Im Streit sind die Honorarbescheide der Beklagten für die Klägerin für die Quartal 2010/I und 2010/II.

Die Klägerin ist eine zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG), welche seit dem IV. Quartal 2009 besteht. Die üBAG bestand in den streitgegenständlichen Quartalen aus zwei Orthopäden mit einem Tätigkeitsumfang von je 1,0 und zwei Chirurgen, ebenfalls mit einem Tätigkeitsumfang von je 1,0.

Die Beklagte wies ihr mit Bescheid vom 17. Dezember 2009 für das Quartal 2010/I ein Regelleistungsvolumen in Höhe von 121 832,10 Euro zu.

Die Klägerin reichte hiergegen am 31. Dezember 2009 Widerspruch ein: Es fehle der 10-prozentige Zuschlag für die angestellten Orthopäden.

Die Beklagte bestimmte weiter mit Bescheid vom 25. Februar 2010 ein Regelleistungsvolumen für das Quartal 2010/II in Höhe von 133 768,70 Euro.

Mit Honorarbescheid vom 29. Juli 2010 gewährte sie den Klägern für 2010/I ein Bruttohonorar über 239 119,70 Euro für 3 757 Behandlungsfälle. Dabei war ein errechnetes RLV von 97 728,72 Euro zugrunde gelegt, 89 % der angeforderten 109 804,88 Euro. Als Honoraranteil für Zuschlagsleistungen waren darin 6,10 Euro x 2 379 Fälle diagnostische Radiologie der Chirurgin Dr. L + 1440 x 7,2 Euro diagnostische Radiologie des Orthopäden Dr. G enthalten. Für Dr. G wurde ein Kooperationsaufschlag von 1,1 berücksichtigt.

Die Kläger erhoben hiergegen am 31. August 2010 Widerspruch. Zur Begründung wandte sie sich gegen den Ansatz von nur 6,10 Euro pro Patient für radiologische Leistungen, obgleich die Praxisbesonderheit bestehe, dass Frau Dr. L als einzige Chirurgin im Land Brandenburg Mammographien anbiete. Alleine für diese spezielle Leistung erhielten beispielsweise Gynäkologen bereits 5,00 Euro pro Patient.

Nach vorangegangener Zuweisung des RLV mit Bescheid vom 25. Februar 2010 bewilligte die Beklagte mit Honorarbescheid vom 28. Oktober 2010 für 2010/II ein Bruttohonorar in Höhe von 231 718,59 Euro für 3 838 Behandlungsfälle. Die Vergütungsquote im RLV betrug 92,5 %. Für die Erbringung radiologischer Leistungen wurde für die beiden Chirurgen eine Zuschlagsleistung in Höhe von 14 206,90 Euro gewährt (6,10 Euro pro Fall) sowie für die beiden Orthopäden 12 722,40 Euro (7,20 Euro pro Fall). Wiederum wurde (nur) für zwei Ärzte ein Kooperationsaufschlag von 1,1 berücksichtigt.

Die Beklagte half mit Bescheid vom 20. Januar 2012 dem Widerspruch gegen den Honorarbescheid vom 28. Oktober 2010 für das Quartal 2010/II teilweise ab und erstattete die Praxisgebühr für eine Patientin zurück.

Mit Bescheid vom 9. März 2012 gab die Beklagte auch dem Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal 2010/I teilweise -in Höhe von 16,82 Euro- statt, soweit dort auch Richtigstellungen beanstandet worden waren.

Mit Widerspruchsbescheid vom 9. Oktober 2013 (Zustellung: 10. Oktober 2013) wies die Beklagte den Widerspruch (im Übrigen) zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Honorarabrechnung entspreche den Regelungen der geltenden Vereinbarung zur morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und zu den arztbezogenen Richtgrößenvolumen (A RLV) im Jahr 2010 nach dem M GV/A RLV Vertrag 2010 in der Fassung des 1. Nachtrages, der die Beschlüsse des Bewertungsausschusses (BewA) bzw. des erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) zur Weiterentwicklung der der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2010 umgesetzt habe. Da Dr. L im Vorjahresquartal nicht in einer BAG oder Praxis mit angestellten Ärzten tätig gewesen sei, sei die dem A RLV im Quartal 2010/I zugrunde gelegte Fallzahl nicht nach Maßgabe des Beschlusses F.1.2.4 b quotiert worden und auch kein Zuschlag gewährt worden. Das Quartal 2010/I sei für Dr. T das 4. Abrechnungsquartal gewesen. Für ihn sei die Neu- und Jungpraxenregelung des § 16 Abs. 1 M GV/A RLV-Vertrag 2010 angewendet worden, also die tatsächliche Fallzahl des Abrechnungsquartals herangezogen worden. Diese werde deshalb auch nicht quotiert. Die Gewährung eines Zuschlages für Berufsausübungsgemeinschaften/Praxen mit angestellten Ärzten sei nicht möglich. Praxisbesonderheiten nach § 17 Abs. 1 M GV/A RLV-Vertrag 2010 lägen nicht vor. Wie ausgeführt, sei für Dr. T die tatsächliche Fallzahl zugrunde gelegt worden, eine außergewöhnlich starke Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten um mehr als 15 im Vergleich zum Vorjahresquartal könne deshalb per se nicht vorliegen. Diese Voraussetzung erfüllten auch nicht Dr. G, Dr. L sowie Dr. G. Auch eine Anpassung nach § 17 Abs. 3 M GV/A RLV-Vertrag 2010 scheide aus. Das Regelleistungsvolumen der Praxis überschreite die der Gesamtarztgruppe um 12,36 % und damit weniger als die erforderlichen 30 %. Es sei auch keine Praxisbesonderheit nach § 17 Abs. 4 M GV/A RLV-Vertrag 2010 im Einzelfall im Widerspruchsverfahren anzuerkennen gewesen. Zwar sei Dr. L die einzige niedergelassene Fachärztin für Chirurgie, die Leistungen der Mammographie abrechne. Jedoch werde diese Leistung im Planungsbereich auch von einer radiologischen Praxis ebenfalls in N angeboten. Auch der tatsächliche Fallwert der Praxis sei keine Grundlage für eine Einzelfallregelung. Zwar lägen diesbezüglich keine Vergleichswerte der Arztgruppe der Fachärzte für Chirurgie vor. Der tatsächlich angeforderte Fallwert inklusive Mammographieleistungen liege im Widerspruchsquartal mit 12,98 % zwar über dem tatsächlichen Fallwert der Arztgruppe ohne Mammographieleistungen. Eine erhebliche Überschreitung von mindestens 30 % sei auch dann nicht gegeben. Zudem überschreite Dr. L zwar das Honorarvolumen für Zuschlagsleistungen im Bereich der diagnostischen Radiologie, jedoch werde durch die Verrechnung mit freien Ressourcen bei den Zuschlagsleistungen innerhalb der überörtlichen BAG eine hundertprozentige Vergütung bei diesen Leistungen erreicht.

Mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 9. Oktober 2013 wies die Beklagte den Widerspruch hinsichtlich des Quartals 2010/II (im Übrigen) zurück. Zur Begründung führte sie u. a. aus, (nur) für Dr. G und Dr. G, die bereits im Vorjahresquartal in einer Praxis tätig gewesen seien und deren A RLV in Anwendung der Fallzahl des Vorjahresquartals zu berechnen gewesen sei, sei ein Kooperationsaufschlag von je 1,1 gewährt worden. Die Voraussetzungen für Praxisbesonderheiten nach § 17 M GV/A RLV-Vertrag 2010 lägen nicht vor.

Hiergegen hat die Klägerin am 8. November 2013 beim Sozialgericht Potsdam (SG) Klage erhoben (Az.: S 1 KA 115/13). Am selben Tag hat sie auch hinsichtlich des Quartals 2010/I Klage eingereicht (Az.: S 1 KA 116/13).

Das SG hat mit Beschluss vom 6. Mai 2015 die Klageverfahren verbunden.

Zur Begründung der Klagen hat die Klägerin vorgebracht: Ihre Praxis sei wesentlicher Bestandteil der Sicherstellung von Mammographieleistungen in der gesamten Region N. Die bestehende radiologische Praxis könne den ambulanten Leitungsbedarf nicht ausreichend erbringen. Die einschlägige Gebührennummer 34270 EBM schlage mit 750 Punkten zu Buche. Dies entspreche nach dem Orientierungspunktwert 2009 26,25 Euro. Die Beklagte verstoße gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung sowie des Art. 3 Grundgesetz (GG), indem sie erst bei einer Überschreitung von mehr als 30 % über dem Vergleichsgruppenfallwert die Mammographieleistungen als Praxisbesonderheit anerkennen wolle. Aufgrund der ganz erheblichen Anschaffungskosten zur Vorhaltung der erforderlichen Röntgentechnologie liege ein bedeutender Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit der Kläger vor. Das faktische Verbot (durch faktische Nichtvergütung der Leistung) werde zu gravierenden Folgen für die Versorgung und Sicherstellung der Patienten haben. Hinsichtlich der Nichtgewährung der Kooperationszuschläge vermenge die Beklagte den Beschluss des BewA über den Kooperationsaufschlag mit der in Brandenburg eingeführten Jungarztregelung. Die Beschränkung des Kooperationszuschlages erfolge ohne ausreichende Ermächtigungsgrundlage und wirke dem Ziel des Gesetzes und des Beschlusses entgegen, die Kooperation zwischen Vertragsärzten zu befördern und Nachteile, insbesondere bei Ordinationsgebühren, auszugleichen. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), Jungpraxen in der Aufbauphase Honorarsteigerungen durch Fallzahlerhöhungen zu ermöglichen, sei durch das Inkrafttreten der verpflichtenden Vorgabe der Einführung von Regelleistungsvolumina unberührt geblieben (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 32/12 R - Rdnr. 50 f.).

Die Beklagte hat vorgebracht, der Klägerin werde durchaus für die Fachärzte für Chirurgie pro Behandlungsfall, also auch für Versicherte, bei denen Mammographien durchgeführt würden, ein RLV Fallwert in Höhe von 24,49 Euro zuerkannt. Die Fachgruppe der Radiologen, die normal die Mammographien erbrächten, erhielte für diese Versicherten lediglich einen Fallwert in Höhe von 23,16 Euro. Zudem hätten die Kläger pro Behandlungsfall, also auch für diejenigen Patienten, bei denen keine radiologische Diagnostik durchgeführt worden sei, den Fallwertzuschlag in Höhe von 6,10 Euro erhalten. Zudem habe die Überschreitungsquote der Arztgruppe der Chirurgen im Quartal 2010/I durchschnittlich 24 % betragen. Demgegenüber liege die Quote der Klägerin nur bei 12,36 %. Die geltend gemachte Praxisbesonderheit Mammographie sei in die Mischkalkulation aller von der Klägerin erbrachten Leistungen einzubeziehen und könne nur dann als Grundlage einer Ausnahmeregelung dienen, wenn hieraus im Vergleich zu den Fachkollegen vergütungsseitig eine ungerechtfertigte Benachteiligung folge. Gerade weil es sich um eine für das Fachgebiet untypische Leistung handele, liege die Wirtschaftlichkeit der Erbringung dieser Leistung im Risikobereich der Klägerin. Der Kooperationsaufschlag werde bereits nach F.1.2.4 des Beschlusses des BewA vom 22. September 2009 (Beschluss Teil F) auf die nach den Regelungen der Anlage 2 Nr. 5 berechneten Regelleistungsvolumen gewährt, also aus den anhand des Vorjahresquartals ermittelten Werten. Bei Dr. L und Dr. T sei das Regelleistungsvolumen auf der Grundlage unquotierter Fallzahlen, Dr. To aufgrund der aktuellen Arztfallzahl des Abrechnungsquartals. Durch diesen abweichenden Berechnungsmodus in analoger Anwendung der Jungpraxenregelung sei die Klägerin bereits begünstigt. Nach F1.2.4 Satz 6 des Beschlusses entfalle bei einer solchen Abweichung von den Vorgaben der Anspruch auf Gewährung des Kooperationsfaktors.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 6. Mai 2015 (Zustellung 19. Mai 2015) abgewiesen. Zur Begründung hat es u. a. ausgeführt, die Gesamtpartner im Land Brandenburg hätten die einschlägigen Vorgaben des (E)BewA in der Vereinbarung zur Gesamtvergütung und zu den arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumina im Jahr 2010 rechtmäßig umgesetzt. Insbesondere seien Abweichungsmöglichkeiten bei außerordentlich starker Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten, bei Neuzulassungen und Umwandlung der Kooperationsform sowie sonstigen Praxisbesonderheiten vorgesehen. Bei der Klägerin sei in den Quartalen 2010/I und 2010/II § 16 M-GV/A-RLV Vertrag 2010 angewendet worden. Dass dabei nicht kumulativ sowohl die Anfängerregelungen als auch der Kooperationsaufschlag gewährt worden sei, sei rechtmäßig. Insoweit liege weder ein Verbot gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vor noch widerspreche dies einer angemessenen Vergütung. Die Beklagte habe ferner auch § 17 M-GV/A-RLV-Vertrag 2010 ausreichend umgesetzt. Entgegen der Auffassung der Klägerin sei die Erbringung von Röntgenleistungen danach grundsätzlich nur im Sinne der Anlage 1 zum Beschluss Teil F Ziffer 6 zu berücksichtigen, also bei Chirurgen ein Zuschlag von 6,10 Euro und bei Orthopäden ein Zuschlag von 7,20 Euro auf den Fallwert pro Behandlungsfall. Aus den Honorarbescheiden ergebe sich, dass im Bereich der diagnostischen Radiologie durch Verrechnung nicht ausgeschöpfte Anteile der einzelnen Ärzte mit dem von Frau Dr. L angeforderten Honorar für Zuschlagsleistungen eine 100 %ige Vergütung erfolgt sei. Damit seien auch die erbrachten und abgerechneten Mammographieleistungen vergütet. Eine besondere Berücksichtigung der Mammographieleistungen sei deshalb zu Recht ausgeschlossen worden. Die Vorgabe einer 30 %igen Überschreitung des Fallwertes sei bereits durch den Beschluss des BWA vorgegeben. Auch die Entscheidung, keine Anhebung nach § 17 Abs. 4 M GV/A RLV-Vertrag 2010 vorzunehmen, sei rechtmäßig. Nach der Rechtsprechung des BSG liege gerade bei Spezialisierungen, wie hier der für das Fachgebiet Chirurgie untypischen Mammographieleistungen, das wirtschaftliche Risiko beim Vertragsarzt. Er müsse die Erbringung dieser speziellen Leistungen in die Mischkalkulation einbeziehen. Durch die nicht gesonderte Berücksichtigung der Mammographieleistungen werde weder gegen eine leistungsproportionale Vergütung verstoßen noch liege ein Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG vor (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R). Die Klägerin könnte zuletzt auch nicht den Betrag der Euro-Gebührenordnung in Höhe von 52,50 Euro für eine Mammographie beanspruchen. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG habe der einzelne Arzt keinen subjektiven Rechtsanspruch auf Vergütung jeder einzelnen Leistung in einer bestimmten Höhe (Bezugnahme auf BSG, Beschluss vom 11. März 2009 - B 6 KA 31/08 B).

Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom 18. Juni 2015. Zu deren Begründung hat sie ergänzend vorgebracht, das SG habe bereits früher einmal zu Recht erkannt, dass bei ihnen ein Zusatzbudget für die von Dr. L ausgeführten Mammographieleistungen geschaffen werden müsse. Es habe damals ausgeführt, unter den radiologischen Leistungen welche diese als Chirurgin erbringe, könne die mammographische Leistung in Hinsicht auf ein eventuelles regionales Versorgungsdefizit ein solches Gewicht erlangen, dass eine Erweiterung des Zusatzbudgets "Teilradiologie" ernsthaft in Betracht zu ziehen sei. Dr. L sei schlicht nicht mit der Fachgruppe der Chirurgen in Brandenburg vergleichbar, weil sie überdurchschnittlich viele Mammographieleistungen erbringe. Diese würden aufgrund der von der Beklagten angewendeten Systematik nicht leistungsproportional vergütet. Es handele sich insoweit um besonders förderungswürdige Leistungen im Sinne des § 87 b Abs. 2 Satz 2 SGB V i. V. m. Beschluss Teil F Abschnitt 1 Ziffer 2.2. und 2.3. Es läge hier ein Ausnahmefall vor, der ein Abweichen vom festgelegten Regelleistungsvolumen rechtfertige. Die Abrechnungsgenehmigung für Mammographieleistungen sei einem Fall von Doppelzulassung von Ärzten zumindest vergleichbar Hierfür habe das Hessische Landessozialgericht (Urteil vom 7. November 2009 - L 4 KA 31/07) entschieden, dass es unzulässig sei, Ärzte mit Doppelzulassung auf die Abrechnung des Ordinationskomplexes nur eine Fachgebietes zu beschränken. Die Klägerin beruft sich weiter auf das Urteil des Hessischen LSG vom 17. März 2010 (L 4 KA 28/08).

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 6. Mai 2015, und die Bescheide vom 17. Dezember 2009 und 25. Februar 2010 sowie die Bescheide vom 29. Juli 2010 in Gestalt des Bescheides vom 09. März 2012 und Widerspruchsbescheides vom 9. März 2013 und den Bescheid vom 28. Oktober 2010 in Gestalt des Bescheides vom 20. Januar 2012 und des Widerspruchsbescheides vom 9. Oktober 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über den Honoraranspruch der Klägerin für die Quartale 2010/I und 2010/II unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung verweist sie auf ihren bisherigen Vortrag und auf die aus ihrer Sicht zutreffende Rechtsauffassung des SG im angefochtenen Urteil. Die Klägerin erfülle weder die Voraussetzung einer dreißigprozentigen Überschreitung des tatsächlichen Fallwertes im Vergleich zur Arztgruppe. Die Abweichung betrage nur 14,16 % (Quartal 2010/I) bzw. 12,98 % (Quartal 2010/II). Es liege auch keine unterdurchschnittliche Vergütungsquote im Bereich der RLV Leistungen vor. Die Vergütungsquote im Regelleistungsvolumen inklusive Mammographie betrage bei der Klägerin 97,60 % (Quartal 2010/I) im Vergleich zu 77,85 % der chirurgischen Fachärzte und im zweiten streitgegenständlichen Quartal 94,5 % versus 78,68 %. Auch aus der allgemeinen Honorarentwicklung seit 2009/I lasse sich kein Härtefall mit existenzgefährdenden Honorarverlusten herleiten.