Der Kläger wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Berichtigung seines Honorars für das Quartal III/05 in Höhe von 1.398,60 Euro infolge einer zeitgestützten Plausibilitätsprüfung.

Der Kläger nimmt seit Januar 1992 als Hausarzt (Praktischer Arzt) an der vertragsärztlichen Versorgung in B (F) teil. Er führt die Teilgebietsbezeichnung "Sportmedizin". Die Praxis verfügt über besonders hohes Patientenaufkommen. Im Quartal III/05 betrug die Gesamtfallzahl 1.807.

Im Rahmen einer zeitgestützten Plausibilitätsprüfung für die Quartale III/05 bis II/06 teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 16. April 2007 unter Übersendung der Tagesprofile mit, dass das Aufgreifkriterium von 46.800 Minuten pro Quartal für das Quartal III/05 mit 52.532 Minuten überschritten sei und bat um Stellungnahme. Der Kläger erklärte hierauf unter anderem, häufig auch am Wochenende Sprechstunden durchzuführen. Seine Tagesleistungen seien unauffällig.

Mit Bescheid vom 1. August 2008hob die Beklagte den Honorarfestsetzungsbescheid für das Quartal III/05 im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung auf und kürzte das Honorar des Klägers um 4.157,59 Euro. Die Kürzung bezog sich auf die Ansetzung der GO-Nr. 03120 EBM neben der Ordinationsziffer sowie auf 80 % der Vergütung für die GO-Nr. 01410.

Die genannten EBM-Nummern in der Fassung des EBM 2000plus lauteten im streitigen Quartal:

01410 Besuch eines Kranken, wegen der Erkrankung ausgeführt 400 Punkte

(...)

Ordinationskomplex:

Obligater Leistungsinhalt

- Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt

Fakultativer Leistungsinhalt

- Betreuung und Behandlung bis zu 10 Minuten Dauer,

- In Anhang 1 aufgeführte Leistungen,

einmal im Behandlungsfall

03110 für Versicherte bis zum vollendeten 5. Lebensjahr 155 Punkte

03111 für Versicherte ab Beginn des 6. bis zum vollendeten 59. Lebensjahr 145 Punkte

03112 für Versicherte ab Beginn des 60. Lebensjahres 225 Punkte

Die Leistungen nach den Nrn. 03110 bis 03112 sind nicht neben der Leistung nach der Nr. 03115 berechnungsfähig.

03115 Konsultationskomplex

Obligater Leistungsinhalt

- Weiterer persönlicher oder anderer Arzt-Patienten-Kontakt gemäß 4.1 und 4.1.1 der Allgemeinen Bestimmungen,

je Arzt-Patienten-Kontakt 35 Punkte

Die Leistung nach der Nr. 03115 ist nicht neben den Leistungen nach den Nrn. 03110 bis 03112 berechnungsfähig.

03120 Beratung, Erörterung und/oder Abklärung,

Dauer mindestens 10 Minuten,

je vollendete 10 Minuten 150 Punkte

Die Leistung nach der Nr. 03120 ist im Notfall und im organisierten Not(fall)dienst nicht berechnungsfähig.

Bei der Nebeneinanderberechnung der Leistungen nach den Nrn. 03110 bis 03112 und 03120 ist eine Dauer der Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der Nr. 03120.

Bei der Nebeneinanderberechnung diagnostischer bzw. therapeutischer Leistungen und der Leistung nach der Nr. 03120 ist eine mindestens 10 Minuten längere Arzt-Patienten-Kontaktzeit als in den entsprechenden Leistungen angegeben Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der Nr. 03120.

Zur Begründung des Bescheides vom 1. August 2008führte die Beklagte an, der Kläger habe gegen die Verpflichtung zur peinlich genauen Abrechnung verstoßen. Die abgerechneten Leistungen hätten in der abgerechneten Form nicht erbracht werden können. Die im Arztregister offiziell gemeldete Sprechzeit am Dienstag von 14.00 bis 20.00 Uhr entspreche einer Arztpräsenz von sechs Stunden. Dienstag, den 5. Juli 2005, habe der Kläger indessen 12 Stunden und 26 Minuten Leistungszeit abgerechnet. Auch bei einer Praxisöffnung entgegen der gemeldeten Sprechzeiten um 8.00 Uhr hätten die Leistungen so nicht erbracht werden können. An diesem Tag hätten auf Grund der Abrechnung von 25 Gesprächen nach der GO-Nr. 03120 EBM neben der Ordinationsziffer in denselben Fällen reine Gesprächsleistungen im Umfange von acht Stunden und 20 Minuten erbracht werden müssen. Neben den mit einer Leistungszeitversehenen Gebührenordnungsnummern, die zusammen einen Leistungsumfang von 12 Stunden und 26 Minuten ergäben, seien noch 40 weitere im Einzelnen angegebene GO-Nummern abgerechnet worden, deren Leistungszeiten keine Berücksichtigung im Tagesprofil fänden, weil der EBM insoweit keine Zeitvorgabe enthalte. Die Berechnung der Konsultationsgebühr in 19 und die Abrechnung der Ordinationsgebühr in 94 Fällen bedeuteten die Behandlung von 113 Patienten an diesem Tag. Dies sei bei gleichzeitiger Abrechnung von Gesprächsleistungen in einem Umfange von acht Stunden und 20 Minuten sowie vier Hausbesuchen in einem Umfang von einer Stunde in der dem Kläger zur Verfügung stehenden Zeit nicht zu bewältigen. Es sei davon auszugehen, dass die Gesprächsdauer entsprechend der Leistungslegende des EBM von mindestens 10 Minuten zumindest in den Fällen, in denen sie neben der Ordinationsgebühr in Ansatz gebracht worden sei und daher zwingend eine Zeit von 20 Minuten vorschreibe, nicht ordnungsgemäß und vollständig erbracht worden sei Weiterhin seien Hausbesuche in etlichen Fällen nicht ordnungsgemäß abgerechnet worden. Der grob fahrlässige Fehlansatz eröffne Schätzungsermessen, zugleich gehe das Honorarrisiko auf den Vertragsarzt über, der nunmehr die Beweislast für die vollständige und ordnungsgemäße Erbringung der Leistungen trage. Da Anhaltspunkte für eine einzellfallbezogene Honorarschätzung fehlten, habe der Vorstand beschlossen, die Bemessung des Rückforderungsbetrages bezogen auf den fehlerhaften Ansatz der GO-Ziffern 03120 und 01410 EBM vorzunehmen. Gestrichen würden folglich 315 Fälle, in denen die EBM-Ziffer 03120 neben der Ordinationsziffer abrechnet worden sei sowie 80 % der Hausbesuchsziffern nach GO-Nr. 01410 EBM. Mit Bescheid vom 9. März 2009 half die Beklagte dem Widerspruch teilweise ab. Die erneute Überprüfung habe ergeben, dass die abgerechneten Hausbesuche in einem Blindenwohnheim mit eigenständigen und abgeschlossenen Wohneinheiten erfolgt seien, so dass die EBM-Ziffer 01410 ordnungsgemäß in Ansatz gebracht worden sei. Es verbleibe aber bei der Einschätzung, dass der Ansatz der Gesprächsleistungen ohne vorherige Erfüllung des fakultativen Leistungsanteils der Ordinationsgebühr fehlerhaft sei. Damit betrage die Kürzung des Honorars für das Quartal III/05 1.398,60 Euro.

Mit Bescheid vom 17. November 2009 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers im Übrigen zurück. Ursächlich für die Quartalszeitüberschreitung (Aufgreifkriterium 46.800 Minuten) sei, dass der Kläger im streitgegenständlichen Quartal die EBM-Nummer 03120 (Beratung, Erörterung und/oder Abklärung, Dauer mindestens 10 Minuten) insgesamt 872 mal abgerechnet habe, davon 315 mal neben der Ordinationsgebühr. Zwei Arbeitstage (Freitag, 1. Juli 2005 und Dienstag, 5. Juli 2005) seien einer näheren Überprüfung unterzogen worden. Für den 5. Juli 2005 bleibe es bei der Auffassung, dass der Kläger bei insgesamt 113 Patienten nicht für 25 Patienten Gesprächsleistungen im Umfang von acht Stunden und 20 Minuten habe erbringen können. Für den 1. Juli 2005 habe der Kläger bei insgesamt 27 Patienten die EBM-Nr. 03120 neben der Ordinationsziffer abgerechnet, woraus sich Gesprächsleistungen im Umfange von neun Stunden ergäben. Darüber hinaus habe er an diesem Tag noch für weitere 87 Patienten den Ordinationskomplex abgerechnet, was einer zusätzlichen Leistungszeit von 2 Stunden und 54 Minuten entspreche. Dazu kämen 40 weitere Einzelleistungen und ein Hausbesuch. Die Berechnung der Ordinationsgebühr in 114 Behandlungsfällen erfordere die Behandlung von 114 Patienten an diesem Tag. Dies sei bei einer gleichzeitigen Abrechnung von Gesprächsleistungen im Umfang von 9 Stunden in der zur Verfügung stehenden Zeit nicht zu bewältigen.

Zur Begründung seiner hiergegen erhobenen Klage hat der Kläger im Wesentlichen angeführt, es fehle an Beweisen dafür, dass die Gesprächsleistungen nicht erbracht worden seien. Die Tätigkeitszeit von 11 Stunden und 44 Minuten am 1. Juli 2005 bzw. von 12 Stunden und 26 Minuten am 5. Juli 2005 sei nicht von vornherein implausibel. Er sei nicht verpflichtet, die vollständige ordnungsgemäße Leistungserbringung nachzuweisen. Erforderlich für den Wegfall der Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung sei wenigstens eine grob fahrlässige Falschabrechnung. Ein Tatsachenvortrag, der eine grob fahrlässige Falschabrechnung bestätige, liege jedoch nicht vor. Hierfür treffe die Beklagte die Beweislast.

Mit Urteil vom 29. Februar 2012 hat das Sozialgericht Berlin den angefochtenen Bescheid in seinem noch streitigen Umfang aufgehoben. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Die vorliegenden Tagesprofile rechtfertigten nicht die Annahme der Implausibilität der Abrechnung. Es sei nicht erwiesen, dass der Kläger die zur Abrechnung eingereichten Leistungen unmöglich habe erbringen können. In der bisher ergangenen Rechtsprechung gebe es keine starren Kriterien dafür, welche Behandlungszeiten an wie vielen Tagen im Quartal den geforderten Rückschluss auf eine implausible Abrechnung in dem geschilderten Sinne erlaubten. Den hierzu veröffentlichten Entscheidungen lägen aber durchweg höhere Tagesbehandlungszeiten als diejenigen des Klägers zu Grunde. Hier sei maßgeblich, dass der Kläger lediglich an zwei Tagen im Quartal auffällige Tagesprofilzeiten aufweise, wobei auch nur der 5. Juli 2005 für sich gesehen das in § 8 Abs. 3 AbrPr-RL benannte Kriterium des Zwölfstundentages erfülle. Der von der Beklagten angeführte 1. Juli 2005 sei der erste Quartalsarbeitstag (Freitag) und der 5. Juli 2005 (Dienstag) der 3. Arbeitstag des Quartals III/05. Angesichts der großen Anzahl der vom Kläger behandelten Patienten, die den Durchschnitt der Fachgruppe deutlich überschreite, erscheine es der sachkundig besetzten Kammer nicht schlechterdings ausgeschlossen, dass unmittelbar zu Quartalsbeginn 114 Patienten (1. Juli 2005) bzw. 113 Patienten (5. Juli 2005) die Praxis des Klägers aufgesucht hätten und tatsächlich behandelt worden seien. Dem Ordinationskomplex an sich sei keine Tagesprofilzeit zugeordnet; die Leistungslegende erfordere als obligatorischen Leistungsinhalt (lediglich) einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt. Zwar erscheine die tatsächliche Erbringung umfänglicher Gesprächsleistungen (acht Stunden und 20 Minuten bzw. 9 Stunden) gerade zu Beginn des Quartals auch aus Sicht der Kammer zweifelhaft; diese Zweifel begründeten aber noch nicht die erforderliche Gewissheit, dass die an diesen beiden Tagen insgesamt abgerechneten Leistungen unmöglich hätten erbracht werden können. Die Tagesprofile erfüllten damit nicht die Anforderungen an den erforderlichen Indizienbeweis. Dies gelte umso mehr, als es sich bei den Gesprächsleistungen nicht um inhaltlich besonders qualifizierte Leistungen handele, so dass die tatsächliche Erbringung nicht ohne weiteres ausgeschlossen sei. Die Qualität der Leistungserbringung sei im Übrigen nicht Gegenstand der sachlich-rechnerischen Berichtigung im Rahmen der zeitgestützten Plausibilitätsprüfung. Die weiteren an beiden Tagen abgerechneten Leistungen seien nicht so umfangreich, dass insbesondere in der besonderen Belastungssituation der ersten Quartalstage ihre Erbringung nicht mehr möglich sei. In solch besonderen Situationen seien auch ärztliche Anwesenheitszeiten in der Praxis von bis zu 16 Stunden vorstellbar, so dass die abgerechneten Leistungen noch nicht in dem geforderten Maße als unmöglich erbringbar erschienen.

Hiergegen richtet sich die am 20. März 2012 erhobene Berufung der Beklagten. Es sei schlechthin nicht vorstellbar, dass der Kläger sich an einem Tag mit 113 Patientenkontakten für 25 Patienten jeweils 20 Minuten Zeit für Gespräche habe nehmen können. Bei Betrachtung der Tagesarbeitszeit seien auch weitere Behandlungszeiten für Patienten anderer Kostenträger und für Privatpatienten sowie Unterbrechungen zur Einnahme von Mahlzeiten oder für Pausen in Rechnung zu stellen. Keineswegs sei wegen Überschreitung der 12-Stunden-Grenze automatisch auf eine Falschabrechnung geschlossen worden. Maßgebend für die sachlich-rechnerische Richtigstellung sei vielmehr die konkrete Betrachtung zweier Behandlungstage. Bei der Erbringung der Gesprächsleistungen der EBM Nummer 03120 sei der Verweis auf eine kürzere Leistungszeit nicht möglich. Der Kläger nehme seit Januar 1992 als Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Bei der Erstellung der Abrechnung für das Quartal III/2005 hätte ihm als langjährig tätigem Vertragsarzt bewusst sein müssen, dass am 5. Juli 2005 ein auffälliger und nicht nachvollziehbar Arbeitstag Eingang in die Abrechnung gefunden habe.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 29. Februar 2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Das Überschreiten der 12-Stunden-Grenze dürfe nicht im Wege des Automatismus zur Annahme einer Implausibilität führen. Keinem Arzt sei es verboten, 12 Stunden und mehr an einem Tag zu arbeiten. Eine Nichterbringung abgerechneter Leistungen sei nicht erwiesen.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs des Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.