Zwischen den Beteiligten ist die Höhe des Grades der Behinderung (GdB) umstritten.

Die am ... 1952 geborene Klägerin (damals wohnhaft in N.) beantragte am 29. März 2005 beim Versorgungsamt M. die Feststellung von Behinderungen und gab u.a. Funktionsstörungen der Wirbelsäule, ein Carpaltunnelsyndrom an beiden Händen, Rheuma, eine Sehschwäche sowie einen depressiven Erschöpfungszustand an.

Das Verwaltungsamt holte Befundscheine der behandelnden Ärzte der Klägerin ein. Die Fachärztin für Augenheilkunde B. teilte am 2. Mai 2005 mit, es bestehe mit Ausnahme einer korrigierten Kurzsichtigkeit keine Augenerkrankung. Der Facharzt für Allgemeinmedizin G. gab an: Die Klägerin habe sich von Juli bis August 1997 wegen eines vegetativen Erschöpfungszustandes in einer stationären Reha befunden. Im Jahr 2000 habe die Klägerin über massive Schmerzen an den Händen geklagt. Eine rheumatoide Arthritis habe ausgeschlossen werden können. Demgegenüber hätten deutliche Hinweise für eine Polyarthrose bestanden. Im Oktober sowie Dezember 2004 sei sie wegen eines Carpaltunnelsyndroms an der linken bzw. rechten Hand operiert worden. Seit Jahren bestünden schmerzhafte Veränderungen an der Wirbelsäule (Skoliose). In Abhängigkeit vom Allgemeinzustand sowie der Schmerzproblematik komme es zu Stimmungsschwankungen und deutlichen Schlafstörungen.

Der beteiligte ärztliche Dienst des Versorgungsamtes schlug in Auswertung der Befunde wegen einer Funktionsminderung der Wirbelsäule einen GdB von 10 vor. Dem folgend lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 27. Mai 2005 die Feststellung von Behinderungen ab. Dagegen erhob die Klägerin, nun anwaltlich vertreten, am 15. Juni 2005 Widerspruch und machte geltend: Ihre Behinderungen im Bereich der Wirbelsäule seien mit einem höheren GdB zu bewerten. Sie leide an einer Osteoporose sowie an einer schweren arthrotischen Veränderung der Wirbelsäule, die wöchentliche physiologische Behandlungen erforderlich machten. Zum Schlafen benötige sie als Hilfsmittel spezielle Matratzen und Kissen. Die Polyarthrose verursache gemeinsam mit dem Carpaltunnelsyndrom an beiden Händen erhebliche Behinderungen. So schwellten ihre Hände sowie die Finger laufend an. Auch seien die grobe Kraft und die Feinmotorik in diesem Bereich eingeschränkt. Zusätzlich bestünden arthrotische Veränderungen an den Schultergelenken. Völlig unberücksichtigt sei bisher auch ihr psychisches Leiden geblieben. Mit bestandskräftigem Widerspruchsbescheid vom 13. März 2006 wies der Beklagte den Widerspruch zurück.

Mit einem am 8. Juni 2006 beim Versorgungsamt eingegangenen Schreiben beantragte die Klägerin die Überprüfung der bestandskräftigen Bescheide, legte einen neuen Befund vom 25. April 2006 vom Facharzt für Neurologie Dr. F. vor, der bei ihr eine Fibromyalgie diagnostiziert hatte. Sie gab an, allein deshalb müsse ein GdB von 50 bis 70 festgestellt werden. Denn sie leide an massiven Muskel- und Gelenkschmerzen, schweren Schlafstörungen und einer erheblichen Schmerzverstärkung bei körperlicher Arbeit und bei bestimmten Witterungslagen. Mit Bescheid vom 6. Juli 2006 lehnte das Versorgungsamt die Rücknahme des Bescheides vom 27. Mai 2005 ohne Beteiligung seines ärztlichen Dienstes ab. Die erst im April 2006 von Dr. F. diagnostizierte Erkrankung sei eine bloße Verdachtsdiagnose und müsse in ihrem Verlauf für sechs Monate beobachtet werden. Dagegen legte die Klägerin am 19. Juli 2006 Widerspruch ein und machte geltend: Sie leide nicht erst seit kurzem an dem Fibromyalgiesyndrom, sondern seit Jahren. Neu sei lediglich die Tatsache, dass Dr. F. ihre Beschwerden einem Krankheitsbild habe zuordnen können und eine darauf bezogene Therapie begonnen habe. Mit Widerspruchsbescheid vom 18. August 2006 wies der Beklagte den Widerspruch zurück: Für den Fall, dass sich die neue Diagnose für einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten bestätige, werde der Klägerin ein Neufeststellungsantrag empfohlen.

Dagegen hat die Klägerin am 19. September 2006 Klage beim Sozialgericht Magdeburg (SG) erhoben und ergänzend vorgetragen: Sie sei nicht an entzündlichem Rheuma, sondern an einer Fibromyalgie erkrankt. Der Beklagte habe das Ausmaß der Einschränkungen, unabhängig von der richtigen Diagnose, nicht hinreichend geprüft. In einer von der Klägerin vorgelegten Bescheinigung vom 29. November 2007 erklärte der Facharzt für Allgemeinmedizin G., dass die Klägerin neurologisch sowie orthopädisch gesichert an einem Fibromyalgiesyndrom leide. Die Erkrankung werde medikamentös behandelt.

In einer prüfärztlichen Stellungnahme vom 4. Januar 2008 hat die Versorgungsärztin Dr. W. erklärt: Die Diagnose einer Fibromyalgie rechtfertige für sich genommen noch keinen GdB-Wert. Im vorliegenden Falle fehle es an der Mitteilung konkreter Bewegungsmaße der Wirbelsäule sowie von hinreichend konkreten Symptombeschreibungen. Nach derzeitiger Befundgrundlage sei eine maßgebliche Funktionseinschränkung nicht feststellbar.

Das SG hat Befundberichte vom Facharzt für Orthopädie Privatdozent (PD) Dr. M., dem Facharzt für Allgemeinmedizin G. sowie dem Facharzt für Neurologie Dr. F. eingeholt. PD Dr. M. hat unter dem 17. März 2008 als Diagnosen ein Cervical- und Lumbalsyndrom sowie einen Zustand nach Carpaltunnelsyndrom beidseits genannt. Es hätten sich Einschränkungen der Belastbarkeit der Wirbelsäule sowie in der Benutzung beider Arme gezeigt. Dr. F. hat am 23. März 2008 über eine durch Schmerzen eingeschränkte körperliche und psychische Belastbarkeit berichtet. In einem beigefügten Arztbrief vom 25. April 2006 hat er mitgeteilt, dass die Fibromyalgie-Punkte, bei einem ansonsten unauffälligen Befund, bei der Klägerin ausnahmslos positiv seien. Die Fibromyalgie werde mit moderatem körperlichen Training, Entspannungstherapie, Wärmeanwendungen sowie intermittierendem nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt. Der Facharzt für Allgemeinmedizin G. hat am 6. April 2008 über eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes der Klägerin seit Juni 2006 wegen einer psychovegetativen Erschöpfung berichtet. Dem Befundbericht war ein Reha-Entlassungsbericht der Klinik am L. vom 19. Februar 2007 (stationäre Behandlung vom 25. Januar bis 15. Februar 2007) beigefügt. Darin diagnostizierte der Leitende Klinikarzt Dr. L. ein degeneratives Hals- und Lendenwirbelsäulensyndrom mit rezidivierendem schmerzbedingten Funktionsdefizit, eine arterielle Hypertonie, Dysbalancen der wirbelsäulenführenden Muskulatur und eine psychovegetative Erschöpfung. Im Bereich der Halswirbelsäule sei die Beweglichkeit schmerzhaft eingeschränkt (Rotation: 45/0/55 Grad; Lateralflexion: 30/0/30 Grad). Im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule sei die Reklination um ein Drittel vermindert. Das Zeichen nach Ott weise 30/33 cm, das Schoberzeichen 10/14,4 cm aus, wobei der Fingerbodenabstand 10 cm betrage. Über dem DIP-Gelenk D2 habe sich eine diskrete Kapselschwellung befunden. Die Versorgungsärztin Dr. W. hat diese Befunde unter dem 14. Mai 2008 ausgewertet und an der bisherigen Bewertung festgehalten.

Mit Urteil vom 25. April 2005 hat das SG den Bescheid vom 6. Juli 2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. August 2006 abgeändert und den Beklagten verurteilt, bei der Klägerin ab Juni 2006 einen GdB um 20 festzustellen, die Klage im Übrigen abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Klägerin leide in erster Linie unter Schmerzen. Eine spezielle schmerztherapeutische Behandlung sei bisher nicht erfolgt. Nach der Anamnese im Reha-Bericht bestünden im privaten Alltag lediglich gelegentliche Einschränkungen bei körperlich belastenden Hausarbeiten. Die Funktionseinschränkung im Bereich der Halswirbelsäule sei als gering bis mittelgradig einzuschätzen und mit einem Einzel-GdB von 20 zu bewerten. Im Funktionssystem Psyche werde lediglich ein psychovegetativer Erschöpfungszustand diagnostiziert. Die Klägerin sei als Heilpädagogen weiterhin berufstätig. Eine wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit sei nicht ersichtlich, so dass Einzel-GdB um 20 angemessen erscheine.

Gegen das ihr am 7. Juli 2008 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 29. Juli 2008 Berufung beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt erhoben und zur Begründung ausgeführt: Die Fibromyalgie zwinge sie, ihren Lebensrhythmus auf diese Erkrankung einzustellen. So dürfe sie sich weder zu großer Wärme noch zu großer Kälte aussetzen und müsse ihre körperlichen Anstrengungen beschränken. Zu Beginn jedes Tages sei es notwendig, die Bewegungsabläufe wieder einzuüben. Die feinmotorische Leistungsfähigkeit sei dabei tagesformabhängig. Die Erkrankung führe zu einer eingeschränkten Selbstständigkeit. So sei sie beispielsweise nicht mehr in der Lage, eine Wasserflasche zu öffnen, Gegenstände kontrolliert festzuhalten, einen Lappen auszuwringen oder eine Tasche zu tragen bzw. eine schwergängige Tür aufzuschließen. Seit Jahren leide sie unter Schlafstörungen und könne lediglich maximal zwei Stunden an einem Stück durchschlafen. Sie fühle sich dauernd unausgeschlafen und matt. Neben Schmerzmitteln müsse sie auch blutdrucksenkende Medikamente einnehmen. Die Auswirkungen der Fibromyalgie seien daher nicht auf einzelne Funktionssysteme beschränkt, sondern beträfen den ganzen Körper und die Psyche. In den letzten neun Jahren sei sie als Heilpädagogin mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von 20 Stunden tätig gewesen. Seit dem 1. September 2008 sei sie arbeitslos. Zum Ausmaß der Erkrankung hätte das SG ein Sachverständigengutachten einholen müssen. Am 21. August 2008 hat die mit Klägerin mitgeteilt, sie sei nach ... W. (Bundesland S.) verzogen. In der Zeit vom 1. Mai 2009 bis 1. Mai 2010 sei sie Erzieherin bei der Nachmittagsbetreuung von Schulkindern gewesen. Mit Ausführungsbescheid vom 10. Juli 2008 stellte der Beklagte ab dem 1. Juni 2006 einen GdB von 20 wegen einer Funktionsminderung der Wirbelsäule fest.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 19. Mai 2008 und den Ausführungsbescheid des Beklagten vom 10. Juli 2008 abzuändern, den Bescheid vom 6. Juli 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. August 2006 insgesamt aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, bei ihr unter Aufhebung des Bescheides vom 27. Mai 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. März 2006 einen Gesamtgrad der Behinderung von 50 ab 29. März 2005 festzustellen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Senat hat weitere Befundberichte eingeholt. Die Ärztin für Anästhesie, spezielle Schmerztherapie und Akupunktur Dr. S. hat unter dem 12. Februar 2010 angegeben: Seit Behandlungsbeginn am 11. Mai 2009 habe die Klägerin über Schmerzen geklagt. Nach einer Untersuchung vom 12. Februar 2010 sei die grobe Kraft sowie Sensibilität an Armen und Beinen gleich gewesen. Die Hals- sowie Lendenwirbelsäule sei gut beweglich. Multiple sog. Tenderpoints seien vorhanden. Der Schmerzgrad sei unter Medikation nach der Schmerzskala auf eine Stärke von 6 bis 8 einzuschätzen. Die Klägerin werde nach den Leitlinien für Fibromyalgie therapiert. Neben einem moderaten körperlichen Training und einer empfohlenen Psychotherapie erfolge eine medikamentöse Schmerztherapie. In einem Befundbericht vom 6. April 2010 hat der Facharzt für Orthopädie Dr. S. ein Impingement-Syndrom (Ab/Ad 90/0/50 Grad (links); Ab/Ad 90/0/40 Grad (rechts)); Schürzen-Nackengriff eingeschränkt, aber symmetrisch, ohne Muskelatrophie) diagnostiziert.

Am 15. Februar 2011 hat die Klägerin mitgeteilt, sie habe die im August 2010 begonnene psychotherapeutische Behandlung bei Dipl.-Psychologin M. nach kurzer Zeit wegen eines unzureichenden Vertrauensverhältnisses wieder abgebrochen. In einem weiteren Befundbericht vom 4. März 2011 hat die Schmerztherapeutin Dr. S. mitgeteilt: Die letzte Behandlung sei am 9. August 2010 erfolgt. Es bestünden Ganzkörperschmerzen, die sich ähnlich wie Zahnschmerzen am ganzen Körper auswirkten. Die Schmerzintensität bewege sich im Bereich der Stufen 4 bis 7 nach der Schmerzskala. Der Blutdruck habe 125/85 mm/Hg betragen. Das An- und Auskleiden sei flüssig erfolgt. Diagnostisch sei von einer Schmerzchronifizierung im Stadium III nach Gerbershagen auszugehen. Medikamentös werde die Klägerin mit Opiaten therapiert. Die degenerativen Veränderungen seien fortschreitend. Der Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. K. hat am 4. April 2011 angegeben, die Klägerin leide an wiederkehrenden Rückenschmerzen im Sinne eines chronischen Schmerzsyndroms, einer Hyperthyreose sowie an einem Bluthochdruck. In einem beigefügten Arztbrief hat die Schmerztherapeutin Dr. S. angegeben, dass die Klägerin zur Zeit (letzte Untersuchung am 12. Februar 2010) die Arbeitsleistung als Erzieherin mit ca. 20 Stunden Arbeitszeit pro Woche nicht mehr erbringen könne.

Der Senat hat zunächst ein neurologisch-psychiatrisches-sozialmedizinisches Gutachten vom Facharzt für Neurologie, Psychiatrie sowie Sozialmediziner Dr. A. vom 4. Juni 2013 erstatten lassen. Zu ihrem aktuellen Beschwerdebild hat die Klägerin gegenüber dem Sachverständigen angegeben: Sie leide an permanenten Schmerzen, Kraftlosigkeit in den Händen sowie unter Schmerzen im Hals-und Schulterbereich sowie im Bereich der Lendenwirbelsäule. Sie habe ausgeprägte Versagensängste und leide unter Ein- und Durchschlafstörungen. Morgens sei sie erschöpft und habe Konzentrationsprobleme. Hinzu trete eine Traurigkeit, die sie mutlos in die Zukunft blicken lasse. Trotz ihres Alters von 60 Jahren und neun Monaten gehe sie noch einer Tätigkeit als Heilpädagogin im Familienzentrum in S. nach. Hierbei sei sie überwiegend mit der Sprachförderung, der Familienbetreuung sowie der Beratung beschäftigt. Es handele sich um eine Teilzeitstelle, die sie einmal monatlich für eine Woche vollzeitlich ausübe. Während dieser Zeit wohne sie bei einer Freundin. Aktuell bestünden existenzielle Sorgen, da ein neues Haus noch abbezahlt werden müsse. Ihren Hobbys könne sie nur noch eingeschränkt nachgehen. Sie lese und koche gern. Auch gestalte sie gern mit verschiedenen Materialien, fahre Fahrrad und gehe spazieren. Sie habe wenige, aber gute Freunde. Ihr Ehemann habe im Jahr 1999 die C. in M. aufgebaut und sei dann nach einem Bischofswechsel wieder in die Heimat zurückgekehrt. Während der beruflichen Tätigkeit stehe sie um 7.00 Uhr auf, frühstücke gegen 8.00 Uhr und habe gegen 9:00 Uhr Arbeitsbeginn. Dann bestehe eine Pause von 12.00 Uhr bis 14:00 Uhr. Arbeitsende sei dann gegen 16:00 Uhr. Im S. gehe sie gegen 9:00 Uhr mit dem Hund aus und frühstücke erst gegen 10:00 Uhr. Danach verrichte sie die anfallenden Tätigkeiten im Haushalt, jedoch mit vielen Pausen. Gegen Abend werde mit dem Ehemann gegessen. Anschließend mache sie mit dem Hund einen kleinen Spaziergang. Der Abend sei mit Fernsehen, Gesprächen mit dem Partner und Besuchen ausgefüllt. Zum Untersuchungsbefund hat der Sachverständige angegeben: Blutdruck: 141/92 mmHg; Puls 89/min. Bei einer Größe von 160 cm erreiche die Klägerin ein Gewicht von 78 kg, was einem BMI von 27,2 kg/m entspreche. Medikamentös nehme sie Bisoprolol 1-0-0-0, L-Thyroxin 1-0-0-0, Amitriptylin 50 mg 0-0-0-1 ein. Die Einnahme von Tramadura 100 mg ret, Novalminsulfon 500 mg pro ml und Voltaren erfolge bedarfsweise. In Winter benötige sie ungefähr 40 Tabletten Tramadura im Monat. Die Schmerzbelastung sei in dieser Zeit erheblich stärker ausgeprägt als im Sommer. Im Monat nehme sie ungefähr vier Flaschen Novalminsulfon und zwei Packungen Voltaren zu sich. Die Hals- sowie die Lendenwirbelsäule seien deutlich bewegungseingeschränkt. Der Fingerbodenabstand betrage 20 cm. Der psychiatrische Befund sei weitgehend unauffällig. Die Stimmungslage sei ein wenig zum depressiven Pol hin verschoben. Die affektive Schwingungsfähigkeit etwas reduziert, jedoch ohne Beeinträchtigungen von Antrieb und Psychomotorik. Das Verhalten sei sozial und situativ adäquat. Es sei von folgenden Diagnosen auszugehen:

chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Faktoren,

ein Karpaltunnelsyndrom-Rezidiv beidseits,

Polyarthrosen, die orthopädisch zu bewerten seien,

Cervicalgie, Cervicobrachialgie beidseits, klinisch neurologisch ohne radikuläre und spinale Defizite,

Lumbalgie, Lumbago, gelegentlich Lumboischiagie, klinisch-neurologisch und elektrophysiologisch ohne radikuläre und spinale Defizite,

anhaltende affektive Störung im Sinne einer Dysthymie.

Bei der Klägerin könne ein chronisches Schmerzsyndrom nachvollzogen werden. Der Begriff Fibromyalgie werde aus neurologischer Sicht vermieden und durch den Terminus chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Faktoren ersetzt, da die Fibromyalgie als Krankheitsbild unklar und nicht überzeugend validiert sei. Die somatischen Ursachen des chronischen Schmerzsyndroms hätten ihre Ursache in einem chronischen Hals- und Lendenwirbelsäulensyndrom. Die psychischen Faktoren der chronischen Schmerzerkrankung hätten ihre Ausprägung in einer Dysthymie, das heißt einer chronischen, leichtgradig affektiven Verstimmung. Eine organische Überlagerung der Dysthymie bestehe nach den durchgeführten klinischen neurologischen Untersuchungen nicht. Dies bedeute, dass eine Schädigung des zerebralen Cortex bzw. der Hirnstammstrukturen mit ganz hoher Wahrscheinlichkeit nicht vorliege. Die Polyarthrose müsse hinsichtlich ihrer Funktionsbeeinträchtigungen durch einen Orthopäden bewertet werden. Zusammenfassend sei das Karpaltunnelsyndrom beidseits mit einem Einzel-GdB von 10 zu bewerten. Das degenerative Hals- und Lendenwirbelsäulensyndrom ohne radikuläre Defizite sei mit einem Einzel-GdB von 20 einzuordnen. Dieser Einzel-GdB sei auch für die psychischen Faktoren des chronischen Schmerzsyndroms und die Dysthymie zu vergeben. Auf neurologisch-psychiatrischem Gebiet bestehe daher ein Gesamt-GdB von 30. Dieser Wert treffe auf den gesamten Zeitraum seit März 2005 zu. Für die Bewertung der Polyarthrosen sei ein orthopädisches Gutachten erforderlich.

Am 24. Juli 2013 hat der Beklagte ein Teilanerkenntnis abgegeben und auf ein prüfärztliches Gutachten von Dr. K. vom 16. Juli 2013 Bezug genommen. Hiernach sei von einer Funktionsminderung der Wirbelsäule bei Schmerzstörung (Einzel-GdB 20), einer seelischen Störung (Einzel-GdB 20) und einem Karpaltunnelsyndrom beidseits bei Funktionsstörung des linken Schultergelenks (Einzel-GdB 20) auszugehen. Mit Nachweis eines chronischen Schmerzsyndroms im Stadium III sei der Gesamt-GdB auf 40 ab Mai 2009 zu erhöhen. Die Klägerin hat das Teilanerkenntnis nicht angenommen.

Der Senat hat sodann ein orthopädisches Gutachten vom Facharzt für Orthopädie, spezielle orthopädische Chirurgie und Rheumatologie Privatdozent (PD) Dr. D. vom 7. Januar 2014 eingeholt. Die Klägerin hat gegenüber dem Sachverständigen angegeben: Sie habe zumindest in den letzten vier Jahren eine schmerztherapeutische Behandlung bei Dr. S. durchgeführt. Die Medikamente mit Morphium hätten gut gegen die Schmerzen gewirkt, seien vor ihr jedoch nicht gut vertragen worden. Zuletzt habe es Beschwerden infolge einer Radiusköpfchenfraktur am rechten Ellenbogen gegeben. Sie sei im Frühjahr 2013 auf Glatteis gestürzt und habe sich dabei am Ellenbogen verletzt, was die Gebrauchsfähigkeit des rechten Armes deutlich verringert habe. Anlässlich der Untersuchung hätten keine typischen Tenderpoints festgestellt werden können. Der Finger-Boden-Abstand habe 30 cm betragen. Die Bewegungsausmaße der Halswirbelsäule haben folgende Werte ergeben:

Kinn-Jugulum-Abstand 4/15 cm

Links-Rechtsrotation 50/0/60 Grad

Links-Rechtsneige 30/0/30 Grad.

Bei der Untersuchung der Brust- und Lendenwirbelsäule habe sich eine schmerzhafte Verspannung der paravertebralen Muskulatur gezeigt. Die Bewegungsausmaße der Brust- und Lendenwirbelsäule haben folgende Werte gezeigt:

Links-Rechtsrotation 30/0/30 Grad

Links-Rechtsneige 30/0/30 Grad

Fingerbodenabstand 30 cm

Ottsches Maß 30/33 cm

Schobersches Maß 10/13 cm

Die Beweglichkeit der Hüftgelenke sei endgradig leicht eingeschränkt und die Kniegelenke frei beweglich. Die passive Beweglichkeit der Schulter sei endgradig um ein Drittel eingeschränkt (Außenrotation 30 Grad; Abduktion 90 Grad; Anteversion 110 Grad). Der linke Ellenbogen sei unauffällig, am rechten Ellenbogen sei eine Schwellung des Gelenks und ein deutlicher Druckschmerz der radialen Gelenksanteile feststellbar (Flektion/Extension 100/20/0 Grad; Pronation/Supination 70/0/60 Grad). Die Funktion sei deutlich eingeschränkt. Mit der rechten Hand erreiche die Klägerin gerade eben noch den Mund. Auf orthopädischem Fachgebiet sei von folgenden Diagnosen auszugehen:

rezidivierendes degeneratives HWS-Syndrom,

rezidivierendes degeneratives LWS-Syndrom,

Teilsteife des rechten Ellenbogengelenks bei Zustand nach Radiusköpfchenfraktur,

Periarthrosis humero-scapularis beidseits,

Karpaltunnelsyndrom beidseits,

Coxarthrose rechts

beginnende Coxarthrose links,

Metatarsalgie beidseits.

Die degenerativen Veränderungen der Hals- und Lendenwirbelsäule hätten mittlerweile zu einer erheblichen Fehlstellung der Lendenwirbelsäule geführt. Dies verursache rezidivierende und überwiegend belastungsabhängige erhebliche Beschwerden. Die posttraumatischen Veränderungen am rechten Ellenbogengelenk seien erheblich. Das zu vermutende Karpaltunnelsyndrom verursache eine Einschränkung der Lebensqualität durch Behinderung des Schlafes. An beiden Schultergelenken bestünden belastungsabhängige Beschwerden, ohne dass höherrangige strukturelle Schäden nachzuweisen seien. Am rechten Hüftgelenk bestehe eine bildgebend nachgewiesene erhebliche Arthrose, wobei das klinische Korrelat eher mäßig ausgeprägt sei. Die Vor- fußbeschwerden seien mittelgradig ausgeprägt und die Auswirkungen eher gering. Für das Funktionssystem der Wirbelsäule sei bei mittelgradigen bis teilweise schweren funktionellen Auswirkungen in zwei Wirbelsäulenabschnitten von einem Einzel-GdB von 30 auszugehen. Die Schädigung des Ellenbogens sei mit einem Einzel-GdB von 20 zu bewerten. Auf orthopädischem Fachgebiet betrage der GdB 40 ab Februar 2013 (Zeitpunkt der Verletzung am rechten Ellenbogen). Vor dem Zeitpunkt rechtfertige sich eine GdB von 30.

Die Klägerin hat angeregt, einen mit dem Krankheitsbild der Fibromyalgiesyndrom vertrauten Sachverständigen zur Bewertung des Gesamt-GdB zu beauftragen. Gerade die Wechselwirkung zwischen dem neurologisch-psychiatrischen und orthopädischen Befund rechtfertige einen Gesamt-GdB von mindestens 50. Der Beklagte hält einen höheren GdB als 40 für nicht vertretbar und hat vom Versorgungsarzt Dr. K. eine gutachterliche Stellungnahme vom 7. Februar 2014 vorgelegt. Hiernach betrage der Gesamt-GdB 40 (psychische Störung Einzel-GdB 20; Funktionsminderung der Wirbelsäule bei Schmerzstörung Einzel-GdB 30; Funktionsstörung beider Schultern sowie Funktionsstörung des rechten Ellenbogens bei Karpaltunnelsyndrom beidseits Einzel-GdB 20, Hüftgelenksverschleiß rechts Einzel-GdB 10).

Der Sachverständige PD Dr. D. hat in einer ergänzenden Stellungnahme vom 13. März 2014 ausgeführt: Es sei unrichtig, dass die vom Neurologen festgestellten Behinderungen vollständig von denen auf dem orthopädischem Fachgebiet abgrenzbar seien. Vielmehr überschnitten sich beide Bewertungen erheblich. So sei im Gutachten des Neurologen das Schmerzsyndrom der Wirbelsäule als wesentlicher Faktor bereits bewertet worden. Daher sei der von ihm vertretene Gesamt-GdB von 40 aufrecht zu erhalten. Für eine Fibromyalgie habe kein ausreichend sicherer Hinweis bestanden.

Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte des Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.