Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger wegen Verschlimmerung der Folgen seines Arbeitsunfalls vom 22.09.2000 Anspruch auf Verletztenrente hat.

Der 1962 geborene Kläger musste eine Ausbildung zum Maler und Lackierer (1978 bis 1981) wegen Magenschleimhautentzündungen abbrechen. Er war von 1981 bis 1982 als Rettungsdiensthelfer tätig und nach seinem Grundwehrdienst (1982 bis 1983) kurz als Chemiearbeiter und anschließend seit 1985 als Rettungsassistent abhängig beschäftigt beim Bayerischen Roten Kreuz.

Am 22.09.2000 wurde der Kläger als Rettungssanitäter und Einsatzleiter zu einem Autounfall mit vier toten jungen Menschen im Alter zwischen 17 und 19 Jahren und fünf Schwerverletzten gerufen. Der Kläger war als Einsatzleiter im Wesentlichen mit der Verteilung der Verletzten befasst.

Am 05.10.2000 stellte sich der Kläger aufgrund anhaltender Niedergeschlagenheit und Angst beim Durchgangsarzt Prof. Dr. B. vor, der eine posttraumatische Belastungsreaktion als Erstdiagnose stellte und eine Vorstellung beim Psychiater veranlasste, die am selben Tag erfolgte.

Der behandelnde Psychiater und Psychotherapeut Dr. D. diagnostizierte im Arztbrief vom 13.10.2000 eine akute Belastungsreaktion, die offensichtlich in eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) übergegangen sei; differenzialdiagnostisch sei an eine depressive Reaktion zu denken (F 43.0, 43.1, 32.2 nach ICD 10). Der Kläger gab an, er habe nach dem Einsatz ca. vier Tage frei gehabt. Als er bei Dienstbeginn mit dem Rettungswagen an der Unfallstelle vorbeigekommen sei, habe er plötzlich die Toten wieder vor sich gesehen, ohne das Bild verdrängen zu können, und sei zunehmend unruhiger geworden. Er habe versucht, sich zu beschäftigen, um die Bilder zu verdrängen, sei gedrückt, lustlos, freudlos, interesselos, kraftlos und antriebslos bei zugleich erheblicher innerer Unruhe, Überempfindlichkeit und Gereiztheit. Er müsse grübeln, leide unter massiver Beeinträchtigung seiner Merkfähigkeit und unerklärlichen Angsterleben, könne nicht einschlafen und wache immer wieder auf. Beim Gedanken, dass der "Piepser" gehen könne, bekomme er panische Angst. Das Denken war inhaltlich auf die Problematik eingeengt, der Affekt deutlich depressiv mit fast völliger Aufhebung von Modulation und Schwingungsfähigkeit, fehlender Auslenkbarkeit und deutlicher Minderung bzw. Hemmung der Psychomotorik im Antrieb. Dr. D. berichtete mit Schreiben vom 01.12.2000 über einen schwankenden Verlauf und empfahl dringend eine Rehabilitation.

Gegenüber dem Berufshelfer gab der Kläger am 05.12.2000 u.a. an, er habe schon einmal vor mehreren Jahren eine solche Phase gehabt, nachdem er sechsmal hintereinander wegen Suizidfällen junger Leute im Einsatz gewesen sei.

Vom 11.12.2000 bis 19.01.2001 befand sich der Kläger stationär in der Reha-Klinik D. (Klinik für Neurologie, Psychosomatik und Schmerzklinik). Diagnostiziert wurde eine posttraumatische Belastungsstörung (F 43.1). Der Kläger zeigte gedrückte Stimmung und Merkmale einer PTBS mit wiederholtem Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen, Nachhallerinnerungen und Träumen sowie einen Zustand vegetativer Übererregbarkeit mit Vigilanzsteigerung, übermäßiger Schreckhaftigkeit und Schlaflosigkeit. Nicht vorhanden seien dagegen ein andauerndes Gefühl von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit, sondern eher vermehrte Anrührbarkeit, psychovegetative Destabilisierung sowie ängstliche Anlehnung an die eigene Familie. Angst und Depression seien vorhanden, aber nicht so ausgeprägt wie bei einer primären affektiven Störung. Der Kläger hatte u.a. Angstzustände geschildert, vor dem "Piepser" bzw. Zukunftsängste. Die Erinnerungen an diesen Unfall würden sich mit anderen belastenden Ereignissen summieren. Während des Aufenthalts konnte eine Besserung erzielt werden. Allerdings kam es zu einem Einbruch wegen Erkrankung der Ehefrau mit Operation im Januar 2001. Die Klinik empfahl die Fortsetzung der begonnenen Psychotherapie. Der Kläger könne die bisherige Tätigkeit wieder vollschichtig aufnehmen, sollte aber zunächst von einem erfahrenem Kollegen begleitet werden. Im Rahmen der Sozialberatung der Reha am 20.12.2000 und 03.01.2001 berichtete der Kläger über oft schreckliche Unfälle. Er habe Probleme mit dem Lernen und wolle den Beruf als Rettungssanitäter gern wieder ausüben. Außer seinem 16-jährigen Stiefsohn lebten Pflegekinder in seiner Familie. Auch die Kinder seiner Schwester habe er von 1996 bis 1998 aufgenommen und fühle sich noch für sie verantwortlich. Die beiden Neffen hätten große Schwierigkeiten (z.B. Suizidversuch, Drogenabhängigkeit). All das führe zu großer Belastung und häufiger Überforderung in der Familie.

Gegenüber dem Berufshelfer erklärte der Kläger am 13.02.2001, es gehe ihm gut und er brauche derzeit keine weitere Hilfe, auch keine Psychotherapie und keine stufenweise Wiedereingliederung. Er sei nicht mehr als Einsatzleiter tätig, sondern fahre ganz normal mit den Kollegen hinaus. Die Operation der Ehefrau sei gut verlaufen.

Die Beklagte holte ein Gutachten des Neurologen und Psychiaters Dr. K. vom 19.06.2001 ein. Dieser führte aus, dass der Unfall zu einer akuten Belastungsreaktion geführt habe, die in eine längerdauernde depressive Reaktion übergegangen sei. Aktuell bestünden in Abhängigkeit von äußeren Belastungen geringfügige affektive Symptome, die nicht mehr behandlungsbedürftig seien. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) schätzte Dr. K. bis zum 11.05.2001 auf 20 v.H., ab 11.05.2001 auf 10 v.H. Der Kläger hatte berichtet, dass er nicht mehr als Einsatzleiter, sondern als normaler Rettungsassistent tätig sei und bei Konfrontation mit Toten jedes Mal an den Vorfall vom 22.09.2000 erinnert werde. Er mache die Arbeit gern und sei mit dem Beruf zufrieden. Die Reha sei sehr gut gewesen.

Mit Bescheid vom 24.08.2001 gewährte die Beklagte dem Kläger bis zum 31.05.2001 Rente als vorläufige Entschädigung nach einer MdE von 20 v.H. Dieser Bescheid wurde bestandskräftig.

Mit Schreiben vom 06.12.2004 und 27.12.2004 machte die Deutsche Angestelltenkrankenkasse (DAK) Erstattungsansprüche wegen unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab 08.10.2004 sowie Behandlungskosten geltend. Dr. D. bestätigte auf Nachfrage im Bericht vom 07.04.2005 erneute einmalige Behandlung. Der Kläger habe über eine Krankenhausbehandlung wegen somatischer Beschwerden bei Verdacht auf Herzinfarkt berichtet, ausgeprägte Schlafstörungen, gedrückte Stimmung sowie in den Sinn kommende Unfallbilder, nicht nur des Unfalls vom 22.09.2000. Da ein Wiedervorstellungstermin nicht wahrgenommen worden sei, sei keine Stellungnahme zum Unfallfolgezustand möglich. Dr. M. von der Kreisklinik A. sah keinen Zusammenhang des stationären Aufenthalts des Klägers vom 08. bis 14.10.2004 in der Inneren Abteilung mit dem Unfall. Laut Unterlagen hatte der Kläger seit Januar 2004 revidierendes thorakales Stechen sowie eine Belastungsdyspnoe geschildert und aktuell aus völligem Wohlbefinden aufgetretene starke linksthorakale Schmerzen, Dyspnoe, Schwitzigkeit und Schummrigkeit genannt. Diagnostiziert wurde eine Somatisierungsstörung mit linksseitigen Dyskardien; die umfangreiche Abklärung (CT des Thorax, Ergometrie, Echo, C-Angiographie, Labor und Bodyplethysmographie) sei völlig ohne Befund geblieben. Die Beklagte lehnte daraufhin mit Schreiben vom 18.05.2005 die Kostenerstattung gegenüber der DAK unter Hinweis auf die Unterlagen ab. Mit Schreiben vom 14.12.2009 zeigte die DAK bei der Beklagten eine mögliche Berufskrankheit an wegen posttraumatischer Belastungsstörung mit Lähmung des rechten Armes und des rechten Beines mit Gangstörung, somatoformen und dissoziativen Störungen sowie depressiven Episoden mit Arbeitsunfähigkeit ab 09.09.2009.

Mit Schreiben vom 17.04.2011 beantragte der Klägerbevollmächtigte die Anerkennung der Arbeitsunfähigkeit seit 02.04.2009 als Folge des Arbeitsunfalls vom 22.09.2001. Mit Schreiben vom 16.05.2011 stellte er klar, dass er sowohl eine Verschlimmerung der Unfallfolgen in Form der Arbeitsunfähigkeit als auch Leistungen wegen der gesamten beruflichen Belastung geltend mache. Ergänzend führte er aus, dass der Kläger laufend belastende Ereignisse erlebt habe; besonders belastend seien der Unfall vom 22.9.2000 gewesen sowie ein Einsatz, bei dem eine Frau sich und ihre Kinder getötet habe. Der Kläger sei immer bei den ganz belastenden Fällen im Einsatz. Der behandelnde Dr. N. habe ein posttraumatisches Belastungssyndrom diagnostiziert und eine stationäre Rehabilitation veranlasst.

Die Beklagte lehnte einen Anspruch auf Verletztenrente wegen des Arbeitsunfalls vom 22.09.2000 mit Bescheid vom 22.9.2011 ab. Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Unfall und der Arbeitsunfähigkeit ab 02.04.2009 bestehe nicht. Das Beschwerdebild sei nach Klägervortrag nicht Folge eines speziellen Ereignisses bzw. der Einwirkung einer Arbeitsschicht, sondern möglicherweise Folge einer Vielzahl belastender Ereignisse. Über eine Wie-Berufskrankheit ergehe gesonderter Bescheid. Den gegen die Rentenablehnung gerichteten Widerspruch vom 24.10.2011 wies die Beklagte mit Widerspruchbescheid vom 22.11.2011 als unbegründet zurück.

Der Kläger hat dagegen am 08.12.2011 (Az. S 23 U 791/11) Klage beim Sozialgericht München (SG) erhoben. Den zunächst gestellten Antrag auf Feststellung, dass die seit 02.04.2009 andauernde Arbeitsunfähigkeit Unfallfolge sei, hat er sinngemäß mit der Klagebegründung am 27.01.2012 unter Hinweis auf eine rentenberechtigende MdE von mind. 20 v.H. und ausdrücklich in der mündlichen Verhandlung vor dem SG vom 16.07.2013 auf Gewährung von Verletztenrente erweitert.

Mit Bescheid vom 25.01.2012 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 01.03.2012 hat die Beklagte Entschädigungsansprüche wegen einer Berufskrankheit abgelehnt. Die dagegen erhobene Klage unter dem Az. S 23 U 174/12 hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung vom 16.07.2013 zurückgenommen.

Das SG hat die Rehabilitationsentlassungsberichte der Burgklinik S. vom 13.10.2009 und des Rehazentrums R.-Klinik Bad K. vom 14.06.2012 sowie die medizinischen Unterlagen der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV) beigezogen und einen Befundbericht des Nervenarztes Dr. N. eingeholt, auf die Bezug genommen wird.

Aus diesen medizinischen Unterlagen sowie den Befunden der Schwerbehindertenakte des Klägers beim D. Regionalstelle C-Stadt (ZBFS) geht hervor, dass beim Kläger am 22.05.2005 bei einer Taufe plötzlich eine Lähmung der rechten Körperhälfte aufgetreten war. Zunächst ist vom 22. bis 27.05.2005 stationäre Behandlung des Klägers in der Klinik M. wegen ischämischen Hirninfarkts im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media linkshirnig erfolgt. Allerdings hat die MRT-Diagnostik vom 23. und 24.05.2005 keine Hinweise für einen frischen Infarkt ergeben. Zunächst ist Besserung eingetreten, auch in der anschließenden Rehabilitation in der Klinik P. in Bad G. (Aufenthalt vom 27.05.-24.06.2005); ab Mitte des Aufenthalts hat sich jedoch die Symptomatik verschlechtert mit Blick auf die Gleichgewichtsfunktion und angesichts sprachlicher Auffälligkeiten in Form von Stottern und Wortfindungsstörungen. Die Defizite wurden als eher neuropsychologisch angesehen. Als abklärungsbedürftige Verdachtsdiagnosen sind eine Enzephalomyelitis disseminata (= Multiple Sklerose) und eine Neuroborreliose genannt worden. Der Kläger habe dringend seine Tätigkeit wieder aufnehmen wollen, was die Klinik nicht als möglich angesehen hat. Nach Entlassung hat sich das Stottern verschlechtert.

Während des Aufenthalts in der neurologischen Abteilung des Klinikums T. vom 17.06. bis 24.08.2004 ist mittels Liquoruntersuchung eine entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems ausgeschlossen worden. Eine Borrelienerkrankung wurde angesichts konstanter Antikörperwerte nicht für wahrscheinlich gehalten. Insgesamt sind trotz umfangreicher Untersuchungen keine somatischen Ursachen für das Stottern, die fluktuierenden Wortfindungs- und Sprachverständnisstörungen sowie das fluktuierende rechtsseitige Hinken gefunden werden. Bei insgesamt sehr stark fluktuierender Symptomatik ist eine dissoziative Störung diagnostiziert worden.

Nach Untersuchung in der neurologischen Abteilung des Klinikums C-Stadt vom 12.09.2005 ist nach teilstationären Untersuchungen am 08.09.2005 eine somatoforme Störung mit Sprechstörung und Hemisymptomatik links ohne organisches Korrelat diagnostiziert worden. Klinisch bestünden eine stotternde, aber gut verständliche Aussprache, eine Hemisymptomatik rechts, die durch Fluktuation bei Aufmerksamkeit und Ablenkung gekennzeichnet sei, und eine psychogene Gangstörung mit nach Ablenkung deutlich sichererem Gangbild. Der Kläger hat eine Hypästhesie der gesamten rechten Körperhälfte beklagt.

Der Kläger hat von März bis Dezember 2006 Erwerbsminderungsrente bezogen und dann wieder als Rettungssanitäter gearbeitet.

Im Rehabericht der Burgklinik S. über den Aufenthalt vom 09.09. bis 07.10.2009 ist eine dissoziative Bewegungsstörung (F 44.4) sowie eine depressive Anpassungsstörung (F 43.2) diagnostiziert worden. Der Kläger hat u.a. über Gewalt des trinkenden Vaters gegenüber der Mutter berichtet. Nach Wiederaufnahme der Arbeit Anfang 2007 seien wieder Sprachschwierigkeiten mit Stottern und Wortfindungsstörungen sowie ein Unsicherheitsgefühl beim Gehen, v.a. rechts, aufgetreten. Konzentration, Gedächtnis und Lernfähigkeit seien schlechter; er fühle sich minderwertig. Die Klinik hat die Symptomatik - Lähmung, Gangunsicherheit und Sprechstörung - am Ehesten als Konversionssymptomatik gesehen. Der Beruf habe der Stabilisierung des labilen Selbsts gedient, mit Schwankungen im Selbstwerterleben (Retter/Versager) mit Zuspitzung 2000 und Unsicherheit durch Rollenwechsel - vom Rettungssanitäter zum Patienten - 2005. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf den Bericht Bezug genommen.

Im Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 11.02.2010 sind dissoziative Bewegungsstörungen (F 44.4) und eine depressive Anpassungsstörung (F 43.2) diagnostiziert worden.

Der Dr. N. hat im Gutachtern für die DRV vom 22.02.2011 die Diagnosen dissoziative Sprach- und Bewegungsstörungen (F 44.4) sowie Anpassungsstörungen (F 43.2) gestellt. Die teils flüssige, teils abgehackte Sprache sei eindeutig psychogen. Es handele sich um eine neurotische Fehlverarbeitung. Die Bewegungen sind bei Untersuchung regelrecht mit unauffälliger Feinmotorik gewesen. Der Kläger hat gerne wieder arbeiten wollen und das auch für möglich gehalten.

Der Nervenarzt Dr. K. hat im Gutachten für die DRV vom 12.10.2011 ebenfalls Anpassungsstörungen, dissoziative Bewegungsstörungen und Sprachstörungen diagnostiziert. Der Kläger sei seit Juli wieder im Rettungsdienst tätig und habe vermehrt Stress, hohen Blutdruck, fühle sich müde, lustlos, könne sich schlecht konzentrieren und sei nach der Arbeit völlig erschöpft. Zeitweise fehle das Feingefühl in den Fingern rechts und die rechte Seite sei etwas schwächer; Sprachstörungen würden auftreten. Der Schlaf sei schlecht wegen vermehrten Grübelns. Hinweise für das Fortbestehen einer PTBS, die aus der Anamnese bekannt sei, hat Dr. K. nicht gesehen.

Im Rehabilitationsbericht der R.-Klinik Bad K. über den Aufenthalt des Klägers vom 02.05 bis 06.06.2012 sind als Diagnosen eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradiger Episode, eine dissoziative Bewegungsstörung, eine arterielle Hypertonie sowie eine gestörte Glukosetoleranz genannt worden. Der Kläger hat u.a. nervöse Unruhe, Konzentrationsminderung, betrübte Stimmung, Schlafstörungen, Ängste vor Fehlern sowie Zukunfts- und Existenzängste, zeitweise Gleichgewichtsprobleme und Sprachstörungen geschildert. Er habe mit seinem Rechtsanwalt Wiedereingliederung durchgesetzt, wobei er dank Alturlaubs ca. 14 Tage im Monat arbeite und 14 Tage Pause habe. Im Bericht wird ausgeführt, dass die Gewalttätigkeit des Vaters gegenüber der Mutter zu Hilflosigkeit und emotionaler Überforderung, Schuld- und Schamgefühlen geführt habe. Der Kläger identifiziere sich stark mit der Rolle als Rettungssanitäter; der Verlust des Berufs bedeute für ihn tiefe Verunsicherung für Selbstbild und Selbstwertgefühl. Der Beruf führe aber zu permanenter emotionaler Überforderung. Die Leistungsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt liege unter drei Stunden täglich.

Der Dr. N. hat mit Schreiben vom 10.01.2012 über erstmaligen Kontakt im Rahmen einer Begutachtung für die DRV am 06.04.2009 und am 21.04.2009 berichtet. Er hat als Diagnosen eine vordiagnostizierte PTBS und einen Verdacht auf Somatisierungsstörung genannt.

Das SG hat ein Gutachten der Neurologin und Psychiaterin Dr. P. vom 20.09.2012 aufgrund ambulanter Untersuchung des Klägers eingeholt. Die Sachverständige hat eine rezidivierende depressive Störung, leicht bis mittelschwer (F 33.0-33.1), eine dissoziative Sprach- und Empfindungsstörung (F 44.7) und einen Zustand nach PTBS 2000 - remittiert - (F 43.1) diagnostiziert. Der Kläger hat u.a. berichtet, dass er nach der Rehabilitation 2001 bis 2004 keine Beschwerden gehabt habe. Aus dieser Zeit seien ihm aber zwei weitere schlimme Erlebnisse im Gedächtnis: 2002 der Suizid einer Mutter mit Tötung ihrer Kinder und 2003 ein Motorradfahrer mit abgetrenntem Kopf. Vielleicht einmal pro Woche würden ihm die Bilder dieser Unfälle durch den Kopf gehen; er habe Albträume, wobei sich die Einsätze manchmal mischen würden. Teilweise habe er Druck über dem Herzen wie 2005 mit Taubheitsgefühl im rechten Arm, in der rechten Hand und im rechten Bein sowie "Ameisenlaufen", parallel leichtes Stottern und Wortfindungsstörungen, v.a. bei Aufregung unter Belastung. Bei Rückzug bessere sich die Symptomatik. Er erhalte befristete Erwerbsminderungsrente. Auf die Schilderungen der Lymphknotenerkrankung des Stiefsohns und die Schulden wird verwiesen. Dr. P. hat ausgeführt, dass beim Kläger das Vollbild einer PTBS zu keinem Zeitpunkt vorgelegen habe und die aktuellen Störungsbilder - die leichte bis maximal mittelschwere depressive Störung und die dissoziativen Sprach- und Empfindungsstörungen - nicht mit Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 22.09.2000 als ursächlich zurückzuführen seien. Zwar sei das sog. A 1-Kriterium der PTBS - ein grundsätzlich zur Auslösung posttraumatischer Symptomatik geeignetes Ereignis - noch erfüllt. Nicht dokumentiert sei aber im engeren Sinn das A 2-Kritierum mit unmittelbarem Erleben von Hilflosigkeit und gefühlsmäßige Beeinträchtigung. Dies habe sich erst allmählich im Verlauf der folgenden Wochen entwickelt, allerdings nicht im Vollbild. Die damaligen Symptome seien schon nach drei bis vier Monaten völlig abgeklungen und seitdem nicht mehr beschrieben worden. Vereinzelte Erinnerungsbilder und Albträume, die hier ohne emotionale Beteiligung geschildert worden seien, seien nicht pathologisch. Anhaltspunkte für emotional besetzte Flashbacks, Intrusionen oder andere spezifische posttraumatische Symptome hat die Sachverständige nicht feststellen können. Ab 2004 seien somatoforme und ab 2005 dissoziative Symptome aufgetreten, früher bezeichnet als Konversionsstörung. Dabei würden Symptome ohne organisches Korrelat bei Verleugnung offensichtlicher Probleme und Schwierigkeiten auftreten. Für die Abgrenzung zur PTBS sei zu beachten, dass bei PTBS eine anhaltende Vermeidung von Reizen bestehe, die mit dem Trauma verbunden sind, also ein bewusstes Vermeiden von Gedanken oder Gefühlen und von Aktivitäten, die die Erinnerung wachrufen. Das sei aber beim Kläger nicht der Fall. Die ab 2005 objektivierte dissoziative Störung sei mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auf das langjährige Hilflosigkeits- und Angsterleben durch Traumatisierungen in der Kindheit zurückzuführen. Die Symptomatik wäre mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch ohne das Ereignis vom 22.09.2000 aufgetreten. Erst recht seien die ab 2009 beschriebene unspezifische Anpassungsstörung und die im Sommer 2012 genannte depressive Episode nicht auf das Ereignis als wesentliche Ursache zurückzuführen. Diese Gesundheitsstörungen seien zwanglos durch die seit der Kindheit bestehende psychische Instabilität mit erheblichem Minderwertigkeitserleben zu erklären sowie die folgenden weiteren Belastungen wie dem unerfüllten Kinderwunsch, den Sorgen um Pflegekinder bzw. um den Adpotivsohn etc. Diese konkurrierenden Faktoren stünden gegenüber dem einzelnen Ereignis vom 22.09.2000 weit im Vordergrund.

Der Klägerbevollmächtigte hat mit Schreiben vom 15.11.2012 eingewandt, dass der Kläger vor 2000 keine gesundheitlichen Probleme gehabt habe. Die Betreuung der Pflegekinder mache ihm Freude; mit seiner Schwester und deren Kinder habe er keine Probleme. Die Argumentation, dass Erlebnisse in Kindheit und Jugend ursächlich seien, sei an den Haaren herbeigezogen. Der Kläger habe keine Ohnmacht gegenüber dem Vater erlebt. Seitdem dieser mit 50 Jahren mit dem Trinken aufgehört habe, bestehe ein gutes Verhältnis. Er habe laufend Albträume und könne keine Nacht durchschlafen. Bei den mehrwöchigen Rehabilitationen 2006 und 2009 sei ein eindeutiger Zusammenhang mit der PTBS hergestellt worden. Auf die vorgelegte Stellungnahme des Internisten Dr. G. vom 02.12.2012, der den Kläger seit 2004 behandelt, wird Bezug genommen.

Das SG hat nach mündlicher Verhandlung am 16.07.2013 die Klage abgewiesen, weil keine wesentliche Änderung eingetreten sei. Die Kammer hat sich der Einschätzung von Dr. P. angeschlossen, dass die posttraumatische Symptomatik vollständig remittiert sei und die rezidivierende depressive Störung und die dissoziativen Störungen nicht wesentlich durch den Unfall verursacht seien. Die vom Kläger ohne emotionale Beteiligung beschriebenen vereinzelten Erinnerungsbildern und Albträume seien nicht als pathologisch zu werten, zumal er den Beruf wieder ausgeübt habe und damit nicht das geforderte Vermeidungsverhalten gezeigt habe. Dr. N. habe keine PTBS diagnostiziert, sondern nur die Vordiagnose erwähnt. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf das Urteil Bezug genommen.

Gegen das am 24.07.2013 zugestellte Urteil hat der Klägerbevollmächtigte am 24.08.2013 Berufung eingelegt. Zur Begründung hat er im Wesentlichen ausgeführt, dass die Einschätzung von Dr. P. nicht nachvollziehbar sei, insbesondere zu der Ursächlichkeit von Erlebnissen aus Kindheit und Jugend bzw. zu den familiären Belastungen. Der Kläger träume nicht von Erlebnissen aus der Kindheit, sondern von (verdrängten) Unfällen. Letztlich sei der Unfall vom 22.09.2000 das Ereignis gewesen, mit dem das Glas "übergeschwappt" sei. Behandelnde Ärzte wie Dr. N. sähen die Beschwerden im Zusammenhang mit dem Unfall. Er hat sich auf ein Attest des Facharztes für Nervenheilkunde Herrn Dr. E. vom 14.10.2013 gestützt, der den Kläger seit Dezember 2012 regelmäßig behandelt hat. Dieser führt aus, dass beim Kläger eine PTBS sowie eine Dysthymie vorlägen und aus fachärztlicher Sicht ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Ereignis im Jahr 2000 und sich daraus entwickelnden Auffälligkeiten bestehe. Der Kläger habe in Folge dieses Unfalls eine "geradezu posttraumatische Belastungsstörung" entwickelt. Er leide durchgehend unter Schlafstörungen und unter dem wiederholten "Aufflackern" der schrecklichen Situation mit Schweißausbrüchen, Konzentrationsstörungen, Antriebs- und Freudlosigkeit sowie einer sich anbahnenden chronifizierenden Depression.

Das LSG hat die Schwerbehindertenakte des Klägers beigezogen und ein Gutachten des Neurologen und Psychiaters Dr. Dr. C. vom 27.12.2013 eingeholt, erstellt nach Untersuchung am 03.12.2013. Dieser hat ausgeführt, dass weder die - derzeit schwere - depressive Störung noch die dissoziativen Störungen des Klägers auf das Unfallereignis vom 22.09.2000 als wesentliche Ursache zurückgeführt werden können und dass keine PTBS vorliegt. Er hat sich der Einschätzung von Dr. P. vollumfänglich angeschlossen. Der Kläger hat Schlafstörungen, Angstträume, Schweißausbrüche und Unlust, verspätetes Einschlafen, erschwertes Aufwachen und angstbesetzte Träume mit verschiedenen Berufseindrücken sowie wirtschaftliche Zukunfts- und Versagensängste beklagt. Er habe von 2000 bis 2004 weitergearbeitet, aber mit schlechtem Gefühl, nur um sein Geld zu verdienen. Bei unauffälligem neurologischen Befund war der Kläger verlangsamt, die Stimmungslage unfroh, die Modulationsfähigkeit stark verringert, der affektive Ausdruck deutlich eingeschränkt und der Antrieb verkürzt bei ungewöhnlich ausgedehntem Schlafbedarf. Die Kriterien für eine PTBS hat Dr. Dr. C. nicht als erfüllt gesehen. Zweifelhaft sei schon, ob eine entsprechende objektive Konstellation (A1-Kriterium) vorgelegen habe, da der Kläger bei bereits abgeschlossenem Vorgang organisatorisch tätig war, nicht mit unmittelbarem Körperkontakt. Das A2-Kriterium (emotionale Antwort zum Geschehenszeitpunkt) sei kritisch, weil sich diese emotionale Antwort erst binnen Wochen entwickelt habe. Vor allem aber fehle das C-Kriterium im Sinne eines Vermeidungsverhaltens, da der Kläger bereits im Februar des Folgejahres vollschichtig im alten Beruf tätig geworden war. Bei eigener Begutachtung sei eine besondere affektive Anspannung bei Berührung der Thematik nicht zu beobachten gewesen. Die seit 2005 aufgetretenen Beschwerden seien, wenn auch möglicherweise ausgelöst durch eine Migraine accompagniee, nur als dissoziative Störung verständlich (sog. frühere Konversionsneurose). Eine solche Symptomatik werde jedoch bei PTBS nicht erwartet und könne auf eine prämorbid vermehrte psychische Vulnerabilität hinweisen. Eine kausale Verbindung zum Unfallgeschehen lasse sich nicht herstellen. Eine Kausalität der - aktuell schweren - depressiven Störung mit dem Unfall sei eindeutig zu verneinen angesichts des Zeitverlaufs und der zwischenzeitlich gänzlich anderen - dissoziativen - Störungsmuster. So habe der Kläger im alten Beruf ohne Pause bis 2004 durchgearbeitet. Die danach auffallenden Symptome könnten nicht auf den Unfall zurückgeführt werden. So hätten auch die Gutachter Dr. K., Dr. W. und Dr. N. sowie die Rehaklinik Bad K. die Diagnose einer PTBS vermieden, trotz Kenntnis der Vorgeschichte. Unfallfolgen bestünden nicht mehr; derzeitige Gesundheitsstörungen seien weder im Sinne der Entstehung noch der Verschlimmerung auf das Unfallereignis zurückzuführen.

Der Kläger hat eingewandt, dass sein behandelnder Facharzt Dr. E. und der Hausarzt Dr. G. die Zusammenhänge anders bewerten würden. Diese würden ihn besser kennen. Er fühle sich im Stich gelassen.

Das LSG hat einen Befundbericht des Internisten Dr. G. vom 21.02.2014 eingeholt. Dieser führte aus, dass die Bewegungs- und Sprechstörung Folge einer PTBS sei. Das Trauma sei als auslösende Ursache zu sehen. Seit mindestens 2012 bestehe eine schwere depressive Symptomatik mit im Vordergrund stehender Perspektiv- und Hoffnungslosigkeit, sicherlich verstärkt durch zermürbende sozialrechtliche Auseinandersetzungen. Auf Arztbriefe von Dr. E. vom 06.12.2012, vom 02.05.2013 und 25.11.2013 wird verwiesen.

Auf Antrag des Klägers hat der Senat ein Gutachten bei der Neurologin und Psychiaterin Dr. E. vom 28.07.2014 nach § 109 SGG eingeholt. Nach Untersuchung des Klägers am 08.07.2004 hat Dr. E. beim Kläger ein protrahiert verlaufendes depressives Syndrom, am Ehesten im Sinne einer reaktiven depressiven Symptomatik (Anpassungsstörung F 43.2), sowie eine PTBS (F 43.1) diagnostiziert. Beide Erkrankungen würden auf dem Arbeitsunfall vom 22.09.2000 beruhen. Eine MdE von 30 v.H. habe durchgehend seit dem Unfallereignis vorgelegen. Die bisherigen Gutachten hätten aktuelle wissenschaftliche Studien und Erkenntnisse nicht ausreichend berücksichtigt. Das A1- und A2-Kritrium für eine PTBS seien erfüllt; der Kläger beschreibe das Erleben intensiver Furcht, Hilfslosigkeit und Entsetzen als Reaktion auf das Ereignis. Er schildere auch wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis, Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen und belastende Träume. So fühle er sich sofort mit dem Ereignis konfrontiert, wenn er an der Unfallstelle entlangfahre. Auch entsprechendes Vermeidungsverhalten liege vor, selbst in der Zeit, in der er sich quasi als nach außen gesund einstufte. Er habe die Psychotherapie nicht fortgeführt, um nicht an das Trauma erinnert zu werden, und sei aus wirtschaftlichen Gründen gezwungen gesehen, in seinem Beruf weiterzuarbeiten. Der Affekt sei eingeschränkt. Er sei unfähig, zärtliche Gefühle zu empfinden, könne kaum bzw. keine Gefühle mehr zeigen und habe bei Begutachtung hoffnungslos gewirkt. Das D-Kriterium sei erfüllt, denn er könne nicht schlafen, fühle sich gereizt und wütend, sei schreckhafter und habe Konzentrationsschwierigkeiten. Die Beschwerden würden bis heute und damit über einen Monat andauern (E-Kriterium) und er sei beruflich, sozial und privat erheblich beeinträchtigt (F-Kriterium). Nach revidierter Version des DSM vom Mai 2013 sei das Kriterium A2 unerheblich. Außerdem liege beim Kläger das zusätzliche diagnostische Kriterium einer anhaltenden negativen kognitiven und emotionalen Veränderung vor. Neueste Studien würden zeigen, dass ein traumatisches Ereignis die Wahrscheinlichkeit für affektive Störungen, andere Angststörungen und Substanzmissbrauch erhöhe und psychische Folgen übersehen oder unterschätzt werden könnten. Außerdem sei in der neuen Version der ICD zu den bisherigen Symptomclustern ein "dissoziativer Subtypus" eingefügt. Daher sei nicht auszuschließen, dass die Konversionsstörung (heute: anhaltende somatoforme Störung) des Klägers in Form einer Bewegungs- und Sprechstörung auch im Sinne eines dissoziativen Zustandes in Folge eines Traumas gedeutet werden könne. Dass die Anzahl traumatischer Ereignisse das Risiko der Entwicklung einer PTBS erhöhe, stütze die Diagnose. Weitere Studien würden zeigen, dass die Mehrzahl der an PTBS Erkrankten zumindest eine zusätzliche psychiatrische Diagnose aufweisen. So zeige eine Studie, dass 97 % der posttraumatischen Betroffenen einer erwachsenen US-Bevölkerung weitere psychische Störungen oder somatische Erkrankungen wie Rückenschmerzen, Asthma, Arthritis etc. entwickelten. Daher stehe die anhaltende Anpassungsstörung, also die depressive Symptomatik, sehr wohl mit der PTBS bzw. dem Unfallereignis in Zusammenhang. So habe der Kläger vor dem Unfall im Jahr 2000 nie psychische Beschwerden gehabt. Dieses Ereignis sei trotz weiterer Ereignisse im Beruf auch der Auslöser der PTBS gewesen. Eine Studie amerikanischer Veteranen zeige, dass das Vollbild einer PTBS mit erheblicher zeitlicher Verzögerung auftreten könne. Auch beim Kläger sei es nach kurzem Aufflackern vorübergehend zu einer Art Beruhigung, aber nie zu einer Remission der Symptomatik gekommen. Er habe die Probleme verdrängt, weil er arbeiten musste, um nicht zu verarmen, wobei er sich all die Jahre mit der Angst gequält habe, wieder zu einem schrecklichen Unfallereignis gerufen zu werden.

Die Beklagte hat mit Stellungnahme vom 05.09.2014 dieser Einschätzung widersprochen. Im Wesentlichen werde die Beurteilung auf subjektive Beschwerden und Symptome gestützt, bei unzureichender Auseinandersetzung mit den aufgezeigten Konkurrenzursachen.

Das LSG hat daraufhin eine ergänzende Stellungnahem von Dr. Dr. W. vom 06.12.2014 eingeholt. Dieser hat an seiner bisherigen Beurteilung festgehalten. Es fehle an einem entsprechenden Vermeidungsverhalten, da der Kläger tatsächlich seinen alten Beruf jahrelang ausgeübt und damit die traumaspezifische Berufsexposition nicht vermieden habe. Laut Rehabericht vom Februar 2001 habe der Kläger erklärt, er sei fit, wolle arbeiten und keine stufenweise Wiedereingliederung. Außerdem habe sich die Gefährdungsexposition eher erhöht, weil der Kläger nach dem Ereignis "normal" als Rettungssanitäter mit einem weiteren Kollegen zu Einsätzen hinausgefahren sei. Auch hätten berufsgebundene Analogereignisse keine verschärften psychischen Reaktionen hervorgerufen bzw. Brückensymptome ausgelöst, wie es bei PTBS zu erwarten wäre. Übereinstimmend mit allen anderen Vorgutachtern sei das Vermeidungskriterium daher nicht erfüllt. Auch die nachfolgende psychische Symptomatik sei nicht auf den Unfall zurückzuführen. Dass Personen, die eine PTBS hinter sich haben, statistisch gehäuft andere Störungen haben können, wie Rückenschmerzen, Asthma oder Arthritis, belege den Ursachenzusammenhang nicht. Der psychopathologische Inhalt der PTBS sei nicht beliebig austauschbar. Notwendig sei ein Ursachenzusammenhang mit hinreichender Wahrscheinlichkeit; dass ein dissoziativer Zustand als Folge eines Traumas gedeutet werden kann, genüge nicht. Auch genüge nicht, dass Anpassungsstörungen mit dem Ereignis "in Verbindung stehen".

Der Klägerbevollmächtigte hat eine Stellungnahme von Dr. E. vom 03.03.2015 vorgelegt. Diese hat an ihrer Einschätzung festgehalten. Der Kläger leide an einer PTBS und an einem protrahiert verlaufendem, depressiven Syndrom und es gebe Hinweise für eine andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung. Die Störungen beruhten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auf dem Arbeitsunfall vom 22.09.2000.

In der mündlichen Verhandlung hat der Senat mit den Beteiligten die Gutachten besprochen und darauf hingewiesen, dass vor allem das fehlende Vermeidungsverhalten gegen eine PTBS spreche. Hinsichtlich weiterer Einzelheiten wird auf die Niederschrift Bezug genommen.

Die Klägerbevollmächtigte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 16.07.2013 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22.09.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.11.2011 zu verpflichten, dem Kläger wegen Verschlimmerung der Folgen des Arbeitsunfalles vom 22.09.2000 eine Verletztenrente nach einer MdE von mind. 20 v. H. zu zahlen, und festzustellen, dass eine aktuelle posttraumatische Belastungsstörung, eine Anpassungsstörung, dissoziative Störungen und depressive Störungen weitere Unfallfolgen sind.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Hinsichtlich weiterer Einzelheiten wird auf die beigezogene Beklagtenakte, die Akten des SG unter den Az. S 9 U 826/03, S 23 U 791/11 und S 23 U 174/12, die Schwerbehindertenakte und die Akte des LSG Bezug genommen, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.