Streitig ist die Absetzung des Ansatzes von Wegepauschalen bei der Honorarberechnung für das Quartal II/2005.

Der Kläger ist als Facharzt für Anästhesiologie mit Praxissitz in L. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, an der er im Quartal II/2005 mit vier angestellten Ärzten teilnahm. Für dieses Quartal rechnete er in 877 Fällen für das Aufsuchen von Praxen, in denen er oder seine angestellten Ärzte bei Operationen anästhesiologische Leistungen erbrachten, Wegepauschalen nach den im Bereich der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) geltenden Gebührenordnungspositionen (GOP) 40220 ff. ab.

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen in der bis zum 31.03.2005 geltenden Fassung (EBM-Ä) sah in Nr. 50 eine Gebühr für das Aufsuchen eines Kranken in der Praxis eines anderen Arztes u.a. zur Durchführung von Anästhesien/Narkosen oder von operativen Leistungen vor. Ergänzend dazu war im Bewertungsmaßstab für kassenärztliche Leistungen (BMÄ) und in der Ersatzkassen-Gebührenordnung (E-GO) vereinbart, dass neben der Leistung nach Nr. 50 EBM-Ä Wegepauschalen berechnet werden durften, deren Höhe für den Primärkassenbereich gesamtvertraglich und für den Ersatzkassenbereich in den Nrn. 7234 bis 7239 E-GO geregelt war. Der ab dem 01.04.2005 geltende Einheitliche Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM 2000plus) sah in Nr. 05230 eine Nr. 50 EBM-Ä entsprechende Abrechnungsposition nur noch für Anästhesisten vor. Ergänzende Maßgaben zu Nr. 05230 EBM 2000plus sind nicht vereinbart worden; die ergänzenden Maßgaben von BMÄ und E-GO zu Nr. 50 EBM-Ä sind aber auch nicht ausdrücklich außer Kraft gesetzt worden. Ab dem 01.04.2005 waren im Bereich der beklagten KÄV auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen mit den Krankenkassen in den GOP 40190 ff. Wegepauschalen für Besuche vorgesehen; hinsichtlich der Berechnungsfähigkeit von Besuchen, Visiten und Wegepauschalen wurde auf die Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2000plus verwiesen.

Mit Honorarbescheid vom 25.10.2005 setzte die Beklagte im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung folgende Wegepauschalen beim Zusammentreffen mit Leistungen nach Nr. 05230 EBM 2000plus ab:

Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 22.02.2006 zurück. Wegepauschalen nach GOP 40220 ff. erhalte der Vertragsarzt ausschließlich für Besuche im Sinne der Nrn. 01410 ff. EBM 2000plus, nicht aber neben der Leistung nach Nr. 05230 EBM 2000plus.

Der Kläger hat am 08.03.2006 beim Sozialgericht Dresden (SG) Klage erhoben. Auf das Aufsuchen des Patienten in der Praxis des operierenden Arztes träfen die Kriterien für einen Besuch im Sinne von Nr. 1 der Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2000plus voll zu. Gerade weil die Leistung nach Nr. 05230 EBM 2000plus einem Besuch gleichstehe, sei daneben die Abrechnung von Besuchsleistungen nach Nrn. 01410 ff. EBM 2000plus ausgeschlossen worden. Wenn neben den Nrn. 01410 ff. EBM 2000plus Wegepauschalen abrechenbar seien, bestehe kein sachlicher Grund, deren Abrechnung neben der Nr. 05230 EBM 2000plus zu versagen. Auch sei davon auszugehen, dass die Maßgaben von BMÄ und E-GO zu Nr. 50 EBM-Ä bezogen auf die Nr. 05230 EBM 2000plus fortgälten. Eine Gleichbehandlung mit den Operateuren sei nicht statthaft. Anders als diese suche der Anästhesist am Tag typischerweise nicht nur eine operative Einrichtung auf, sondern mehrere. Sächsische Anästhesisten würden gegenüber ihren Kollegen in allen anderen Bundesländern benachteiligt, in denen Wegepauschalen neben der Nr. 05230 EBM 2000plus abgerechnet werden könnten. Die Nr. 05230 EBM 2000plus gelte den Wegeaufwand nicht mit ab, da sie lediglich die Nr. 50 EBM-Ä ersetze, die diesen Aufwand nicht erfasst habe. Zumindest sei Nr. 2 der Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2000plus bezüglich der Nr. 05230 EBM 2000 plus verfassungskonform analog anzuwenden. Die Beklagte hat erwidert, der EBM 2000plus enthalte keine Rechtsgrundlage für Wegepauschalen, da es zu keiner Einigung auf Bundesebene gekommen sei. Die deshalb in Sachsen getroffene Wegegeldregelung verweise auf die Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2000plus. Daraus ergebe sich, dass Wegepauschalen nur bei bestimmten Leistungen abgerechnet werden könnten, zu denen diejenige nach Nr. 05230 EBM 2000plus nicht gehöre. Auch sei das Aufsuchen eines Kranken in der Praxis eines anderen Arztes kein Besuch im Sinne der Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2000plus.

Mit Urteil vom 25.02.2009 hat das SG die Klage abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Zahlung von Wegepauschalen für das Aufsuchen von Patienten in der Praxis des operierenden Arztes, um dort anästhesiologische Leistungen zu erbringen. Die Wegepauschalen seien nicht aufgrund einer Fortwirkung der bis zum 31.03.2005 geltenden Maßgaben von BMÄ und E-GO zu Nr. 50 EBM-Ä zu zahlen. Diese Maßgaben seien seit Inkrafttreten des EBM 2000plus nicht mehr anwendbar. Sie gälten nicht bezogen auf die Nr. 05230 EBM 2000plus fort. Zwar seien im Zuge der Einführung des EBM 2000plus einzelne Regelungen von BMÄ und E-GO aufgehoben sowie durch neue Regelungen ersetzt worden und einzelne Regelungen weiter anwendbar geblieben. Die ergänzenden Maßgaben zu Nr. 50 EBM-Ä seien aber ohne ausdrücklichen Beschluss über Fortgeltung oder Außerkrafttreten gegenstandslos geworden, weil sich Nr. 05230 EBM 2000plus nach Regelungsumfang (Beschränkung auf die anästhesiologische Tätigkeit des Anästhesisten) und Systematik (arztgruppenspezifische Leistung) so wesentlich von Nr. 50 EBM-Ä unterscheide, dass keine normative Identität bestehe. Für eine analoge Anwendung der Maßgaben zu Nr. 50 EBM-Ä auf Nr. 05230 EBM 2000plus sei kein Raum. Aus einer Stellungnahme der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) ergebe sich, dass das Fehlen einer den Maßgaben zu Nr. 50 EBM-Ä entsprechenden Anmerkung in Nr. 05230 EBM 2000plus kein Ausdruck einer Regelungslücke, sondern einer bewussten Entscheidung gegen eine gesonderte Wegevergütung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab sei. Beim Aufsuchen des Patienten in der Praxis des operierenden Arztes, um dort Anästhesien durchzuführen, handele es sich auch nicht um einen Besuch im Sinne der Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2000plus, der die Anwendbarkeit der Wegepauschalen nach GOP 40190 ff. eröffnete. Dabei könne offen bleiben, ob diese Wegepauschalen nicht nur das Vorliegen eines Besuches im Sinne des EBM 2000plus, sondern auch dessen Vergütungsfähigkeit nach Maßgabe des EBM 2000plus voraussetzten. Denn das Aufsuchen des Patienten durch den Anästhesisten in der Praxis des operierenden Arztes, um dort eine Anästhesie durchzuführen, stelle keinen Besuch im Sinne der Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2000plus dar, weil die Praxis des operierenden Arztes für den Anästhesisten ein "anderer Ort" im Sinne von Satz 1 dieser Präambel sei. Was unter einem "anderen Ort" zu verstehen sei, ergebe sich aus den vertragsärztlichen und standesrechtlichen Vorschriften über den Ort der ärztlichen Berufsausübung. Die Orte, an denen der Arzt über seine Praxis hinaus nicht nur im Einzelfall, sondern regelmäßig (vertrags-) ärztlich tätig sein dürfe, würden mit dem Begriff "anderer Ort" umschrieben. Zu den vertragsärztlich und berufsrechtlich anerkannten Ausnahmen von der Bindung der ambulanten ärztlichen Tätigkeit an den Ort der Niederlassung gehöre auch das Aufsuchen von Patienten durch den Anästhesisten in der Praxis des operierenden Arztes, um dort anästhesiologische Leistungen zu erbringen. Diese Ausnahme habe auch ohne ausdrückliche Regelung schon nach der bis zum 31.12.2006 geltenden Rechtslage bestanden. Vorrangig aus Gründen der Abrechnungskontrolle gälten inzwischen die Tätigkeitsorte, an denen Anästhesisten vertragsärztliche Leistungen außerhalb ihres Vertragsarztsitzes erbrächten, als deren Nebenbetriebsstätten. Korrespondierend damit sei die Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2000plus dahingehend neu gefasst worden, dass ein Besuch nicht berechnungsfähig sei, wenn der Arzt seine eigene Arztpraxis oder eine andere Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte aufsuche. Eine sachliche Änderung der Definition des Besuchs sei damit nicht verbunden. Etwas anderes ergebe sich nicht aus Nr. 1 Satz 3 der Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2000plus, da die darin enthaltene Aufzählung keinen abschließenden, sondern nur einen erläuternden Charakter habe. Bestätigt werde das Ergebnis dadurch, dass nach den bis zum 31.03.2005 geltenden Abrechnungsregelungen beim Aufsuchen der Praxis des operierenden Arztes durch den Anästhesisten Wegepauschalen für Besuche nicht hätten abgerechnet werden dürfen, wenn dies nicht in BMÄ und E-GO zu Nr. 50 EBM-Ä ausdrücklich vereinbart worden wäre. Die Differenzierung zwischen Aufsuchen im Sinne von Nr. 05230 EBM 2000plus und Besuchen im Sinne von Nr. 1 der Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2000plus mit der Folge des Ausschlusses von Wegeentschädigungen verletze nicht den allgemeinen Gleichheitssatz, sondern sei durch sachliche Gründe gerechtfertigt. Die KÄBV habe insoweit auf einen Trend zu Praxen oder Operationszentren, die gemeinsam angesiedelt seien, und sinngemäß auf eine Gleichbehandlung der Anästhesisten mit den ambulant operierenden Ärzten hingewiesen. Letztlich entscheidend sei die Anästhesisten und ambulante Operateure verbindende Gemeinsamkeit: Anders als bei Besuchen im Sinne von Nr. 1 der Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2000plus richte sich der Einsatzort des Anästhesisten ebenso wenig wie derjenige des operierenden Arztes nach dem aktuellen Behandlungsbedarf eines bestimmten Patienten und der Erreichbarkeit der Praxis für ihn, sondern nach der konkreten Ausgestaltung des Praxisbetriebes und der Kooperationsbeziehungen zwischen Operateur und Anästhesist. Der Ort des Tätigwerdens werde nicht durch den krankheitsbedingten Versorgungsbedarf des Patienten im Einzelfall diktiert. An wie vielen und welchen Orten Anästhesisten ihre Leistungen erbrächten unterliege in erster Linie ihrer Organisationshoheit und Vertragsfreiheit. Sei eine Regelung der Wegepauschalen zugunsten der Anästhesisten auf der Ebene des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes nicht aus Gründen der Gleichberechtigung geboten, sei damit nicht ausgeschlossen, dass die Vertragsparteien auf Landesebene hierfür gesonderte Mittel zur Verfügung stellten. Auf den Abschluss einer solchen Vereinbarung habe der Kläger indessen keinen Anspruch. Es sei insbesondere verfassungsrechtlich nicht geboten, dem Vertragsarzt im Einzelfall alle Kosten zu erstatten, die ihm bei der Erbringung vertragsärztlicher Leistungen entstünden.

Mit seiner am 06.05.2009 eingelegten Berufung verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Bei der Leistung nach Nr. 05230 EBM 2000plus handele es sich eindeutig um einen Besuch im Sinne von Nr. 1 der Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2000plus. In Satz 3 dieser Präambel sei abschließend geregelt, was unter dem "anderen Ort" zu verstehen sei, von dem in Satz 1 die Rede sei. Danach sei die Praxis eines anderen Arztes für den Anästhesisten kein solcher anderer Ort. Von einem bloß erläuternden Charakter des Satzes 3 dieser Präambel könne nicht ausgegangen werden, da Satz 3 keine Formulierung enthalte, die auf eine beispielhafte Aufzählung hindeute. Außerdem gälten die ergänzenden Maßgaben zu Nr. 50 EBM-Ä fort. Denn es habe sich nur der Kreis der Leistungserbringer geändert, sonst aber bestehe volle inhaltliche Kontinuität. Dem stehe nicht entgegen, dass in den landesrechtlichen Regelungen mit Ausnahme Sachsens die Berechnungsfähigkeit von Wegepauschalen für die Leistung nach Nr. 05230 EBM 2000plus ausdrücklich vorgesehen sei. Daran zeige sich vielmehr, dass Wegepauschalen für die flächendeckende Versorgung mit anästhesiologischen Leistungen notwendig seien. Dagegen führe die Haltung der Beklagten dazu, ambulante Operation in ländlichen Gebieten durch kostenintensivere stationäre Behandlungen zu ersetzen oder mit Anästhesisten aus anderen Ländern durchzuführen. Die Vorenthaltung von Wegepauschalen zur Leistung nach Nr. 05230 EBM 2000plus verstoße gegen den allgemeinen Gleichheitssatz. Diese Leistung dürfe hinsichtlich der Wegepauschalen nicht anders als andere Besuche behandelt werden. Dem könne nicht entgegengehalten werden, dass die Nichtgewährung von Wegepauschalen die Versorgung mit anästhesiologischen Leistungen bisher nicht beeinträchtigt habe.

Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 25. Februar 2009 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Honorarbescheides vom 25. Oktober 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Februar 2006 zu verurteilen, dem Kläger die abgesetzten Wegepauschalen nachzuvergüten.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Beim Aufsuchen des Patienten in der Praxis des operierenden Arztes handele es sich nicht um einen Besuch. Nr. 1 Satz 3 der Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2000plus habe erläuternden Charakter; der "andere Ort" werde dadurch nicht definiert. Zwischen Nr. 50 EBM-Ä und Nr. 05230 EBM 2000plus bestehe keine inhaltliche Kontinuität, da nur die Leistungen der Anästhesisten in den EBM 2000plus überführt worden seien. Der Normgeber habe die Wegepauschale nicht willkürlich ausgeschlossen, sondern einen sich abzeichnenden Trend berücksichtigt. Es müssten nicht alle Kosten erstattet werden, die bei der Leistungserbringung entstünden. Von einem Sicherstellungsproblem bei der Versorgung mit anästhesistischen Leistungen aufgrund der fehlenden Wegepauschalen sei nichts bekannt.

Dem Senat haben die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge vorgelegen. Hierauf und auf die in den Gerichtsakten enthaltenen Schriftsätze der Beteiligten sowie den übrigen Akteninhalt wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.