dissektion der A. carotis interna und vertebralis, Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie, 8/2007, S. 7 ff. ) berufen.

Auf Antrag und Kostenrisiko des Klägers hat das SG den stellvertretenden Direktor der Neurologischen Klinik des Universitätsklinikums T., Dr. P., der auch in dem Entlassungsbericht vom 5. April 2013 als Behandler genannt gewesen ist, mit der Erstattung eines Gutachtens beauftragt. Als Beweisfrage hat das SG dabei unter anderem formuliert, ob die Gesundheitsstörungen des Klägers "mit Wahrscheinlichkeit ursächlich oder teilursächlich auf das Unfallereignis vom 13. März 2013" zurückzuführen seien. Genauere Vorgaben, welchen Sachverhalt im Einzelnen der Sachverständige zu Grunde zu legen habe, hat das SG nicht gemacht.

Dr. P. hat in seinem schriftlichen Gutachten vom 24. September 2015 ausgeführt, er habe den Unfallhergang durch Angaben der Ehefrau und des Bruders erhoben, wobei der Kläger diese durch Zustimmung oder Verneinung bestätigt habe. Hiernach sei dieser am 13. März 2013 an einer scharfkantigen Eisenstange in dem Lieferwagen an Hinterkopf und Nacken heftig angeschlagen. Zu einer äußeren Prellmarke oder einer Bewusstlosigkeit sei es nicht gekommen. Eine Seitenbetonung der Prellung sei nicht erinnerlich. Seit dem Ereignis habe der Kläger gegenüber seiner Ehefrau, den Mitarbeiterinnen und einem befreundeten Arzt über seitenbetonte, stechende Kopf- und Nackenschmerzen geklagt, wobei die Lateralisierung nicht mehr erinnerlich sei. Die Schmerzen seien intermittierend aufgetreten und trotz Behandlung mit Thomapyrin nicht vollständig zurückgegangen. Weitere Traumata, etwa bei dem Skiurlaub Anfang Februar, seien auf Nachfrage verneint worden.

Als Folgen der auch von ihm diagnostizierten linkshämischen Ischämie auf Grund einer Dissektion der A. carotis interna links mit Verschluss der A. cerebri media links hat Dr. P. bei dem Kläger eine hochgradige Lähmung der rechten Körperhälfte mit Rollstuhlpflicht, eine schwere Sprachstörung mit Schwierigkeiten sowohl der Sprachproduktion als auch im Sprachverständnis (Aphasie) und eine Einschränkung des Sehvermögens im rechten Gesichtsfeld (homonyme Hemianopsie rechts) beschrieben. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) für diese Einbußen sei auf 100 vom Hundert (v.H.) zu schätzen, nachdem die medizinischen Erfahrungswerte allein für eine globale Aphasie MdE-Werte ab 90 v.H. vorsähen.

Zum Ursachenzusammenhang hat Dr. P. ausgeführt, die bleibenden Einbußen seien direkte Folge des Schlaganfalls, der in Folge einer Dissektion (Gefäßwandaufspaltung) der vorderen Halsschlagader im März 2013 eingetreten sei. In der Wissenschaft sei eine traumatische Genese zervikaler Gefäßdissektionen in 12 bis 34 % der Fälle beschrieben worden. Als häufigstes Trauma würden Motorradunfälle genannt, jedoch könnten auch alltägliche Traumata wie Stürze, starkes Husten oder Schnäuzen sowie Schläge auf Hals oder Hinterkopf solche Dissektionen auslösen. Bei dem Kläger liege ein Trauma mit Anschlagen des Hinterkopfs vor. Dieses könne nicht eindeutig als typische Ursache gewertet werden, da dabei keine starke Überstreckung oder Rotation des Halses zu erwarten sei. Dagegen sei die - bildgebend angiografisch gesicherte - Lokalisation der Dissektion an der Eintrittsstelle der Halsschlagader in den Schädel im Falle des Klägers typisch, da hier die einseitige knöcherne Fixierung die Gefäßwand auch bei Alltagsbelastungen mechanisch erhöht belaste. Ein weiterer Punkt, der für einen Ursachenzusammenhang spreche, sei die typische klinische Symptomatik. In der Wissenschaft werde beschrieben, dass in drei Viertel der Fälle direkt nach dem Trauma einseitige Kopf- und Nackenschmerzen aufträten. Dies sei auch bei dem Kläger so gewesen, während vor dem Trauma keine Kopfschmerzen bestanden hätten. Der zeitliche Zusammenhang des Traumas bis zum Auftreten der Dissektion spreche für einen Zusammenhang. Hier würden als üblich Zeiträume Tage bis Wochen genannt. Bei dem Kläger sei der Schlaganfall zehn Tage nach dem Trauma aufgetreten und schon zuvor hätten die für die Dissektion typischen Schmerzen bestanden. Letztlich könne hier ein möglicher innerer Faktor für das Auftreten einer Dissektion, nämlich eine Bindegewebsschwäche, nicht festgestellt werden. Bei dem Kläger zeige sich weder klinisch noch familienanamnestisch ein Hinweis auf eine (ggfs. vererbliche) Bindegewebsschwäche, ggfs. könne hier eine genetische Untersuchung abschließende Sicherheit schaffen.

Die Beklagte ist den Feststellungen und Schlussfolgerungen Dr. P.s unter Vorlage der beratungsärztlichen Stellungnahme von Prof. Dr. Sch. vom 22. Oktober 2015 entgegengetreten. Darin ist ausgeführt, es sei wissenschaftlich gesichert, dass spontane Dissektionen häufig seien und entweder ohne fassbaren Auslöser oder nach Bagatelltraumen der Halsarterien aufträten. Von einer spontanen Genese sei vorliegend auszugehen, nachdem auch Dr. P. keinen für eine traumatische Dissektion typischen Unfallmechanismus beschrieben habe. Es sei lediglich nicht auszuschließen, dass es anlässlich des Anpralltraumas am 13. März 2013 zu der Dissektion gekommen sei. Selbst in diesem Fall könne der Unfall jedoch nur als Gelegenheitsursache aufgefasst werden, der ohne entsprechende Krankheitsdisposition nicht zu einer solchen Gesundheitsstörung habe führen können. Die Kopfschmerzsymptomatik nach dem Unfall sei nicht beweisend für einen Ursachenzusammenhang. Sie sei unspezifisch gewesen. Nach einer Schädelprellung könnten durchaus für einige Tage Kopfschmerzen bestehen.

Auf Grund der mündlichen Verhandlung vom 25. Mai 2016 hat das SG den Beklagten unter Aufhebung des Bescheids vom 19. Dezember 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2. Juli 2014 verurteilt, das Ereignis vom 13. März 2013 als Arbeitsunfall und die am 24. bzw. 25 März 2013 erlittene Ischämie mit nachfolgend fortdauernder Hemiparese rechts, Aphasie und Einschränkung des Sehvermögens als Unfallfolgen anzuerkennen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, auf Grund der glaubhaften, auf die Angaben zweier namentlich genannter Angestellter gestützten Ausführungen des Klägers sei davon auszugehen, dass er sich am 13. März 2013 beim Beladen seines VW-Transporters den Hinterkopf und den Nackenbereich heftig an einer Eisenstange angeschlagen habe. Diesen Hergang habe bereits der Entlassungsbericht des Klinikums T. geschildert. Im Übrigen habe ein Sturzereignis während des Skiurlaubs nicht ermittelt werden können. Dieses Ereignis habe die Dissektion mit nachfolgender Ischämie verursacht. Es spreche mehr für als gegen einen Zusammenhang zwischen Trauma und Dissektion. Gegen einen solchen spreche lediglich, dass der Kläger mit 49 Jahren ein Alter erreicht habe, in dem statistisch gesehen spontane Dissektionen besonders häufig seien. Der Unfallhergang sei weder für noch gegen einen Zusammenhang anzuführen. Zwar habe Dr. P. ausgeschlossen, dass ein Anschlagen mit dem Hinterkopf eine für traumatische Dissektionen typische Hyperextension oder starke Rotation des Halses verursacht habe. Dies sei jedoch nicht sicher. Der genaue Hergang sei nicht bekannt und lasse sich auch nicht mehr ermitteln. Dies hindere jedoch nicht die Annahme eines Ursachenzusammenhangs, da gerade bei Krankheitsbildern mit multifaktoriellen Ursachen eine Gesamtschau aller Einzelgesichtspunkte vorzunehmen sei. Die Schwere des Unfallereignisses deute auf einen Zusammenhang hin. Es habe sich nicht um eine Bagatelle gehandelt. Der Kläger habe unmittelbar nach der Rückkehr vom Großmarkt über Schmerzen geklagt. Daraus sei auf einen Schlag mit großer Wucht zu schließen. Für eine traumatisch bedingte Dissektion sprächen ferner die typische Lokalisation und das Ausmaß der Schädigung, die ohne vorangegangenes Trauma nicht erklärlich sei, weswegen auch die behandelnden Ärzte die Angehörigen eindringlich nach solchen Traumata befragt hätten. Auch stelle die typische klinische Symptomatik mit einseitigen Kopf- und Nackenschmerzen unmittelbar ab dem Trauma ein Pro-Indiz dar. Die Angaben der Angehörigen hierzu seien glaubhaft und detailreich gewesen, ferner habe der Kläger einem befreundeten Arzt von den Schmerzen erzählt. Weiterhin weise der zeitliche Zusammenhang zwischen Trauma und Schlaganfall, wobei Dr. P. ungenau vom Auftreten der Dissektion spreche - von zehn Tagen auf einen Ursachenzusammenhang hin. Die fehlenden Belege für unfallunabhängige Faktoren wie insbesondere eine Bindegewebsschwäche seien letztlich ebenfalls als Umstand für einen Ursachenzusammenhang zu werten, jedenfalls seien eventuelle anlagebedingte Mitursachen nicht von überragender Bedeutung gewesen.

Gegen dieses Urteil, das ihr in vollständig abgefasster Form am 6. Juni 2016 zugestellt worden ist, hat die Beklagte am 16. Juni 2016 Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt. Sie trägt vor, es sei nicht dokumentiert, an welcher konkreten Stelle das Anpralltrauma stattgefunden habe. Der Hergang der Ereignisse, wie ihn das SG angenommen habe, sei spekulativ. Bei einem für eine Dissektion notwendigen heftigen Anschlag mit Rotation oder Hyperextension des Kopfes bzw. Halses wären zumindest eine Platzwunde, Kratzer oder eine Schwellung zu erwarten gewesen. Selbst nach Dr. P.s Angaben trete nach den Feststellungen der Wissenschaft der deutlich größere Anteil an Dissektionen spontan auf. Zu Vorerkrankungen seien keine Ermittlungen durchgeführt worden. Weder die Vorerkrankungsverzeichnisse noch die Unterlagen der Klinik R. seien beigezogen worden. Insgesamt sei bereits der Unfall nicht im Vollbeweis gesichert. Selbst wenn von ihm ausgegangen werde, sei fraglich, ob über eine Schädelprellung hinausgehende Unfallfolgen vorlägen. Die bloße Möglichkeit hierzu reiche nicht aus.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 25. Mai 2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Er trägt vor, während des Skiurlaubs sei es nicht zu einem Unfall gekommen. Der befreundete Arzt, dem er von diesem berichtet habe, sei Dr. I. und nicht Dr. G. gewesen.

Auf Nachfrage des Senats hat der Kläger am 5. Juli 2013 mitgeteilt, er verzichte vorläufig auf die Vollstreckung des angegriffenen Urteils.

Der Senat hat die gesamte Behandlungsakte der Klinik R. beigezogen. Aus dieser hat sich unter anderem ergeben, dass der Kläger über seinen auch hier mandatierten Prozessbevollmächtigten zur Vorbereitung nicht näher bezeichneter Ansprüche gegen den Träger der Klinik Akteneinsicht erhalten hat.

Dr. G. hat, schriftlich als sachverständiger Zeuge vernommen, bekundet, er habe den Kläger von 1993 bis 2011 wegen Darm-, Haut- und Atemwegserkrankungen, einer reaktiven psychovegetativen Dystonie, einer Erkrankung der Schilddrüse und - 1999 - wegen eines paroxysmalen Lagerungsschwindels behandelt. Patientenkontakte in der Praxis habe es 2013 vor dem Unfall nicht gegeben. Er könne sich daran erinnern, dass er - der Zeuge - am letzten Januarwochenende 2013 anlässlich des Einzugs seiner Mutter in ein Altersheim im R. im Blumengeschäft gewesen sei. Dabei habe der Kläger über mehrwöchige persistierende Kopfschmerzen geklagt und einen Praxisbesuch angekündigt, der jedoch nicht stattgefunden habe. Er habe erst Wochen nach dem Schlaganfall von den Abläufen erfahren. Nach den Angaben der Ehefrau ihm gegenüber habe sich der Kläger beim Beladen des VW-Transporters durch die sich schließende Heckklappe am Kopf verletzt.

Mit Schreiben vom 9. November 2016 hat die private Krankenversicherung des Klägers mitgeteilt, ihr seien für die Zeit von 2011 bis zum 23. März 2013 außer den Behandlungen bei Dr. G. lediglich zahnärztliche Behandlungen bekannt. Er sei nicht bei ihr, womöglich aber bei einem anderen Versicherungsunternehmen privat unfallversichert.

Auf Anfrage des Senats hat die Rechtsabteilung des Großmarktbetreibers L. Service GmbH über Frau B. die Rechnungen an das klägerische Unternehmen aus der Zeit von Januar bis Ende März 2013 zur Akte gereicht. Aus ihnen ergibt sich, dass es nach dem 13. März weitere Einkäufe gegeben hat, darunter auch am 22., 23. und 25. März 2013.

Der Arzt für Innere Medizin Dr. I. hat als sachverständiger Zeuge schriftlich bekundet, er habe den Kläger letztmals am 11. Januar 2010 wegen Bronchitis und grippalen Infekts behandelt. Er sei auch danach mehrmals in dem Blumengeschäft gewesen, wobei über Stress gesprochen worden sei. In dem Zeitraum vom 13. bis 23. März 2013 sei er einmal dort gewesen und habe ein Geschenk gekauft. Es sei von einem Unfallgeschehen gesprochen worden, über die näheren Umstände wisse er nichts mehr. Es sei noch die Rede davon gewesen, dass der Kläger einmal in die Praxis habe kommen wollen.

Der Berichterstatter des Senats hat die Ehefrau des Klägers als rechtliche Betreuerin persönlich angehört und Beweis erhoben durch uneidliche Vernehmung der Zeuginnen G. und L ... Die Betreuerin und die Zeuginnen haben übereinstimmend kundgetan, der Kläger habe am 13. März 2013 nach Rückkehr vom Großmarkt von dem Stoß berichtet und über Kopfschmerzen geklagt. Die Lokalisation der Schmerzen haben die Betreuerin und die Zeuginnen unterschiedlich angegeben bzw. durch Gesten deutlich gemacht bzw. sie konnten dazu keine Angaben mehr machen. Eine Prellmarke oder Blut oder dgl. hat nach ihren Angaben niemand bemerkt. Sie haben auch berichtet, sie hätten in den Tagen nach dem Stoß und vor dem Schlaganfall bei dem Kläger Ausfallerscheinungen im Sinne von Vergesslichkeiten bemerkt. So sei er einmal mit dem Auto falsch gefahren. Die Zeugin G. hat ferner bekundet, die Kopfschmerztabletten, die der Kläger nach dem Stoß genommen habe, hätten im Geschäft in einer Schublade bereitgelegen. Er habe oft Kopfschmerzen gehabt. Die Zeugin L. hat hierzu angegeben, Kopfschmerzen seien wegen der stickigen Luft im Geschäft auch bei den Mitarbeitern verbreitet. Die Betreuerin des Klägers hat noch angegeben, ihres Wissens gebe es eine private Unfallversicherung, aber er habe dort wegen des hier streitigen Vorfalls niemals Leistungen in Anspruch genommen. Den Namen dieser Versicherung hat sie nicht angeben können. Wegen der Angaben der Betreuerin und der Zeuginnen im Einzelnen wird auf das Protokoll der nichtöffentlichen Sitzung vom 29. November 2016 Bezug genommen.

Zu den Ergebnissen dieser Beweisaufnahmen hat die Beklagte Stellung genommen. Sie hat ausgeführt, Dr. G. habe von einem völlig anderen Hergang berichtet, nämlich einem Stoß durch eine zufallende Heckklappe, der ihm aber auch nur von Dritten mitgeteilt worden sei. Die übrigen Zeugen hätten erst auf Nachfragen nach einem Trauma und keineswegs spontan von ihren Erinnerungen berichtet. Es sei auch nach wie vor nicht ausgeschlossen, dass es während des Skiurlaubs zuvor einen Sturz gegeben habe.

Der Senat hat von Amts wegen Prof. Dr. Dr. W. mit einer Begutachtung des Klägers beauftragt. Dem Sachverständigen ist nach § 118 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 404a Abs. 3 Zivilprozessordnung (ZPO) vorgegeben worden, von welchen Umständen er auszugehen habe, darunter von persistierenden Kopfschmerzen des Klägers bereits im Januar 2013, von dem geschilderten Stoß mit dem Hinterkopf an der Stange des Wagens, von anderen als den früher empfundenen, nunmehr stechenden Kopfschmerzen bei nicht zu ermittelnder Lokalisation und Vergesslichkeiten nach dem Ereignis sowie von einer medikamentös behandelten infektiösen Erkrankung in der Woche vor dem 23. März 2013. Wegen der Einzelheiten wird auf den Beweisbeschluss vom 3. Januar 2017 verwiesen.

Am 16. Januar 2017 hat Prof. Dr. Dr. W. telefonisch mitgeteilt, er habe im Auftrag einer privaten Unfallversicherung, der W.V.-AG, bereits ein Gutachten über den Unfall des Klägers erstattet.

Auf Nachfrage des Senats hat dieser eine Kopie jenes Gutachtens vom 23. Februar 2015 vorgelegt. Aus ihm ist zu entnehmen, dass die Angaben zum Unfallhergang unter anderem am 7. Januar 2015 von der Ehefrau gemacht worden sind. Prof. Dr. Dr. W. hat in dem Gutachten ausgeführt, auf Grund des zeitlichen Zusammenhangs spreche Vieles für eine traumatische Genese, eine solche könne auch wahrscheinlich sein, der im Bereich privater Unfallversicherungen geforderte Vollbeweis für einen Zusammenhang sei jedoch nicht zu führen. Der Schweregrad einer Dissektion korreliere nicht mit der Ursache, außerdem träten solche Gesundheitsstörungen desselben Schweregrades wie hier deutlich häufiger spontan denn traumatisch auf.

Beide Seiten haben sich damit einverstanden erklärt, dass Prof. Dr. Dr. W. trotz seiner Vorbefassung auch das vom Senat beauftragte Gutachten erstelle. In seinem Gutachten vom 20. Februar 2017 hat sich der Sachverständige unter anderem auf die persönliche Untersuchung des Klägers und die Angaben der Ehefrau und des Bruders bei der anderen Begutachtung gestützt. Ferner hat er die CT-Aufnahmen aus R. und T. erneut befundet.

Er hat bekundet, der rechte Arm des Klägers sei weiterhin vollständig gelähmt, am rechten Bein bestehe inzwischen eine geringe Beweglichkeit, er könne mit Hilfe einige Schritte gehen. Das Sprachverständnis und die Gedächtnisfunktion seien im Wesentlichen ungestört, sprachliche Äußerungen seien jedoch nicht möglich, die Kommunikation erfolge über Gesten mit dem linken Arm. Schmerzen beständen nicht. Er leide an einer Blasen- und Stuhlinkontinenz. Es sei eine gehobene Stimmung im Sinne einer Wesensveränderung zu verzeichnen. Es bestehe Hilfebedarf vor allem beim Transfer, der Körperpflege sowie der Essenszubereitung. Ohne Bezug zu einem Unfallzusammenhang sei die MdE sicher dauerhaft auf 100 v.H. zu schätzen.

Hinsichtlich des Unfalls und der weiteren Abläufe hat Prof. Dr. Dr. W. ausgeführt, dass zum Teil (so in der Unfallanzeige) das "Be"laden des Wagens angeschuldigt worden sei und zum Teil (so bei Dr. P.) das "Ent"laden, weswegen offen sei, ob der Anschlag auf dem Großmarkt oder nach Rückkehr vor dem Laden geschehen sei. Der anfangs geschilderte Schlag in den Nacken bzw. den Hinterkopf sei nach der Fotodokumentation des Wagens und der Stange (wegen deren geringer Höhe von 80 bis 90 cm) kaum vorstellbar, der genaue Hergang bleibe daher im Dunkeln. Eine Hyperextension (Schleudern nach hinten) des Kopfes sei nahezu auszuschließen, wesentlich wahrscheinlicher sei ein etwa mittiges Anstoßen mit dem Hinterkopf mit einer Flexionsbewegung nach vorn. Der Kläger habe bei der Begutachtung zwar angegeben, geblutet zu haben, aber nicht sagen können, wo. Eine "Beule" habe niemand gesehen. Auf dem am 23. März 2013 erstellten CT sei jedenfalls keine äußere Verletzung (mehr) zu erkennen. Das auffällige Verhalten des Klägers zwischen dem 13. und 23. März 2013, das die Zeuginnen berichtet hätten, deute auf eine Durchblutungsstörung des Gehirns bereits zu diesem Zeitpunkt hin, die sich jedoch aus dem ersten Schädel-CT aus R. nicht ableiten lasse. Unstreitig seien die Kopfschmerzen nach dem Anprall und die Einnahme von Thomapyrin, unklar jedoch die Dauer der Medikation, die der Kläger bei seiner Aufnahme in R. nicht mehr erwähnt habe. Er habe dort vielmehr von einem Infekt berichtet. Zwei der Medikamente, die er nach seinen Angaben dort genommen habe (Moxifloxazin und Paracodin) seien rezeptpflichtig. Nach den Angaben der Ehefrau ihm gegenüber habe der Kläger die Rezepte hierfür von Dr. I. bei Besuchen im Geschäft ohne Untersuchungen erhalten. Dieser habe sich jedoch in seiner schriftlichen Zeugenaussage gegenüber dem Senat zu diesem Punkt sehr bedeckt gehalten. Aus der in R. durchgeführten Laboruntersuchung des Blutes ergäben sich eine erhöhte Leukozytenzahl und überraschenderweise ein bemerkenswert hoher Hämatokritwert von 55 %, der mit einem erhöhten Risiko für Blutgerinnsel einhergehe. Nachdem dieser Wert am Tage danach wieder normal gewesen sei, habe es sich am ehesten um Folgen eines Flüssigkeitsverlusts gehandelt, etwa durch vermehrtes Schwitzen im Rahmen eines Infekts.

Prof. Dr. Dr. W. hat im Rahmen der Durchsicht der medizinischen Unterlagen und einer erneuten Befundung der Bildgebungen ausgeführt, bereits auf dem ersten Schädel-CT aus R. von 16:30 Uhr sei ein ausgedehntes Wandhämatom der linken A. carotis interna ersichtlich, sodass bereits dort eindeutig eine Dissektion vorgelegen habe, die allerdings nur mit spezieller neuroradiologischer Expertise erkennbar sei. Ferner hat er darauf hingewiesen, dass in dem Entlassungsbericht des Universitätsklinikums T. (für die CT-Untersuchung am 24. März 2013) in einem Nebensatz auf ein "Kinking" (Knick- bzw. Schleifenbildung von Blutgefäßen) der A. carotis interna hingewiesen worden sei. Eine erneute Befundung der Bilder habe dies bestätigt, eine vergleichbare Struktur sei auch auf einem anderen Bild aus der Zeit nach der Wiedereröffnung der Arterie zu erkennen. Dies könne für eine Gefäßanomalie mit bekannt erhöhtem Risiko für Dissektionen entsprechen, es ergäben sich somit Hinweise auf eine erhöhte Vulnerabilität des Gefäßes.

Den wissenschaftlichen Erkenntnisstand zu möglichen Ursachen von Dissektionen hat der Sachverständige wie folgt zusammengefasst: Die Wand von Arterien bestehe aus drei Schichten, von denen die beiden äußeren durch von außen kommende kleinste Gefäße ernährt würden. Diese könnten unter Umständen reißen und es komme zu einer Einblutung zwischen den Schichten. Dieser Bluterguss sei raumfordernd und enge unter anderem das Gefäßvolumen zunehmend ein. Im schlimmsten Falle könne sich das Gefäß ganz verschließen oder die innere Gefäßwand reißen, wodurch geronnene Blutkoagel aus der Gefäßwand mit dem Blut weitergeschwemmt würden und - wie im vorliegenden Falle - Hirnarterien verschlössen. Diese Symptomatik zeige typischerweise einen zweizeitigen Verlauf mit zunächst lokalen Schmerzen an der Gefäßwand und neurologischen Komplikationen wie Schlaganfällen Stunden bis Wochen später. Dissektionen seien keineswegs selten und bei Patienten unter 50 Jahren mit noch elastischen Gefäßen die häufigste Ursache für Schlaganfälle, während sie im höheren Lebensalter wegen der arteriosklerotischen Wandveränderungen kaum mehr vorkämen. Die meisten Dissektionen würden nicht bemerkt, wenn es nicht zu einem Totalverschluss oder zur Streuung von Blutgerinnseln komme und bildeten sich von selbst zurück. Bei den anfangs in der Literatur beschriebenen traumatischen Dissektionen habe es sich um schwere Verkehrsunfälle, massive Schläge auf den Hals oder Strangulationen gehandelt. Seit etwa 25 Jahren würden auch leichte Traumata angeschuldigt, womöglich im Zusammenhang mit einer genetischen Disposition mit angeborener Schwäche der Gefäßwand. So seien Zusammenhänge bei Joggern, Ballspielern, Springern und beim Kraftsport beschrieben sowie - bezüglich der hinteren Halsschlagader - auch bei Golfspielern vermutet worden. Der angegebene Anteil traumatischer Dissektionen an allen Fällen sei wechselhaft. Nach der aktuellsten Zusammenfassung in einer Übersichtsarbeit aus dem Jahre 2015 beruhe eine Dissektion außerhalb schwerer Traumen in den meisten Fällen auf einem multifaktoriellen Geschehen mit genetischer Disposition im Sinne einer Gefäßwandschwäche und weiteren Risikofaktoren, zu denen auch die bei dem Kläger nunmehr anzunehmende Schlingenbildung in der Arterie gehöre, sowie dazukommend eines "Triggerfaktors" wie eines banalen Infekts oder Traumas. Zu Letzterem gehörten ruckartige Kopfbewegungen nach hinten, während Nickbewegungen nach vorn nur bei schweren Unfallereignissen als relevant gölten.

Zum Unfallzusammenhang im konkreten Falle hat Prof. Dr. Dr. W. bekundet, es sei bereits zweifelhaft, dass ein adäquates Trauma vorgelegen habe. Ein Anschlag mit dem Hinterkopf führe allenfalls zu einer plötzlichen Flexion nach vorn, aber nicht zu einer Hyperextension nach hinten. Die Schwere sei ungeklärt. Auch eine typische klinische Symptomatik sei nicht gesichert. Es sei unklar, ob die Kopfschmerzen eher im Nacken oder frontal lokalisiert worden seien und bereits die linke Kopfseite betroffen hätten. Bedauerlicherweise seien typische Begleitsymptome wie ein Herabhängen des Augenlids und Pupillenunterschiede niemandem aufgefallen. Der zeitliche Ablauf bis zum Schlaganfall nach zehn Tagen halte sich im typischen Zeitfenster, jedoch habe der Kläger bereits Wochen zuvor über Kopfschmerzen geklagt, sodass nicht auszuschließen sei, dass die Dissektion spontan und schon vor dem Ereignis am 13. März 2013 entstanden sei. Letztlich lägen hier alternative Ursachen vor, nämlich mit dem Infekt und der Gefäßanomalie zwei der typischen Risikofaktoren für spontane Dissektionen. In der Konsequenz, so Prof. Dr. Dr. W., könne zwar eine traumatische Dissektion nicht ausgeschlossen werden, sei sie jedoch in der Abwägung der verschiedenen Indizien und unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen Datenlage nicht wahrscheinlich.

Der Kläger hat zu den Feststellungen und Schlussfolgerungen Prof. Dr. Dr. W.s eingewandt, es sei im Hinblick auf die bereits im Januar 2013 geklagten Kopfschmerzen ungeklärt, welche Zeiträume nach wissenschaftlicher Erkenntnis maximal zwischen Dissektion und Hirninfarkt liegen könnten.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.