Streitig ist, ob die Klägerin von der Beklagten die Erstattung von Aufwendungen verlangen kann, die ihr durch die Krankenbehandlung des nicht krankenversicherten Sozialhilfeempfängers P. B. (B) in den Zeiträumen vom 5.1.2004 bis 20.12.2004 (geltend gemachte Aufwendungen in Höhe von 3.541,48 €) und vom 31.1.2005 bis 26.8.2005 (geltend gemachte Aufwendungen in Höhe von 2.186,86 €), in Höhe von insgesamt 5.728,34 € entstanden sind.

Die Klägerin übernahm im vorliegend streitigen Zeitraum vom 1.1.2004 bis 31.8.2005 die Krankenbehandlung für nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfänger und Empfänger laufender Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) in Baden-Württemberg. Einzelheiten zur Umsetzung der Leistungserbringung nach § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V, insbesondere für das Meldeverfahren, die Sicherstellung der ärztlichen Inanspruchnahme, die Verwaltungskostenerstattung, die Abschlagszahlung und das Abrechnungsverfahren wurden in einer Rahmenvereinbarung vom 14.11.2003 geregelt, geschlossen zwischen den Krankenkassen bzw. Krankenkassenverbänden und den Trägern der Sozialhilfe in Baden-Württemberg (Bl. 40 ff. der SG-Akte). Die Abrechnung und Erstattung der Leistungsaufwendungen wird unter Ziffer X geregelt: Die Krankenkassen nehmen danach vierteljährliche Abrechnungen vor, welche jeweils getrennt nach Empfängern von Leistungen nach dem SGB XII und Leistungen nach dem AsylbLG die dort näher aufgeführten Angaben enthalten müssen. Eine Regelung bezüglich einer Ausschlussfrist oder Verjährung von Ansprüchen enthält die Rahmenvereinbarung nicht.

Die Klägerin rechnete die Aufwendungen für die Arznei- und Hilfsmittel über ein IT-Verfahren quartalsweise ab. Im Jahr 2004 wurden bei der Übernahme der Verordnungsdaten in das Abrechnungsprogramm aufgrund eines Programmfehlers lediglich 12 % des tatsächlichen Aufwendungsvolumens für die Arznei- und Hilfsmittel in Rechnung gestellt.

Mit Schreiben vom 8.9.2006 (Bl. 9 SG-Akte) teilte die Klägerin dem Städtetag Baden-Württemberg mit, dass eine Nachberechnung bei den Leistungsausgaben für betreute Sozialhilfeempfänger nach § 264 SGB V erforderlich sei. Es werde insgesamt zu Nachforderungen in Höhe von ca. 18 Millionen € kommen. Bei der Übernahme der Verordnungsdaten in das Abrechnungsprogramm sei es aufgrund eines Programmfehlers ab dem Jahr 2004 zu einer In-Rechnung-Stellung von lediglich 12 % des tatsächlichen Arzneimittelvolumens gekommen. Dieser Fehler sei zwischenzeitlich behoben, so dass eine vollständige Rechnungsstellung mit der nächsten Quartalsabrechnung (drittes Quartal 2006) veranlasst werden könne. Die Berechnung und Rechnungsstellung der Leistungsausgaben für die betreuten Sozialhilfeempfänger würden sich leider häufig nur mit zeitlicher Verzögerung abschließen lassen. Außerdem seien als Abschlagszahlung für die budgetierten Leistungen dem Sozialhilfeträger pro Haushaltsvorstand für das erste Quartal 2004 93,00 €, für die Quartale 2 bis 4 jeweils 90,00 € in Rechnung gestellt worden. Nach der vorliegenden Endabrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg hätte die Klägerin jedoch je Sozialhilfeempfänger im Jahr 2004 insgesamt eine durchschnittliche Pauschale in Höhe von 403,58 € entrichtet. Auch diesen Differenzbetrag würde sie in einer gesonderten Rechnung für jedes Quartal genau auflisten und nachberechnen. Die Zahlen für die in Anspruch genommenen Einzelleistungen für das Jahr 2004 und das erste Quartal 2005 würden nunmehr vorliegen und mit der Abrechnung für das zweite Quartal 2006 in Rechnung gestellt. Die Berichtigungen für die Jahre 2005 und 2006 würde sie vornehmen, sobald die entsprechenden Zahlen vorlägen.

Der Städtetag Baden-Württemberg verwies mit Schreiben vom 18.10.2006 (Bl. 11 SG-Akte) darauf, am 8.9.2006 erstmals die endgültigen Zahlen für den budgetierten wie auch den nicht budgetierten Teil der Gesamtabrechnung für das Jahr 2004 sowie der daraus resultierenden Nachberechnungen erhalten zu haben. Nachforderungen in dieser Höhe für bereits abgeschlossene Haushaltsjahre würden die Kommunen vor erhebliche haushaltsrechtliche und finanzielle Probleme stellen und bedürften einer intensiven rechtlichen Überprüfung. Erschwerend käme hinzu, dass die Landeswohlfahrtsverbände Baden und Württemberg-Hohenzollern zum 31.12.2004 aufgelöst worden seien. In einem weiteren Schreiben vom 11.12.2006 (Bl. 13 SG-Akte) führten der Städtetag Baden-Württemberg und der Landkreistag Baden-Württemberg aus, bezüglich der ambulant-ärztlichen Leistungen sei es für die Sozialhilfeträger erkennbar gewesen, dass bisher lediglich Abschlagszahlungen in Rechnung gestellt wurden. Bei den Arzneimittelkosten sei jedoch eine Nachberechnung zumindest teilweise aufgrund der Ausschlussfrist des § 111 Satz 1 SGB X nicht mehr möglich. Denn die Klägerin habe die Nachberechnung erstmals mit Schreiben vom 8.9.2006 geltend gemacht. Nach § 111 Satz 1 SGB X sei der Anspruch auf Erstattung ausgeschlossen, wenn der Erstattungsberechtigte ihn nicht spätestens zwölf Monate nach Ablauf des letzten Tages, für den die Leistung erbracht wurde, geltend mache. Soweit Vorschriften der besonderen Teile des Sozialgesetzbuches abweichende Regelungen enthielten, hätten diese nach § 37 SGB I Vorrang. Im SGB V, insbesondere in § 264 SGB V gebe es keine entsprechende Regelung, weshalb die allgemeinen Regelungen der §§ 102 ff. SGB X, somit auch § 111 SGB X anwendbar seien. § 264 Abs. 7 SGB V stelle eine Erstattungsregelung dar. Dies spräche ebenfalls dafür, die Ausschlussfrist anzuwenden. Denn Sinn und Zweck der Ausschlussfrist im Erstattungsbereich sei es, klare Verhältnisse darüber zu schaffen, ob eine Erstattungspflicht bestünde und den Erstattungspflichtigen vor einer überraschenden Geltendmachung weit zurückliegender Ansprüche zu schützen. Die mit der Nachforderung einhergehenden haushaltsrechtlichen Probleme der Stadt- und Landkreise sollten mit der Ausschlussfrist vermieden werden. Leistungen bis August 2005 seien damit von einer Erstattung ausgeschlossen, da die Klägerin diese erstmals mit Schreiben vom 8.9.2006 geltend machte.

Mit Schreiben vom 13.3., 14.3. und 17.3.2008 machte die Klägerin Aufwendungen für den Zeitraum vom 1.1.2004 bis 31.3.2006 für erbrachte Krankenbehandlungsleistungen der Sozialhilfeempfänger und Asylbewerber aus dem Zuständigkeitsbereich der Beklagten geltend. Die Nachforderungen gegenüber der Beklagten beliefen sich auf insgesamt 2.291.064,40 €. Bezüglich der Nachberechnung der Leistungsausgaben für den nicht krankenversicherten Sozialhilfeempfänger B übersandte die Klägerin mit Schreiben vom 9.4.2008 eine Einzelaufstellung der Leistungsaufwendungen (vgl. Bl. 27 ff. SG-Akte) und machte Aufwendungsersatz in Höhe von insgesamt 5.728,34 € geltend. Die Aufwendungen erstreckten sich für die Zeiträume vom 5.1.2004 bis 20.12.2004 auf einen Betrag von 3.541,48 € und vom 31.1.2005 bis 26.8.2005 auf einen Betrag von 2.186,86 €.

Mit Schreiben vom 4.4.2008 (vgl. Bl. 24 SG-Akte) lehnte die Beklagte die Erstattungsforderung der Klägerin für den Zeitraum 1.1.2004 bis 31.8.2005 für weitere Arzneimittelkosten in Höhe von 1.754.966,89 € ab. Sie berief sich auf die Ausschlussfrist des § 111 SGB X. Bei ihrer Entscheidung habe sie Ermessen ausgeübt und das öffentliche Interesse an einer wirtschaftlichen und sparsamen Verwendung von Steuermitteln sowie an einer rechtmäßigen Verwaltungspraxis der Forderung nach Kostenerstattung für verfristete Auftragsleistungen nach § 264 SGB V gegenübergestellt. Das öffentliche Interesse an einer sparsamen Verwendung von Steuergeldern habe überwogen, ungerechtfertigte steuerfinanzierte Sozialhilfeausgaben zu vermeiden. Dagegen trete das Interesse der Klägerin zurück, zumal wegen der fehlerhaften Datenverarbeitung auch Regressansprüche gegenüber Dritten in Betracht kommen könnten.

Die Beteiligten vereinbarten in der Folge, in zwei Musterverfahren klären zu lassen, ob die Sozialhilfeträger unter Bezugnahme auf § 111 SGB X die Erstattung von Aufwendungen verweigern können (vgl. Bl. 24 f. SG-Akte).

Am 28.5.2008 hat die Klägerin wegen der Aufwendungserstattung in Sachen des B Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, bei der übernommenen Krankenbehandlung handele es sich um eine Auftragsangelegenheit, zu deren Wahrnehmung sie durch den Gesetzgeber explizit gegen Kostenerstattung verpflichtet sei. Der Gesetzgeber habe durch die Aufnahme des Absatzes 2 in § 264 SGB V kein Versicherungsverhältnis oder ein Quasiversicherungsverhältnis begründen wollen, sondern nur ein leistungsrechtliches Verhältnis zwischen den leistungsverpflichteten Krankenkassen und den von ihnen begünstigten Hilfeempfängern. Auf diese Auftragsangelegenheit seien die allgemeinen Erstattungsregelungen der §§ 102 ff. SGB X, insbesondere die Ausschlussfrist des § 111 SGB X nicht anwendbar. Denn zwischen den Aufwendungs- und Erstattungsansprüchen bestünden strukturelle Unterschiede. Das Auftragsverhältnis stelle ein Sonderrechtsverhältnis dar, welches abschließend sei. Andernfalls wäre eine teils unterschiedliche, teils übereinstimmende Regelung desselben Rechtstatbestandes für unterschiedliche Sachverhalte in einem und demselben Gesetz kaum verständlich. Auch nach dem Sinn und Zweck des § 111 SGB X käme dieser nicht zur Anwendung. Denn der Zweck bestehe darin, dass dem Interesse des Erstattungspflichtigen Rechnung getragen werden solle, möglichst Klarheit über etwaige Erstattungsansprüche zu erhalten. Ein solches Schutzbedürfnis bestünde im Rahmen des § 264 SGB V nicht. Die Sozialhilfeträger wüssten, dass die Krankenkassen für nicht versicherte Sozialhilfeempfänger im Krankheitsfalle eine Behandlung übernehmen müssten. Anders als bei den allgemeinen Erstattungspflichten nach den §§ 102 ff. SGB X stelle sich der Sozialhilfeträger im Rahmen des § 264 SGB V gerade darauf ein, dass auf ihn Aufwendungsersatzforderungen für erbrachte Krankenbehandlungen für diejenigen Leistungsempfänger, für die kein Krankenversicherungsschutz bestehe, zukommen würden. Damit müssten die Sozialhilfeträger jederzeit mit Erstattungsforderungen rechnen. Ein anderes Ergebnis ginge einseitig zu Lasten der Krankenversicherungsträger.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat im Rahmen der Klageerwiderung zunächst ausgeführt, dass § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V eine neue eigenständige Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung zum Inhalt habe. Die Übernahme der Krankenbehandlung von nicht versicherten Sozialhilfeempfängern und Leistungsberechtigten nach § 2 AsylbLG stelle eine originäre Aufgabe der Krankenkassen dar. Sie legte ein Gutachten des Deutschen Vereins für öffentliche und private Fürsorge vom 27.05.2004 vor. Daraus ergebe sich, dass die Regelungen der §§ 102 ff. SGB X anwendbar seien, da sich aus § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V nichts anderes ergebe. Demnach seien Ansprüche auf Erstattung der Aufwendungen im Zeitraum vom 5.1.2004 bis 20.12.2004 mit 3.541,48 € und vom 31.1.2005 bis 26.8.2005 mit 2.186,86 € verfristet, da der Anspruch erst am 08.09.2006 gegenüber dem Städtetag Baden-Württemberg geltend gemacht wurde und damit nach § 111 Satz 1 SGB X ausgeschlossen sei. Nach dem Bekanntwerden des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17.6.2008 (B 1 KR 30/07 R) hat die Beklagte weiter ausgeführt, da das BSG von einem gesetzlichen Auftragsverhältnis ausgehe, sei § 93 SGB X einschlägig, wonach beim gesetzlichen Auftrag nur bestimmte Regelungen zum vereinbarten Auftrag gälten. Zur Frage der Aufwendungserstattung enthalte § 264 Abs. 7 SGB V eine unvollständige Regelung hinsichtlich Fragen wie Ausschlussfrist, Rückerstattung, Verjährung. Deshalb müsse auf die allgemeinen Regelungen über die Erstattung von Ansprüchen der Leistungsträger untereinander zurückgegriffen werden (§§ 102 bis 114 SGB X).

Mit Urteil vom 18.4.2011 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 5.728,34 € zu zahlen. Der Anspruch ergebe sich aus § 264 Abs. 7 Satz 1 SGB V. § 111 SGB X sei nicht anwendbar. Dies ergebe sich aus fehlenden Verweisen in § 93 SGB X und § 264 SGB V auf § 111 SGB X. Die Regelungen des § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V seien insoweit abschließend.

Gegen das ihr am 12.5.2011 mit Empfangsbekenntnis zugestellte Urteil des SG hat die Beklagte am 9.6.2011 die vom SG zugelassene Berufung zum Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt und zur Begründung ihr bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft.

Die Beklagte/Berufungsklägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgarts vom 18. April 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen, hilfsweise die Revision zuzulassen.

Die Klägerin/Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nimmt auf ihr bisheriges Vorbringen und auf die Entscheidungsgründe des SG Bezug.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die beigezogene Verwaltungsakte der Klägerin sowie auf die Gerichtsakten beider Instanzen Bezug genommen.