I

Zwischen dem als Hausarzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Kläger und der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) sind die Mitteilung zur Höhe des Regelleistungsvolumens (RLV) und die Rechtmäßigkeit des Honorarbescheides für das Quartal II/2009 umstritten.

Die hausärztliche Praxis des Klägers ist überdurchschnittlich groß; ihre Fallzahlen liegen seit Jahren - und auch im hier streitbefangenen Quartal II/2009 - oberhalb des Doppelten des Fachgruppendurchschnitts; dieser belief sich bei der aus Allgemeinärzten, praktischen Ärzten und hausärztlich tätigen Internisten bestehenden Vergleichsgruppe auf 784,9 - die Fallzahl des Klägers betrug 1676. Die Anwendung der Vorschriften über die Bildung von RLV in den Beschlüssen des Bewertungsausschusses für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen ab dem ersten Quartal 2009 hatte zur Folge, dass bei der angefochtenen Zuweisung des RLV die Abstaffelungsregelung zur Anwendung kam, die der Bewertungsausschuss festgelegt hatte. Danach wurden 1177,4 Fälle mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert von 36,36 Euro berücksichtigt, die darüber hinaus abgerechneten Fälle nur mit Quoten zwischen 75 % und 25 % des arztgruppenspezifischen Fallwerts. Die Voraussetzungen für die Anwendung der Härteregelung im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) verneinte die Beklagte. Das Honorar des Klägers für das streitbefangene Quartal setzte sie nach den Feststellungen des LSG auf insgesamt 76 362,61 Euro fest. Im RLV-relevanten Bereich belief sich die Vergütung auf 67 749,37 Euro; die über das RLV von 49 344,45 Euro hinaus im RLV-relevanten Leistungsbereich abgerechneten Behandlungsleistungen des Klägers wurden entsprechend nur abgestaffelt vergütet.

Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die Abstaffelungsregelungen für die RLV-relevanten Leistungen im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008 stünden mit höherrangigem Recht in Einklang. Der Bewertungsausschuss habe festlegen dürfen, dass bereits bei Bildung der RLV die Fallwerte abgestaffelt vergütet werden, wenn sie den Fallzahldurchschnitt der Fachgruppe um 50, 70 oder 100 % überschreiten. Selbst wenn dadurch nicht allein der Zuwachs der Fallzahlen begrenzt, sondern (auch) eine bereits überdurchschnittliche Fallzahl beschnitten werde, sei die Regelung insgesamt nicht rechtswidrig, wie das BSG bereits entschieden habe. Der Bewertungsausschuss dürfe im Rahmen der Festsetzung von Vorgaben für die Bildung der RLV zur Verhinderung einer (weiteren) übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht nur Fallzahlzuwachsbegrenzungen vorsehen, sondern auch andere Mengenbegrenzungen. Abstaffelungsregelungen, die Punktmengen oberhalb einer bestimmten Fall- oder Punktzahlobergrenze nur noch mit niedrigen Punktwerten berücksichtigen, seien grundsätzlich zulässig. Eine Differenzierung zwischen Praxen, die schon vor Einführung der RLV überdurchschnittlich groß gewesen sind, und solchen, bei denen ein Wachstum in Richtung auf eine deutliche Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts hinsichtlich der Fallzahl bzw des Fallwerts erst verhindert werden solle, sei nicht geboten. Die Regelungen zur Abmilderung von unzumutbaren Härten in den maßgeblichen Beschlüssen des Bewertungsausschusses sowie im HVM der Beklagten seien ausreichend. Soweit diese zu Gunsten des Klägers nicht eingriffen, sei dieser dadurch nicht beschwert (Urteil vom 18.7.2017).

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger geltend, im Rechtsstreit seien Fragen von grundsätzlicher Bedeutung zu entscheiden (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

II

Die Beschwerde ist zulässig, weil sie den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG genügt. Sie hat jedoch in der Sache keinen Erfolg, weil die drei von ihr als klärungsbedürftig bezeichneten Rechtsfragen keine grundsätzliche Bedeutung haben.

Grundsätzliche Bedeutung kommt einer Rechtsfrage zu, die im angestrebten Revisionsverfahren klärungsbedürftig und klärungsfähig ist, und der Bedeutung über den Einzelfall hinaus zukommt. Die drei von der Nichtzulassungsbeschwerde aufgeworfenen Rechtsfragen sind zum Teil schon nicht klärungsfähig und im Übrigen nicht klärungsbedürftig.

1. Der Kläger wirft die Frage auf, ob die Anwendung einer Abstaffelungsregelung im Rahmen der Honorarverteilung mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz (Art 3 Abs 1 GG) und dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar ist, wenn ab Überschreitung einer durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe um mehr als 50 % eine Abstaffelung der RLV-Fallwerte um Sätze von 25 % bis 75 % erfolgt und davon auch Praxen betroffen sind, die bereits vor Inkrafttreten dieser Honorarverteilungsregelung zur Fallzahlabstaffelung weit überdurchschnittliche Fallzahlen versorgt hatten.

Diese Frage wäre in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig, weil ihre Bejahung das Berufungsurteil trägt, ist jedoch nicht klärungsbedürftig. Der Klärungsbedürftigkeit steht hier allerdings ausnahmsweise nicht entgegen, dass es sich bei den Vorgaben des Bewertungsausschusses für die Bildung der RLV um Vorschriften handelt, die für die aktuelle Honorarverteilung nicht mehr gelten. Die vom Kläger aufgeworfenen Rechtsfragen betreffen die Ausgestaltung von Abstaffelungsregelungen insbesondere vor dem Hintergrund von Art 3 Abs 1 GG. Nicht zuletzt im Hinblick auf die Weitergeltung der RLV in einigen KÄV-Bezirken kann daher weiterhin von einer allgemeinen Bedeutung der Rechtsfragen ausgegangen werden. Zu ihrer Beantwortung bedarf es der Durchführung eines Revisionsverfahrens jedoch nicht.

Mit den normativen Grundlagen der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen in den Jahren 2009 bis 2011 hat sich der Senat in zahlreichen Entscheidungen befasst, zuletzt in den Urteilen vom 2.8.2017 (ua B 6 KA 7/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Er hat insbesondere die Beschlüsse des Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008 zu den RLV im Kern als rechtmäßig angesehen. Selbst wenn der Senat sich - wie der Kläger eingehend darstellt - noch nicht explizit zur Anwendbarkeit der Abstaffelungsregelung in den Beschlüssen des Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008 für die Honorarverteilung ab dem 1.1.2009 im Hinblick auf Praxen geäußert hat, die bereits vor dem ersten Quartal 2009 überdurchschnittlich viele Patienten versorgt haben, bedarf es der Durchführung eines Revisionsverfahrens nicht, um beurteilen zu können, dass die vom Kläger für sich in Anspruch genommene Freistellung von den Abstaffelungsregelungen im Zuge der Einführung von RLV einfachrechtlich wie verfassungsrechtlich nicht geboten ist.

Der Kläger beruft sich für seine Rechtsauffassung, dass "schon immer" überdurchschnittlich große Praxen von der Abstaffelungsregelung freigestellt werden müssten, in erster Linie auf den Wortlaut des § 87b Abs 2 S 1 SGB V in der seit dem 1.1.2009 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung. Danach waren "zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen". Nach S 3 dieser Vorschrift war die das RLV überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei außergewöhnlich starker Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. Der Kläger beruft sich - insoweit in Übereinstimmung mit dem Urteil des LSG - darauf, dass in seinem Fall der Tatbestand der "Ausdehnung der Tätigkeit" nicht erfüllt sei, weil er seine Tätigkeit unter Geltung der RLV nicht ausgedehnt habe, sondern seine schon immer überdurchschnittlich große Tätigkeit lediglich fortgesetzt habe.

Diese Sicht steht nicht im Einklang mit der bisherigen Rechtsprechung des Senats, die sich seit den frühen 1990er Jahren in zahlreichen Entscheidungen mit ganz unterschiedlich ausgestalteten Vorschriften auseinandergesetzt hat, die auf eine übermäßige Ausdehnung der kassen- bzw vertragsärztlichen Tätigkeit reagieren. Schon begrifflich beschreibt das Wort "Ausdehnung" eine Vergrößerung des Umfangs der Praxistätigkeit gegenüber einer oder mehreren vergleichbaren anderen Praxen. Für das Verständnis des Klägers, dass es allein auf die Ausweitung der eigenen vertragsärztlichen Tätigkeit des jeweils betroffenen Arztes gegenüber einem bestimmten, in der Vergangenheit liegenden Zeitraum ankommt, bestehen keine Anhaltspunkte. In der noch auf die Regelung des § 368f Abs 1 S 5 RVO zurückgehenden Rechtsprechung des Senats zur Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der kassen- bzw vertragsärztlichen Tätigkeit ist stets als ein wichtiger Zweck der maßgeblichen Vorschriften (später § 85 Abs 4 S 4 SGB V) herausgestellt worden, dass eine sorgfältige und gründliche Behandlung der Patienten durch eine persönliche Tätigkeit des Kassenarztes gewährleistet werden soll (vgl BSG SozR 2200 § 368f Nr 6, 8 und 14). Schon mit dieser Zielsetzung wäre es unvereinbar, zwischen Ärzten, die bei Erlass von untergesetzlichen Vorschriften zur Ausfüllung dieser gesetzlichen Vorgabe bereits übermäßig große Praxen führen, und solchen Ärzten zu differenzieren, die erst nach Inkrafttreten entsprechender Regelung ihre Praxistätigkeit so ausweiten, dass Honorarkürzungsmaßnahmen getroffen werden. Die Vorstellung des Klägers läuft darauf hinaus, dass zumindest im Hinblick auf die Mengenbegrenzungsregelung des § 87b Abs 2 S 1 SGB V Vertragsärzte, die bis Ende 2008 eine überdurchschnittlich große Praxis geführt haben, für nicht absehbare Zeit von allen Abstaffelungsregelungen auf der Grundlage dieser zum 1.1.2009 in Kraft getretenen Vorschrift freigestellt bleiben. Dass das weder mit der Intention der Vorschrift noch mit dem Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG vereinbar wäre, liegt auf der Hand, ohne dass es insoweit der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedarf.

Ob und inwieweit gewachsenen Praxisstrukturen auch in der Variante der langjährigen Führung einer übergroßen Praxis im Zuge der Umstellung des Vergütungssystems auf RLV Rechnung zu tragen war, kann allein im Rahmen von Übergangs- bzw Härteregelungen thematisiert werden. Für eine generelle Freistellung solcher Ärzte, die seit Jahren oder Jahrzehnten übergroße Praxen führen, von den gesetzgeberisch gewollten RLV mit einer mengenbegrenzenden Komponente besteht keine Rechtfertigung. Den Vertrauensschutz von Ärzten im Zusammenhang mit Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit hat der Senat von Anfang an nur darauf bezogen, dass der Arzt im Vorhinein wissen können muss, ab wann er mit Vergütungsminderungen im Zuge der Führung bzw Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis rechnen muss (BSG SozR 3-2200 § 368f Nr 3 S 5). Dieses Problem stellt sich hier von vornherein nicht, weil dem Kläger rechtzeitig vor Beginn des Quartals II/2009 das RLV zugewiesen war; aus dessen Berechnung konnte der Kläger ersehen, inwieweit anknüpfend an seine Vorjahresquartalswerte eine Abstaffelung durchgeführt worden ist. Welche Konsequenzen er daraus ziehen würde, ist für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der normativen Vorgaben ohne Bedeutung.

2. Der Kläger stellt weiterhin die Frage, ob es gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz (Art 3 Abs 1 GG) und speziell gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstößt, wenn eine KÄV im Fall der Geltung einer Abstaffelungsregelung im Rahmen der Honorarverteilung, die an ein Überschreiten der Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe anknüpft, alle hausärztlich tätigen Ärzte des gesamten KÄV-Bezirks in eine Arztgruppe zusammenfasst, ohne nach unterschiedlichen Versorgungsgraden und/oder Fallzahlen in den Planungsbereichen und/oder Regionen zu differenzieren. Es kann offenbleiben, ob die aufgeworfene Frage in der Formulierung, die ihr der Kläger gibt, überhaupt klärungsfähig ist. Zweifel bestehen insofern, weil die angebotenen Differenzierungskriterien, nämlich der Versorgungsgrad, die Fallzahl, der Planungsbereich bzw die Region ihrerseits konkretisierungsbedürftig sind, sodass möglicherweise eine Differenzierungsverpflichtung in dem vom Kläger angestrebten Sinn nur für bestimmte einzelne Merkmale sinnvoll geprüft werden kann. Jedenfalls besteht hinsichtlich der aufgeworfenen Frage keine Klärungsbedürftigkeit.

Der Rechtsprechung des Senats zu den RLV ist mit hinreichender Deutlichkeit zu entnehmen, dass die Vorgaben des Bewertungsausschusses zur Bildung der RLV, soweit dabei auf Fachgruppen abgestellt wird, nicht zu beanstanden sind. In dem von der Beschwerdebegründung herangezogenen Urteil vom 19.2.2014 (B 6 KA 16/13 R) zu RLV im Bereich der KÄV Niedersachsen hat der Senat die Entscheidung der dort beklagten KÄV gebilligt, innerhalb einer Arztgruppe nach Ärzten mit über- und mit unterdurchschnittlichen Fallzahlen zu differenzieren. Für die Annahme, die KÄV sei dazu generell oder zumindest in Bezug auf die Gruppe der Hausärzte verpflichtet, besteht kein Grundlage. Der Forderung des Klägers nach einer Differenzierung hinsichtlich der Lage einer Praxis und des Versorgungsgrades im Rahmen der RLV steht im Übrigen entgegen, dass der Kläger als Besonderheit seiner im ländlichen Raum gelegenen Praxis in erster Linie auf die hohe Fallzahl verweist, die seit Jahren für seine Praxis kennzeichnend ist. Dieser wird aber im Grundsatz dadurch Rechnung getragen, dass bei der Zuweisung des RLV die Fallzahl des Vorjahresquartals zugrunde gelegt wird. Dass von dem Mechanismus der Abstaffelung große Praxen - ganz gleich in welcher Versorgungsregion sie gelegen sind - stärker betroffen werden als kleine Praxen, liegt auf der Hand und ist von der gesetzlichen Regelung vorgesehen. Eine abweichende Festlegung des RLV könnte in diesem Kontext nur damit begründet werden, dass eine hausärztliche Praxis im ländlichen Raum möglicherweise im großen Umfang (spezialisierte) höher bewertete Leistungen erbringt, die üblicherweise in großstädtischen Praxen nicht anfallen. Eine solche Praxisausrichtung könnte für die Partner des HVM oder für die KÄV im Rahmen einer Härteregelung Anlass für eine abweichende RLV-Zuweisung sein. Dafür hat der Kläger in den Tatsacheninstanzen nichts geltend gemacht; der allgemeine Hinweis auf die stärkere Versorgungstiefe von hausärztlichen Praxen im ländlichen Raum im Hinblick auf den schwierigeren Zugang der Patienten zu Fachärzten reicht insoweit nicht aus.

3. Schließlich stellt der Kläger die Frage, ob es mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz gemäß Art 3 Abs 1 GG und speziell mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar ist, wenn eine KÄV die Ausnahme von einer fallzahlabhängigen Abstaffelungsregelung davon abhängig macht, ob in einem definierten Umkreis (Luftlinie) auch alle anderen Praxen der gebildeten Arztgruppe von einer Abstaffelung betroffen sind, und weiter, ob das mit der Verpflichtung der KÄV zur Gewährleistung einer wohnortnahen hausärztlichen Versorgung vereinbar ist. Ob diese Frage so allgemein klärungsfähig ist, ist wiederum fraglich, weil sie wohl nicht unabhängig von dem konkreten Honorarverteilungssystem entschieden werden kann. Die Notwendigkeit von Härte- oder Ausnahmeregelungen kann nicht losgelöst von den Grundmechanismen der Honorarverteilung beurteilt werden, weil sie sich je nach Verteilungssystematik anders stellen kann. Jedenfalls ist auch diese Frage nicht klärungsbedürftig. Schon die Regelung des § 87b Abs 2 S 3 SGB V aF lässt erkennen, dass Abweichungen von der arztgruppenbezogenen Zuweisung eines RLV ua dann geboten sind, wenn eine "außergewöhnlich starke Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten" zu beobachten ist. Dem liegt die Bewertung des Gesetzgebers zugrunde, dass in besonderen Konstellationen die Abstaffelungsregelungen für die einzelne Praxis zu unzumutbaren und unter Versorgungsgesichtspunkten nicht hinnehmbaren Verwerfungen führen können, etwa wenn wegen der kurzfristigen Schließung benachbarter Praxen die betroffene Praxis eine Vielzahl zusätzlicher Patienten annehmen und behandeln muss, weil diesen Patienten realisierbare alternative Versorgungsmöglichkeiten jedenfalls kurzfristig nicht zur Verfügung stehen. Eine vergleichbare Konstellation - Honorarrückforderung wegen Überschreitung der festgesetzten Punktzahlmenge einer Praxis nach Aufnahme eines Job-Sharing-Partners - war Gegenstand des Senatsurteils vom 28.8.2013 (B 6 KA 43/12 R - BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11). Dort (RdNr 18) hat der Senat ausgeführt, dass der Zulassungsausschuss die Punktzahlobergrenze einer Praxis anheben könnte, wenn kurzfristig ein regionaler zusätzlicher Versorgungsbedarf bestanden hätte, der gegebenenfalls eine Sonderbedarfszulassung gerechtfertigt hätte. Dieser Gedanke kann sinngemäß auf die Anpassung des RLV unter ähnlichen Voraussetzungen übertragen werden. Wann jedoch eine solche Konstellation vorliegt, entzieht sich genereller Festlegung, weil insoweit alle Umstände des Einzelfalls maßgeblich sind.

Soweit der Vorstand der Beklagten sich in dem von dem Kläger beanstandeten Beschluss vom 4.9.2009 dahingehend gebunden hat, im Rahmen einer Härtefallprüfung die Versorgungslage im Umkreis von 10 km um die jeweils betroffene Praxis zum Maßstab der Beurteilung zu machen, ist das jedenfalls nicht offensichtlich fehlerhaft. Ob der Radius von 10 km im Einzelfall zu groß oder zu klein ist, entzieht sich einer allgemeinen Bewertung, weil es insoweit auch auf die Versorgungsdichte insgesamt ankommt und auf die Wege, die die Patienten je nach Lage ihres Wohnortes ohnehin zum Aufsuchen von Praxen zurücklegen müssen. Dass es mit Bundesrecht vereinbar ist, wenn im Zusammenhang mit § 87b Abs 2 S 3 SGB V aF "Versorgungsregionen" festgelegt werden, für die geprüft wird, ob die für die Versorgung der Versicherten in Frage kommenden Praxen ihrerseits von Abstaffelungen betroffen sind, sodass diesen Praxen ohne entsprechende Ausnahmeregelungen wirtschaftlich nicht zugemutet werden kann, unversorgte Patienten zu übernehmen, liegt auf der Hand. Das generelle Konzept einer wohnortnahen hausärztlichen Versorgung enthält insoweit keine verallgemeinerungsfähigen Grundsätze. Wie die KÄV ihrer Verpflichtung zur Sicherstellung einer wohnortnahen hausärztlichen Versorgung im Einzelfall nachkommt, hängt von allen örtlichen und versorgungsbezogenen Umständen ab. Ein Vertragsarzt kann jedenfalls nicht mit dem Hinweis, seine nach allgemeinen Maßstäben übergroße vertragsärztliche Praxis leiste einen wesentlichen Beitrag zur wohnortnahen Versorgung der Versicherten, die Freistellung von gesetzlich vorgegebenen und vom Bewertungsausschuss näher konkretisierten Abstaffelungsregelungen erreichen. Auch insoweit bedarf es der Durchführung eines Revisionsverfahrens nicht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Der Kläger hat die Kosten des von ihm ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen.

Die Streitwertfestsetzung ergibt sich aus der zwischen den Beteiligten nicht umstrittenen Höhe der Auswirkung der Abstaffelungsregelung auf den Honoraranspruch des Klägers, § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 52 Abs 3 S 1, § 47 Abs 3 GKG.