Die Beteiligten streiten darüber, ob zwei stationäre Krankenhausbehandlungen im Wege der Fallzusammenführung mit nur einer Fallpauschale abzurechnen sind.

Die 1924 geborene und bei der Beklagten und Berufungsbeklagten (im Folgenden: Beklagte) versichert gewesene E. H. (im Folgenden: Versicherte) war an einem Rektum-Karzinom erkrankt. Am 7. Dezember 2005 wurde durch den Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. W., am 23. Dezember 2005 durch die Fachärztin für Radiologie Dr. F. und am 20. Januar 2006 durch die Fachärztin für Innere Medizin Dr. J. jeweils eine Krankenhausbehandlung zur Operation des Karzinoms verordnet. Die Fachärztin für Radiologie gab in der Verordnung vom 23. Dezember 2005 als Diagnosen C20 (ICD-10: bösartige Neubildung des Rektums) und C87.7 (ICD-10: sekundäre bösartige Neubildung) an.

Die Versicherte wurde im weiteren Verlauf bei der Klägerin und Berufungsklägerin (im Folgenden: Klägerin) zunächst vom 3. Januar 2006 bis zum 19. Januar 2006 und dann vom 23. Januar bis 15. Februar 2006 stationär aufgenommen.

Mit der "Endabrechnung für stationäre Behandlung" (Aufnahmedatum 3. Januar 2006, Entlassungsdatum 19. Januar 2006) vom 13. Februar 2006 berechnete die Klägerin für die während des stationären Krankenhausaufenthaltes vom 3. Januar 2006 bis zum 19. Januar 2006 durchgeführte Strahlentherapie einen Betrag von 8.161,54 EUR (Diagnosis Related Groups [DRG] G27B - Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Verdauung), zuzüglich diverser Zuschläge ergab sich ein Betrag von 8.390,13 EUR. Nach Abzug geleisteter Zuzahlungen belief sich der Rechnungsendbetrag auf 8.220,13 EUR. Als Entlassungsdiagnose gab die Klägerin auf der Rechnung C20 an.

In der weiteren "Endabrechnung für stationäre Behandlung" (Aufnahmedatum 23. Januar 2006, Entlassungsdatum 15. Februar 2006) vom 13. März 2006 berechnete die Klägerin für die während dieses stationären Aufenthaltes durchgeführte komplexe Rektumresektion (DRG G16Z - Komplexe Rektumresektion) einen Betrag von 10.843,15 EUR; der Gesamtbetrag der Rechnung belief sich auf 11.137,36 EUR. Als Entlassungsdiagnose gab die Klägerin wiederum C20 an.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) schätzte durch die Fachärztin für Innere Medizin Dr. S. in einer Stellungnahme vom 5. April 2006 ein, dass eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2006 (Fallpauschalenvereinbarung 2006 - FPV 2006) möglich sei. Die Wiederaufnahme sei innerhalb von 30 Tagen erfolgt, und es handele sich um die gleiche Hauptdiagnosegruppe (MDC).

Mit Schreiben vom 11. April 2006 wandte sich die Beklagte an die Klägerin und führte aus, im Ergebnis der Prüfung durch den MDK sei festgestellt worden, dass bereits zum Zeitpunkt der Entlassung am 19. Januar 2006 die geplante Wiederaufnahme zur chirurgischen Intervention am 23. Januar 2006 festgestanden habe. Medizinische Gründe für eine kurzzeitige Unterbrechung der Behandlung bestünden nicht. Es sei deshalb von einem durchgängigen Behandlungsfall auszugehen und beide Aufenthalte seien zusammenzufassen. Die erbrachten Leistungen für den Zeitraum vom 3. Januar 2006 bis 15. Februar 2006 würden in Höhe der DRG G15Z (Strahlentherapie mit großem abdominellen Eingriff) vergütet.

Nachdem die Beklagte zunächst (am 3. März und 19. Juni 2006) für beide Aufenthalte zusammen den von der Klägerin insgesamt geforderten Betrag von 19.357,49 EUR bezahlt hatte, setzte sie die gezahlten Beträge in Sammelrechnungen vom 14. Juni 2006 und 19. Juni 2006 bis auf eine Restsumme von 129,26 EUR ab und zahlte dann am 1. November 2006 auf die beiden Rechnungen der Klägerin den Betrag von 12.494,56 EUR für die beiden stationären Behandlungen; der Gesamtbetrag der auf die streitgegenständlichen Rechnungen der Klägerin von der Beklagten gezahlten Beträge belief sich somit auf 12.623,82 EUR und blieb um 6.733,67 EUR unter dem von der Klägerin geforderten Betrag von 19.357,49 EUR.

Am 29. März 2007 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Leipzig (SG) erhoben und mit der Klage den Differenzbetrag von 6.733,67 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11. November 2006 gefordert.

Zur Begründung der Klage ist insbesondere ausgeführt worden, die Klägerin habe zu Recht für den ersten Behandlungsfall die DRG G27B und für den zweiten Behandlungsfall die DRG G16Z berechnet. Eine Fallzusammenführung gemäß § 2 Abs. 2 FPV 2006 komme schon deshalb nicht in Betracht, da es sich nicht um dieselbe Basis-DRG handele. Nach der genannten Vorschrift sei eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthaltes wieder aufgenommen werde und innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medi-zinische Partition" (M) oder die "andere Partition" (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" (O) einzugruppieren sei. Vorliegend sei die gleiche Hauptdiagnosegruppe zu bejahen. Jedoch sei die erste DRG G27B in die "operative Partition" einzugruppieren und nicht, wie es Voraussetzung für eine Fallzusammenführung nach dieser Vorschrift wäre, in die "medizinische Partition" oder "andere Partition". Demgemäß lägen die Voraussetzungen des § 2 Abs. 2 FPV 2006 nicht vor und eine Fallzusammenführung könne nicht erfolgen.

Die Beklagte hat hierzu vorgetragen, zwar sei die DRG G27B von der Wiederaufnahme ausgenommen, so dass eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 1 und 2 FVP 2006 grundsätzlich nicht möglich sei. Vorliegend sei eine Empfehlung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) vom 22. April 2005 an die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Spitzenverbände der Kassen maßgeblich gewesen, in welcher u.a. ausgeführt worden sei, dass, wenn ein Patient die Krankenhausbehandlung kurzfristig unterbreche, die stationäre Behandlung oder ein Behandlungsintervall nicht abgeschlossen sei, keine Entlassung, sondern eine Beurlaubung vorliege mit der Folge, dass nur eine Fallpauschale für die Behandlung abgerechnet werden könne, wobei unerheblich sei, ob eine Fallpauschale von der Wiederaufnahmeregelung ausgenommen sei. Bei den beiden streitgegenständlichen Aufenthalten der Versicherten handele es sich um einen Behandlungsfall, der am 7. Dezember 2005 mit der diagnostischen Abklärung des Rektumkarzinoms begonnen habe, ab dem 3. Januar 2006 mit der Radiotherapie fortgesetzt und ab dem 23. Januar mit der Resektion des Karzinoms abgeschlossen worden sei. Ihrer Ansicht nach sei die Versicherte vom 19. Januar 2006 bis 22. Januar 2006 gemäß der Empfehlung des BMGS beurlaubt gewesen, so dass die Klägerin nur eine DRG abrechnen können, obwohl eine der beiden DRGs von der Fallzusammenführung ausgenommen sei.

Hierzu hat die Klägerin noch vorgetragen, für das Jahr 2005 habe die FPV keine Beurlaubungsregelung enthalten. In § 1 Abs. 7 Satz 2 FPV 2006 seien die Voraussetzung einer Beurlaubung nunmehr geregelt; diese lägen nicht vor, da die Versicherte nicht auf eigene Initiative hin entlassen worden sei, sondern die Entscheidung zur kurzzeitigen Entlassung letztlich der Arzt getroffen habe, da zu diesem Zeitpunkt die stationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht gegeben gewesen sei.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 20. Februar 2009 abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, die Erforderlichkeit stationärer Krankenhausbehandlung sei gerichtlich voll überprüfbar. In erweiternder Auslegung des Gesetzeswortlautes des § 275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sei den Krankenkassen das Recht zuzubilligen, eine Krankenhausabrechnung auch rechnerisch bzw. sachlich zu überprüfen, selbst wenn ihrem Wortlaut nach die Vorschrift lediglich die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen beinhalte. Denn die Abrechnungsüberprüfung werde vom Regelungsgehalt der Vorschrift mit umfasst, weil sie der dort geregelten Wirtschaftlichkeitsprüfung notwendigerweise vorgeschaltet sei. Dieses Recht der Krankenkasse ergebe sich auch aus § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V, wobei diese Regelung auch die Bewilligung von Leistungen gegenüber Leistungserbringern umfasse. Die Krankenkasse müsse die vereinbarten Entgelte nur zahlen, wenn die Versorgung im Krankenhaus erforderlich sei. Wenn sich die Entscheidung eines Krankenhausarztes zur Versorgung des Patienten im Nachhinein als nicht vertretbar herausstelle, entfalle die Zahlungspflicht der Krankenkasse für die stationäre Versorgung eines Versicherten. Zu beachten sei in diesem Zusammenhang, dass die Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse keine konstitutive Bedeutung habe, sie stelle keine - auch keine konkludente - Leistungsbewilligung gegenüber dem Versicherten dar. Vorliegend habe die gerichtliche Überprüfung ergeben, dass ein einheitlicher Behandlungsfall vorliege, da der stationäre Aufenthalt in beiden Zeiträumen der Behandlung des Rektum-Karzinoms gedient habe. Dies gehe aus den der Krankenhausbehandlung zugrunde liegenden Verordnungen hervor. Bereits bei der Erstaufnahme sei ersichtlich gewesen, dass die Krebsbehandlung mit der Bestrahlung noch nicht abgeschlossen sei, vielmehr gehe aus der Erstverordnung von Prof. Dr. W. hervor, dass der stationäre Aufenthalt wegen eines operativen Rektum-Karzinoms erfolgen solle. Es sei vorhersehbar gewesen, dass mit der Bestrahlung während des ersten stationären Aufenthaltes die Behandlung noch nicht abgeschlossen sei, sondern diese der Vorbereitung für den großen operativen Eingriff gedient habe. Daher sei eine Zusammenfassung der Falldaten in die DRG-G15Z gerechtfertigt. Da die Klägerin nicht in der Lage gewesen sei, medizinische Gründe für die Unterbrechung der stationären Aufenthalte zu benennen, handele es sich lediglich um eine Beurlaubung am Wochenende. Soweit DRGs von der Zusammenführung bei Wiederaufnahme ausgenommen seien, könne dies nach Sinn und Zweck der Regelung nicht gelten, wenn die Krankenhausbehandlung kurzzeitig unterbrochen werde oder ein Behandlungsintervall noch nicht abgeschlossen sei. Denn dann handele es sich um eine Beurlaubung und keine Entlassung. Es entspreche dem Willen des Verordnungsgebers, insbesondere nach kurzzeitiger Unterbrechung radiologischer stationärer Aufenthalte vor operativer Wiederaufnahme keine teuren Fallpauschalen abrechnen zu müssen.

Gegen das ihr am 28. April 2009 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 25. Mai 2009 Berufung eingelegt und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, die Voraussetzungen des § 2 Abs. 2 FPV 2006 seien nicht erfüllt; eine Fallzusammenführung sei deshalb ausgeschlossen. Über die Hilfskonstruktion Beurlaubung könne es nicht zu einer Fallzusammenführung kommen. Insoweit gelte, dass ein Patient zu entlassen und nicht zu beurlauben sei, wenn keine stationäre Behandlungsnotwendigkeit mehr bestehe. Vorliegend sei der erste Eingriff, der mit der DRG G27B beschrieben werde, abgeschlossen gewesen. Eine Beurlaubung komme schon deshalb nicht in Betracht, da die Entlassung nicht auf Initiative der Versicherten hin erfolgt sei, sondern auf Entscheidung des Arztes, der zu diesem Zeitpunkt die stationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht gesehen habe.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 20. Februar 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin weitere 6.733,67 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11. November 2006 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Ihrer Ansicht nach verkenne die Klägerin insgesamt, dass die Zahlungsverpflichtung der Beklagten mit dem Anspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung korrespondiere. Ein Versicherter habe so lange (zusammenhängend) Anspruch auf eine stationäre Behandlung, als er wegen seiner Erkrankung der besonderen Mittel des Krankenhauses bedurft habe. Korrespondierend hiermit habe die Abrechnung des Krankenhauses zu erfolgen. Nach dieser Maßgabe handele es sich vorliegend um einen einheitlichen Behandlungsfall, der nicht zur Optimierung der Vergütung künstlich aufgespalten werden könne. Denn die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten und damit deren Anspruch auf Krankenhausbehandlung sei nicht entfallen gewesen, sondern nur aus nicht medizinischen Gründen zeitlich unterbrochen. Deshalb fehle es vorliegend für die Anwendung der FPV 2006 bereits an einer Entlassung und (Wieder)-Aufnahme im Rechtssinne. Bereits bei der Erstaufnahme sei ersichtlich gewesen, dass die Krebsbehandlung mit der Bestrahlung noch nicht abgeschlossen sein konnte, sondern ein stationärer Aufenthalt wegen eines operativen Rektum-Karzinoms erfolgen solle. Es habe von vornherein festgestanden, dass mit der Bestrahlung während des ersten stationären Aufenthaltes die Behandlung nicht abgeschlossen gewesen sei, sondern damit lediglich der operative Eingriff vorbereitet worden sei. Damit liege ein einheitlicher Behandlungsfall vor. Nach der Verordnung und Diagnose eines Rektumkarzinoms seien die Bestrahlung und die Operation zu einer einheitlichen DRG im Wege der Fallzusammenführung vorzunehmen. § 2 FPV 2006 sei dann nicht anzuwenden, wenn der Patient die Krankenhausbehandlung kurzzeitig unterbreche und die stationäre Behandlung oder ein Behandlungsintervall noch nicht abgeschlossen seien. Denn dann handele es sich um keine Entlassung, sondern um eine Beurlaubung, für die nur eine Fallpauschale für die Behandlung in Ansatz zu bringen sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten und den Verwaltungsvorgang der Beklagten verwiesen.