Die Klägerin nimmt seit dem Jahre 1993 als Fachärztin für Kinderheilkunde an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Sie wendet sich gegen einen Honoraraufhebungs- und Rückforderungsbescheid für die Quartale III/05 bis II/06; die Beteiligtenstreiten darüber, ob die EBM-Nr. 04001 auch bei der Behandlung von Patienten mit Aufmerksamkeitsstörungen (HKS, ADS, ADHS) ansetzbar war.

In der Zeit vom 1. April 2005 bis zum 31. Dezember 2007 enthielt der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM, hier "EBM 2000plus") die Gebührenordnungsposition 04001, die folgenden Wortlaut hatte:

"04001, Koordination der hausärztlichen Betreuung bei Patienten mit mindestens einer der nachfolgenden Indikationen:

- Hemiparese, spastische Di- oder Tetraplegie, Mehrfachbehinderung,

- Komplexe zerebrale Dysfunktion bei Krankheiten der ICD-10-Codierungen: G10, G11, G12, G13, G80, zerebrale Anfallsleiden oder neurodegenerative bzw. metabolische bzw.

muskuläre Systemerkrankung (Hervorhebung hier),

- Chronische Psychose (Manie, Depression, Schizophrenie),

- Autismus,

- Mukoviszidose,

- Erworbene und/oder angeborene schwere geistige und/oder körperliche Behinderung,

- Palliativmedizinische Betreuung,

- Chronische Niereninsuffizienz (Patienten mit einer dauerhaften endogenen Kreatinin-Clearance von unter 20 ml/min)

Obligater Leistungsinhalt:

- Kontinuierliche Betreuung,

- Anleitung und Führung der Bezugs- und Betreuungspersonen,

- Mindestens 2 Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall,

einmal im Behandlungsfall 835 Punkte

Die Berechnung der Leistung nach der Nr. 04001 setzt die Angabe der ICD-10-Klassifikation voraus.

Die Leistung nach der Nr. 04001 ist im Behandlungsfall nicht neben den Leistungen nach den Nrn. 04002, 04210 und 04211 berechnungsfähig."

Im Rahmen der Behandlung ihrer Patienten mit Aufmerksamkeitsstörungen rechnete die Klägerin, die u.a. zur Behandlung ihrer ADHS-Patienten eine Ergotherapeutin und eine Psychologin beschäftigt, in den streitbefangenen Quartalen regelmäßig die EBM-Nr. 04001 in folgender Häufigkeit ab:

Die Beklagte führte für die Quartale III/05 bis II/06 eine zeitgestützte Plausibilitätsprüfung nach § 106a SGB V durch, weil die Klägerin die Aufgreifkriterien im Rahmen der Quartalszeit- und der Tageszeitprofile jeweils überschritten hatte.

In seiner Sitzung am 20. April 2009 stellte der Plausibilitätsausschuss fest, dass die Überschreitung im Wesentlichen durch die Erbringung von Leistungen durch die bei der Klägerin angestellten Ergotherapeutin bzw. Psychologin begründet sei. Dagegen sei die Abrechnung der EBM-Nr. 04001 bei Vorliegen der Diagnose ADHS nicht gerechtfertigt. Die Klägerin habe diese Leistung nahezu in allen Fällen bei der Diagnose "einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung" (F90.0), ergänzt durch Diagnosen wie "Störung des Sozialverhaltens", "Anpassungsstörung" bzw. "Lese- und Rechtschreibstörung" abgerechnet. ADHS sei als neurologische Krankheit zu werten und nicht als metabolische Systemerkrankung, wie sie in der Leistungslegende unter der EBM-Nr. 04001 aufgeführt sei.

Mit Honoraraufhebungs- und Rückforderungsbescheid vom 26. Mai 2009kürzte die Beklagte die Honorare der Klägerin für die Quartale III/2005 bis II/2006 im Wege sachlich-rechnerischer Berichtigung um sämtliche Leistungen nach der EBM-Nr. 04001 und teilte der Klägerin mit, dass Ihr Honorarkonto mit dem Rückforderungsbetrag i.H.v. 18.785,44 Euro netto belastet werde:

Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15. Juni 2010 zurück. Die EBM-Nr. 04001 sei bei der Diagnose ADHS nicht abrechenbar, weil es sich bei dieser Erkrankung nicht um eine metabolische Systemerkrankung mit komplexer zerebraler Dysfunktion handele. Die Wissenschaft gehe nach derzeitigem Stand davon aus, dass bei ADHS-Patienten eine Fehlregulation des Botenstoffwechsels im Gehirn vorliege, wovon die Aufmerksamkeit und die Motorik der Patienten betroffen seien. Allerdings handele es sich bei dieser Erkrankung nicht um eine metabolische Stoffwechselerkrankung im Sinne der Leistungslegende nach der EBM-Nr. 04001. ADHS sei vielmehr als neurologische Krankheit und nicht als Stoffwechselstörung im Sinne der Leistungslegende der EBM-Nr. 04001 einzustufen. Die Klägerin habe bei ihrer Abrechnung im Hinblick auf den falschen Ansatz der EBM-Nr. 04001 auch grob fahrlässig gehandelt, weshalb eine Neufestsetzung des Honorars im Wege der Schätzung gerechtfertigt sei, wobei die Beklagte sich dafür entschieden habe, die gesamte Vergütung für die fehl angesetzte EBM-Nr. 04001 zurückzufordern.

Zur Begründung ihrer hiergegen erhobenen Klage hat die Klägerin im Wesentlichenangeführt, ADHS sei eine metabolische Systemerkrankung im Sinne der EBM-Nr. 04001. ADHS werde als ein neurobiologisch heterogenes Störungsbild mit zentraler Dysfunktion in Regelkreisen zwischen präfrontalem Kortex, parietooccipitalem Kortex, Basalganglien und Cerebellum auf dem Boden einer Neurotransmitterstörung im dopaminergen System gesehen. Das noradrenerge und das serotoninerge System seien ebenfalls betroffen. Die Zusammenarbeit und hirnorganische Abstimmung der Hirnzentren untereinander sei gestört und führe zu Fehlleistungen. Patienten, die an ADHS erkrankt seien, benötigten in der Regel eine multimodale Intervention. Zu deren Durchführung sei eine intensive, kontinuierliche und langfristige Betreuung nötig mit wiederholter Beratung der Bezugs- und Betreuungspersonen und regelmäßigen Kontrollterminen, um alle therapeutischen Maßnahmen effektiv durchführen, überwachen und gegebenenfalls anpassen zu können. Die von der Beklagten vorgenommene Differenzierung zwischen Mediatoren-Stoffwechselstörung und Stoffwechselstörung sei konstruiert und entspreche nicht dem Stand der medizinischen Erkenntnis. Mediatoren-Stoffwechselstörungen stellten lediglich einen Unterfall der metabolischen Störung dar. Der Begriff der metabolischen Systemkrankheit sei nicht eindeutig auf eine bestimmte Erkrankung oder Erkrankungsgruppe festgelegt und weise eine gewisse Unschärfe auf. Die von der Beklagten befürwortete restriktive Auslegung gehe aus dem Wortlaut der Leistungslegende nicht hervor und werde dem vorliegenden Fall nicht gerecht. Ausschlaggebend sei allein der Umstand, dass ADHS mit einem veränderten Stoffwechsel im Gehirn im Sinne einer Mitursächlichkeit in Verbindung stehe. Insofern stehe die Annahme einer multifaktoriellen Störung dem Vorliegen einer metabolischen Systemerkrankung nicht entgegen. Es handele sich bei ADHS auch um eine Systemerkrankung, da das Organsystem Gehirn beeinträchtigt sei, weil mehrere Hirnteile betroffen seien. Es liege auch eine komplexe Dysfunktion vor, die vom Schweregrad her mit den anderen in der EBM-Nr. 04001 genannten Erkrankungen zu vergleichen sei. Die Klägerin habe überdies den obligaten Leistungsinhalt der EBM-Nr. 04001 in allen Abrechnungsfällen erfüllt. Eine Koordination der hausärztlichen Betreuung sei jeweils erfolgt. Ihr sei im Hinblick auf die Ansetzung der EBM-Nr. 04001 jedenfalls keine grobe Fahrlässigkeit anzulasten, zumal es zahlreiche fachliche Empfehlungen gebe, die eine Abrechnung der EBM-Nr. 04001 bei ADHS befürworten. Die von der Beklagten vorgenommene pauschalierte Schadensschätzung sei daher unzulässig.

Mit Urteil vom 27. Juni 2012 hat das Sozialgericht Berlin die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Zu Recht habe die Beklagte die Leistungen nach der EBM-Nr. 04001 für sämtliche Fälle gekürzt, in denen die Klägerin als Diagnose eine einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0), ggf. ergänzt durch Diagnosen wie Störung des Sozialverhaltens (F91), Anpassungsstörung (F43.2) bzw. Lese- und Rechtschreibstörung (F81.0) angeben habe. Hyperkinetische Störungen im Sinne der ICD-Gruppe F90 (HKS bzw. ADHS) gehörten nicht zu den in der EBM-Nr. 04001 aufgeführten Erkrankungen. Sie seien dort nicht ausdrücklich erwähnt und stellten entgegen der Ansicht der Klägerin auch keine metabolische Systemerkrankung dar. Der Wortlaut der Regelung sei insofern nicht eindeutig: Ob es sich bei ADHS dem Wortsinn nach um eine metabolische Systemerkrankung handele, die eine komplexe zerebrale Dysfunktion bedinge, lasse sich nicht hinreichend sicher beantworten, da die Begriffe - was seitens der Klägerin selbst eingestanden werde - unscharf und nicht näher definiert seien. Hinzu komme, dass die genaue Ätiologie der Erkrankung nach wie vor ungeklärt sei und dass das Störungsbild nicht auf eine einzige Ursache zurückzuführen sei, sondern dass mehrere Komponenten an der Verursachung beteiligt seien. Für eine eindeutige Einordnung als metabolische Systemerkrankung könne es insofern entgegen der Ansicht der Klägerin nicht ausreichen, dass Störungen im Stoffwechsel des Gehirns für die Erkrankung mitursächlich seien. Vor diesem Hintergrund spreche die Systematik der Regelungen des EBM unter Einbeziehung des dort in Bezug genommenen ICD-10 gegen eine Eingruppierung von ADHS als "metabolische Systemerkrankung".Nach der insoweit seit 2005 unveränderten Systematik des ICD-10 seien die hyperkinetischen Störungen (F90) nicht den Stoffwechselstörungen (E80 bis E90) zugeordnet, sondern dem Abschnitt "Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend" (F90 bis F98).Gegen eine Einordnung der hyperkinetischen Störungen als metabolische Systemerkrankung spreche überdies, dass in der seit dem 1. Januar 2008 für Neuropädiater geltenden und der hier streitbefangenen vergleichbaren Regelung in der EBM-Nr. 04433 die "Aufmerksamkeitsstörungen (F90)" explizit aufgeführt seien, und zwar gesondert neben den metabolischen Erkrankungen. Angesichts der Häufigkeit der ADHS-Erkrankung von Kindern und Jugendlichen sei zudem davon auszugehen, dass der Bewertungsausschuss die EBM-Nr. 04001 klarer gefasst hätte, wenn er ADHS in den Anwendungsbereich von EBM-Nr. 04001 hätte einbeziehen wollen; er hätte es dann nicht bei dem unscharfen und der ICD-10-Systematik nicht entsprechenden Begriff der metabolischen Systemerkrankung belassen. Schließlich spreche gegen eine Einbeziehung von ADHS in die EBM-Nr.04001 in systematischer Hinsicht, dass auch der EBM 2000plus an anderer Stelle, nämlich in den EBM-Nrn. 14313 und 14314, ausdrücklich die schwere hyperkinetische Störung mit Störung des Sozialverhaltens (F90.1) als psychiatrische Erkrankung ansehe.

Gegen das ihr am 6. Juli 2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 30. Juli 2012 Berufung eingelegt. Zu deren Begründung vertieft sie ihr erstinstanzliches Vorbringen und trägt ergänzend vor: Im Gegensatz zur Auffassung des Sozialgerichts reiche es für eine Zuordnung von ADHS zur EBM-Nr. 04001 aus, dass eine metabolische Systemerkrankung gegeben sei; das zusätzliche Vorliegen einer "komplexen zerebralen Dysfunktion" sei nicht erforderlich. Wegen des eindeutigen Wortlauts der Gebührenordnungsposition sei ein Rückgriff auf systematische Auslegung ausgeschlossen. Auf ICD-10-Kodierungen nehme EBM-Nr. 04001 nicht entscheidend Bezug; der Begriff der "metabolischen Systemerkrankung" sei weiter als die vorhandenen ICD-10-Klassifizierungen. Für die Auslegung einer Regelung des EBM 2000plus (Nr. 04001) dürfe ferner aus methodischen Gründen nicht auf eine Regelung des EBM 2008 (Nr. 04433) Bezug genommen werden. Auch Mutmaßungen in Bezug auf mögliche Intentionen des Normgebers verböten sich. Für die Klärung der aufgeworfenen medizinischen Fragen bedürfe es der Einholung eines Sachverständigengutachtens.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Juni 2012 sowie den Bescheid der Beklagten vom 26. Mai 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Juni 2010 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Zu Recht habe das Sozialgericht eine systematische Auslegung vorgenommen, weil die Regelung in EBM-Nr. 04001 in Gestalt des Begriffs der metabolischen Systemerkrankung nicht eindeutig sei. Die EBM-Änderung zum 1. Januar 2008 bestätige eindeutig, dass der Bewertungsausschuss Aufmerksamkeitsstörungen im Rahmen von Nr. 04001 EBM 2000plus nicht als metabolische Systemerkrankung angesehen habe. Die ICD-10-Klassifizierung spiele im Gegensatz zur Auffassung der Klägerin deshalb eine entscheidende Rolle, weil die Abrechnung der Nr. 04001 ausdrücklich die Angabe einer solchen fordere.

Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Nach Auffassung der Beigeladenen zu 1) sei die EBM-Nr. 04001 nicht im Rahmen der ADHS-Erkrankung abrechenbar gewesen. Nach derzeitigem wissenschaftlichem Erkenntnisstand handele es sich bei ADHS um ein multifaktoriell bedingtes Krankheitsbild, bei dem unterschiedliche Faktoren zusammenwirkten und verschiedene Ursachenquellen das Krankheitsbild bedingten. Eine neurobiologische Funktionsstörung im Sinne einer metabolischen Systemerkrankung könne zum jetzigen Zeitpunkt und insbesondere im streitbefangenen Abrechnungszeitraum nicht regelhaft angenommen werden. Die Berechnungsfähigkeit der EBM-Nr. 04001 im Rahmen der Behandlung eines Patienten mit ADHS sei gemäß der Leistungslegende nur gerechtfertigt bei gleichzeitigem Vorliegen einer metabolischen Systemerkrankung, die als Diagnose zu dokumentieren sei.

Der Beigeladene zu 2) ist der Ansicht, dass es sich bei ADHS nicht um eine komplexe zerebrale Dysfunktion handele. Eine solche setze voraus, dass das gesamte Gehirn und nicht nur einzelne Abschnitte betroffen seien, wie etwa bei der Phenylketonurie und der hepatischen Enzephalopathie. Bei ADHS seien zwar mehrere Botenstoffsysteme, aber nur einzelne Abschnitte des Gehirns (Frontalhirn und Striatum) betroffen. Darüber hinaus fehle es bei einer Behandlung von ADHS in der eigenen Praxis an der in der Leistungsbeschreibung geforderten Koordinationsfunktion. Bei den in den Spiegelstrichen aufgeführten Indikationen handele es sich sämtlich um schwere chronische Krankheiten, die teils multiple fachärztliche Mit- und Weiterbehandlungen erforderten und daher eine Koordination im therapeutischen, familiären, sozialen und Betreuungsumfeld erforderten. Diese Koordination stelle die eigentliche hausärztliche Leistung dar, die mit der EBM-Nr. 04001 vergütet werden solle. Soweit ADHS in eigener Kinderarztpraxis diagnostiziert und multimodal (auch - wie hier - durch angestellte Therapeuten) behandelt und die Aufklärung und Beratung der Eltern und/oder Erzieher selbst übernommen werde, finde keine Koordination statt. Die Leistungen seien dann vielmehr obligater Inhalt der psychotherapeutischen Gebührenordnungspositionen und des gesamten Behandlungskomplexes.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs des Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.