Keine Kostenübernahme durch Krankenkasse für fachärztliche Gutachten auf Wunsch der Versicherten
Anspruch auf ambulante Behandlung
Dokumentation durch Befundbericht bzw. Arztbrief hinreichend
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für ein medizinisches Gutachten.
Der 1965 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er wandte sich im Jahr 2011 mit verschiedenen Schreiben
an die Beklagte und beantragte die Gewährung eines stationären Aufenthalts in einem Krankenhaus zur Erstellung eines fachärztlichen
Gutachtens über seinen Gesundheitszustand. Er führte dazu aus, er leide nach vierjähriger teilstationärer Unterbringung sehr
unter seinen beengten Wohnverhältnissen, die Angst und Stress bei ihm auslösten. Der Chefarzt der S.-Klinik habe ihm gegenüber
die Erstellung eines Gutachtens verweigert und erklärt, er bekomme nur Arztbriefe. Die Ursachen seiner seelischen Behinderungen
seien aber bisher nicht ausreichend geklärt.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 10. August 2011 die Kostenübernahme für ein fachärztliches Gutachten von einem Krankenhaus
ab, da dies keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Hiergegen wandte sich der Kläger mit einem Widerspruch.
Am 31. August 2011 hat der Kläger außerdem Klage erhoben und sein Begehren mit der Begründung weiter verfolgt, dass seit 1999/2000
keine fachärztliche Überprüfung seiner Leiden mehr erfolgt sei. Während des laufenden Klagverfahrens hat die Beklagte den
Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 18. Oktober 2011 zurückgewiesen.
Das Sozialgericht hat die Klage sodann mit Gerichtsbescheid vom 8. November 2012 abgewiesen und ausgeführt, es gebe keine
Rechtsgrundlage für die Übernahme der Kosten für ein fachpsychiatrisches Gutachten durch die Beklagte. Die von der Krankenkasse
zu gewährenden Leistungen seien in §
11 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (
SGB V) abschließend aufgeführt und in den §§
20-
52 SGB V konkretisiert. Die Erstellung eines Gutachtens sei keine Leistung, die unter eine dieser Bestimmungen falle.
Der Kläger hat dagegen am 20. November 2012 Berufung eingelegt und trägt vor, das Gutachten sei notwendig, da die Gefahr der
Verschlimmerung sowie Gefahren für ihn selbst und die Gemeinschaft bestünden. Außerdem beantrage er die Überlassung von Abschriften
sämtlicher der Beklagten vorliegender Arztberichte, Verordnungen und Medikamenten-Verabreichungen.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
1. den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 8. November 2012 sowie den Bescheid der Beklagten vom 10. August 2011
in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Oktober 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für ein
fachpsychiatrisches Gutachten durch ein Krankenhaus über die bei ihm vorliegenden Gesundheitsstörungen zu übernehmen, 2. die
Beklagte zu verurteilen, ihm Abschriften von sämtlichen Arztberichten, Verordnungen und Medikamenten-Verabreichungen zu überlassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend.
Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen,
die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die statthafte, form- und fristgerecht eingelegte und auch sonst zulässige Berufung (§§
143,
151 Sozialgerichtsgesetz -
SGG) ist nicht begründet.
Das Sozialgericht hat die auf die Kostenübernahme für ein fachärztliches Gutachten gerichtete Klage zu Recht und mit zutreffender
Begründung abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Gerichtsbescheides wird daher zur Vermeidung von Wiederholungen
gemäß §
153 Abs.
2 SGG Bezug genommen.
Der Kläger hat im Berufungsverfahren keine Umstände vorgebracht, die zu einer anderen Beurteilung führen könnten. Soweit er
offenbar meint, er sei bisher nicht hinreichend untersucht und behandelt worden, bedarf er hierfür keines Gutachtens. Es steht
ihm vielmehr frei, sich im Rahmen der freien Arztwahl (§
76 SGB V) an einen Arzt seines Vertrauens zu wenden und um ärztliche Diagnostik und Behandlung zu ersuchen, die ihm sodann als Sachleistung
auf Kosten der Beklagten gewährt würde (§
27 Abs.
1 S. 1 und S. 2 Nr.
1 SGB V).
Soweit der Kläger im Berufungsverfahrens nunmehr auch die Verurteilung der Beklagten zur Überlassung von Abschriften begehrt,
handelt es sich um eine nicht sachdienliche und damit unzulässige Klageänderung, in die die Beklagte auch nicht eingewilligt
hat (§
99 Abs.
1 SGG).
Die Kostenentscheidung beruht auf §
193 SGG.
Die Revision gegen das Urteil wurde nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des §
160 Abs.
2 SGG nicht vorliegen.