A) Die Berufung ist zulässig, insbesondere wurde die Berufungsfrist angesichts der Zustellung des Urteils an den Klägerbevollmächtigten am 08.07.2009 und Eingang der Berufungsschrift beim LSG am 10.08.2009 gemäß § 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 61 Abs. 3 SGG gewahrt, da der 08.08.2009 ein Samstag war.

Die Berufung gegen das klageabweisende Urteil des SG München ist jedoch unbegründet.

Denn die Klägerin hat keinen Anspruch auf Aufhebung des Verwaltungsaktes (VA) vom 14.02.2006 i.d.F. des Widerspruchsbescheides vom 29.03.2007, mit dem die Gewährung einer höheren Verletztenrente als vorläufige Entschädigung unter Abänderung des VA vom 17.01.2005 abgelehnt worden ist, so dass die kombinierte Anfechtungs-, Verpflichtungs- und Leistungsklage unbegründet ist.

Ebensowenig hat die Klägerin Anspruch auf Abänderung des Bescheides vom 01.12.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 29.03.2007, soweit darin mit VA die Höhe der Rente auf unbestimmte Dauer nach einer MdE von 30 v.H. festgestellt worden war, so dass auch diese kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage unbegründet ist.

Der Bescheid vom 01.08.2008 ist hingegen nicht gemäß § 96 SGG in der seit 01.04.2008 geltenden Fassung (Gesetz vom 26.03.2008, BGBl. I 444) Klagegegenstand geworden. Denn mit diesem VA ist ein Antrag auf Rentenerhöhung mit der Begründung abgelehnt worden, dass angesichts des Gutachtens von Dr. K. keine wesentliche Änderung im Sinne des § 48 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) in Form einer Erhöhung der MdE um mehr als 5 v.H. (§ 73 Abs. 3 SGB VII) und damit der Höhe der Verletztenrente auf unbestimmte Zeit eingetreten ist. Eine Änderung bzw. Ersetzung eines der Verfügungssätze im Bescheid vom 01.12.2006, insbesondere zur Rentenhöhe, ist daher gerade nicht erfolgt (vgl. dazu BSG im Beschluss vom 30.09.2009 - B 9 SB 19/09 B, veröffentlicht in Juris). Zudem weichen Rechtsgrundlage und Prüfungsmaßstab von denjenigen für Rentenhöhe im Bescheid vom 01.12.2006 ab, denn die Änderung der Rentenhöhe wegen nach Erlass des VA eingetretener Verschlimmerung setzt gemäß § 48 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 73 Abs. 3 SGB VII eine Änderung der MdE um mehr als 5 v.H. für länger als drei Monate voraus.

Gemäß § 56 Abs. 1 Satz 1 SGB VII haben Versicherte, deren Erwerbsfähigkeit infolge eines Versicherungsfalls über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall hinaus um wenigstens 20 v.H. gemindert ist, Anspruch auf eine Rente. Mindern die Folgen des Versicherungsfalles die Erwerbsfähigkeit um wenigstens 10 v.H., besteht für den Versicherungsfall gemäß § 56 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB VII Anspruch auf Rente, wenn die Erwerbsfähigkeit infolge mehrerer Versicherungsfälle gemindert ist und die Vomhundersätze zusammen wenigstens die Zahl 20 erreichen. Nach § 56 Abs. 3 Satz 2 SGB VII wird bei einer Minderung der Erwerbsfähigkeit Teilrente geleistet, die in Höhe des Vomhundertsatzes der Vollrente festgesetzt wird, der dem Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) entspricht.

Nach Überzeugung des Senats ist die gutachterliche Einschätzung der MdE der Klägerin mit 30 v.H. nicht zu beanstanden.

Aufgrund des als Arbeitsunfall anerkannten Unfallereignisses vom 20.03.2004 hat die Beklagte bei der Klägerin mit Bescheid vom 01.12.2006 folgende Gesundheitsstörungen als Unfallfolgen festgestellt:

Mit Keilwirbelbildung und unter Abflachung der vorderen Wirbelkörperränder verheilte Brüche des 4. und 6. Brustwirbelkörpers, knöchern verheilter Deckplatteneinbruch des 8. BWK, Bewegungsschmerz im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule, in achsengerechter Stellung knöchern verheilter körperferner Speichenbruch rechts, Bewegungseinschränkung der Unterarmdrehung rechts, Bewegungseinschränkung und Kraftminderung im rechten Handgelenk, verminderte Handspanne rechts, Streckdefizit des rechten Daumens nach Verletzung der langen Strecksehne, in guter Stellung knöchern fest verheilter operativ versorgter bimalleolärer Verrenkungsbruch des rechten Sprunggelenks, Bewegungseinschränkung im rechten Sprunggelenk, zwei reizlose Operationsnarben über dem rechten Innen- und Außenknöchel, verminderte Belastbarkeit des rechten Beines, Muskelminderung im rechten Bein und Glaskörperveränderungen am rechten Auge.

Für die Zeit vor Entfernung des Osteosynthesematerials im August 2005 ist ein operativ versorgter bimalleolärer Verrenkungsbruch des rechten Sprunggelenks mit noch reizlos liegendem Osteosynthesematerial, deutlicher Schwellneigung und Bewegungseinschränkung festgestellt worden.

1. Dabei resultiert aus den zwei unter Keilwirbelbildung und Höhenminderung knöchern verheilten BWK-Brüchen ein erheblicher Rundrücken mit Scheitelpunkt im Bereich dieser Brüche sowie parathorakale Muskelverspannungen beidseits des ehemaligen Frakturbereiches. Auch wenn in Übereinstimmung mit Dr. D. davon ausgegangen wird, dass statt des 4. und 6. der 5. und 7. BWK und statt des 8. der 9. BWK betroffen waren, folgt nach Überzeugung des Senats in Übereinstimmung mit den Ausführungen von Dr. D. für die funktionelle Einschränkung der Wirbelsäule nur eine Einzel-MdE von 10 v.H.

Für die Keilwirbel im mittleren Bereich, die die Segmente BWK 4 bis 5 und BWK 6 bis 7 betreffen, ergeben sich in Übereinstimmung mit der Begutachtungsliteratur wie Schönberger/Mehrtens/Valentin, "Arbeitsunfall und Berufskrankheit" 8. Auflage (SMV - S. 441), Rompe/Erlenkämper/Schiltenwolf/Hollo "Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane", 5. Auflage (im Folgenden: Rompe - S. 677) jeweils eine Einzel-MdE von 2,2 v.H. und 2,5 v.H. nach dem Segmentwertprinzip, die wegen der posttraumatischen Wirbelsäulendeformität mit deutlichen Keilwirbeln zu verdoppeln ist. Damit lässt sich nach Einschätzung des Sachverständigen insgesamt eine Einzel-MdE für die BWS von 9,4 v.H. ansetzen. Selbst wenn in Abweichung von Dr. D., der ohne Deformierung stabil verheilte Deckplatteneinbruch des BWK 9 (oder 8) nicht als Folge der Osteoporose gesehen und mit einem Wert von 1,8 nach dem Segmentwertprinzip berücksichtigt wird, ergibt sich keine höhere Einzel-MdE als gerundet 10 v.H ...

Dieser Wert ist nach Überzeugung des Senats auch nicht mit Blick auf die klinischen Befunde zu erhöhen. Trotz starr wirkender BWS ohne physiologische Rumpfvorbeuge zum Zeitpunkt des Ersten Rentengutachtens lag die Beweglichkeit noch im altersentsprechenden Normbereich angesichts eines Finger-Boden-Abstandes von 16 cm bei ausreichender BWS-Entfaltbarkeit mit einem Ott von 30:33 und einer nur gering eingeschränkten Seitneigung des Rumpfes nach rechts auf 20° und nach links auf 30° (Normalwert: 20-30°). Bereits zu diesem Zeitpunkt zeigten sich die Brüche verheilt bzw. knöchern konsolidiert.

Eine wesentliche Verschlechterung im Bereich der BWS ist in Übereinstimmung mit Dr. D. auch im weiteren Verlauf nicht dokumentiert. So war die BWS bei Untersuchung durch Prof. R. im April 2005 lediglich bei Drehung um 10° gegenüber den Normalwerten eingeschränkt, während die Seitneigung mit 30° im Normbereich lag; der FBA betrug 22 cm und das Zeichen nach Ott von 30:34 sowie der Schober von 10:14 und 10:15 sprach für eine freie Entfaltbarkeit von BWS und LWS.

Die von Prof. R. angenommene Verschlechterung der Beweglichkeit bezieht die HWS und deren Muskel- und Nackenhartspann mit ein, obwohl die HWS nicht durch den Unfall geschädigt worden war. Die nun feststellbare Buckelbildung (vermehrte Kyphose), die zum Zeitpunkt des ersten Rentengutachtens noch nicht sicht- und tastbar war, ist als Folge der durch die Keilwirbel bedingte Wirbelsäulendeformität im Sinne der Verdopplung der Segmentwerte bereits berücksichtigt und bedingt daher keine Erhöhung der Einzel-MdE.

Diese Befunde entsprachen in etwa denen im Rentengutachten vom 07.10.2006. Denn danach konnte die BWS nach rechts bis 25°, nach links bis 30° geneigt und beidseits bis 20° gedreht werden; der FBA betrug 21 cm bei Ott von 30:34 und Schober von 10:14. Weder Dr. K. noch Dr. D. vermochten daraus eine wesentliche Verschlimmerung der BWS-Befunde abzuleiten. Dr. D. hat zudem darauf hingewiesen, dass osteoporosebedingte Beschwerden nicht auf den Unfall zurückzuführen seien. Bereits Prof. R. hatte festgehalten, dass im Bereich der BWS Anzeichen für eine Osteoporose bestanden.

Bei Untersuchung durch Dr. K. war die Rumpfwirbelsäule völlig frei entfaltbar mit einem FBA von 15 cm, einem Ott´schen Zeichen von 30:33 und einem Schober von 10:15. Rumpfdrehen ist im Normalbereich möglich gewesen, im Stehen um 60°, im Sitzen um 30°, ebenso wie die Seitneige bis 30° beidseits, wobei keine Wirbelsäulenschmerzen angegeben wurden. Daher sieht der Senat insoweit keine Verschlimmerung der Unfallfolgen.

2. Für den achsengerecht ausgeheilten, handgelenksnahen Speichenbruch rechts bei kleiner schalenförmiger Absprengung des Ellengriffelfortsatzes mit Bandschaden zwischen dem Kahn- und Mondbein, Bewegungseinschränkung der Unterarmdrehung und des Handgelenks, verminderter Handspanne und Kraftminderung des rechten Handgelenks sowie Streckdefizit des rechten Daumens nach Daumenstrecksehnenriss kann in Übereinstimmung mit den Ausführungen von Dr. D. kein höherer Einzel-MdE-Wert als 20 v.H. angesetzt werden.

Nach den Erfahrungssätzen in SMV S. 544 werden folgende Werte vorgeschlagen:

- Speichenbruch mit Achsenabknickung und Einschränkung der Handgelenksbewegung um insgesamt 40° MdE von 10 v.H.

- Speichenbruch mit erheblicher Achsenabknickung und Einschränkung der Handgelenksbewegungen um insgesamt 80° MdE von 10-20 v.H.

- Handgelenksversteifung in Neutralstellung MdE von 25 v.H.

- Funktionsstörungen im Bereich der Langfinger und des Daumens MdE von 10-25 v.H.

Rompe S. 719 schlägt folgende Bewertungen vor:

- Bewegungseinschränkung der Handhebung/-senkung auf 40-0-40° MdE von 10 v.H.

- Versteifung 10-0-10° bei freier Unterarmdrehung 25 v.H.

- Versteifung des Daumens im Daumengrund- oder -endgelenk MdE von unter 10 v.H.

- Versteifung von Daumengrund- und -endgelenk MdE von 10 v.H.

- Strecksehnenabriss Fingerendgelenk MdE von unter 10 v.H.

Als Normalwerte gelten bei der Handgelenksbeweglichkeit für Streckung (dorsal) 35-60°, für Beugen (volar) 50-60°, für Abwinkeln ellenseitig (ulnar) 30-40° und speichenseitig (radial) 25-30°.

Auf Grundlage der festgestellten Funktionsbehinderungen ist in Übereinstimmung mit Dr. D. für die Unfallfolgen am rechten Handgelenk bei optimaler Ausheilung der abgelaufenen Fraktur auch unter Berücksichtigung der Strecksehnenläsion des rechten Daumens und der leichten Verbreiterung zwischen Mond- und Kahnbein keine höhere Einzel-MdE als 20 v.H. anzusetzen. Zwar besteht keine Achsenabknickung der Speiche, sondern diese ist in regelrechter Stellung knöchern konsolidiert. Allerdings war die Handgelenksbeweglichkeit ausweislich des Ersten Rentengutachtens von Dr. H. bei Untersuchung im Juli 2004 insgesamt rechts gegenüber links deutlich um nahezu 80° eingeschränkt. Dabei wirkt sich die kleine schalenförmige Absprengung des Ellengriffelfortsatzes funktionell nicht aus.

Der Senat stimmt mit Dr. D. darin überein, dass auch unter Berücksichtigung der später festgestellten Bandschädigung zwischen Mond- und Kahnbein sowie der Strecksehnenverletzung des rechten Daumens für die funktionelle Beeinträchtigung der rechten Hand keine höhere Einzel-MdE als 20 v.H. anzusetzen ist.

So betrug die Einschränkung der Beweglichkeit des rechten Handgelenks bei Untersuchung im Oktober 2006 im Seitenvergleich nur noch 45° mit Werten für Strecken/Beugen von 35-0-40° (bei 50-0-60° links) bzw. ulnar/radial von 20-0-20° (bei 30-0-20° links) bei Verminderung der groben Kraft und der Auswärtsdrehung des rechten Unterarms um 20° gegenüber links (auf 50°). Das Streckdefizit im Daumenendgelenk betrug 25°, die Beugung des rechten Daumengrundgelenks gegenüber links war um 10° und die Abspreizbarkeit des Daumens um 25-30° rechts gegenüber links vermindert. Der Faustschluss war beidseits vollständig möglich und auch der Spitzgriff gelang mit allen Fingern. Insgesamt hatte sich die Funktion der rechten Hand gebessert. Dabei ist zu berücksichtigen, dass selbst eine Versteifung des Daumens im Grund- und -endgelenk z.B. nach Rompe mit einer MdE von 10 v.H. bewertet wird.

Demgegenüber waren auch die von Prof. R. festgestellten Bewegungseinschränkungen nur wenig höher, bei einer Funktionseinschränkung der Handgelenksbeweglichkeit rechts gegenüber links um ca. 55° und im Wesentlichen identischer Einschränkung der Daumenbeweglichkeit wie im Gutachten vom Oktober 2006. Zusätzlich bestand lediglich ein leichtes Defizit bei massiver Streckung der Langfinger, ohne dass hinsichtlich der Langfinger eine Unfallverletzung bekannt ist, sowie eine Einschränkung der Zeigefingerbeweglichkeit mit Abstand des Zeigefingers zur Hohlhandfurche beim Faustschluss von 2 cm. Daraus ergibt sich aber unter Berücksichtigung der verbesserte Handgelenksbeweglichkeit, deren Einschränkung Prof. R. selbst als endgradig eingeschränkt bezeichnet, keine wesentliche funktionelle Verschlimmerung gegenüber dem Gutachten von Dres. H. und S ... Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass sich die Beeinträchtigung der Zeigefingerbeweglichkeit im weiteren Verlauf zurückgebildet hat, mit Restabstand im November 2005 von nur noch 1 cm und vollständigem Faustschluss im Oktober 2006. Ferner waren Grob-, Fein-, Spitz-, Schlüssel- und Hakengriff auch bei der handchirurgischen Untersuchung im November 2005 nicht beeinträchtigt.

Die Befunde von Dr. K. vermögen ebenso wenig eine wesentliche Verschlechterung der Handfunktion bzw. eine höhere MdE zu begründen. Im Gegenteil hatte sich der Bewegungsverlust des rechten Handgelenks gegenüber dem linken mit nur noch 30° weiter gebessert. Die Beweglichkeit mit Strecken/Beugen von 60-0-50° bzw. ulnar/radial von 40-0-10° lag mit Ausnahme des radialen Abknickens im Normbereich. Die Handgelenkskonturen und die Hohlhandbeschwielung waren nicht seitendifferent. Die Streckfähigkeit des rechten Daumens im Endgelenk war ebenso wie die Beugung im Grundgelenk nur um 10° reduziert und die Abspreizbarkeit des rechten Daumens gegenüber links nur noch um 10° (auf 60°) vermindert. Die Ellenbogendrehung ist rechts um 10° gegenüber links auf insgesamt 80° vermindert gewesen.

Bei seiner Untersuchung hat Dr. K. bei etwa seitengleicher Kraftentfaltung der Handgelenke auch keine Muskelminderung des rechten Unterarmes als Hinweis auf eine reduzierte Kraft feststellen können. Einschränkungen bestanden insoweit als dass der Spitzgriff rechts etwas verlangsamt und weniger kraftvoll als links war und die Fingergelenke beim Faustschluss rechts etwas weniger eng gebeugt und nicht ganz so stark in die Hohlhand gepresst worden sind. Die beginnenden Verschleißschäden der Fingergelenke beidseits im Sinne von Heberden-Arthroseauftreibungen sind nach gutachterlicher Aussage kein unfallabhängiger Befund. Vor diesem Hintergrund lässt sich in Übereinstimmung mit Dr. K. und Dr. D. keine Verschlechterung der Funktion im Bereich der rechten oberen Extremität wegen der Unfallfolgen begründen. Insbesondere spricht gegen eine wesentliche Funktionseinschränkung der rechten Hand, dass im zeitlichen Verlauf keine Muskelminderung der rechten oberen Extremität oder des Umfangs der Mittelhand eingetreten ist und die Handbinnenflächen im Wesentlichen seitengleich beschwielt waren. Der Senat vermag sich nicht davon zu überzeugen, dass die Schonung einer Hand zugleich die Schonung der anderen Hand nach sich zieht mit der Folge einer beidseitigen Muskelminderung.

3. Entgegen der Ansicht des Klägerbevollmächtigten bedingen auch die Unfallfolgen am rechten Sprunggelenk keine höhere MdE; insbesondere liegt keine Funktionseinschränkung aufgrund eines CRPS bzw. eines Morbus Sudeck vor.

Empfohlen wird in SMV S. 678 für

- einen Sprunggelenksverrenkungsbruch, der in guter Stellung unter Erhaltung der Knöchelgabel verheilt ist, eine MdE von 0-10 v.H.,

- einen Sprunggelenksverrenkungsbruch mit Verbreiterung der Knöchelgabel oder Sprengung der Bandverbindung, sekundärer Verkantung des Sprungbeins oder sekundärer Arthrose mit wesentlicher Funktionsstörung eine MdE von 30 v.H.,

- eine Versteifung des OSG im Winkel von 90-100° zum Unterschenkel eine MdE von 20 v.H.,

- eine Versteifung des USG in Funktionsstellung eine MdE von 15 v.H. und für

- eine Bewegungseinschränkung des OSG auf 0-0-30° eine MdE von 10 v.H.

Der Sprunggelenksbruch war ausweislich des radiologischen Gutachtens von Dr. W. sowie der Auswertungen von Dr. K. und Dr. D. in anatomischer Stellung konsolidiert. Die verbliebenen Funktionsstörungen bedingen keine höhere MdE als 10 v.H.

So bestand bei Untersuchung durch Dr. H. im Juli 2004 angesichts der Messwerte nur ein geringer Bewegungsverlust des OSG für Fußhebung um 10°, während die Fußsenkung im physiologischen Bereich lag und das USG nicht bewegungseingeschränkt war. Unter Berücksichtigung der deutlichen Verdickung des rechten Knöchels von 4 cm und der Wasseransammlungen kann in Übereinstimmung mit Dr. D. lediglich eine Einzel-MdE von 10 v.H. angesetzt werden können, nicht hingegen eine MdE von 20 v.H., da dies eine Gleichstellung mit einem vollständig versteiftem Sprunggelenk bedeuten würde.

Zwar hat sich in der Folge zusätzlich eine Funktionsbehinderung des USG ergeben; eine wesentliche funktionelle Verschlechterung lässt sich daraus aber nicht ableiten. Die Beweglichkeitseinschränkung des USG im Gutachten von Prof. R. von 8/10 war gering und im OSG war lediglich das Senken des Fußes um 20° rechts gegenüber links gemindert. Außerdem waren die zunehmenden Beschwerden im Sprunggelenk nach Einschätzung von Prof. R. im Wesentlichen auf den Fersensporn zurückzuführen, der nicht durch den Unfall verursacht worden war.

Auch unter Berücksichtigung der Begutachtungen vom 07.10.2006 und im Klageverfahren vom 19.05.2008 ergibt sich keine wesentliche Zunahme der Funktionseinschränkung. Im Gutachten vom Oktober 2006 war die Beweglichkeit im USG rechts für Pro- und Supination mit 20-0-20° gegenüber links (30-0-20°) nur gering eingeschränkt und die Fußhebung sowie Fußsenkung nur um je 15° gegenüber links vermindert, wobei angesichts der Werte (0-0-25° rechts bei 15-0-40° links) keine höhere MdE als 10 v.H. anzusetzen ist, zumal die Verdickung des rechten Sprunggelenks abgenommen hatte.

Ebensowenig lässt sich aus dem Gutachten von Dr. K. eine die Gesamt-MdE erhöhende wesentliche Verschlimmerung der diesbezüglichen Unfallfolgen ableiten. Angesichts der Beweglichkeit des OSG von 15-0-30° mit Reduktion im Seitenvergleich um 35° und der um 20° reduzierten Beweglichkeit des USG war keine höhere Einzel-MdE als 10 v.H. anzusetzen, zumal die Sprunggelenkgabel nicht verdickt war, keine Muskelminderung am rechten Unterschenkel als Ausdruck einer Schonung festzustellen war und die rechte Fußsohle nur etwas weniger als links beschwielt war bei seitengleicher Schuhabnutzung. Das Gangbild ist zwar etwas "staksig", aber ohne Abstützen sicher gewesen mit seitengleichem Abrollen ohne Hinken. Da zudem die Sprunggelenksfraktur nach Auswertung der vorliegenden Röntgenaufnahmen durch Dr. D. achsengerecht ausgeheilt war, bei etwas breiter Syndesmose, lässt sich in Übereinstimmung mit den Sachverständigen Dr. K. und Dr. D. eine Verschlimmerung der Unfallfolgen nicht begründen. Die Sachverständigen haben die Einschätzung des Funktionsverlustes im rechten Sprunggelenk nicht allein auf die fehlende Muskelminderung am rechten Unterschenkel gestützt, sondern unter Berücksichtigung der radiologischen Befunde, der Bewegungsausmaße und des Gesamterscheinungsbildes wie z.B. die Demineralisierung oder unterschiedliche Gebrauchsspuren.

Eine höhere Einzel-MdE lässt sich insbesondere nicht mit der Entwicklung eines CRPS im rechten Sprunggelenk begründen. Denn weder aus den Gutachten noch den Röntgenbildern oder den vorhandenen ärztlichen Unterlagen ist diese Gesundheitsstörung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit im Wege des Vollbeweises nachgewiesen. Der Senat folgt insoweit den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen Dr. K., Dr. D. und des Beratungsarztes Dr. B ...

Wie Dr. B. unter Verweis auf die Kriterien der "international association for the study of pain (IASP)" überzeugend dargelegt hat, ist ein CRPS eine Erkrankung, die zu außergewöhnlichen Schmerzen führt, die mit der Verletzung allein und deren Folgezustände nicht erklärt werden können. Entscheidend ist daher, dass zeitnah nach dem schädigenden Ereignis ein ungewöhnlicher, primär neuropathischer Schmerz eintritt, der nicht mit der ursprünglichen Verletzung (z.B. der Verletzung eines Nerven) erklärt werden kann, und dass vegetative Begleiterscheinungen wie eine ungewöhnliche Schwellung, Durchblutungsstörungen und vermehrte Schweißneigung bestehen.

So nennen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) 2008 für Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (veröffentlicht unter www.awmf.org) als begleitende Symptome des anhaltenden Schmerzes, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird, Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize), "Hyperästhesie" (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie), Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Hautfarbe, Asymmetrie im Schwitzen, Ödem, reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, "Paresen" im Sinne von Schwäche sowie Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum. Dabei müssen die Symptome auch außerhalb des Versorgungsgebietes verletzter Nerven auftreten und die Symptomatik darf nicht durch eine andere Erkrankung hinreichend erklärt werden.

Nach den Unterlagen, insbesondere dem neurologischen Befund der BG-Klinik H-Stadt 2005, dem Gutachten vom 07.10.2006 sowie dem Gutachten von Dr. K. vom 19.05.2008, waren 2005 und 2006 Gefühlsstörungen von sensiblen Hautnerven der Knöchelregion vorhanden, die sich durch eine Verletzung der sensiblen Hautnerven erklären lassen und 2008 nicht mehr dokumentiert wurden. Denn im Rahmen der neurologischen Untersuchung in der BG-Klinik H-Stadt 2005 wurde eine mögliche leichte Funktionsstörung der peronealen Hautendäste genannt, wobei eine Störung der Nervenstämme nicht wahrscheinlich zu machen war. Vor diesem Hintergrund schließt sich der Senat der Einschätzung von Dr. B. an, dass bei der Klägerin durchaus "gewöhnliche" Schmerzen im Bereich des Sprunggelenks vorlagen, wie sie nach einem Innen- und Außenknöchelbruch eintreten können sowie offenbar auch eine Schmerzhaftigkeit wegen Läsion eines oberflächlichen Hautendastes des Nervus peronaeus im Bereich des Außenknöchels. Der Senat folgt den Ausführungen von Dr. K. und Dr. D., dass sich die anlässlich der stationären Behandlung in der BG-Klinik H-Stadt geäußerte Vermutung eines "leichten CRPS" nicht nachweisen lässt. Entsprechende Knochenveränderungen waren in den radiologischen Befunden nicht sichtbar. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die vom Klägerbevollmächtigten genannten weiteren Symptome für einen Morbus Sudeck wie Temperaturdifferenz (92%), Hautfarbendifferenz (92%), veränderte Sudomotoraktivität (47%), verändertes Nagel- und Haarwachstum (55%), Tremor (49%), Dyskoordination (54%), Muskelkrämpfe (25%), Hyperpathie (79%), Paresen und Plegien (95%) in den Unterlagen der BG-Klinik H-Stadt oder den Gutachten nicht beschrieben werden. Die anfängliche Schwellung des Sprunggelenks hat sich nach den Gutachten deutlich zurückgebildet. Vor diesem Hintergrund vermag sich der Senat nicht vom Vorliegen eines CRPS im Sprunggelenk der Klägerin zu überzeugen. Eine nochmalige Überprüfung anhand aktueller Befunde war dem vom LSG bestellten Sachverständigen nicht möglich, da die Klägerin zu einer Untersuchung nicht bereit war.

4. Nicht zu beanstanden ist, dass die Fersenspornbildung links, der Tinnitus bei Normalhörigkeit sowie die Kopfschmerzen und der unsystematische Schwindel in Form eines Schwankschwindels nicht als Unfallfolge anerkannt worden sind. Der HNO-Arzt Dr. H. hat in seinem Konsiliarbericht vom 08.12.2005 überzeugend dargelegt, dass eine Ohrschädigung durch den Unfall schon mangels zeitlichen Zusammenhangs nicht wesentlich ursächlich auf das Unfallereignis zurückgeführt werden könne. Das Ohrenpfeifen ist nach Angaben der Klägerin im Juni 2004 oder Oktober 2004 aufgetreten, also Monate nach dem Unfallereignis.

Soweit Prof. R. im Gutachten vom 06.04.2005 ausgeführt hat, die BWS-Verletzung habe zu Verspannungen der BWS-Muskulatur, diese zu Verspannungen der HWS-Muskulatur geführt und letztere wiederum zu Kopfschmerzen, Gleichgewichtsstörungen und Ohrgeräuschen, überzeugt dies nicht. Dass ein Schädel-CT keine anderen Ursachen zu entdecken vermochte, genügt nicht, um zu begründen, dass die erst im Juni bzw. Oktober 2004 auftretenden Beschwerden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf die BWK-Brüche zurückzuführen sein sollen. Ebensowenig sind Unfallfolgen an der HWS gesichert, so dass in Übereinstimmung mit Dr. K. und Dr. D. die dortigen Verspannungen der Muskulatur nicht hinreichend wahrscheinlich auf die Unfallfolgen zurückzuführen sind. Im Übrigen sind Äußerungen von Prof. R. über Kopfschmerzen, Gleichgewichtsstörungen und Ohrgeräusche als fachfremd anzusehen.

5. Ferner war in Übereinstimmung mit den vorliegenden augenärztlichen Gutachten für die beschleunigte Entwicklung von Glaskörperveränderungen mit der Folge von Schlieren bzw. Punkten keine MdE von wenigstens 10 v.H. anzusetzen, da diese nach den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen weder zu einer weitergehenden Visuseinschränkung noch einer Gesichtsfeldeinschränkung geführt haben.

6. Der Senat hat vor diesem Hintergrund keine Bedenken, sich der Einschätzung der Gesamt-MdE durch die Sachverständigen Dr. D. und Dr. K. mit 30 v.H. anzuschließen. Dabei berücksichtigt der Senat, dass sich die Funktionseinschränkungen an der rechten Hand durch Radiusfraktur, SL-Bandläsion und Daumenstrecksehnenverletzung überschneiden und damit die Einzel-MdE von 20 v.H. nur knapp erreicht worden ist, und dass sich zum Zeitpunkt des streitgegenständlichen Bescheides vom 14.02.2006 die Handgelenksbeweglichkeit bereits deutlich im Seitenvergleich gebessert hatte, mit nur noch endgradiger Bewegungseinschränkung, und sich diese Verbesserung der Bewegungseinschränkung im weiteren Verlauf fortgesetzt hat. Ferner sind wesentliche Bewegungseinschränkungen mit den stabil verheilten BWK-Brüchen nicht verbunden und eine gegenseitige negative Beeinflussung der Funktionsbeeinträchtigung der rechten Hand, des rechten Sprunggelenks sowie der BWS liegt nicht vor.

7. Weitere Ermittlungen von Amts wegen hält der Senat angesichts der überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen nicht für erforderlich. Dem hilfsweise gestellten Antrag auf Untersuchung der Wirbelsäule und der Gliedungsmaßnahmen nach der sogenannten EFL-Methode nach Isernhagen war nicht zu folgen. Zum einen ist nicht benannt, was für neue Erkenntnisse die Beweisaufnahme ergeben soll (zum Ganzen siehe Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, § 160 Rdnr. 18 a m.w.N.).

Die Einschätzung der Funktionseinschränkungen ist in den Gutachten, insbesondere von Dr. K., sorgfältig vorgenommen worden, unter Berücksichtigung der anamnestischen Angaben, der Beschwerdeschilderung, der ärztlichen Unterlagen und radiomorphologischen Befunde, der allgemein im Rahmen der Untersuchung gezeigten Beweglichkeit, der gezielten Funktionsprüfungen hinsichtlich Kraft und Beweglichkeit (einschließlich differenzierter Gang- und Standformen sowie Handgriffe) unter Angabe der ermittelten Messergebnisse, mit Untersuchung des neurologischen Befundes (z.B. Sensibilität, Reflexe), der Bandstabilitäten, unter Beurteilung der muskulären Verhältnisse und des äußeren Aspekts der betroffenen Gelenke. Damit entsprechen die Gutachten den Anforderungen an eine sozialmedizinische Begutachtung im Verletztenrentenverfahren.

Insbesondere ist die Durchführung eines EFL-Verfahrens (Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit) nach Isernhagen zur Ermittlung der MdE der Klägerin nicht geboten; insoweit schließt sich der Senat den hierzu ergangenen Ausführungen von Dr. D. an. Beim EFL-Verfahren werden an zwei aufeinanderfolgenden Tagen bestimmte Fähigkeiten wie Stehen, Sitzen, Gehen, Heben, Tragen oder Handkraft etc. unter Steigerung der Belastung bis zum Leistungsabbruch durch den Probanden gemessen und daraus die Leistungsfähigkeit für einen Vollzeitarbeitstag errechnet (vgl. hierzu u.a. Büschel/Greitermann/Schaidhammer in der Medizinische Sachverständige, 2008 S. 195 ff. und S. 212 ff.).

Dr. D. hat der Einschätzung der Beklagten ausdrücklich zugestimmt, dass die EFL kein Verfahren zur Bestimmung der MdE ist, sondern ein Instrument zur Ermittlung der Rehabilitationsfähigkeit des Verletzten. Dass ohne EFL-Verfahren verlässliche Aussagen über die Minderung der Erwerbsfähigkeit nicht möglich wären, ist unter Berücksichtigung der Begutachtungsliteratur wie SMV, Rompe etc. nicht ersichtlich. Dabei ist zu beachten, dass die Testergebnisse im EFL-Verfahren von Mitarbeit und Motivation der Probanden sowie deren Trainingszustand abhängen (vgl. hierzu Büschel u.a., aaO. S. 198 m.w.N.). So konnte in Studien mit Hilfe der EFL nicht differenziert werden zwischen Patienten, die sich zu 100% angestrengt hatten, und solchen, die sich nur zu 60% angestrengt hatten; auch eine zuverlässige Unterscheidung zwischen verletzten und nicht verletzten Arbeitern war in Studien anhand des EFL nicht möglich (vgl. Büschel ebenda). Im Übrigen können die im EFL-Verfahren ermittelten persönlichen Belastbarkeitsgrenzen hinsichtlich Dauer und Häufigkeit bestimmter standardisierter Funktionen (z.B. Heben bestimmter Gewichte vom Boden auf Taillenhöhe, Gehen auf Balken, Stoßen bzw. Ziehen) allenfalls indirekte Hinweise für Funktionseinschränkungen durch Verletzungsfolgen geben, zumal sie nicht nach der Ursache differenzieren und die nach der Rechtsprechung zu beachtenden versicherungsrechtlichen und versicherungsmedizinischen Erfahrungssätze zur Beurteilung der MdE in der R. andere Kriterien als Häufigkeit bzw. Dauer bestimmter Tätigkeiten vorsehen.

Zum anderen ist zu berücksichtigen, dass die Klägerin bereits im Rahmen der vom Senat angeordnete Begutachtung durch Dr. D. eine ambulante Untersuchung ablehnte. Der neu gestellte Beweisantrag, der auf eine bestimmte Untersuchungsmethode gerichtet ist, ist insoweit rechtsmissbräuchlich.

B) Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

C) Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG sind nicht ersichtlich.