Die Beteiligten streiten über die Vergütung nachstationärer Krankenhausbehandlungen.

Die Klägerin ist Trägerin der "V.-Kliniken" (im Folgenden V-Kliniken) in K, die durch Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassen ist. Daneben ist sie Trägerin eines zur ambulanten Strahlentherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums.

Vom 26. Juni bis 2. Juli 2013 befand sich die bei der Beklagten krankenversicherte W. U. (im Folgenden U) in vollstationärer Behandlung in den V-Kliniken, wo sie wegen einer bösartigen Neubildung des Hypopharynx, mehrere Teilbereiche überlappend (Hauptdiagnose, ICD-10: C13.8) und der supraklavikuläre Lymphknoten (ICD-10: C77.0) neben einer Blockchemotherapie (OPS 8-543.52) mit fünf Bestrahlungen behandelt wurde (OPS 8-522.90: Hochvoltstrahlentherapie, Linearbeschleuniger, intensitätsmodulierte Radiotherapie, ohne bildgestützte Einstellung). Nach Entlassung erfolgten in der Zeit vom 3. bis 16. Juli 2013 zehn weitere Bestrahlungen derselben Art in den V-Kliniken dieser Art jeweils ohne voll- oder teilstationäre Aufnahme.

Nach vorstationärer Behandlung am 22., 23. und 24. Juli 2013 wurde U vom 25. Juli bis 1. August 2013 wegen derselben Diagnosen erneut vollstationär in den V-Kliniken mit Chemotherapie und nunmehr acht Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (wiederum OPS 8-522.90) behandelt wurde. Nach Entlassung erfolgten in der Zeit vom 2. bis 8. August 2013 vier weitere Bestrahlungen derselben Art in den V-Kliniken jeweils ohne voll- oder teilstationäre Aufnahme.

Am 21. August 2013 wurde die bei der Beklagten krankenversicherte Margrit Schmelzer (im Folgenden S) wegen einer bösartigen Neubildung der Brustdrüse (ICD-10: C50.9) vollstationär in den V-Kliniken aufgenommen. Die Behandlung erfolgte wegen sekundärer bösartiger Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes (Fachabteilungsdiagnose; ICD-10: C79.5) bei Nebendiagnosen u.a. C79.88 (sekundäre bösartige Neubildung sonstiger näher bezeichneter Lokalisationen), C50.8 (Brustdrüse, mehrere Teilbereiche überlappend) und C78.0 (sekundäre bösartige Neubildung der Lunge) mit vier Einheiten Hochvoltstrahlentherapie, Linearbeschleuniger, intensitätsmodulierte Radiotherapie, ohne bildgestützte Einstellung (OPS 8-522.90). Nach Entlassung am 26. August 2013 erfolgten in der Zeit vom 27. August bis 4. September 2013 sechs weitere Bestrahlungen derselben Art in den V-Kliniken jeweils ohne voll- oder teilstationäre Aufnahme.

Für diese Behandlungen stellte die Klägerin der Beklagten jeweils - unter Abzug der Zuzahlungen der Versicherten - Rechnungen über stationäre Aufenthalte, wobei sie die stationär und nachstationär erbrachten Bestrahlungen in die Fallpauschalen (Diagnosis Related Group [DRG]) für die stationären Behandlungen einbezog. Eine gesonderte Abrechnung der nachstationären Behandlungen erfolgte nicht. Für die erste Behandlung der U (DRG D19Z: (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses, mehr als ein Belegungstag, mehr als zehn Bestrahlungen) forderte sie unter Einbeziehung lediglich sechs nachstationärer Behandlungen einen Gesamtbetrag in Höhe von € 10.295,55 (Rechnung vom 22. Juli 2013), für die zweite (wiederum DRG D19Z) in Höhe von € 11.934,45 (Rechnung vom 19. August 2013) sowie für die Behandlung von S (DRG I39Z: Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, mehr als acht Bestrahlungen) in Höhe von € 8.082,21 (Rechnung vom 18. September 2013). Jeweils am Tag der Rechnung sandte die Klägerin den Datensatz nach § 301 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) an die Beklagte. Diese beglich die Rechnungen am 22. August, 24. September und 21. Oktober 2013 zunächst in voller Höhe.

Mit Schreiben vom 28. April 2014 forderte die Beklagte die Klägerin zur Neuberechnung und teilweisen Erstattung in Gesamthöhe von € 19.227,87 in den drei Behandlungsfällen auf. Aufgrund des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - [...]) hätten die Krankenkassen die Möglichkeit, nachstationäre Leistungen zurückzufordern, wenn diese ambulant hätten erbracht werden können. Für die erste Behandlung der U ergebe sich ein Rückforderungsbetrag in Höhe von € 6.989,83, für die zweite in Höhe von € 8.638,73 und für die von S in Höhe von € 3.599,31. Ergänzend führte sie im Schreiben vom 10. Juni 2014 aus, die V-Kliniken verfügten über die Möglichkeit, ambulante Strahlentherapie in ihren Räumen durchzuführen. Bei grundsätzlich ambulant erbringbaren Leistungen seien Krankenhäuser nach der Rechtsprechung des BSG zur Begründung verpflichtet, weshalb eine nachstationäre Bestrahlung ausnahmsweise anstelle einer ambulanten Behandlung geboten sei. Da sich aus den von der Klägerin nach § 301 SGB V übermittelten Daten dies nicht ergebe, laufe auch die Frist des § 275 Abs. 1c SGB V für die Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) nicht.

Die Klägerin lehnte eine Neuberechnung und Rückzahlung ab (Schreiben vom 23. Mai und 7. Juli 2014). Die Beklagte habe ihre Behauptung, die nachstationären Leistungen hätten ambulant in vertragsärztlicher Versorgung erbracht werden können, nicht begründet. Wie sich aus dem angeführten Urteil des BSG ergebe, komme es darauf an, ob die nachstationäre Behandlung durch das Krankenhaus erforderlich gewesen sei. Allein die Möglichkeit, ambulante Strahlentherapie zu erbringen, begründe keinen Ausschluss der nachstationären Versorgung. Die Erforderlichkeit beurteile sich unter medizinischen Gesichtspunkten nach Art und Schwere der Erkrankung. Solche medizinischen Gründe seien von der Beklagten nicht genannt worden. Die medizinische Erforderlichkeit hätte diese durch den MDK überprüfen lassen können. Sie (die Klägerin) habe einen vollständigen Datensatz nach § 301 SGB V übermittelt. Die Frist zur Einleitung eines MDK-Überprüfungsverfahren sei zwischenzeitlich verstrichen, so dass die Beklagte mit ihrer Rückforderung ausgeschlossen sei. Darüber hinaus sei das Verhalten der Beklagten treuwidrig, da ihr die im Krankenhaus der Klägerin geübte Praxis seit längerem bekannt sei, ohne dass dies Beanstandungen nach sich gezogen habe. Eine Möglichkeit zur Rückforderung sei daher jedenfalls verwirkt.

Am 12. August 2014 rechnete die Beklagte den von ihr geltend gemachten Rückforderungsbetrag in Höhe von € 19.227,88 mit Forderungen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen auf.

Die Klägerin erhob wegen der Forderung aus den genannten anderen Behandlungsfällen am 18. Dezember 2014 Klage beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) auf Zahlung eines Betrages in Höhe von € 19.227,88 nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 13. August 2014. Die Beklagte habe zu Unrecht mit ihren (der Klägerin) unstreitigen Forderungen aufgerechnet, da dieser kein Rückzahlungsanspruch gegen sie (die Klägerin) zustehe. Nach dem Urteil des BSG vom 17. September 2013 (B 1 KR 51/12 R - [...]) scheide eine Vergütung für nachstationäre Behandlungen aus, wenn diese wegen der Möglichkeit einer ausreichenden vertragsärztlichen Versorgung nicht erforderlich sei. Hierbei handele es sich um eine im Einzelfall aus medizinischer Sicht zu beantwortende Fragestellung, so dass ein bloßer Verweis auf die einen anderen Behandlungsfall betreffende Entscheidung des BSG nicht ausreiche. Es hätte der Beklagten gemäß § 275 Abs. 1 SGB V oblegen, den MDK mit der Überprüfung der Erforderlichkeit nachstationärer Behandlungen unter medizinischen Gesichtspunkten zu beauftragen. Die Behauptung der Beklagten im Schreiben vom 28. April 2014, ambulante vertragsärztliche Versorgung hätte ausgereicht, belege, dass die gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten ausreichend gewesen seien, um die Notwendigkeit der nachstationären Behandlung anzweifeln zu können. Daher wäre es ihr möglich gewesen, bereits unmittelbar nach Übermittlung des Rechnungssatzes den MDK mit der Überprüfung der Behandlungsfälle zu beauftragen. Dass sie dies nicht getan habe, weil sie offenbar rechtsirrig von der Annahme ausgegangen sei, poststationäre Bestrahlungen im Anschluss an einen vollstationären Krankenhausaufenthalt seien richtigerweise als nachstationäre Leistungen bei der Abrechnung der Fallpauschale für den vollstationären Krankenhausaufenthalt zu berücksichtigen, führe nicht dazu, dass sie (die Klägerin) - im Nachhinein - der ihr obliegenden Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen sei. Wegen des Ablaufs der hierfür einzuhaltenden Frist gemäß § 275 Abs. 1c SGB V sei die Beklagte an der Beauftragung des MDK gehindert und sie (die Klägerin) nicht mehr verpflichtet, die Behandlungsunterlagen im gerichtlichen Verfahren vorzulegen. Selbst wenn der Beklagten dem Grunde nach ein Erstattungsanspruch zugestanden hätte, wäre sie nach dem Grundsatz von Treu und Glauben nach § 242 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) wegen Verwirkung mit ihren Rückforderungen ausgeschlossen. Ein unterstellter Erstattungsanspruch sei mit der Zahlung auf die Rechnungen aus dem Jahr 2013 entstanden. Die Entscheidung des BSG, auf die sich die Beklagte ausschließlich berufe, datiere auf den 17. September 2013, sei am folgenden Tag als Pressebericht und im darauffolgenden Monat im Volltext veröffentlicht worden. Die Beklagte hätte also noch vor Ablauf des Geschäftsjahres 2013 ihre vermeintliche Erstattungsforderung geltend machen können, habe dies jedoch erst mit Schreiben vom 28. April 2014 getan (Zeitmoment). Der Beklagten sei seit Jahren bekannt, in welchen Fällen in den V-Kliniken eine nachstationäre Bestrahlung erfolge und wann eine ambulante Behandlung durch das von ihr betriebene medizinische Versorgungszentrum, ohne dass dies je beanstandet worden sei (Umstandsmoment). Die Beklagte sei auf die Entscheidung des BSG vom 17. September 2013 bis zum 28 April 2014 untätig geblieben (Untätigkeit). Die Klägerin habe die Berücksichtigung der nachstationären Leistungen nach Maßgabe der im Jahr 2013 gültigen Fallpauschalenvereinbarung (FPV 2013) vorgenommen. Da nach dem auf Bundesebene gültigen Fallpauschalenkatalog nachstationäre Bestrahlungen nicht gesondert vergütet würden, seien sie nach § 1 Abs. 6 FPV 2013 bei der Gruppierung und Abrechnung der zugehörigen vollstationären Behandlung zu berücksichtigen. Würde man die Entscheidung des BSG vom 17. September 2013 (B 1 KR 51/12 R - [...], Rn. 12) in dem Sinne verstehen, nachstationäre Behandlungen seien - gleich ob gesondert vergütet oder nicht - stets von der Fallpauschale für den vollstationären Krankenhausaufenthalt umfasst, wäre dies mit dem klaren Wortlaut der FPV 2013 nicht vereinbar. Allein die unterlassene Befassung des BSG mit der FPV zeige, dass die Entscheidung nicht in diesem Sinne zu verstehen sei.

Die Beklagte trat der Klage entgegen und führte unter Vertiefung ihres bisherigen Vorbringens aus, gemäß "Abrechnungsbestimmung Nachstationäre Behandlung" seien Leistungen der nicht gesondert berechenbaren nachstationären Behandlungen im zugehörigen Fall zu berücksichtigen. Dieser Ansicht habe das BSG mit seinem Urteil vom 17. September 2013 (a.a.O.) widersprochen. Einer nachstationären Strahlentherapie habe es nicht bedurft, da die Klägerin diese in der hauseigenen Strahlenambulanz ambulant hätte erbringen können. Eine nachstationäre Leistungserbringung verstoße daher gegen den Grundsatz der Wirtschaftlichkeit. Für sie stehe auch fest, dass hier keine nachstationären Behandlungen erfolgt seien, sondern tatsächlich ambulante Behandlungen. Dass die Klägerin die Möglichkeit ambulanter Strahlentherapie nicht genutzt habe, könne nur heißen, dass sie zum Nachteil der Versichertengemeinschaft die Möglichkeit nutze, die für sie ergiebigste Abrechnungsvariante zu wählen. Da die Klägerin keinen Grund für die nachstationäre Durchführung ambulant möglicher Strahlentherapie angegeben habe, sei sie - die Beklagte - nicht verpflichtet gewesen, den MDK einzuschalten. In den Behandlungsfällen der U hätte die Klägerin lediglich die Fallpauschale D20Z (Andere Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses, mehr als ein Belegungstag), im Behandlungsfall der S die Fallpauschale I54Z (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, weniger als neun Bestrahlungen bei bösartiger Neubildung) abrechnen dürfen. Die jeweiligen Differenzbeträge unter zusätzlicher Berücksichtigung des Zuschlags für Zentren ergebe insgesamt den Aufrechnungsbetrag.

Mit Urteil vom 20. April 2015 verurteilte das SG die Beklagte, an die Klägerin € 19.227,88 zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins seit dem 13. August 2014 zu zahlen. Die Beklagte habe zu Unrecht in Höhe des titulierten Betrages gegen eine unstreitige Hauptforderung der Klägerin aufgerechnet, da ihr keine Erstattungsforderungen in dieser Höhe zugestanden hätten. Die Klägerin könne für die streitigen Behandlungen in der in Rechnung gestellten Höhe Vergütung beanspruchen. Sie habe zu Recht die DRG D19Z (bei U) und I39Z (bei S) abgerechnet. Die nachstationären Behandlungen seien bei der Abrechnung der vollstationären Behandlungen zu berücksichtigen, da sie nicht gesondert zu vergüten seien (§ 1 Abs. 6 FPV 2013). Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfe eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V nur berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteige. Ausgangspunkt sei die obere Grenzverweildauer derjenigen Fallpauschale, die ohne Berücksichtigung der nachstationären Behandlungstagen einschlägig wäre. Allerdings könne die Neugruppierung unter Berücksichtigung der einbezogenen nachstationären Behandlungstage dazu führen, dass die vollstationären Behandlung einer anderen DRG mit einer neuen, höheren Grenzverweildauer zugeordnet werde. Nur soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den nachstationären Behandlungstagen auch diese höhere Grenzverweildauer überschreite, komme eine zusätzliche Vergütung neben der Fallpauschale in Betracht. Für die Behandlungsfälle der U ergebe sich hierdurch eine Neugruppierung zur DRG D19Z, deren obere Grenzverweildauer von 41 Tagen jeweils nicht überschritten worden sei. Gleiches gelte im Behandlungsfall der S für die dort maßgebliche DRG I54Z mit einer oberen Grenzverweildauer von 19 Tagen. Eine gesonderte Abrechnung der nachstationären Behandlung sei danach nicht möglich gewesen. Die Beklagte habe nicht nachgewiesen, dass die nachstationären Behandlungen in den streitigen Behandlungsfällen medizinisch nicht erforderlich gewesen seien. Bei der Prüfung dieses Punktes sei die Kammer auf die von der Klägerin nach § 301 SGB V übermittelten Daten sowie die Angaben aus den Rechnungen beschränkt. Weitere Beweismittel (insbesondere die Patientenakten) habe die Kammer nicht verwerten dürfen, da eine Überprüfung durch den MDK unter Beiziehung zusätzlicher Unterlagen nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse eingeleitet und dem Krankenhaus angezeigt worden sei. Die Klägerin habe jeweils alle nach § 301 Abs. 1 SGB V erforderlichen Angaben an die Beklagte übermittelt und so die genannte Frist in Gang gesetzt. Sie sei jedoch nicht verpflichtet gewesen, unaufgefordert die Notwendigkeit der nachstationären Behandlungen zu begründen. Die Kammer habe keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass eine Hochvoltstrahlentherapie mit Linearbeschleuniger - wie vorliegend - üblicherweise und vorrangig außerhalb des Krankenhauses im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werde; dagegen spreche schon, dass diese Therapie eine aufwändige technische Ausstattung voraussetze, die niedergelassene Ärzte kaum vorhalten könnten. Die Erforderlichkeit der eingesetzten therapeutischen Mittel als solche habe auch die Beklagte nicht in Frage gestellt. Ob die nachstationären Bestrahlungen mit gleichem Erfolg auch ambulant hätten erbracht werden können, lasse sich allein mit den nach § 301 SGB V übermittelten Angaben nicht beantworten. Es sei daher offen, ob die Einschätzung der Krankenhausärzte in den V-Kliniken zugetroffen habe, die Hochvoltstrahlentherapie mit Linearbeschleuniger müsse bei U und S nachstationär und nicht ambulant fortgesetzt werden. Die von der Beklagten vorgetragene - generelle rechtliche und technische - Möglichkeit der V-Kliniken, Bestrahlungen in einem medizinischen Versorgungszentrums ambulant durchzuführen, sage nichts darüber, ob eine ambulante Behandlung gerade in den konkreten Fällen der U und S medizinisch ausgereicht hätte. Somit verbleibende Zweifel gingen zulasten der beweisbelasteten Beklagten. Seit dem Tag der Aufrechnung habe die Beklagte die Hauptforderung zu verzinsen.

Gegen dieses ihr am 29. April 2015 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 26. Mai 2015 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt und unter Wiederholung und Vertiefung ihres bisherigen Vorbringens ausgeführt, es bestehe keine nachvollziehbare medizinische Notwendigkeit dafür, dass das Krankenhaus die Leistung nachstationär erbringe. Denn bei den V-Kliniken handle es sich um ein Krankenhaus mit Ermächtigung zur ambulanten Behandlung mittels Strahlentherapie. Die Sicherung des Behandlungserfolges sei kein Argument für eine nachstationäre Behandlung und Abrechnung, da dasselbe Ärzteteam sowohl nachstationär als auch ambulant die Leistung erbringe. Tatsächlich sei bei U und S im Jahre 2013 auch ambulante Strahlenbehandlungen durchgeführt worden. Der Grundsatz ambulant vor stationär sei aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes auch hier zu beachten. Nach dem Urteil des BSG vom 17. September 2013 (a.a.O.) bestehe ein Vorrang der vertragsärztlichen Versorgung. Es sollten keine neuen Kosten verursacht werden, indem das Tätigkeitsfeld der Krankenhäuser auf das Gebiet der vertragsärztlichen Versorgung ausgedehnt werde. Eine Doppelfinanzierung müsse vermieden werden. Bevor ein Krankenhaus von sich aus nicht begründe, warum es von der üblichen Vorgehensweise - ambulant vor stationär - abweiche, müsse sie nicht den MDK mit einer Prüfung beauftragen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 20. April 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und hat in Ergänzung ihres bisherigen Vorbringens ausgeführt, die von ihr gestellten Rechnungen wären nicht fällig geworden und die Beklagte damit nicht zur Zahlung verpflichtet gewesen, wenn sie (die Klägerin) diese nicht ordnungsgemäß über Anlass und Verlauf der Krankenhausversorgung informiert hätte. Da die Beklagte die Rechnungen jedoch jeweils innerhalb eines Monates beglichen habe, sei sie implizit selbst von einer ordnungsgemäßen Unterrichtung ausgegangen. Würde man der Ansicht der Beklagten folgen, wonach eine nachstationäre Behandlung stets dann mangels Notwendigkeit ausscheide, wenn die Leistung unter Berücksichtigung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) vertragsärztlich erbracht werden könne, verblieben keine Behandlungen, die unter nachstationären Bedingungen erforderlich wären. Die gesetzlich vorgesehene nachstationäre Behandlung durch Krankenhäuser wäre obsolet. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG bemesse sich die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung nach objektiven Maßstäben. Daher könne es nicht darauf ankommen, ob das Krankenhaus auch Betreiber eines medizinischen Versorgungszentrums sei. Unabhängig davon sei in den Behandlungsfällen der U und S die Notwendigkeit der Hochvoltstrahlentherapie wegen der schweren Erkrankungen und des massiv geschwächten Gesundheitszustandes durch Chemotherapie gegeben gewesen. Auch bei Durchführung der Bestrahlungen durch einen niedergelassenen Arzt oder ein medizinisches Versorgungszentrum mit vertragsärztlicher Zulassung wäre das System der gesetzlichen Krankenversicherung in vergleichbarer Weise mit den Kosten der Bestrahlung konfrontiert gewesen, so dass eine Doppelfinanzierung nicht vorliege. In Konstellationen, in denen die nachstationären Leistungen aufgrund der Vergütungssystematik nicht zu einer höheren DRG führten, würde die Auffassung der Beklagten zu höheren Kosten für das System der gesetzlichen Versicherung führen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie die beigezogene Akte der Beklagten Bezug genommen.