I

Die Beteiligten streiten darüber, wer die selbstschuldnerische Bürgschaft für ein in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) betriebenes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) abgeben muss, wenn Gesellschafterin dieser GmbH wiederum eine GmbH ist.

Im Jahr 2007 errichtete die katholische Kirchengemeinde St. J. - Körperschaft des öffentlichen Rechts - in T. das zu 5. beigeladene MVZ in der Rechtsform einer GmbH und brachte eine Stammeinlage in Höhe von 25 000 Euro ein. Im Jahre 2008 verkaufte die Kirchengemeinde ihren Geschäftsanteil an die St. J. Krankenhaus gGmbH in T., die damit alleinige Gesellschafterin der Beigeladenen zu 5. wurde.

Über den Verkauf der Gesellschaftsanteile unterrichtete die Beigeladene zu 5. den Zulassungsausschuss für Ärzte (ZA) K. und übersandte ua Bürgschaftserklärungen der St. J. Krankenhaus gGmbH in T.. Daraufhin stellte der ZA durch Bescheid fest, dass er den Wechsel der Trägerschaft des MVZ "zur Kenntnis" nehme. Den dagegen eingelegten Widerspruch der klagenden Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) wies der beklagte Berufungsausschuss mit Beschluss vom 11.3.2009 zurück und führte zur Begründung aus, in der Formulierung, der Wechsel der Trägerschaft werde zur Kenntnis genommen, sei eine Billigung durch den ZA zu sehen. Kern des Verfahrens bilde die Frage, ob die von der St. J. Krankenhaus gGmbH abgegebenen Bürgschaftserklärungen den gesetzlichen Anforderungen genügten. Dies sei zu bejahen, weil die Bürgschaftserklärungen nach dem Wortlaut des Gesetzes von den Gesellschaftern abzugeben seien, und zwar unabhängig davon, ob es sich dabei um natürliche Personen oder wiederum um juristische Personen des Privatrechts handele. Der ZA habe den Wechsel der Trägerschaft zu Recht gebilligt. Die Bürgschaftserklärungen seien in Übereinstimmung mit den gesetzlichen Vorgaben von der St. J. Krankenhaus gGmbH als alleiniger Gesellschafterin des zu 5. beigeladenen MVZ abgegeben worden.

Klage und Berufung der Klägerin waren ohne Erfolg. Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, der Beklagte hätte den Widerspruch der Klägerin nicht nur zurückweisen, sondern verfügen müssen, dass der Wechsel der Trägerschaft des MVZ genehmigt werde. Dies folge aus dem Umstand, dass der Beschluss des Beklagten den Beschluss des ZA ersetze. Dennoch erweise sich der Beschluss des Beklagten als rechtmäßig. Aus den Beschlussgründen werde hinlänglich deutlich, dass der Beklagte nicht nur den Widerspruch der Klägerin zurückweise, sondern auch den Gesellschafterwechsel genehmigt habe. Außerdem sei offensichtlich, dass der Fehler in der Entscheidungsformel die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst habe. Die Bürgschaftserklärungen seien auch dann von der Gesellschafterin der MVZ-GmbH abzugeben, wenn es sich dabei wiederum um eine GmbH handele. Unschädlich sei, dass § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V von "Gesellschaftern" spreche. Erfasst werde auch die Ein-Personen-GmbH. Die Wortwahl entspreche den Regelungen des Gesetzes betreffend die Gesellschaften mit beschränkter Haftung (GmbHG). Wer Gesellschafter einer GmbH sei, ergebe sich ua aus § 3 und § 8 GmbHG. Danach sei vorliegend allein die St. J. Krankenhaus gGmbH Gesellschafterin der MVZ-GmbH. Für die davon abweichende Auffassung der Klägerin, nach der die hinter dem Gesellschafter stehenden natürlichen Personen die Bürgschaftserklärungen abzugeben hätten, enthalte das Gesetz keine Anhaltspunkte. Wenn mittelbare Gesellschafter verpflichtet werden sollten, eine Bürgschaftserklärung abzugeben, hätte der Gesetzgeber dies zum Ausdruck bringen müssen. Auch für die Annahme, der Gesetzgeber habe möglicherweise verkannt, dass Gesellschafter einer GmbH auch eine juristische Person des Privatrechts sein könne, bestehe kein Anhalt.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, das Erfordernis der Vorlage selbstschuldnerischer Bürgschaftserklärungen gemäß § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V diene dem Schutz der Gemeinschaft der in der KÄV organisierten vertragsärztlichen Leistungserbringer und dem Schutz der Solidargemeinschaft der Versicherten. Hinsichtlich der Haftung solle eine Gleichstellung mit den als Personengesellschaft organisierten kooperativen Organisationsformen erreicht werden. Dieser Gesetzeszweck würde mit der Bürgschaftserklärung einer GmbH, die Gesellschafterin der MVZ-GmbH sei, ins Leere laufen. Deshalb sei die Bürgschaft nicht von der GmbH abzugeben, die Gesellschafterin der MVZ-GmbH sei, sondern von den dahinterstehenden Gesellschaftern. § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V unterscheide nicht zwischen unmittelbaren und mittelbaren Gesellschaftern. Dass es im deutschen Recht die mittelbaren Gesellschafter gebe, zeige sich insbesondere in den §§ 16 ff Aktiengesetz (AktG). Gemäß § 16 Abs 4 AktG würden als Anteile, die einem Unternehmen gehörten, auch die Anteile gelten, die einem von ihm abhängigen Unternehmen oder einem anderen für Rechnung des Unternehmens oder eines von diesem abhängigen Unternehmens gehörten und, wenn der Inhaber des Unternehmens ein Einzelkaufmann sei, auch Anteile, die sonstiges Vermögen des Inhabers seien. Nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung seien die §§ 15 ff AktG auf die GmbH anwendbar. Ferner sei zu berücksichtigen, dass § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V nach der Änderung durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) das Erfordernis der Abgabe selbstschuldnerischer Bürgschaftserklärungen ausdrücklich als Voraussetzung für die Gründung von MVZen in der Rechtsform einer GmbH regele. Dadurch werde verdeutlicht, dass der Gesetzgeber gerade bei der Wahl dieser Rechtsform die Gefahr der Umgehung der Haftung mit dem Privatvermögen gesehen habe. Dieser Gesetzeszweck laufe ins Leere, wenn eine Bürgschaftserklärung der GmbH vorzulegen wäre, die Gesellschafterin einer anderen GmbH sei. Außerdem führe die Auslegung durch das LSG zu einer Ungleichbehandlung des in der Rechtsform einer GmbH geführten MVZ gegenüber einem Vertragsarzt, der die volle persönliche Haftung zu übernehmen habe. Dagegen sei die Haftung der GmbH auf die geleistete Einlage begrenzt. Durch das Zwischenschalten einer GmbH dürfe das Haftungsrisiko nicht beschränkt werden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 15.5.2013 und das Urteil des SG Köln vom 23.3.2012 und den Beschluss des Beklagten vom 11.3.2009 aufzuheben und die Beigeladene zu 5. zu verpflichten, Bürgschaftserklärungen ihrer Alleingesellschafterin "Katholische Kirchengemeinde St. J." zugunsten der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein und der Krankenkassen innerhalb von sechs Monaten ab Zustellung des Urteils beizubringen.

Der Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 5. beantragt,

die Revision zurückzuweisen,

und führt zur Begründung aus: Das gesetzgeberische Ziel, MVZen, die in der Rechtsform einer juristischen Person organisiert sind, haftungsrechtlich den als Personengesellschaften organisierten kooperativen Versorgungsformen gleichzustellen, werde durch die Verpflichtung der Gesellschafter zur Vorlage von Bürgschaftserklärungen erreicht. Die Klägerin könne ihre Position auch nicht auf §§ 15 ff AktG stützen, weil diese Vorschriften die Begriffe der Mehrheitsbeteiligung, des abhängigen und des herrschenden Unternehmens, des Konzerns, der Konzernunternehmen sowie der wechselseitig beteiligten Unternehmen definierten und nicht den Begriff des mittelbaren Gesellschafters, den das AktG nicht kenne. Der Begriff des Gesellschafters werde im GmbHG ebenso wie in § 291b Abs 2 SGB V und in § 128 Handelsgesetzbuch in eindeutiger Weise verwendet. Niemand vertrete die Auffassung, dass der Begriff des Gesellschafters in den genannten Vorschriften auch "mittelbare Gesellschafter" umfasse. Soweit die Klägerin eine Haftung der Gesellschafter der MVZ-GmbH mit ihrem "Privatvermögen" fordere, sei darauf hinzuweisen, dass der Begriff des Privatvermögens ein steuerrechtlicher sei und der Abgrenzung zu dem des Betriebsvermögens diene. Im Übrigen sei jede natürliche oder juristische Person in ihrer Haftung beschränkt. Schließlich sei zu berücksichtigen, dass am Ende der Kette der Beteiligungsverhältnisse nicht zwingend eine natürliche Person stehen müsse, sondern auch ein Verein oder eine Stiftung stehen könne. Nicht einmal die Klägerin könne erklären, wer in diesem Fall die Bürgschaft übernehmen solle. Die Auffassung der Klägerin werde auch nicht durch die Änderung des § 95 Abs 2 SGB V mit dem GKV-VStG gestützt. Dass der geänderte § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V die Vorlage einer Bürgschaft allein von MVZen verlange, die in der Rechtsform einer GmbH gegründet würden, sei darauf zurückzuführen, dass die Gründung von MVZen in der Rechtsform einer Genossenschaft erst nachträglich im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens eingeführt worden sei. Dass § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V nicht entsprechend geändert worden sei, könne auf ein gesetzgeberisches Versehen zurückgeführt werden und sei im vorliegenden Zusammenhang nicht von Bedeutung.

und führt zur Begründung aus: Das gesetzgeberische Ziel, MVZen, die in der Rechtsform einer juristischen Person organisiert sind, haftungsrechtlich den als Personengesellschaften organisierten kooperativen Versorgungsformen gleichzustellen, werde durch die Verpflichtung der Gesellschafter zur Vorlage von Bürgschaftserklärungen erreicht. Die Klägerin könne ihre Position auch nicht auf §§ 15 ff AktG stützen, weil diese Vorschriften die Begriffe der Mehrheitsbeteiligung, des abhängigen und des herrschenden Unternehmens, des Konzerns, der Konzernunternehmen sowie der wechselseitig beteiligten Unternehmen definierten und nicht den Begriff des mittelbaren Gesellschafters, den das AktG nicht kenne. Der Begriff des Gesellschafters werde im GmbHG ebenso wie in § 291b Abs 2 SGB V und in § 128 Handelsgesetzbuch in eindeutiger Weise verwendet. Niemand vertrete die Auffassung, dass der Begriff des Gesellschafters in den genannten Vorschriften auch "mittelbare Gesellschafter" umfasse. Soweit die Klägerin eine Haftung der Gesellschafter der MVZ-GmbH mit ihrem "Privatvermögen" fordere, sei darauf hinzuweisen, dass der Begriff des Privatvermögens ein steuerrechtlicher sei und der Abgrenzung zu dem des Betriebsvermögens diene. Im Übrigen sei jede natürliche oder juristische Person in ihrer Haftung beschränkt. Schließlich sei zu berücksichtigen, dass am Ende der Kette der Beteiligungsverhältnisse nicht zwingend eine natürliche Person stehen müsse, sondern auch ein Verein oder eine Stiftung stehen könne. Nicht einmal die Klägerin könne erklären, wer in diesem Fall die Bürgschaft übernehmen solle. Die Auffassung der Klägerin werde auch nicht durch die Änderung des § 95 Abs 2 SGB V mit dem GKV-VStG gestützt. Dass der geänderte § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V die Vorlage einer Bürgschaft allein von MVZen verlange, die in der Rechtsform einer GmbH gegründet würden, sei darauf zurückzuführen, dass die Gründung von MVZen in der Rechtsform einer Genossenschaft erst nachträglich im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens eingeführt worden sei. Dass § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V nicht entsprechend geändert worden sei, könne auf ein gesetzgeberisches Versehen zurückgeführt werden und sei im vorliegenden Zusammenhang nicht von Bedeutung.

II

Die zulässige Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das LSG hat den Bescheid des Beklagten zu Recht nicht beanstandet.

1. Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des beklagten Berufungsausschusses, nicht jedoch der vorangegangene Bescheid des ZA (stRspr, vgl nur BSGE [vorgesehen] = SozR 4-2500 § 103 Nr 13, RdNr 22 mwN).

Die Bedenken des LSG hinsichtlich des Verfügungssatzes des angefochtenen Bescheides ("Der Widerspruch der KV Nordrhein wird zurückgewiesen.") teilt der Senat nicht. Das LSG weist zutreffend darauf hin, dass das Verfahren vor dem Berufungsausschuss kein Widerspruchsverfahren ist, sondern gemäß § 97 Abs 3 Satz 2 SGB V nur als solches gilt. Damit übereinstimmend spricht § 96 Abs 4 SGB V von der "Anrufung" des Berufungsausschusses. Andererseits ist in § 44 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) von der Einlegung des "Widerspruchs" beim Berufungsausschuss und in § 45 Abs 2 Ärzte-ZV von der Zurückweisung des "Widerspruchs" die Rede (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 96 Nr 1 S 5). Dass allein der Bescheid des Berufungsausschusses Gegenstand des nachfolgenden Klageverfahrens wird bzw dass der Bescheid des ZA mit der Entscheidung des Berufungsausschusses "rechtlich nicht mehr existent" (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 18) ist, hat nicht zur Folge, dass es dem Berufungsausschuss verwehrt wäre, auf die Inhalte des Bescheides des ZA Bezug zu nehmen. Der Bescheid des Berufungsausschusses schließt vielmehr den Bescheid des ZA ein, soweit er diesen bestätigt (BSG SozR 1500 § 96 Nr 32 S 42) und geht "in der Entscheidung des Berufungsausschusses auf" (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 18 mwN). Vor diesem Hintergrund ist die Formulierung des Verfügungssatzes in dem angefochtenen Bescheid nicht zu beanstanden.

Bei dem angefochtenen Bescheid des Beklagten handelt es sich um einen feststellenden Verwaltungsakt, der allein die Frage zum Gegenstand hat, wer die nach § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V erforderlichen Bürgschaftserklärungen für Forderungen von KÄVen und Krankenkassen gegen das zu 5. beigeladene MVZ aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abzugeben hat. Der Beklagte hat mit dem angefochtenen Bescheid entschieden, dass die von der St. J. Krankenhaus gGmbH abgegebenen Bürgschaftserklärungen den Anforderungen des § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V entsprechen. Abweichend von der Beurteilung durch das LSG hat der Beklagte damit nicht den Wechsel der Gesellschafter der Beigeladenen zu 5. "genehmigt"; denn einer solchen Genehmigung bedarf es nicht. Zu unterscheiden ist zwischen solchen Änderungen, die die juristische Person als Betreiberin des MVZ in ihrem Bestand betreffen, und einem Wechsel von Gesellschaftern. Es bedarf hier keiner näheren Ausführungen zu der Frage, welche Folgen etwa Änderungen der Rechtsform der MVZ-Trägergesellschaft auf die Zulassung haben. Jedenfalls wenn die juristische Person ihrer rechtlichen Gestalt nach unverändert bleibt, haben Änderungen in der Zusammensetzung der Gesellschaft zunächst nur Folgen für die Frage, durch wen die Bürgschaftserklärung abzugeben ist. Deshalb müssen solche Änderungen dem ZA mitgeteilt werden.

2. Die gegen den feststellenden Bescheid gerichtete Klage ist zulässig. Zwar kommt eine gerichtliche Verpflichtung des zu 5. beigeladenen MVZ, eine bestimmte Bürgschaftserklärung vorzulegen, nicht in Betracht, weil § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V keine isoliert durchsetzbare Pflicht regelt, sondern lediglich eine der Voraussetzungen, die für die Erteilung und damit gemäß § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V auch für den Fortbestand der Zulassung des MVZ erfüllt sein müssen. Um eine Verpflichtung der Beigeladenen zu 5. geht es der Klägerin aber auch erkennbar nicht, sondern um eine Feststellung bezogen auf die Frage, wer die Bürgschaftserklärungen abzugeben hat, damit die Beigeladene zu 5. die Voraussetzungen für die Zulassung weiterhin erfüllen kann. Die Klägerin macht geltend, dass Voraussetzung für das Fortbestehen der Zulassung der Beigeladenen zu 5. nicht Bürgschaftserklärungen der St. J. Krankenhaus gGmbH als deren Gesellschafterin seien, sondern Bürgschaftserklärungen der - nach dem Ergebnis ihrer Ermittlungen - hinter der St. J. Krankenhaus gGmbH stehenden "Katholischen Kirchengemeinde St. J. ". Entsprechend diesem Begehren ist der im Revisionsverfahren gestellte Antrag der Klägerin auszulegen.

3. Die Klage ist jedoch nicht begründet. Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das abweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Der angefochtene feststellende Bescheid ist rechtmäßig.

a) Die Frage, wer die Bürgschaftserklärungen für Forderungen von KÄVen und Krankenkassen gegen das MVZ aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abzugeben hat, ist der Klärung durch einen feststellenden Bescheid zugänglich. Zwar existiert keine ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung für den Erlass eines solchen feststellenden Bescheides. Die Beteiligten haben jedoch ein legitimes Interesse an einer entsprechenden Vorab-Klärung. Die Abgabe einer selbstschuldnerischen Bürgschaft ist Voraussetzung für die Zulassung eines MVZ in der Rechtsform einer GmbH. Wenn die Voraussetzungen der Zulassung nicht mehr vorliegen, ist diese grundsätzlich gemäß § 72 Abs 1 Satz 2, § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V zu entziehen. Damit könnte die Frage, durch wen die Bürgschaft im Falle eines Wechsels der Gesellschafter der MVZ-GmbH zu erklären ist, zwar auch im Rahmen eines Verfahrens um die Entziehung der Zulassung geklärt werden. Diese mit dem Risiko des Verlusts der Zulassung verbundene Verfahrensweise kann dem MVZ jedoch nicht zugemutet werden. Effektiver Rechtsschutz ist unter diesen Umständen nur zu gewährleisten, indem eine Vorab-Klärung durch feststellenden Bescheid ermöglicht wird (ebenso für feststellende Bescheide zur Frage der Zulässigkeit der Vereinbarung privater Honorierung für bestimmte Leistungen: BSG SozR 3-5533 Nr 2449 Nr 2 S 7 und zur Abrechenbarkeit bestimmter Gebührenordnungspositionen: BSGE 83, 218, 219 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 108). Dem wird Rechnung getragen, indem der ZA in Gestalt eines Verwaltungsakts entweder die Feststellung trifft, dass eine vorgelegte Bürgschaft den gesetzlichen Anforderungen entspricht, oder feststellt wer die Bürgschaftserklärungen statt dessen abzugeben hat. Wenn der ZA festgestellt hat, dass die vorgelegte Bürgschaft nicht den gesetzlichen Anforderungen entspricht, sondern von einer anderen - konkret zu benennenden - Person abzugeben ist, dann muss das MVZ entscheiden, ob es dieser Auffassung entsprechende Bürgschaftserklärungen vorlegt oder ob es die Entscheidung des ZA durch den Berufungsausschuss und ggf durch das SG überprüfen lässt. Wenn der ZA dagegen feststellt, dass die vorgelegten Bürgschaftserklärungen den gesetzlichen Anforderungen entspechen, kann diese feststellende Entscheidung von der KÄV und von den für ihren Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen angegriffen werden. Dieser verfahrensrechtlichen Gestaltung hat das Vorgehen der Beteiligten hier entsprochen.

b) Der Beklagte hat auch in der Sache zutreffend festgestellt, dass die selbstschuldnerische Bürgschaft durch die St. J. Krankenhaus gGmbH zu erklären ist.

Gemäß § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V in der hier noch maßgebenden Fassung des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) setzt die Zulassung eines MVZ in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts voraus, dass die Gesellschafter selbstschuldnerische Bürgschaften für Forderungen von KÄVen und Krankenkassen gegen das MVZ aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben. Nach dem Wortlaut der Regelung sind die Bürgschaftserklärungen also durch die Gesellschafter abzugeben. Alleinige Gesellschafterin der zu 5. beigeladenen MVZ-GmbH ist die St. J. Krankenhaus gGmbH. Mit dieser ist daher nach § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V die Bürgschaft für Forderungen von KÄVen und Krankenkassen gegen die Beigeladene zu 5. zu vereinbaren.

Entgegen der Auffassung der Klägerin gibt es keine rechtliche Grundlage dafür, dass Bürgschaftserklärungen entweder zusätzlich oder statt dessen von "mittelbaren Gesellschaftern", also den Gesellschaftern der Gesellschafter verlangt werden könnte (so auch die ganz hM in Literatur und Rechtsprechung: Orlowski/Halbe/Karch, VÄndG, 2. Aufl 2007 S 144 f; Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, Zahnärzte-ZV, 2008, Anhang zu § 18 RdNr 79; Kaya, Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und Zulassungsebene, 2012 S 233 f; Quaas in Quaas/Zuck, Medizinrecht, 3. Aufl 2014, § 17 RdNr 37; Makoski/Möller, MedR 2007, 524, 530; Rehborn in Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008 S 417, 418 f; Basteck, GesR 2008, 14, 16 ff; SG Marburg Gerichtsbescheid vom 2.8.2010 - S 12 KA 808/09, Juris RdNr 37; SG Marburg Urteil vom 12.12.2007 - S 12 KA 395/07, MedR 2008, 240, 241, Juris RdNr 23; aA Dahm, MedR 2008, 257, 261 f).

aa) Wie bereits das LSG zutreffend dargelegt hat, folgt ua aus § 3 Abs 1 Nr 4 GmbHG, dass Gesellschafter einer GmbH diejenigen sind, die Geschäftsanteile gegen Einlage auf das Stammkapital übernehmen. Dagegen kann die Klägerin nicht mit Erfolg einwenden, dass nach den §§ 16 ff AktG, die entsprechend auf die GmbH anwendbar seien, auch "mittelbare Gesellschafter" einer GmbH als Gesellschafter iS des § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V anzusehen seien. §§ 16 ff AktG treffen für die GmbH keine von § 3 Abs 1 Nr 4 GmbHG abweichenden Regelungen, sondern definieren Begriffe wie den der Mehrheitsbeteiligung (§ 16 Abs 1 Satz 1 AktG) oder des abhängigen und des herrschenden Unternehmens (§ 17 Abs 1 AktG), nicht jedoch den Begriff des Gesellschafters einer GmbH. Erst recht enthalten die genannten Vorschriften des AktG keine Regelungen, die den Begriff des "mittelbaren Gesellschafters" zum Gegenstand hätten. Dem von der Klägerin in Bezug genommenen Urteil des BGH vom 16.2.1981 (BGHZ 80, 69) ist keine davon abweichende Aussage zu entnehmen.

bb) Entgegen der Auffassung der Klägerin kann der Umstand, dass Gesellschafterin des in der Rechtsform einer GmbH geführten MVZ wiederum eine GmbH sein kann, auch nicht als Umgehung der Bürgschaftsverpflichtung mit der Folge gewertet werden, dass der dahinter stehende "wirtschaftlich Verantwortliche" Bürgschaftserklärungen abzugeben hätte. Die Klägerin nimmt zu Unrecht an, dass die Bürgschaftsverpflichtung ihren Sinn verlieren würde, wenn diese durch eine GmbH als Gesellschafterin abgegeben werden kann. Das von der Klägerin zutreffend bezeichnete Ziel, den Schutz der anderen vertragsärztlichen Leistungserbringer und der Solidargemeinschaft der Versicherten durch die Bürgschaftsverpflichtung zu verbessern (vgl BT-Drucks 16/2474 S 21), wird auch in dieser Konstellation regelmäßig erreicht, da die KÄVen und die Krankenkassen insbesondere im Falle der Beendigung der Tätigkeit des MVZ und der Auflösung der Trägergesellschaft aufgrund der selbstschuldnerischen Bürgschaft weiterhin auf die Gesellschafter zurückgreifen können. Zudem hat der Umstand, dass die Gesellschafter einer GmbH grundsätzlich nicht für Verbindlichkeiten der GmbH haften und dass das Stammkapital der GmbH gemäß § 5 Abs 1 GmbHG lediglich 25 000 Euro betragen muss, entgegen der Auffassung der Klägerin nicht zur Folge, dass die GmbH nur mit diesem Betrag haften würde. Vielmehr haftet auch eine GmbH als juristische Person gemäß § 13 Abs 1, Abs 2 GmbHG unbeschränkt mit ihrem gesamten Gesellschaftsvermögen (Fastrich in Baumbach/Hueck, GmbHG, 20. Aufl 2013, § 13 RdNr 7). Gerade wenn die GmbH - wie hier - ein Krankenhaus betreibt, bietet sie regelmäßig eine deutlich höhere Sicherheit für Gläubiger als eine natürliche Person (ebenso: Kaya, Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und Zulassungsebene, 2012, S 234; Basteck, GesR 2008, 14, 17). Auch soweit in der Literatur Zweifel daran geäußert werden, dass eine den Anforderungen des § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V entsprechende Bürgschaftserklärung von einer GmbH abgegeben werden kann (vgl Dahm, MedR 2008, 257, 262), wird konzediert, dass die Bürgschaftserklärung einer GmbH, die ein zugelassenes Krankenhaus mit entsprechender Kapitalausstattung betreibt, ausreichend sein muss.

Vorliegend gibt es keine Anhaltspunkte dafür, dass die gesellschaftsrechtliche Gestaltung mit dem Ziel gewählt worden sein könnte, die Inanspruchnahme aus der Bürgschaft zu umgehen. Darauf kommt es aber auch nicht an. § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V bestimmt die natürliche oder juristische Person, die die Bürgschaftserklärungen abzugeben hat, unabhängig von deren wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit und eröffnet den Zulassungsgremien insoweit keinen Entscheidungsspielraum. Deshalb kann auch die Antwort auf die Frage, ob die Bürgschaft einer GmbH den gesetzlichen Vorgaben des § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V entspricht, nicht davon abhängen, über welches Vermögen die GmbH, die die Bürgschaftserklärungen abgibt, im Einzelfall verfügt. Damit übereinstimmend hängt auch die Zulassung eines Vertragsarztes, der mit seinem Privatvermögen für Forderungen von KÄVen und Krankenkassen haftet (zur fehlenden Möglichkeit von Vertragsärzten, sich der persönlichen Haftung zu entziehen, indem sie ihre Tätigkeit in der Rechtsform einer juristischen Person ausüben, vgl BSGE 111, 240 = SozR 4-2500 § 95 Nr 25) im Grundsatz nicht von dessen Vermögensverhältnissen ab. Ausnahmen gelten nach der Rechtsprechung des Senats für den Fall, dass sich der durch die Eröffnung des Insolvenzverfahrens offenbar werdende Verfall der wirtschaftlichen Verhältnisse des Vertragsarztes als persönliche Unzuverlässigkeit iS des § 21 Ärzte-ZV darstellt, die einen in der Person des Arztes liegenden schwerwiegenden Mangel iS des § 21 Ärzte-ZV ergibt (BSGE 86, 121 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4). Dass Bürgschaftserklärungen einer GmbH mit einem Stammkapital von 25 000 Euro den Anforderungen des § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V widersprechen würden oder dass die Zulassungsgremien ihre Entscheidung, ob sie die Bürgschaftserklärungen akzeptieren, im Einzelfall von der Kapitalausstattung der bürgenden GmbH abhängig machen dürften (in dieser Richtung: Dahm, MedR 2008, 257, 262), kann daraus indes nicht abgeleitet werden. Davon zu unterscheiden ist die - hier nicht zu beantwortende - Frage, ob die hinter der Gründung eines unterkapitalisierten MVZ stehenden Personen, die mit der gesellschaftsrechtlichen Gestaltung das Ziel verfolgen, die Haftung für absehbare Ansprüche von KÄVen und Krankenkassen zu vermeiden, sich dem Risiko einer persönlichen Haftung aussetzen (zur Durchgriffshaftung in entsprechender Anwendung des § 826 BGB als Ausnahme von der Haftungsbegrenzung nach § 13 Abs 2 GmbHG vgl Basteck, GesR 2008, 14, 17 mwN; zu den Voraussetzungen vgl Baumbach/Hueck, GmbHG, 20. Aufl 2013, Schlussanhang RdNr 118 f, 324 ff; zur Durchgriffshaftung für Beitragsrückstände zur Unfallversicherung, vgl BSG SozR 3-2200 § 723 Nr 2; für Sozialversicherungsbeiträge vgl BSGE 75, 82 = SozR 3-7685 § 13 Nr 1; vgl auch BSGE 95, 275 = SozR 4-2600 § 2 Nr 7 mwN).

Soweit die Klägerin darauf hinweist, dass § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V das Bürgschaftserfordernis seit der Änderung durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) mWv 1.1.2012 auf die GmbH beschränkt, obwohl MVZen auch in der Rechtsform einer Genossenschaft gegründet werden können und daraus folgert, dass der Gesetzgeber gerade bei der GmbH die Gefahr einer Umgehung der Haftung mit dem Privatvermögen sehe, so steht dem bereits entgegen, dass auch Genossenschaften gemäß § 2 Genossenschaftsgesetz grundsätzlich nur mit dem Vermögen der Genossenschaft haften, sodass eine persönliche Haftung der Mitglieder grundsätzlich ausgeschlossen ist (vgl Pöhlmann/Fandrich/Bloehs, Genossenschaftsgesetz, 4. Aufl 2012, § 2 RdNr 2, 4). Einer der Gründe dafür, dass der Gesetzgeber zwar die Gründung von MVZen in der Rechtsform einer GmbH, nicht jedoch die Gründung von MVZen in der Rechtsform einer Genossenschaft von der Vorlage selbstschuldnerischer Bürgschaftserklärungen der Gesellschafter abhängig gemacht hat, dürfte vielmehr in dem Umstand zu sehen sein, dass der Entwurf eines GKV-VStG (BT-Drucks 17/6906 S 21, S 71 zu Art 1 Nr 31 Buchst b) zunächst vorgesehen hatte, dass MVZen nur noch in der Rechtsform einer Personengesellschaft oder einer GmbH gegründet werden können. Die Möglichkeit zur Gründung von MVZen in Form einer Genossenschaft ist erst im weiteren Gesetzgebungsverfahren auf Empfehlung des Bundestagsausschusses für Gesundheit (BT-Drucks 17/8005 S 36) eingefügt worden. Dass die entsprechende Änderung des § 95 Abs 1a Satz 1 SGB V bei der Regelung zur Bürgschaftsverpflichtung in § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V nicht nachvollzogen worden ist, kann unter diesen Umständen nicht als Beleg dafür herangezogen werden, dass gerade die Bürgschaftserklärung einer GmbH im Widerspruch zur Zielsetzung des Gesetzgebers stehen würde. Dabei kann dahinstehen, ob - wie die Beigeladene zu 5. vermutet - der fehlenden Einbeziehung der Genossenschaft in die Regelung zur Bürgschaftsverpflichtung nach § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V ein gesetzgeberisches Versehen zugrunde liegt, oder ob in erster Linie den Schwierigkeiten Rechnung getragen werden sollte, die sich ergeben könnten, wenn die Zulassung eines MVZ in der Rechtsform einer Genossenschaft von der Bereitschaft aller Mitglieder dieser Genossenschaft abhängig gemacht würde, Bürgschaftserklärungen abzugeben.

cc) § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V ist keiner Auslegung dahin zugänglich, dass Bürgschaftserklärungen von natürlichen Personen vorgelegt werden müssten. Dass generell auch Bürgschaftserklärungen von juristischen Personen die gesetzlichen Anforderungen erfüllen können, stellt die Klägerin selbst im Ergebnis nicht in Frage. Schließlich macht sie geltend, dass das zu 5. beigeladene MVZ Bürgschaftserklärungen der "Katholischen Kirchengemeinde St. J." und damit einer Körperschaft des öffentlichen Rechts vorzulegen habe. Andererseits betont die Klägerin, dass mit der Einführung der Bürgschaftsverpflichtung (Einfügung des § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V mit dem VÄndG zum 1.1.2007) haftungsrechtlich eine Gleichstellung von MVZen, die in der Rechtsform einer juristischen Person organisiert sind, mit Vertragsärzten hergestellt werden solle, die in Einzelpraxis oder Berufsausübungsgemeinschaft an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen und die mit ihrem Privatvermögen für Ansprüche von KÄVen und Krankenkassen haften.

Diesem Vorbringen der Klägerin ist insofern zuzustimmen, als der Gesetzgeber bei Einführung der Bürgschaftsverpflichtung in erster Linie die Haftung der hinter einem MVZ stehenden natürlichen Personen im Blick gehabt habe dürfte. Dafür spricht jedenfalls die Gesetzesbegründung mit dem Hinweis auf die angestrebte haftungsrechtliche Gleichstellung von MVZen mit Berufsausübungsgemeinschaften, deren Mitglieder persönlich für Ansprüche von KÄVen und Krankenkassen haften (BT-Drucks 16/2474 S 21). Bei einem in der Rechtsform einer GmbH von Ärzten gegründeten MVZ wird die angesprochene Haftungserstreckung auf das "Privatvermögen" der Gründer mit der getroffenen gesetzlichen Regelung typischerweise erreicht. In dieser Konstellation gewährleisten die in § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V geforderten Bürgschaftserklärungen der Gesellschafter, dass sich Ärzte nicht der persönlichen Haftung entziehen können, indem sie das MVZ als Gesellschafter einer GmbH und nicht als Personengesellschaft betreiben. Etwas anderes gilt jedoch, wenn Gesellschafter der MVZ-GmbH - wie vorliegend - wiederum eine juristische Person ist, weil die Bürgschaftserklärungen nach dem Wortlaut der getroffenen Regelung in diesem Fall nicht von einer natürlichen Person, sondern von der juristischen Person abzugeben sind, die Gesellschafterin der GmbH ist. Allerdings ist nicht anzunehmen, dass der Gesetzgeber diese Konsequenz bei der Einführung des § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V übersehen haben könnte. Bereits zum Zeitpunkt der Einführung der Bürgschaftsverpflichtung durch das VÄndG mWv 1.1.2007 wurde ein erheblicher Teil der MVZen durch Krankenhäuser gegründet. Dabei ist es zumindest üblich, dass für den Betrieb des MVZ eine eigene GmbH gegründet wird. Spätestens seit den Änderungen durch das GKV-VStG haben Krankenhäuser, die in der Rechtsform einer Aktiengesellschaft (AG) betrieben werden, im Übrigen keine andere Möglichkeit mehr, als ein MVZ in einer eigenständigen Rechtsform (idR: GmbH) zu gründen, weil MVZen seitdem nicht mehr in der Rechtsform einer AG gegründet werden können (vgl § 95 Abs 1a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V; die verfassungsrechtliche Zulässigkeit dieser Beschränkung bedarf hier keiner Erörterung). Dass das Bundesgesundheitsministerium bereits bei der Vorbereitung des Entwurfs eines VÄndG erkannt hat, dass die zur Abgabe der Bürgschaftserklärung verpflichteten Gesellschafter keine natürlichen Personen sein müssen, wird auch daran deutlich, dass der Arbeitsentwurf vom 16.5.2006 als Alternative die Möglichkeit zur Vorlage einer Bankbürgschaft für den Fall vorsah, dass "nach der Art der juristischen Person des Privatrechts eine Bürgschaftserklärung einzelner Gesellschafter nicht in Betracht" kommt oder dass diese "nur mit einem unangemessenen Aufwand erreichbar" sein würde (zitiert nach Dahm, MedR 2008, 257, 259; vgl auch Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, Zahnärzte-ZV, 2008, Anhang zu § 18 RdNr 77). Außerdem hat zB die Deutsche Krankenhausgesellschaft bereits im Gesetzgebungsverfahren zum VÄndG (Stellungnahme vom 6.10.2006 für die Anhörung im Gesundheitsausschuss am 18.10.2006, S 3) auf die Probleme hingewiesen, die insbesondere für die als gemeinnützig anerkannten Krankenhäuser mit der Verpflichtung zur Abgabe einer selbstschuldnerischen Bürgschaftserklärung verbunden sein würden (vgl auch: Makoski/Möller, MedR 2007, 524, 531 f; Kaya, Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und Zulassungsebene, 2012, S 239 f). Das alles lässt nur den Schluss zu, dass die für ein "Ärzte-MVZ" typische Konstellation nicht in der Weise auf das von einem Krankenhaus getragene MVZ übertragen werden kann, dass notwendig eine natürliche Person mit ihrem Vermögen für Verpflichtungen des MVZ einzustehen hat.

Gegen eine Auslegung des § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V dahin, dass die geforderten Bürgschaftserklärungen von den hinter einer juristischen Person stehenden natürlichen Personen abzugeben sind, spricht neben dem Wortlaut auch, dass eine solche Regelung in vielen Fällen nicht umsetzbar wäre. Zu der Frage, wer vorliegend Gesellschafter der Krankenhaus-GmbH ist, hat das LSG keine Feststellungen getroffen. Die Klägerin geht davon aus, dass die "Katholische Kirchengemeinde St. J." hinter der Krankenhaus-GmbH stehe. Dagegen trägt das zu 5. beigeladene MVZ vor, dass alleinige Gesellschafterin der St. J. Krankenhaus gGmbH die gemeinnützige Gesellschaft der F. mbH sei. Gesellschafterin dieser sei wiederum mit einem Anteil von 20 % der "F. e.V." und mit einem Anteil von 80 % die M. -Stiftung. Für die Entscheidung kommt es darauf nicht an. In beiden Konstellationen bliebe offen, welche natürlichen Personen die Bürgschaftserklärunen abgeben sollten. Weder die Heranziehung von Organen oder Mitgliedern einer Kirchengemeinde noch von Mitgliedern des Vereins, Organen der Stiftung oder gar des Stifters erschiene praktikabel. Vergleichbare Unklarheiten ergäben sich in Fällen, in denen Gesellschafter der MVZ-GmbH eine AG oder eine Genossenschaft ist. Als natürliche Personen, die zur Abgabe der Bürgschaftserklärungen verpflichtet sind, kämen allenfalls die Aktionäre der AG bzw die Mitglieder der Genossenschaft in Betracht. Weil nach dem Wortlaut des § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V Voraussetzung für die Zulassung ist, dass "die Gesellschafter" - und damit alle Gesellschafter - selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen abgeben, wäre die Regelung angesichts des großen Personenkreises, der entsprechende Verpflichtungen eingehen müsste, praktisch nicht umsetzbar. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber eine solche kaum umsetzbare Regelung treffen wollte (ebenso: Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, Zahnärzte-ZV, 2008, Anhang zu § 18 RdNr 79; Makoski/Möller, MedR 2007, 524, 530). Gerade bezogen auf Genossenschaften kann im Übrigen nicht angenommen werden, dass der Gesetzgeber eine mittelbare Beteiligung an MVZen praktisch ausschließen wollte, weil MVZen auch nach den Änderungen durch das GKV-VStG weiterhin sogar in der Rechtsform einer eingetragenen Genossenschaft gegründet werden können. Darüber hinaus gilt seit den Änderungen durch das GKV-VStG für MVZen in der Rechtsform einer Genossenschaft nicht mehr das Bürgschaftserfordernis nach § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V. Vor diesem Hintergrund erschiene es widersprüchlich, wenn sich Genossenschaften nur dann als Gesellschafter an einer MVZ-GmbH beteiligen könnten, wenn sämtliche Mitglieder bereit wären, Bürgschaften zu Gunsten von KÄVen und Krankenkassen zu vereinbaren.

dd) Entgegen der Auffassung der Klägerin werden GmbHs, deren Gesellschafter natürliche Personen sind und solche GmbHs, deren Gesellschafter juristische Personen sind, bezogen auf die Verpflichtung zur Abgabe von Bürgschaftserklärungen auch nicht ungleich behandelt. In beiden Fällen müssen nach § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V jeweils die Gesellschafter der MVZ-GmbH Bürgschaftserklärungen abgeben. Wenn die Gesellschafter natürliche Personen sind, dann haften diese unbeschränkt, und wenn die Gesellschafter juristische Personen sind, dann haften diese juristischen Personen unbeschränkt. Dass in der zweiten Konstellation in der Regel keine natürlichen Personen haften, ist Folge der tatsächlich bestehenden Unterschiede, das heißt die Regelung knüpft unterschiedliche Rechtsfolgen an unterschiedliche Sachverhalte. Eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung liegt darin ersichtlich nicht.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 4., 6. und 7. ist nicht veranlasst, da diese - anders als die Beigeladene zu 5. - keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).