Auf die zulässige Berufung der Klägerin war die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 11.11.2010 und des Bescheides der Beklagten vom 05.07.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.04.2008 zur Übernahme der Kosten des am 10.07.2007 stationär im Krankenhaus St. Vinzenz-Krankenhaus Hanau angelegten laparoskopischen Roux-Y-Magenbypasses in Höhe von 3.600,00 € zu verurteilen.

Nach Durchführung der Operation und während der Laufzeit des Widerspruchsverfahrens hat die Klägerin zutreffend und zulässig ihren Antrag auf Sachleistung in einen solchen auf Erstattung der ihr entstandenen Kosten umgestellt (§ 99 Abs. 3 Nr. 3 Sozialgerichtsgesetz - SGG). Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V hat der Versicherte einen Anspruch auf Kostenerstattung, wenn die Krankenkasse rechtswidrig eine Leistung abgelehnt hat. Der Anspruch setzt voraus, dass die Krankenkasse verpflichtet gewesen ist, die selbstbeschaffte Leistung als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen. Dies ist nach Überzeugung des Senats zu bejahen, da im Zeitpunkt der Durchführung der Operation am 10.07.2007 die Voraussetzungen für einen Anspruch der Klägerin auf Verschaffung derselben als Sach- oder Dienstleistung gem. § 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 5, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erfüllt waren.

Die grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistung (vgl. hierzu § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) zu erbringende Krankenbehandlung, zu der auch die stationäre Behandlung in einem Krankenhaus rechnet (§ 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 in Verbindung mit § 39 SGB V), setzt in grundlegender Weise voraus, dass eine behandlungsbedürftige Krankheit vorliegt. In allgemeiner Hinsicht sieht § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V vor, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben. Darüber hinaus stehen die Leistungen unter dem Vorbehalt des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Dies hat zur Konsequenz, dass Versicherte nur die notwendigen bzw. ausreichenden Leistungen beanspruchen können.

Diese müssen zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen bzw. Ausreichenden nicht überschreiten (§ 12 Abs. 1 SGB V). Unter Beachtung dieser rechtlichen Rahmenbedingungen geht die Rechtsprechung im Allgemeinen davon aus, dass Behandlungsmaßnahmen, die in ein an sich gesundes Organ eingreifen, in der Regel ausgeschlossen sind. Daher kommen chirurgische Maßnahmen im Bereich des (gesunden!) Magens, die mittelbar auf eine Reduzierung der Adipositas zielen (Verfahren der bariatrischen Chirurgie), nur als "ultima ratio" und nur bei Patienten in Betracht, die eine Reihe weiterer Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen. Die Rechtsprechung hat hierzu folgende Grundsätze entwickelt: Die Adipositas muss so gravierend sein, dass ihr Krankheitswert zukommt. Hiervon ist bei einem BMI von mindestens 40 stets auszugehen; wenn der BMI "lediglich" 35 bis unter 40 beträgt, kann dies nur bei erheblichen Begleiterkrankungen angenommen werden. Darüber hinaus wird in der Regel verlangt, dass die konservativen Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind. Davon kann ausgegangen werden, wenn der Versicherte über einen längeren Zeitraum (sechs bis zwölf Monate) an einem ärztlich überwachten bzw. koordinierten multimodalen Therapiekonzept, welches unter anderem Diätmaßnahmen, Schulungen, Bewegungs- und Psychotherapie umfasst, erfolglos teilgenommen hat. Schließlich dürfen keine wesentlichen medizinischen Kontraindikationen gegen die Durchführung dieser Operation bestehen. Dies beinhaltet unter anderem, dass manifeste psychiatrische Erkrankungen fehlen und eine lebenslange medizinische Nachbetreuung des Versicherten gewährleistet ist. Schließlich dürfen an der Motivation des Versicherten zur Einhaltung der ärztlichen Vorgaben für das Ernährungsverhalten nach Magenverkleinerung keine ernsthaften Zweifel bestehen. Wegen der medizinischen Grundlagen der chirurgischen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion wird hierbei in aller Regel auf die entsprechende Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft Bezug genommen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R und Beschluss vom 17.10.2006 - B 1 KR 104/06 B sowie Hessisches LSG, Urteile vom 24.5.2012 - L 8 KR 290/10 und 20.06.2013 - L 8 KR 91/10 und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 1.3.2011 - L 11 KR 3560/09).

Ausgehend von diesen Kriterien steht zur Überzeugung des Senats auf Grund der besonderen Umstände der Adipositaserkrankung der Klägerin fest, dass diese zum Zeitpunkt der streitbefangenen bariatrischen Operation und der stationären Aufnahme im St. Vinzenz-Krankenhaus Hanau die Voraussetzungen für die Verschaffung dieses Eingriffes durch die beklagte Krankenkasse erfüllt hatte. Im Vordergrund der Beurteilung steht dabei, dass die Klägerin zum Zeitpunkt des Eingriffs und schon mehrere Jahre davor an einer hochgradigen Adipositas litt. Sie wies, wie Dr. K. in seinem Sachverständigengutachten dargelegt hat, zum Operationszeitpunkt einen BMI von 47 kg/qm auf. Nachvollziehbar weist der gerichtliche Sachverständige auch daraufhin, dass bei der Klägerin eine Osteochondrose und vor allem eine prädiabetische Stoffwechsellage bei Insulinresistenz vorgelegen habe. Die Stoffwechselstörung sei, wenn sie auch noch keine echte Erkrankung dargestellt habe, deshalb von Bedeutung, weil davon auszugehen sei, dass die Klägerin bei fortbestehender Adipositas einen Diabetes mellitus Typ II entwickeln werde. Diese Erkrankung stelle einen Hauptrisikofaktor für begleitende Fettstoffwechselstörungen und arteriellen Hypertonus dar, mithin für Krankheitsbilder, die wiederum regelhaft zu kardiovaskulären Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall sowie Fettlebererkrankungen führten. Auch sei ohne eine massive Gewichtsreduzierung im Falle der Klägerin adipositasbedingt mit allergrößter Sicherheit mit einer fortschreitenden Entwicklung degenerativer Erkrankungen des Bewegungsapparates zu rechnen gewesen. Auch müsse berücksichtigt werden, dass erhebliche Erkrankungen des Bewegungsapparates jegliche Bewegungstherapie, die essentiell für eine Adipositasbehandlung sei, erheblich erschwerten bzw. auch verunmöglichten.

Dass die Klägerin unstreitig in den letzten 6 bis 12 Monaten vor der Magenbypass- Operation nicht die klassischen konservativen Behandlungsmöglichkeiten in Form von ärztlich angeleiteter und begleiteter Ernährungs-, Bewegungstherapie und Psychotherapie in Anspruch genommen und intensiv durchgeführt hat, steht nach Überzeugung des Senats im Hinblick auf die Sondersituation der Klägerin einem Anspruch auf Gewährung einer bariatrischen Operation als Voraussetzung des Kostenerstattungsanspruchs nicht entgegen. Zu Gunsten der Klägerin ist nämlich zu berücksichtigen, dass deren Adipositas bereits seit früher Jugend bestand und sie in den letzten Jahren immer wieder wenn auch erfolglos - in Eigeninitiative vielfältige Bemühungen unternommen hat, ihr Körpergewicht zu reduzieren. Diese Erfolge waren jedoch wegen des sich bei ihr einstellenden Jo-Jo-Effekts nicht dauerhaft. Dass solche Konstellationen auftreten und die Art und Ausprägung einer Adipositas per magna in Einzelfällen dazu führen kann, dass eine konservative Therapie von vornherein als ohne Aussicht auf Erfolg angesehen muss, wird nunmehr auch in der S 3 Leitlinie "Chirurgie der Adipositas" vom Juni 2010 unter Abschnitt 3.2 Unterpunkt 4 Primäre Indikation hervorgehoben. Darin heißt es:

"Lassen Art und/oder Schwere der Krankheit bzw. psychosoziale Gegebenheiten bei Erwachsenen annehmen, dass eine chirurgische Therapie nicht aufgeschoben werden kann oder die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist, kann in Ausnahmefällen auch primär eine chirurgische Therapie durchgeführt werden; die Indikation hierzu ist durch einen in der Adipositastherapie qualifizierten Arzt und einen bariatrischen Chirurgen gemeinsam zu stellen. Damit hat die Leitlinienkommission ein weiteres Beurteilungskriterium nach eingehender Diskussion präzisierend in die neuen Leitlinien aufgenommen, nämlich den Begriff der geringen Erfolgsaussicht der konservativen Therapie".

Der Senat stellt auf diese Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften ab, da diese eine systematisch entwickelte Hilfe für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen darstellt (siehe: www.awmf.org/leitlinien.html, Stand 20.06.2013). Auch wenn diese rechtlich nicht bindend ist, gibt sie doch wichtige Entscheidungshilfen, zumal sie auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und auf in der Praxis bewährten Verfahren beruht. Die Klassifizierung als "S3 Leitlinie" bringt zum Ausdruck, dass diese auf der Grundlage einer formellen oder systematischen Evidenzrecherche erstellt wurde und alle Elemente einer Systematischen Entwicklung (Logik-, Entscheidungs- und Outcome-analyse, Bewertung klinischer Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung) beinhaltet (www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/.../awmf-regelwerk ...organisation ...,Stand 20.06.2013).

Weiter ist zu berücksichtigen, dass die Erfolgsaussichten einer rein konservativen Therapie mit dem Ausmaß der Adipositas in einer Wechselbeziehung stehen. Somit sind daher bei einer vergleichsweise geringen Adipositas an die Durchführung einer vorherigen konservativen Therapie strenge Anforderungen zu stellen. Je höher aber der BMI ist, desto schwieriger wird es erfahrungsgemäß, alleine durch eine Umstellung der Ernährung, Bewegungs- und Psychotherapie sowie sonstige konservative Maßnahmen eine ausreichende Gewichtsreduktion in angemessener Zeit zu bewerkstelligen. Daher ist es angemessen, wenigstens in den Sonderfällen, in denen der BMI im oberen Bereich liegt und den Wert von 40 deutlich überschreitet, eine Magenverkleinerungsoperation krankenversicherungsrechtlich auch dann zu bewilligen, wenn die hinreichend glaubhaften und ernsthaften eigeninitiativen Bemühungen des Versicherten zur Gewichtsreduktion nicht den strengen Vorgaben zu einem sechs- bis zwölfmonatigen multimodalen und ärztlich geleiteten bzw. überwachten Therapiekonzept entsprechen (vgl. Sozialgericht Mannheim, Urteil vom 17.01.2013 - S 9 KR 491/12, juris).

Im hiesigen Fall hat der Senat keine Veranlassung, die Angaben der Klägerin über ihre langjährigen erfolglos gebliebenen Bemühungen zur Gewichtsreduktion in Zweifel zu ziehen. Auch der Sachverständige Prof. Dr. K. ist davon ausgegangen, dass die Klägerin ernsthaft vielfältige Versuche zur Gewichtsreduzierung unternommen hat, wenngleich diesen ein hinreichender konzeptioneller Zusammenhang gefehlt habe. Zwar führt der Sachverständige aus, ein leitliniengerechtes interdisziplinäres Therapiekonzept habe die Klägerin vor der Magenbypass-Operation nicht durchgeführt. Es seien nicht alle konservativen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft worden, da eine adipositasgerechte Bewegungs- und Physiotherapie sowie eine Verhaltenstherapie nicht stattgefunden habe. Vor allem der Verhaltenstherapie komme eine ganz wesentliche stabilisierende Funktion zu, um eine langfristige Änderung des Lebensstils durchzuhalten. Seine Einschätzung, ein leitliniengerechtes interdisziplinäres langfristig angelegtes Therapiekonzept wäre sinnvoll und erfolgreich gewesen, relativiert Dr. K. in seinem Gutachten allerdings ganz erheblich. Entscheidend für den Senat ist hier die Einschränkung, nach derzeitiger medizinischer Erkenntnis seien die Maßnahmen der bariatrischen Chirurgie beim Vergleich mit denen konservativer Therapiekonzepte für die Adipositasbehandlung im Hinblick auf den Erfolg und dessen Nachhaltigkeit weit überlegen. So sei die mit Mitteln der Adipositaschirurgie in kurzer Zeit erzielbare Gewichtsabnahme mit keiner konservativen Maßnahme und schon gar nicht in einem vergleichbar kurzen Zeitraum erreichbar. Auch sei die bariatrisch-chirurgische Behandlungsform in Bezug auf das Aufhalten von Adipositas-assoziierten Folgeerkrankungen, insbesondere des Diabetes mellitus Typ II, deutlich erfolgreicher als die konservative Adipositastherapie.

Dass im Falle der Klägerin die bei dieser durchgeführte Magenbypassoperation deutlich erfolgreicher sei und nachhaltiger wirke als eine leitliniengerechte konservative Adipositastherapie hat Prof. K. in seinem Gutachten eindeutig bejaht. Er hat hierzu ausgeführt, die Klägerin habe durch den bariatrischen Eingriff 27 kg im Zeitraum 10.07.2007- 28.09.2008 an Körpergewicht abgenommen. Diese Gewichtsabnahme wäre durch ein interdisziplinäres, leitliniengerechtes konservatives Therapiekonzept nur in einem Zeitraum von 1-2 Jahren mit großer Wahrscheinlichkeit zu realisieren gewesen. Hinsichtlich der Nachhaltigkeit der Gewichtsreduktion gelte, dass die Klägerin nach den vorliegenden Befundberichten und dem jahrzehntelangen Verlauf der Adipositas mit großer Wahrscheinlichkeit das reduzierte Körpergewicht und auf gar keinen Fall einen BMI von 25-30 mittels der konservativen Therapie lebenslang hätte halten bzw. erreichen können.

§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V gibt den Krankenkassen vor, die im Dritten Kapitel genannten Leistungen, zu denen insbesondere die Behandlung einer Krankheit (§ 27 SGB V) gehört, den Versicherten unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung zu stellen. § 12 Abs. 1 SGB V konkretisiert diese Vorgabe dahin, dass die Leistungen ausreichend zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer und die Krankenkassen nicht bewilligen. Als wirtschaftlich im engeren Sinne wird in Rechtsprechung und Literatur dabei nicht die billigste zweier notwendiger Leistungen, sondern diejenige mit der besten Kosten-Nutzen-Relation angesehen. Der Nutzen bestimmt sich nach dem Behandlungsziel unter Einbeziehung der Nachhaltigkeit des Behandlungserfolges (vgl. BSG Urteil vom 22.07.1981 - 3 RK 50/79 -; Scholz in: Becker/Kingreen, SGB V 2. Auflage 2010, § 12 Rz. 8). Zur Überzeugung des Senats steht auf der Grundlage des gerichtlichen Sachverständigengutachtens des Prof. Dr. K. fest, dass im Falle der Klägerin die durchgeführte Magenbypass-Operation insbesondere unter dem Aspekt der nachhaltigen Wirkung deutliche Vorteile gegenüber der von der Beklagten favorisierten leitliniengerechten konservativen Adipositastherapie aufweist.

Somit ergibt sich, dass die Beklagte rechtlich verpflichtet war, die Magenbypass- Operation als Sachleistung zu gewähren. Der dem widersprechende Ablehnungsbescheid vom 05.07.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.04.2008 erweist sich somit als rechtswidrig.

Im Falle der Klägerin sind auch die weiteren Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V erfüllt. Dabei gilt, dass die selbst beschaffte Leistung grundsätzlich zu demselben Leistungstyp gehören und auf gleicher Indikationsstellung bei im Wesentlichen unveränderten Verhältnissen beruhen muss wie die zuvor abgelehnte Leistung (vgl. BSG Urteil vom 11.09.2012, B 1 KR 3/12 R, Mamma-Augmentationsplastik bei Transsexualität, juris Rz. 32). Die Klägerin verschaffte sich aufgrund der Ablehnung ihres Antrags selbst eine solche Leistung, die der beantragten Magenbypass-Operation entsprach und notwendig war. Versicherte, denen ihre Krankenkasse rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind zudem nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vorneherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems. Es fehlt insoweit ein innerer Grund, den Kreis der nach ärztlichem Berufsrecht und sonstigem Recht für die Selbstverschaffung der notwendigen entsprechenden privatärztlichen Leistung zulässigen Leistungserbringer einzuschränken. Die Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs bestimmt sich vielmehr maßgeblich nach der konkreten Lücke im Leistungssystem, die er zu schließen hat. Erzwingt die rechtswidrige Leistungsablehnung der Krankenkasse eine privatärztliche Selbstverschaffung des Versicherten, ziehen die Bestimmungen für privatärztliche Leistungen und nicht diejenigen für das Naturalleistungssystem die Grenzen für die Verschaffung einer entsprechenden Leistung (vgl. BSG Urteil vom 11.09.2012, B 1 KR 3/12 R, Mamma-Augmentationsplastik bei Transsexualität, juris Rz. 32 ff).

Die Ablehnung des Antrags der Klägerin, ihr eine Magenbypass-Operation zu gewähren, war auch die wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung. Insbesondere hatte sich die Klägerin nicht - unabhängig davon, wie eine Entscheidung der Beklagten ausfiel - von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer festgelegt. Weil die Klägerin sich die bariatrische Operation selbst verschaffte, entstanden ihr ausweislich der Rechnung des St. Vinzenz-Krankenhauses Hanau vom 31.07.2007 für die Operation inklusive stationärer Behandlung Kosten in Höhe von 3.600,00 €.

Ihr war daher die Klageforderung in voller Höhe zuzusprechen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.