Im Streit sind die Honorarbescheide der Beklagten für den Kläger für die Quartale 2011/II bis 2011/IV.

Der Kläger ist Facharzt für Orthopädie und Chefarzt der Abteilung Neuroorthopädie in der Oklinik GmbH. Mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 24. November 2010 wurde ihm - wie schon zuvor seit 1. Januar 2009 - für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis 31. Dezember 2012 eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung erteilt für konsiliarische Untersuchungen und für die Mitbehandlung entwicklungsverzögerten Kindern und Jugendlichen bis zum Höchstalter von 23 Jahren auf Überweisung von Ärzten, soweit die Kinder und Jugendlichen im Ohaus in P betreut werden oder auf Überweisung von Orthopäden, Kinderärzten und als praktische Ärzte niedergelassene Kinderärzten sowie auf Überweisung von allen sozialpädiatrischen Zentren erteilt. Die Ermächtigung wurde ferner auch ausgesprochen zur weiteren Diagnostik und für die Mitbehandlung von Problemfällen auf dem Gebiet der Neuroorthopädie auf Überweisung von zugelassenen Nervenärzten, Orthopäden und entsprechenden Fachärzten sowie sozialpädiatrischen Zentren. Abgerechnet werden durften jeweils (nur) einzeln aufgeführte EBM-Gebührennummern.

Die Beklagte wies dem Kläger mit Bescheid vom 24. März 2011 für das Quartal 2011/II ein Regelleistungsvolumen in Höhe von 4.862,55 Euro zu.

Sie setzte dann mit Honorarbescheid vom 27. Oktober 2011 für dieses Quartal ein Bruttohonorar von 4.010,12 Euro fest. Dabei betrage das Regelleistungsvolumen unter Berücksichtigung des Anpassungsfaktors für ermächtigte Ärzte von 0,6142 (= 61,42 %) 2.986,58 Euro. Bei einem angeforderten Honorar von 3.302,21 Euro entspreche dies einer Quote von 90,44 %.

Der Kläger erhob am 25. November 2011 Widerspruch und erbat eine Darstellung des Anpassungsfaktors für ermächtigte Ärzte.

Mit Bescheid vom 26. Mai 2011 wies die Beklagte dem Kläger das Regelleistungsvolumen für das Quartal 2011/III zu.

Sie setzte das Honorar für dieses Quartal mit Bescheid vom 26. Januar 2012 fest. Gewährt wurde ein Bruttohonorar 2.497,13 Euro, 42,62 % des Angeforderten. Als Anpassungsfaktor wurde 0,6101 berücksichtigt.

Der Kläger erhob hiergegen mit Schreiben vom 3. Februar 2012 Widerspruch.

Die Beklagte wies dem Kläger mit Bescheid vom 25. August 2011 für das Quartal 2011/IV ein Regelleistungsvolumen von 3.104,05 € zu.

Mit Bescheid vom 26. April 2012 setzte die Beklagte das Honorar für das Quartal 2011/IV auf brutto 3.865,01 Euro fest. Vergütet ist danach 80,80 % des Angeforderten.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 4. September 2012 (Zustellung 6. September 2012) die Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die Quartale 2011/II und 2011/III zurück. Die Berechnung des Regelleistungsvolumens (exakt: Arzt- und praxisbezogenes Regelleistungsvolumen, A-RLV) sei nach § 7 Abs. 2 des M-GV/A-RLV Vertrag 2011 (Vereinbarung zur Gesamtvergütung und zu Arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumina im Jahr 2011) nach Maßgabe der einschlägigen Regelung des Bewertungsausschusses (BewA) erfolgt. Für ermächtigte Ärzte werde im Falle einer Abweichung ihres individuellen Leistungsbedarfs je A-RLV relevantem Arztfall zum Durchschnitt der nicht ermächtigten Ärzte der Arztgruppe um mehr oder weniger 15 % ein Anpassungsfaktor festgesetzt. Dieser ergebe sich nach § 14 Abs. 1 S. 13 und 12 M-GV/A-RLV Vertrag 2011 aus dem Verhältnis diese Werte im Basiszeitraum. Basiszeitraum für das Abrechnungsquartal 2011/II sei das erste Halbjahr 2010. Für das Abrechnungsquartal 2011/III stelle das zweite Halbjahr 2010 den Basiszeitraum dar (§ 7 Abs. 2 S. 2 M-GV/A-RLV Vertrag 2011). Beim Kläger habe die Abweichung 61,42 % (1. Halbjahr 2010) bzw. 61,01 % (2. Halbjahr 2010) betragen. Entsprechend sei der Anpassungsfaktor festgesetzt worden.

Der Vorstand der Beklagten habe darüber hinaus alle Regelungen des M-GV/A-RLV Vertrages 2011, insbesondere § 18 geprüft. Auch unter Berücksichtigung der Regelungen in § 18 Abs. 1 und 3 des Vertrages sehe er keine Abhilfemöglichkeiten.

Der Kläger hat hiergegen am 5. Oktober 2012 Klage beim Sozialgericht Potsdam (SG) erhoben.

Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 14. Februar 2013 den Widerspruch des Klägers gegen den Honorarbescheid vom 26. April 2012 (Quartal 2011/IV) als unbegründet zurückgewiesen (Zustellung: 15. Februar 2013).

Auch hiergegen hat der Kläger Klage erhoben (am 15. März 2013; Az.: S 1 KA 28/13).

Das SG hat die Verfahren mit Beschluss vom 28. Januar 2015 verbunden.

Zur Klagebegründung hat der Kläger ausgeführt, seine Ermächtigung erlaube ihm keine typische orthopädische Behandlung, sondern nur die eines speziell ausgewählten Kreises von Problemfällen zur Deckung eines zusätzlichen besonderen lokalen Versorgungsbedarfes. Die Kombination aus dem Anpassungsfaktor und der allgemeinen Abstaffelung führt bei ihm zu einer Abstaffelung im Quartal 2011/II auf fast 60 % ohne etwaiges Fehlverhalten oder übermäßige Ausdehnung seinerseits.

Für die Regelungen nach § 14 Abs. 1 Satz 12 und 13 M-GV/A-RLV Vertrag 2011 fehle es an einer Ermächtigungsgrundlage.

Da die Ermächtigungen vom Zulassungsausschuss nur für einen Zweijahreszeitraum ausgesprochen würden und danach neu zu beantragen sein, erfolge bereits hierdurch eine Leistungsmengen- und Zugangsbegrenzung. Es bedürfe keines weiteren Anpassungsfaktors. Für niedergelassene Ärzte gebe es keine solche Beschränkung. Der Faktor verstoße gegen das Prinzip der Honorarverteilungsgerechtigkeit und das Gleichbehandlungs- und Differenzierungsgebotes des Art. 3 Grundgesetz (GG).

Die Rechtmäßigkeit des Vertrages unterstellt, fehle es jedenfalls einer Ausschöpfung des Ermessensspielraums. Die Beklagte habe seine Ermächtigung zur Versorgung eines besonderen Patientengutes und deren Umfang in einem zulassungsgesperrten Bereich ausdrücklich zugestimmt und damit die für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung des Klägers zweifelsfrei anerkannt, auch wenn sich diese im besonderem Fall aufgrund der EBM-Systematik nicht in den abgerechneten Leistungen widerspiegeln könne. Gemäß § 18 Abs. 3d M-GV/A-RLV Vertrag 2011 hätten weitere Praxisbesonderheiten im Einzelfall anerkannt werden können. In seinem Fall sei das Ermessen auf Null reduziert.

Er habe - entgegen der Auffassung der Beklagten - die Abrechnungen auch nicht verspätet eingereicht.

Ferner verkenne die Beklagte, dass es keinen Erfahrungssatz gebe, nach dem der Bezug auf ein Vorjahresquartal bei sehr eng festgesetztem Ermächtigungsumfang und den besonderen Leistungsaufwand eines ermächtigten Arztes korrekt widerspiegele. Im Gegensatz zu "normalen" Orthopäden könne er weder seine Fallzahl noch den Leistungsaufwand je Patient selbst steuern. Ergänzend berufe er sich auf Punkt 3.2.1 des Beschlusses der Bewertungsausschusses (BewA; 218. Sitzung am 26. März 2010) in der es heiße "Aus Sicherstellungsgründen kann im Einzelfall von der Minderung des Fallwertes abgewichen werden. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der Gesamtverträge." Bei einem besonderen Versorgungsauftrag könne auch § 18 Abs. 3d M-GV/A-RLV Vertrag 2011 eine Praxisbesonderheit im Einzelfall anerkannt werden. Der Beschluss des BewA sei nicht so zu interpretieren, dass die Beklagte die zu Verhinderung einer Leistungsmengenausdehnung in der Fachgruppe eingeführten Abstaffelungen durch Einführung eines Faktors auf Ermächtigte übertragen dürfe. Vielmehr müsse die Beklagte den ermächtigten Ärzten das für die Umsetzung ihrer Versorgungsaufträge gemäß Ermächtigung notwendige Leistungsvolumen als Regelleistungsvolumen bereitstellen. Daran mangele es bei der von der Beklagten festgesetzten Regelung. Anders als niedergelassene Kollegen könnten ermächtigte Ärzte nicht einfach auf andere, nicht begrenzte Leistungsbereiche ausweichen oder die Fallzahl erhöhen. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes müsse zwar nicht jede einzelne Leistung kostendeckend vergüten sein, die Leistungen einer Praxis müssten jedoch im Durchschnitt über das gesamte Spektrum eine Kostendeckung erreichen können. Mit der von der Beklagten festgesetzten zusätzlichen Abstaffelungsregelung sei dies per se nicht möglich.

Die Beklagte hat zur Regelung des § 14 Abs. 1 S.12 und 13 M-GV/A-RLV Vertrag 2011 ausgeführt, dass der Anpassungsfaktor bei Abweichungen von den Fallwerten den spezifischen Versorgungsauftrag im Verhältnis zu jeweiligen Arztgruppe angemessen abbilde. Für das Quartal 2011/III sei die niedrige Quote des anerkannten Anteils an R-LV/QZV-Leistungen nicht dem System geschuldet, sondern der Tatsache, dass der Kläger die im Quartal behandelten Patienten nicht quartalsgenau zur Abrechnung eingereicht habe, sondern in erheblichem Umfang Vorquartalsfälle abgerechnet habe. Dies habe zu einer Verzerrung bei der Berechnung der RLV geführt. So habe der Kläger im Vorquartal 2010/III lediglich 100 RLV-relevante Fälle abgerechnet und dafür in 2011/III ein entsprechendes RLV erhalten. Tatsächlich sei im Nachgang festzustellen, dass eigentlich 160 RLV-relevante Fälle dem Quartal 2010/III zuzuordnen gewesen seien. Ca. 60 Fälle aus diesem Quartal seien erst im Quartal 2010/IV abgerechnet worden und damit in die Berechnung des RLV für das Quartal 2011/IV eingeflossen. Dieser Umstand liege alleine in der Verantwortung des Klägers.

Das SG hat die Klagen mit Urteil vom 28. Januar 2015 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, auch für den Kläger als ermächtigten Arzt sei zutreffend ein Regelleistungsvolumen nach § 7 Abs. 1 M-GV/A-RLV Vertrag 2011 gebildet worden. Der Kläger habe zwar nur ein sehr begrenztes Patientenklientel, jedoch seien die abrechenbaren Gebührennummern nicht auf wenige Einzelleistungen begrenzt. Konkret sei die Berechnung des A-RLV nach Maßgabe der Regelungen des Beschlusses vom 26. März 2010 in der Fassung der Beschlüsse vom 24. November 2010 und vom 25. Januar 2011 gebildet worden. Die Einbeziehung ermächtigter Ärzte in die A-RLV Vergütung verstoße nicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Den Besonderheiten einer Ermächtigung sei ausreichend Rechnung getragen, wenn für den Fall von ganz speziellen Einzelleistungen die Bildung eines Regelleistungsvolumens unterbleibe.

Im M-GV/A-RLV Vertrag 2011 sei erstmals ein individueller Anpassungsfaktor für ermächtigte Ärzte eingeführt worden. Dieser sei sachgerecht. Es werde gerade der tatsächliche Leistungsbedarf eines ermächtigten Arztes individuell berücksichtigt. Dass dies im Fall des Klägers zu einer Festsetzung eines weit unter 1,0 liegenden Faktors führe, verstoße nicht gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz. Eine Schlechterstellung gegenüber niedergelassenen Vertragsärzten sei nicht gegeben. Es bestehe weder ein Widerspruch zu dem aus Art. 12 Abs. 1 i. V. m. Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, noch werde der Kläger insofern zu Unrecht ungleich behandelt. Durch die Einführung des Anpassungsfaktors entsprechend dem tatsächlich angeforderten Leistungsbedarf im Verhältnis zur Arztgruppe werde den ermächtigten Ärzten grundsätzlich die Möglichkeit gegeben, im Rahmen der oft eingeschränkten Ermächtigung ihren individuellen Leistungsbedarf geltend zu machen, so dass er bei der Honorierung berücksichtigt werde.

Dass die tatsächlich zeitintensive Tätigkeit des Klägers wohl bereits in den Gebührenziffern des EBM nicht ausreichend abgebildet werde, so dass es zu einem geringerem abrechenbaren Leistungsbedarf komme, könne im Rahmen der Vergütung abgerechneter Leistungen nicht zu Lasten der gesamten Arztgruppe berücksichtigt werden. Wenn die dem Kläger mit der Ermächtigung zuerkannten Abrechnungscodenummern das tatsächliche Leistungsbild nicht widerspiegelten, obliege es ihm, gegebenenfalls eine Änderung der zugewiesenen Abrechnungsnummern zu erwirken. Zwar nähmen sowohl die niedergelassenen Ärzten als auch die ermächtigten Ärzten an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Entscheidender Unterschied sei jedoch, dass ein ermächtigter Arzt diese Tätigkeit neben seiner Haupttätigkeit ausführe. Eine eigene Praxis sei überwiegend nicht notwendig, vielmehr würden zumeist die Einrichtung des Krankenhauses genutzt.

Gegen das ihm am 16. Februar 2015 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung des Klägers vom 16. März 2015.

Zur Begründung führt der Kläger aus, dass aufgrund des stark schwankenden RLV bereits ohne den Anpassungsfaktor eine Überschreitung des zuerkannten RLV bis zu 30 % vorliege. Dem gegenüber gäbe es keinen Erfahrungssatz, dass sich durch Ermächtigungen zu schließende Versorgungslücken in allen Quartalen bezüglich des notwendigen Leistungsumfanges, der Art der Leistung und der zu behandelnden Patienten immer gleich darstellten. Die undifferenzierte Begrenzung durch den Bezug auf das RLV eines Vergleichszeitraumes konterkariere das Ziel kleiner Ermächtigungen.

Im Falle des Klägers sei zu bestreiten, dass ein RLV überhaupt sachgerecht gebildet werden könne. Die Beklagte habe hier ihren Ermessensspielraum verkannt. § 14 Abs. 1 S. 12 und 13 M-GV/A-RLV Vertrag 2011 stelle zu einseitig auf den Arztfallwert des ermächtigten Arztes des Vorjahres ab, lasse jedoch die Fachgruppendynamik niedergelassene Ärzte, die Sicherstellungssituation, die Fallzahlentwicklung sowie den Ermächtigungsinhalt unberücksichtigt und bürde dem ermächtigten Arzt das Risiko des besonderen Versorgungsumfanges auf. Gerade vor dem Hintergrund das die Ermächtigungen durch den Zulassungsausschuss nur für einen Zweijahreszeitraum ausgesprochen und danach neu zu beantragen seien und dem Umstand, dass damit regelmäßig eine Anpassung des Ermächtigungsumfanges anhand der Versorgungssituation verbunden sei, sei die Anwendung eines Anpassungsfaktors nicht nachvollziehbar.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 28. Januar 2015 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 27. Oktober 2011 und 26. Januar 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. September 2012 sowie unter Aufhebung des Bescheides vom 26. April 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. Februar 2013 zu verurteilen, über die Honoraransprüche des Klägers für das II., III. sowie das IV. Quartal 2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

Die Berufung zurückzuweisen.

Selbst ein kleiner Ermächtigungsumfang könne innerhalb eines individualisierten RLV abgebildet werden. Dies sei hier durch den Anpassungsfaktor erfolgt. Die Honorardaten des Klägers in Gestalt der vom Kläger erzielten RLV- Quoten zeigten, dass diese Systematik durchaus sachgerecht sei. Diese lägen hier in den Quartalen 2010/II und 2010/IV im Bereich der durchschnittlichen Quote aller Fachärzte und dokumentierten die allgemeine Finanzierbarkeit der erbrachten vertragsärztlichen Leistungen aus der begrenzten Gesamtvergütung.

Die Quoten des Klägers in den streitgegenständlichen Quartalen lägen bei 90,44 % (Quartal 2011/II; Quote der Fachärzte: 79,8 %), bei 42,62 % (Quartal 2011/III; Quote Fachärzte: 83,76 %) und 80,80 % (Quartal 2011/IV; Quote Fachärzte: 83,76 %). Die niedrige Vergütungsquote im Quartal 2011/III liege an der bereits erörterten Fallzahlverschiebung in der Sphäre des Klägers. Der Anpassungsfaktor müsse den Versorgungsumfang im positiven wie im negativen Sinne regeln. Wenn der abgerechnete Leistungsbedarf je Fall beim ermächtigten Arzt nachweislich niedriger sei als der seiner Arztgruppe, sei es aus Gründen der Honorarverteilungsgerechtigkeit gerade zu zwingend, dass das Regelleistungsvolumen dies abbilde. Andernfalls würde dem ermächtigten Arzt trotz verhältnismäßig geringerem Leistungsumfang ein Vorteil durch geringere Teilhabe an der Unterfinanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung zukommen. Hierfür sehe die Beklagte keine Rechtsgrundlage.

Auf die von den Beteiligten eingereichten Schriftsätze wird ergänzend Bezug genommen. Der Verwaltungsvorgang der Beklagten für die streitgegenständlichen Zeiträume lag vor.