Die Beteiligten streiten über die Vergütung des Krankenhausaufenthalts eines bei der Beklagten gesetzlich Versicherten.

Die Klägerin ist Trägerin eines gemäß § 108 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassenen Krankenhauses.

Am 22.03.2009 wurde der 1938 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte K. K. (im Folgenden: Versicherter) vom ärztlichen Notfalldienst N. ins Krankenhaus eingewiesen. Der ärztliche Notfalldienst hatte folgende Diagnosen gestellt: Apoplex, betont linksseitig, differenzialdiagnostisch hypertensive Krise. Auf dem Einweisungsschein ist zum Untersuchungsergebnis angegeben: "geschwollene Beine, beidseitig, diskret, schwache, träge Lichtreaktion der Pupillen, Pulmo beidseitig auskul. unauffällig; Puls 90 regelmäßig, leicht verwaschene Sprache; RR 210/110, nach 2 Hub Nitro RR 160/100, grobe Kraft OE + UE (obere und untere Extremitäten) links gemindert, Gleichgewichtsstörung". Dem Versicherten wurden vom ärztlichen Notfalldienst neben der Anwendung von Nitro-Spray 1000 ml Ringerlösung intravenös verabreicht.

Am 22.03.2009 um 12.45 Uhr wurde der Versicherte in das Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Um 12.57 Uhr wurden Laborwerte erhoben. Danach wurde eine Computertomographie des Schädels durchgeführt. Diese ergab eine Hirnmassenblutung von 6 x 3,5 x 4 cm Ausdehnung an untypischer Stelle, als deren Ursache der Verdacht auf einen Tumor, eine Metastase oder eine Gefäßfehlbildung geäußert wurde. Gegen 13.00 Uhr wurde der Versicherte auf die Intensivstation M17 verlegt. Dort wurden die Vitalwerte (Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung) und die Urinausscheidung überwacht. Außerdem wurde dem Versicherten über den liegenden Zugang eine physiologische Kochsalzlösung infundiert. Die Ärzte des Krankenhauses der Klägerin hielten - unter Übermittlung der CT-Aufnahmen vom Schädel des Versicherten per Internet - Rücksprache mit Ärzten der Neurochirurgischen Klinik des Klinikum W.. Diese ergab, dass ein operativer Eingriff nicht indiziert war. Um 16.00 Uhr wurde der Versicherte vom Krankenhaus der Klägerin in die Neurologische Klinik des Klinikum am We., Wei., verlegt.

Mit Schlussrechnung vom 02.04.2009 rechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten für die stationäre Behandlung des Versicherten am 22.03.2009 auf der Grundlage der Fallpauschale für die Diagnosis-Related-Group (DRG) B70 (Apoplexie, ein Behandlungstag) einen Gesamtbetrag i.H.v. 882,78 € ab. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst, beauftragte aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) mit der Erstellung eines Gutachtens. Im MDK-Gutachten vom 27.08.2009 führte Dr. G. aus, die Krankenhausbehandlung des Versicherten sei wegen dessen Zustands notwendig gewesen. Unter Berücksichtigung der Vorgaben des für Baden-Württemberg maßgeblichen Vertrags nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - (im Folgenden nur: Landesvertrag) - habe es sich um eine Eingangsuntersuchung mit Verlegung in eine spezialisierte Abteilung gehandelt.

Die Klägerin erhob Widerspruch. Sie trug unter Hinweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 28.02.2007 (- B 3 KR 17/06 R -, in [...]) vor, der Versicherte sei nach der Erstuntersuchung in der Liegendaufnahme ihres Krankenhauses auf die Intensivstation verlegt worden. Nach der Rechtsprechung des BSG sei der Aufenthalt des Patienten auf der Intensivstation die nachhaltigste Form der Einbindung in den Krankenhausbetrieb; er stelle den Prototyp einer stationären Behandlung dar.

Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Erstellung eines weiteren Gutachtens. Im MDK-Gutachten vom 27.10.2012 führte Dr. P. aus, die von der Klägerin angeführte Rechtsprechung des BSG sei nicht einschlägig; ihr stünden die landesvertraglichen Regelungen entgegen. Beim Versicherten habe die Aufnahmeuntersuchung zur Festlegung der erforderlichen Fachabteilung für die weitere medizinisch notwendige Behandlung stattgefunden. Diese Krankenhausleistung sei nach Maßgabe der Regelungen des Landesvertrags prästationär abzurechnen.

Am 13.03.2013 verrechnete die Beklagte einen Betrag i.H.v. 778,48 € mit einer anderen noch offenen Rechnung der Klägerin.

Am 22.05.2013 erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht Heilbronn (SG). Sie trug vor, nach der Rechtsprechung des BSG müsse bei Aufnahme des Versicherten in das Krankenhaus ein Krankheitszustand vorliegen, der die Verwendung der besonderen Mittel des Krankenhauses notwendig mache. Die Beurteilung richte sich allein nach medizinischen Erfordernissen. Ausschlaggebend sei die geplante und nicht die tatsächliche Aufenthaltsdauer des Versicherten (BSG, Urteil vom 04.03.2004, - B 3 KR 4/03 R -, in [...]). So habe das BSG für die Abgrenzung stationärer von ambulanten oder anderen stationsersetzenden Eingriffen in erster Linie auf die geplante Aufenthaltsdauer abgestellt (vgl. auch Urteil vom 28.02.2007, - B 3 KR 17/06 R -, in [...]). Vollstationäre Behandlung liege danach vor, wenn ein zeitlich durchgehender Aufenthalt für mindestens einen Tag und eine Nacht geplant sei. Dann sei eine physische und organisatorische Eingliederung des Versicherten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses anzunehmen. Sei nach dem Behandlungsplan vorgesehen, dass der Versicherte über Nacht im Krankenhaus bleiben solle, liege auch bei vorzeitigem Abbruch des Krankenhausaufenthalts eine stationäre Behandlung vor. Für die Annahme einer stationären Behandlung sei notwendig, dass die für eine Krankenhausbehandlung typische intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Betreuung und Pflege mit Hilfe jederzeit verfügbaren Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischen Personals vorgelegen habe. § 5 des Landesvertrags sehe vor, dass die Erstuntersuchung des Versicherten Teil der jeweiligen Art der Krankenhausbehandlung sei. Die Vergütung der Erstuntersuchung richte sich nach den dafür maßgeblichen Vergütungsregelungen. Werde bei der Erstuntersuchung festgestellt, dass keine Krankenhausbehandlung erforderlich sei oder die Behandlung in einem anderen Krankenhaus durchgeführt werden müsse (Verweisungsfall), richte sich die Vergütung der Erstuntersuchung nach der Vereinbarung über die vorstationäre Krankenhausbehandlung gemäß § 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V; abzurechnen sei dann eine Pauschale für vorstationäre Leistungen. Hier seien im Rahmen der intensivmedizinischen Aufnahme des Versicherten aber ein Ruhe-EKG und ein CT durchgeführt worden, das eine Hirnmassenblutung gezeigt habe. Da nach Rücksprache mit den Neurochirurgen des Klinikum Würzburg eine operative Intervention nicht indiziert gewesen sei, habe man den Versicherten in die Neurologische Klinik des Klinikum am We., Wei., verlegt. Die in ihrem Krankenhaus durchgeführten Untersuchungen des Versicherten hätten den Aufwand einer Erstanamnese deutlich überschritten. Nach § 6 des (beispielhaft angeführten) Landesvertrags für das Land Sachsen sei unter Aufnahme-/Erstuntersuchung die Feststellung der Notwendigkeit und Art der Krankenhausbehandlung vor der Aufnahme des Versicherten durch unverzügliche eingehende Untersuchung - auch bei Notfällen - unter Beachtung der Grundsätze des § 39 SGB V zu verstehen. Die in ihrem Krankenhaus erbrachten Untersuchungsleistungen hätten die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung des Versicherten bestätigt. Die (eigentliche) Erstuntersuchung des Versicherten sei (zuvor) vom ärztlichen Notfalldienst vorgenommen worden. Dieser habe auch therapeutische Maßnahmen eingeleitet, so dass über die Erstuntersuchung des Versicherten hinaus eine Therapie stattgefunden habe. Das sodann in ihrem Krankenhaus angefertigte EKG und die CT-Untersuchung des Schädels gehörten nicht zu einer üblichen Erstuntersuchung. Es seien damit weitergehende diagnostische Maßnahmen vorgenommen worden. Gerade bei der Aufnahme eines neurologischen Notfalls könne eine Eingliederung des Versicherten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses angenommen werden. Bei der vom ärztlichen Notfalldienst gestellten Diagnose (Apoplex, betont linksseitig; DD hypertensive Krise mit Enzephalogie) habe die Notwendigkeit für eine intensive und fortdauernde ärztliche Betreuung und Pflege des Versicherten mit Hilfe jederzeit verfügbaren Personals im Krankenhaus bestanden; die stationäre Behandlung sei in jedem Fall angezeigt gewesen. Die Ärzte ihres Krankenhauses hätten keine Erstuntersuchung im Sinne des Landesvertrags durchgeführt, den Versicherten vielmehr stationär (weiter-)behandelt. Auf eine Weiterbehandlung dieser Art sei der Landesvertrag nicht anzuwenden (vgl. auch SG Dresden, Urteil vom 24.02.2005, - S 18 KR 180/02 -, in [...]). Mit der Behandlung des Versicherten auf der Intensivstation ihres Krankenhauses sei das Stadium der Krankenhausaufnahme bereits weit überschritten gewesen, so dass § 6 Landesvertrag, wonach Notwendigkeit und Art der Krankenhausbehandlung vor der Aufnahme festgestellt werden müssten, nicht mehr einschlägig sei. Die Notwendigkeit der Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus habe sich nicht bei der Erstuntersuchung, sondern erst zu einem Zeitpunkt gezeigt, als der Versicherte bereits in die Intensivstation nach durchgeführten diagnostischen Maßnahmen eingegliedert gewesen sei.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Sie trug vor, nach § 5 Landesvertrag würden die Krankenhausleistungen über die vorstationären Pauschalen vergütet, wenn bei einer Erstuntersuchung festgestellt werde, dass die Behandlung des Versicherten in einem anderen Krankenhaus durchzuführen sei. Dass die Untersuchungsleistungen des Krankenhauses der Klägerin den Aufwand einer Erstuntersuchung überschritten hätten, sei unerheblich. Für solche Fälle könne zusätzlich eine Großgerätepauschale (festgelegt <ebenfalls> in der Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V) abgerechnet werden.

Die Klägerin trug abschließend vor, die Großgerätepauschale erfasse die intensivmedizinische Behandlung nicht. Diese habe aber gerade den über die übliche Erstuntersuchung hinausgehenden Mehraufwand begründet.

Das SG erhob das Gutachten (nach Aktenlage) des Chirurgen und Sozialmediziners Dr. S. vom 28.05.2014. Der Gutachter führte aus, das hier vorliegende - ihm seit langem gut bekannte - Problem betreffe keine medizinische Frage, sondern eine Rechtsfrage. Beim Versicherten habe aufgrund der Erhebungen des ärztlichen Notfalldienstes der hochgradige Verdacht auf einen frischen Schlaganfall bestanden. Der bei der klinisch-neurologischen Untersuchung im Krankenhaus der Klägerin aufgefallene, akut aufgetretene Hemineglect nach links sei praktisch bereits beweisend hierfür gewesen. Die anschließend durchgeführte CT-Untersuchung des Schädels habe sodann eine Massenblutung im Gehirn gezeigt. Aus der vorliegenden Verordnung für die Krankenhausbehandlung lasse sich entnehmen, dass der ärztliche Notfalldienst diagnostisch eine klinische Untersuchung durchgeführt, Blutdruck und Puls gemessen und die Lunge abgehört habe. Therapeutisch seien bei erhöhtem Blutdruck ein Nitro-Spray verabreicht, ein venöser Zugang gelegt und darüber hinaus Flüssigkeit (Ringerlösung) gegeben worden. Im Krankenhaus der Klägerin habe man den Versicherten in der Aufnahme klinisch-neurologisch untersucht und Laborwerte erhoben. Außerdem sei ein Ruhe-EKG angefertigt und eine CT-Untersuchung des Schädels durchgeführt worden und man habe den Versicherten bis zur Verlegung auf der Intensivstation überwacht. Ob die im Krankenhaus der Klägerin durchgeführten Maßnahmen nach Art und Umfang einer üblichen Erstuntersuchung entsprächen, könne er nicht beantworten, da dieser Rechtsbegriff in § 5 Landesvertrag nicht definiert sei. Mit einer Erstanamnese werde die Erstuntersuchung aber nicht gleichzusetzen sein, da die Anamnese nur die Krankenbefragung und keine Untersuchung darstelle. Die Untersuchung des Versicherten zur Stellung einer Diagnose, die sich dann im Krankenhaus der Klägerin als nicht behandelbar erwiesen habe, habe zweifellos auch ein EKG und ein CT umfasst. Die Frage, ob es sich dabei um eine Erstuntersuchung im Sinne des Landesvertrags gehandelt habe oder nicht, könne er als medizinischer Sachverständiger nicht beantworten.

Die Klägerin trug hierzu vor, der Landesvertrag definiere den Begriff der Erstuntersuchung nicht. Die beim Versicherten durchgeführten Maßnahmen seien bereits über eine "Untersuchung" weit hinausgegangen. Dafür spreche vor allem die Aufnahme des Versicherten in die Intensivstation. Schon die dort vorgenommene Überwachung des Versicherten überschreite weit das Maß einer Erstuntersuchung. Man habe Laborwerte erhoben, ein Ruhe-EKG angefertigt und eine CT-Untersuchung des Schädels durchgeführt. Außerdem sei der Versicherte intravenös mit 1000 ml Kochsalzlösung und mit Ebrantil versorgt worden. Das stelle eine Behandlung auf der Intensivstation dar und damit die nachhaltigste Form der Eingliederung eines Versicherten in den Krankenhausbetrieb. Es habe daher eine stationäre Behandlung stattgefunden, bei der unabhängig von der Behandlungsdauer weder eine vorstationäre, noch eine teilstationäre oder ambulante Abrechnung in Betracht komme. Es könne nicht angehen, eine letztendlich vollstationäre Krankenhausbehandlung wie eine vorstationäre Behandlung zu vergüten. Dass für den Versicherten eine stationäre Krankenhausbehandlung notwendig gewesen sei, sei unstreitig. Diese Krankenhausbehandlung habe man in ihrem Krankenhaus im Anschluss an die Diagnostik bis zur Verlegung des Versicherten auf die Intensivstation durchgeführt. Da eine vollstationäre Behandlung nach § 39 SGB V erbracht worden sei, komme die Abrechnung nach § 5 Landesvertrag nicht mehr in Betracht. Landesvertragliche Regelungen könnten Gesetzesvorschriften nicht verdrängen.

Die Beklagte trug vor, der Regelung in § 5 Landesvertrag könne der Wille der Vertragspartner entnommen werden, dass eine Erstuntersuchung gerade in den Fällen vorliegen solle, in denen keine Krankenhausbehandlung erforderlich oder die Behandlung in einem anderen Krankenhaus durchzuführen sei. Andere Landesverträge enthielten insoweit klarere Regelungen; auf die entsprechenden Vorschriften in den Landesverträgen Hamburg, Hessen, Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz sei verwiesen.

Am 14.04.2015 fand eine Erörterungsverhandlung des SG statt. Die Beteiligten erklärten, eine vergleichsweise Regelung komme (angesichts der grundsätzlichen Bedeutung der streitigen Rechtsfrage) nicht in Betracht.

Mit Gerichtsbescheid vom 11.05.2015 wies das SG die Klage ab. Zur Begründung führte es aus, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 778,48 € für die Aufnahme des Versicherten am 22.03.2009 in ihr Krankenhaus. Dort sei der Versicherte nicht behandelt, vielmehr sei lediglich eine Erstuntersuchung durchgeführt worden, für die nur die prästationäre Pauschale abgerechnet werden könne. Das ergebe sich aus dem Geschehensablauf, den Dr. S. in seinem Gutachten dargestellt habe. Der Versicherte sei zwar unmittelbar nach der Aufnahme in das Krankenhaus der Klägerin auf die Intensivstation verlegt worden, was grundsätzlich dafür spreche, dass eine über die Erstuntersuchung hinausgehende Behandlung stattgefunden habe. Ausschlaggebend sei jedoch, dass der Versicherte auch auf der Intensivstation nicht wirklich behandelt worden sei. Vielmehr habe man Untersuchungen zur Diagnosestellung durchgeführt und dem Versicherten im Übrigen lediglich Ringerlösung intravenös verabreicht. Vor der Verlegung auf die Intensivstation seien Laborwerte erhoben worden, Außerdem sei ein CT des Schädels angefertigt worden. Das habe der Diagnostik gedient. Auf der Intensivstation seien lediglich die Vitalwerte überwacht worden, weshalb von einer Behandlung des Versicherten nicht ausgegangen werden könne. Bei dieser Sachlage sei die Vorschrift in § 3 Abs. 1 Nr. 2 Landesvertrag anzuwenden. Im Krankenhaus der Klägerin sei durch die Erstuntersuchung festgestellt worden, dass die Behandlung des Versicherten in einem anderen Krankenhaus (hier im Klinikum am We., Wei.) durchgeführt werden müsse. Der Umstand, dass der Versicherte aufgrund der Schwere seiner Krankheit bis zur tatsächlichen Verlegung in das andere Krankenhaus auf der Intensivstation des Krankenhauses der Klägerin überwacht worden sei, rechtfertige nicht die Annahme einer entsprechend zu vergütenden Krankenhausbehandlung. Die Beklagte habe daher zu Recht lediglich die vorstationäre Pauschale i.H.v. 104,30 € angesetzt.

Gegen das ihr am 15.05.2015 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 11.06.2015 Berufung eingelegt. Zur Begründung wiederholt und bekräftigt sie ihr bisheriges Vorbringen. Dr. S. habe eine unabdingbar notwendige Überwachung des Versicherten auf der Intensivstation bei jederzeit möglichen lebensbedrohlichen Komplikationen angenommen. Allein diese Überwachung gehe über das Ausmaß einer Erstuntersuchung weit hinaus. Beim Versicherten habe eine stationäre Behandlung stattgefunden. Mit der Gabe von Medikamenten und der Durchführung äußerst aufwändiger diagnostischer Maßnahmen seien Maßnahmen ergriffen worden, die den Rahmen der Erstuntersuchung sprengten. Entgegen der Auffassung des SG sei der Versicherte auf der Intensivstation behandelt worden; man habe ihm das Medikament Ebrantil, ein Arzneimittel zur Blutdrucksenkung in der Akutphase des Schlaganfalls, verabreicht. Neben diagnostischen Maßnahmen seien in ihrem Krankenhaus daher auch therapeutische Behandlungsmaßnahmen vorgenommen worden. Die Abrechnungsbestimmungen in Landesverträgen seien streng wortlautbezogen auszulegen. Vom Wortverständnis her könne eine "Erstuntersuchung" nicht mehr vorliegen, wenn das Krankenhaus die Behandlung einer akuten und lebensbedrohenden Erkrankung durchführe. Im Fall des Versicherten seien bereits "ersttherapeutische" Schritte eingeleitet worden; eine bloße "Erstuntersuchung" habe nicht mehr vorgelegen. Die Erstuntersuchung habe bereits der ärztliche Notfalldienst vorgenommen. Dieser habe zudem ebenfalls bereits therapeutische Maßnahmen - durch Verabreichung von Ringerlösung - eingeleitet. Überwachungsmaßnahmen auf der Intensivstation eines Krankenhauses verursachten ungleich höheren Aufwand als eine Erstuntersuchung.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 11.05.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie (die Klägerin) 778,48 € nebst Zinsen i.H.v. fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 13.03.2013 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend. Dr. S. habe nicht festgestellt, dass die Überwachung des Versicherten auf der Intensivstation über das Ausmaß einer Erstuntersuchung hinausgegangen sei; er habe diese Rechtsfrage als medizinischer Sachverständiger nicht klären können. Der Zweck der Erstuntersuchung bestehe darin abzuklären, ob ein Patient in der eigenen Klinik behandelt werden könne. Werde bei der Untersuchung festgestellt, dass dies nicht möglich sei, entweder, weil (gar) keine Krankenhausbehandlung erforderlich oder die erforderliche Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus durchzuführen sei, richte sich die Vergütung nach der Vereinbarung zu der vorstationären Krankenhausbehandlung. Das zeige die Definition des Begriffes der Erstuntersuchung in anderen Landesverträgen. Die Partner des hier maßgeblichen Landesvertrags hätten eine davon gänzlich abweichende Regelung ersichtlich nicht treffen wollen. Aus dem Gutachten des Dr. S. gehe auch hervor, dass die Untersuchung des Versicherten zweifellos auch ein EKG und ein CT umfasst habe. Nicht nachvollziehbar sei, weshalb andere Untersuchungen keine Erstuntersuchung mehr darstellen sollten. Die Landesverträge wollten die Krankenhausbehandlung der Versicherten pauschal regeln. Es komme daher nicht darauf an, dass in der vorliegenden Fallgestaltung der sonst übliche Rahmen einer Erstuntersuchung überschritten worden sei. Die Regelungen des Landesvertrags zur Erstuntersuchung sollten für unterdurchschnittlich, durchschnittlich und überdurchschnittlich aufwändige Fälle gleichermaßen gelten. Deshalb hätten sich die Partner des Landesvertrags für eine pauschalierende Regelung entschieden und keine Sonderregelung für überdurchschnittlich aufwändige Fälle vorgesehen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung gem. §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.