Streitig ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Der 1962 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte K K (Versicherter, V) wurde in der Klinik der Klägerin in B, einem nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus, stationär behandelt. Der V litt an einer Harnstauungsniere infolge eines okkludierenden Harnleitersteins. Ihm war im August 2011 eine perkutane Nephrostomie angelegt worden. Dabei handelte es sich um einen Katheter zur Harnableitung aus dem Nierenbecken.

Am 6. Oktober 2011 erfolgte eine Wiederaufnahme zur endoskopischen Steinentfernung des Harnleitersteins über die Harnblase (Uteroendoskopie) sowie zur Entfernung des Nephrostomiekatheters. Die labortechnische Untersuchung des am Aufnahmetag entnommenen Urins ergab einen signifikanten Harnwegsinfekt mit Enterobacter cloacae und Staphylococcus haemolyticus.

Mit Rechnung vom 25. Oktober 2011 stellte die Klägerin der Beklagten für die Behandlung vom 6. Oktober 2011 bis zum 9. Oktober 2011 einen Betrag in Höhe von 3.562,22 € auf Grundlage der DRG L20A (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorendoskopien, außer bei Para-/Tetraplegie oder andere Eingriffe an der Urethra bei Para-/Tetraplegie, mit äußerst schweren CC) in Rechnung.

Als Hauptdiagnose sind in der Rechnung N20.1 (Ureterstein) und als Nebendiagnosen T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt) sowie B95.7! (Streptokokken und Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind) aufgeführt.

Die Beklagte bezahlt die Rechnung zunächst vollständig. Sie veranlasste eine Überprüfung der Abrechnung für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Thüringen e. V. (MDK).

Der MDK zeigte der Klägerin eine Prüfung des Behandlungsfalles mit Schreiben vom 24. Oktober 2011 hinsichtlich der Nebendiagnosen T83.5 und B95.7. Der Facharzt für Urologie, Sozialmedizin W des MDK gelangte in seiner Stellungnahme vom 22. Februar 2012 zu dem Ergebnis, dass die Nebendiagnose T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt) unzutreffend kodiert worden sei. Vielmehr sei als Nebendiagnose N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet) zu kodieren, da ein Nephrostomiekatheter weder ein Implantat, Transplantat noch eine Prothese sei. Für eine Harnwegsinfektion stehe ein spezifischer Kode N39.0, zur Verfügung.

Dieser Auffassung schloss sich die Beklagte mit Schreiben vom 6. März 2012 an und teilte der Klägerin mit, dass der überzahlte Betrag in Höhe von 1.555,62 Euro verrechnet worden sei.

Mit Schreiben vom 13.März 2012 legte die Klägerin bei der Beklagten hiergegen Widerspruch ein.

Der MDK erstattete daraufhin am 27. April 2012 durch die Fachärztin für Urologie B ein erneutes Gutachten. Darin ist ausgeführt, bei einem Nephrostomiekathetern handele es sich definitionsgemäß weder um Prothesen noch laut Herstellerangaben um Implantate oder Transplantate. Deshalb sei die Definition des Kodes T83.5 nicht erfüllt. Die Kodes der T80 bis T88 (Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderen Orts nicht klassifiziert) seien nur dann zu verwenden, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiere oder die Verschlüsselung dieses spezifischen Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM ausgeschlossen sei. Hier existiere der Kode N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet). Es sei die DRG L20C abzurechnen (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne ESWL, ohne komplexen Eingriff, ohne fluoreszenzgestützte TUR der Harnblase oder andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para-/Tetraplegie, ohne äußerst schwere CC).

Am 7. März 2012 verrechnete die Beklagte den gesamten Rechnungsbetrag (3.562,22 Euro) und zahlte am 8. März 2012 einen Betrag in Höhe von 2.006,60 Euro an die Klägerin.

Die Klägerin hat am 30. Juli 2013 Klage beim Sozialgericht Berlin (SG) erhoben. Sie begehrt die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.555,62 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 8. März 2012 zu zahlen. Sie habe die Nebendiagnose zutreffend kodiert. Die Nebendiagnose T83.5 sei die spezifischste Möglichkeit, einen Harnwegsinfekt durch ein Implantat zu kodieren. Sie enthalte sowohl die Ursache des Infekts als auch der Lokalisation. Das alphabetische Verzeichnis der ICD-10-GM sei zu der Problematik eindeutig. Schlage man dort unter "Harnwegskatheter-Entzündung" nach, sei die T83.5 aufgeführt, ebenso, wenn man unter "Entzündung durch Harnwegskatheter" nachschlage. Hierfür spreche auch die weitere Systematik. In der Obergruppe T83 (Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Urogenitaltrakt) würden in den ersten fünf Codes (T83.0 bis T83.4) mechanische Komplikationen aufgeführt, in denen ausdrücklich unter T83.0 auch eine "mechanische Komplikation durch einen Harnwegskatheter" benannt sei. Unter den folgenden Schlüsselnummern T83.5 sei eine "Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt" und unter T83.6 eine "Infektion und entzündliche Reaktion auf Prothese, Implantat oder Transplantat im Genitaltrakt" aufgeführt, ohne dass eine weitere Unterteilung vorgenommen werde. In systematischer Auslegung sei deshalb davon auszugehen, dass eine Infektion durch einen Katheter mit T83.5 zu verschlüsseln sei. Der einliegende Katheter werde spätestens nach drei Tagen mit einem Biofilm überzogen. Auf dem Biofilm könnten sich die Bakterien ungehindert entwickeln und vermehren. Diese Infektion sei durch den Katheter verursacht und ermöglicht worden.

Die Beklagte hat eine weitere sozialmedizinische Stellungnahme des MDK veranlasst, welche dieser unter dem 22. April 2014 erstellte. Einzig mögliche Hauptdiagnose sei die N13.6. Die gewählte Nebendiagnose T83.5 sei nicht zutreffend, da es sich dabei um einen Code für eine "Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt" handele. Bei dem ICD-Code T83.5 handele es sich um einen aus dem Kapitel IX "Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere äußere Ursachen (S00-T98)". Die lokale Infektion im Harntrakt sei Bestandteil der Kombinationsschlüsselnummer in 13.6 und bedürfe keiner zusätzlichen Nebendiagnosen-Verschlüsselung. Die Infektionserreger seien im konkreten Fall mit dem ICD-Kode B96.2! und B95.7! als Nebendiagnosen abzubilden.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 28. April 2015 (Zustellung: 3. Juni 2015) abgewiesen. Zur Begründung hat es unter anderem ausgeführt: Die Klägerin habe die stationäre Behandlung des V nicht nach der DRG L20A, sondern (nur) nach der DRG L20C abrechnen dürfen. Hierfür sei unerheblich, ob als Hauptdiagnose N20.1 (Ureterstein) oder N13.6 (Pyonephrose) zu verschlüsseln sei. Unerheblich sei auch, ob neben einer Hauptdiagnose N13.6 Raum für die Kodierung einer Nebendiagnose T83.5 sei und ob die Beklagte mit ihren Einwendungen hinsichtlich der Hauptdiagnose gemäß § 275 Abs. 1 c Satz 2 SGB V ausgeschlossen sei, weil die Anzeige des MDK gegenüber der Klägerin eine Einschränkung des Prüfauftrages über die Kontrolle der Nebendiagnosen enthalten habe und der Klägerin keine Erweiterung des Prüfungsumfangs binnen sechs Wochen nach Rechnungslegung angezeigt worden sei. Denn die DRG L20A sei jedenfalls unstreitig nur dann ausgelöst, wenn die Nebendiagnose T83.5 zu kodieren sei. Dies sei jedoch nicht der Fall. Ohne diese Kodierung ergäbe das Grouping mit einem zertifizierten Grouper für 2011 mit den weiteren Diagnosen und Prozeduren die DRG L20C. Der Wortlaut des Kodes T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt) sei nicht erfüllt. Der Nephrostomiekatheter, mit dem der V versorgt gewesen sei, sei kein "Implantat". Implantat sei ein dem lateinischen entlehntes Wort und bezeichne etwas "Eingepflanztes". Damit gehe es durch eine implizierte gewisse Dauer des Verbleibs jedenfalls über das bloße Einführen hinaus.

Auch handele es sich bei einem Implantat auch um ein Medizinprodukt im Sinne des § 3 Nr. 1 des Gesetzes über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz-MPG). Medizinprodukte seien Risikoklassen zugeordnet. Nach § 13 Abs. 1 MPG erfolge die Klassenzuordnung nach den Klassifizierungsregeln des Anhangs IX der Richtlinie 93/42/EWG. In diesem Anhang gelte als implantierbares Produkt auch "jedes Produkt, das dazu bestimmt ist, durch einen chirurgischen Eingriff teilweise in den menschlichen Körper eingeführt zu werden und nach dem Eingriff mindestens 30 Tage dort zu verbleiben". Ein Nephrostomiekatheter sei nicht zum dauerhaften Verbleib im Körper bestimmt. Ein Nephrostomiekatheter müsse - sofern nicht vorher Komplikationen auftreten - etwa alle vier bis sechs Wochen gewechselt werden (Bezugnahme auf Ansbach u.a., Urologie- Prä- und postoperative Behandlung und Pflege, 2013, Seite 37). Damit sei ein solcher Katheter auch nicht dazu bestimmt, mindestens 30 Tage im Körper zu verbleiben. Vier Wochen seien weniger als 30 Tage.

Auch eine -nur ergänzend zulässige- Auslegung des Kodes T83.5 in einem systematischen Zusammenhang führe nicht zu dem Ergebnis, dass der Code einschlägig sei. "Implantat" sei danach nicht der Oberbegriff, unter dem auch der Begriff "Katheter" falle. Zwar sei zutreffend, dass die Überschrift "Komplikationen durch Prothesen, Implantate und Transplantate im Urogenitaltrakt" (T83.-) laute, als Diagnoseschlüssel T83.0 aber "mechanische Komplikation durch einen Harnwegskatheter (Vergleichskatheter)" angegeben sei. Der Diagnoseschlüssel T83.1 laute hingegen "mechanische Komplikation durch sonstige Geräte oder Implantate im Harntrakt". Werde also bei den mechanischen Komplikationen ausdrücklich Katheter (Harnwegskatheter inklusive transurethralem Verweilkatheter und Zystostomiekatheter) neben Implantaten genannt, spreche dies dafür, dass beide Begriffe eine eigenständige Bedeutung hätten. Der Zusatz "sonstige" in T83.1 beziehe sich auf "Geräte" nicht auf "Implantate". Weil im Zusammenhang mit "Infektion und entzündliche Reaktion" nur Prothese, Implantat und Transplantat, nicht aber Katheter oder Gerät genannt würden, fielen letztere nicht unter T83.5. Maßgeblich für die Kodierung sei stets das systematische Verzeichnis, nicht das alphabetische Verzeichnung zur ICD-10-GM (Bezugnahme auf D014 d der DKR 2011).

Hiergegen hat die Klägerin am 29. Juni 2015 Berufung eingelegt.

Zur Begründung hat sie ihre Auffassung wiederholt, ein Nephrostomiekatheter sei ein Implantat im Sinne des Codes T83.5. Der einliegende Katheter diene der Erfüllung einer Ersatzfunktion des Körpers (Harnableitung) und sei für einen begrenzten Zeitraum in dem menschlichen Körper eingebracht. Soweit das SG auf die Richtlinie 93/42/EWG für Medizinprodukte verwiesen habe, sei dies nicht zielführend. Ein Wechsel der (künstlichen) Ableitungssysteme sei nicht zeitlich fix, sondern erfolge bei Bedarf. Entgegen der Auffassung des SG spreche auch der systematische Zusammenhang der ICD-10-GM in der Version 2010 unter T83.- für ihre Auffassung. Unter den Kodes T83.0 bis T83.4 würden mechanische Komplikationen aufgeführt, darunter auch eine mechanische Komplikation durch einen Harnwegskatheter (T83.0). Hierfür spreche gerade nicht, dass ein Katheter neben dem Begriff Implantat eine eigenständige Bedeutung habe. Vielmehr sei eine Unterscheidung zwischen Implantat und Harnwegskatheter bei einer Infektion nicht erforderlich, weil die Behandlung der Infektion gleich ablaufe. Das Implantat muss entfernt werden, weil dieses als Keimträger eine zielführende Behandlung verhindere. Zudem müsse eine antibiotische Behandlung erfolgen. Bei einer mechanischen Komplikation sei dem gegenüber aufgrund der jeweils unterschiedlichen Behandlung eine weitere Differenzierung nötig.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. April 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.555,62 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 8. März 2012 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, auf den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte, auf die Verwaltungsakte und auf die Patientenakte des V, die dem Senat vorgelegen haben und die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, verwiesen.