In Streit steht die Vergütung einer teilstationären psychiatrischen Behandlung.

Die 30jährige bei der Beklagten Versicherte befand sich im Zeitraum 17. November 2011 bis 13. Januar 2012 in teilstationärer Behandlung in der klägerischen Klinik. Die dafür in Rechnung gestellten Kosten in Höhe von 5.500,42 EUR bezahlte die Beklagte zunächst in vollem Umfang, beauftragte jedoch den MDK mit der Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der teilstationären Behandlung.

In seinem Gutachten vom 20. Juni 2012 bewertete der MDK die teilstationäre Behandlung ab 1. Dezember 2011 als sekundäre Fehlbelegung. Auf Grund komplexer psychiatrischer Vorerkrankungen und einer Verschlechterung der depressiven Symptomatik sei zwar eine Krisenintervention nachvollziehbar, jedoch wäre nach 14 Behandlungstagen eine ambulante Weiterbehandlung ausreichend gewesen. Gegen die weitere teilstationäre Behandlungsbedürftigkeit spreche weiter die mangelnde Motivation der Versicherten; im Übrigen könne die Diagnose einer schweren depressiven Episode nicht nachvollzogen werden, da die Versicherte ein gepflegtes Äußeres zeigte und das formale Denken geordnet verlief.

Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein und legte dar, dass die Versicherte im vorangegangenen Zeitraum vom 4. August 2011 bis 18. Oktober 2011 stationär behandelt worden sei. Im Übrigen hätte während des streitigen teilstationären Behandlungszeitraumes eine schwerwiegende depressive Episode vorgelegen mit Konzentrationsproblemen, Schlafstörungen, mangelnder Zukunftsperspektive und wenig Selbstvertrauen. Darüber hinaus hätte die Versicherte eine Affekt- und Antriebsstörung gezeigt und zusätzlich an einer Borderline- und Essstörung gelitten, so dass eine 14tägige Krisenbehandlung nicht ausreichend gewesen wäre.

Der MDK blieb auch in seinem zweiten Gutachten vom 24. Juli 2012 bei seiner Einschätzung und hielt weiterhin eine zweiwöchige Krisenbehandlung für medizinisch ausreichend auch zur Vermeidung einer Hospitalisierung. Die Krankenakte weise darüber hinaus auch auf keine schwer depressive Symptomatik hin.

Daraufhin verrechnete die Beklagte am 25. Juli 2012 einen Betrag in Höhe von 4.194,05 EUR mit anderen unstreitigen Forderungen der Klägerin.

Am 16. Dezember 2013 hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin Klage erhoben.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens vom 10. Mai 2014. Darin kam der medizinische Sachverständige Prof. Dr. Dr. M. zu dem Ergebnis, dass die teilstationäre Behandlung über den gesamten Zeitraum medizinisch notwendig gewesen sei.

Der MDK hat in einem weiteren Gutachten vom 19. September 2014 an seiner bisherigen Auffassung festgehalten und ergänzend darauf verwiesen, dass die Versicherte in den ersten zwei Wochen der Behandlung keine psychische Destabilisierung gezeigt habe, die eine Intervention erfordert habe.

Das Sozialgericht ist dem Gutachten gefolgt und hat der Klage mit Urteil vom 18. Mai 2017 stattgegeben. Die Behandlung sei aus medizinischen Gründen in vollem Umfang erforderlich gewesen. Damit habe die Beklagte die klägerischen Rechnungen zu Recht bezahlt und ihr stehe kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu, mit dem sie wirksam hätte aufrechnen können. Im Gutachten vom 10. Mai 2014 werde die Schwere der Erkrankung, die die teilstationäre Behandlung in vollem Umfang erforderte, insbesondere daran festgemacht, dass der Versicherten bereits 4 Wochen nach der vorausgegangenen 10wöchigen stationären Behandlung von ihrem ambulanten Facharzt für Neurologie und Psychiatrie mit der Diagnose rezidivierende depressive Störung - schwere Episode erneut eine Krankenhausbehandlung verordnet worden sei. Es werde weder vom MDK ausgeführt noch sei der Krankenakte zu entnehmen, auf welche Ursachen der erhebliche Stimmungseinbruch nach relativ kurzer Zeit zurückzuführen sei. Es sei nicht erkennbar, warum unter diesen Umständen die vom MDK vorgeschlagene kurze Krisenintervention in jedem Fall ausreichend gewesen sein soll. Die hierfür vom MDK angeführte Begründung, dass nach 10wöchiger stationärer Behandlung es der Versicherten bei einem Aufflammen der schweren Depression möglich sein müsste, sich nach zwei Wochen soweit zu stabilisieren, dass eine weitere ambulante Behandlung ausreichend sei, werde nicht weiter durch Argumente untermauert. Zu berücksichtigen sei hier insbesondere, dass gerade nicht erkennbar gewesen sei, dass bestimmte konkrete Ereignisse diese gesundheitliche Verschlechterung ausgelöst hätten. Der medizinische Sachverständige habe jedenfalls festgestellt, dass die ärztliche Erfahrung unter den gegebenen Umständen gegen einen hinreichenden medizinischen Erfolg einer kurzen Krisenbehandlung spreche. Im Übrigen sehe der medizinische Sachverständige in der Tatsache, dass die Versicherte während der teilstationären Behandlung wenig Motivation gezeigt habe, gerade eine Folge der diagnostizierten Depression und zugleich auch ein Hindernis in Bezug auf eine ambulante Weiterbehandlung, die auch vom MDK als notwendig erachtet worden sei. Auch diese Schlussfolgerung des medizinischen Sachverständigen sei für die Kammer nachvollziehbar, da eine ambulante Weiterbehandlung unmittelbar von einer entsprechenden Mitwirkung und damit entsprechenden Motivation der Versicherten abhängig sei. Auch das gepflegte äußere Erscheinungsbild der Versicherten und auch das Fehlen von Einschränkungen des formalen Denkens würden nicht unmittelbar gegen das Krankheitsbild einer schweren depressiven Episode sprechen. Auch der Einwand des MDK im Gutachten vom 19. September 2014, dass die Versicherte in den ersten beiden Behandlungswochen keine psychische Destabilisierung zeigte, die eine Intervention erforderte, führe zu keiner anderen Beurteilung. Dies gelte insbesondere, da die Versicherte gerade nicht auf konkrete äußere Ereignisse mit interventionsbedürftigen Stimmungsschwankungen reagiert habe, sondern im Gegenteil über die gesamte teilstationäre Behandlungszeit ein relativ konstantes und sich nur langsam besserndes Krankheitsbild gezeigt habe, was aber nicht gegen die Diagnose einer schweren depressiven Episode spreche. Auch die zuletzt in der mündlichen Verhandlung von der Beklagten monierte unzureichende medizinische Dokumentation in der Krankenakte, könne den geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nicht hinreichend begründen. Es treffe zwar zu, dass in der Pflege- und Behandlungsdokumentation für den 18.11., 24.11, 2.12., 16.12. und 30.12.2011 entsprechende Einträge des Pflege- und Behandlungsteams fehlten. Es gebe aber andererseits keine ernsthaften Hinweise, dass die Versicherte an den genannten Tagen nicht behandelt worden sei, da an den entsprechenden Tagen zumindest eine Medikamentengabe mit Handzeichen in der Krankenakte vermerkt worden sei. Im Übrigen hätten weder der MDK noch der medizinische Sachverständige eine mangelnde Dokumentation bemängelt.

Mit der Berufung macht die Beklagte geltend, der Gutachter habe vor allem den MDK "schelten" wollen. Die Annahme einer schweren depressiven Episode (F33.2) sei nach dem psychopathologischen Befund nicht nachvollziehbar. Die Dokumentation der Behandlung sei lückenhaft. Es seien in einem Behandlungszeitraum von 2 Monaten nur 19 Therapieeinheiten durchgeführt worden. In dieser Intensität sei die Behandlung auch ambulant möglich gewesen. Dafür spreche auch, dass es innerhalb der ersten, als notwendig anerkannten 14 Behandlungstage nicht zu einer psychischen Destabilisierung gekommen sei. Die Aussage des Gutachters, die fehlende Motivation der Versicherten hätte im ambulanten Setting zu viel mehr Fehlzeiten geführt, sei eine Spekulation.

Die Beklagte beantragt,

ein weiteres Gutachten einzuholen durch einen Facharzt für Psychologie und Psychotherapie.

Die Beklagte hat diesen Antrag wie folgt erläutert:

1. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb nicht nach 14 Tagen die Behandlung hätte beendet werden können.

2. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Behandlung nicht nach 14 Tagen in einer Institutsambulanz hätte erfolgen können, wie vom MDK ausgeführt.

3. Die Aussagen des Gutachtens von Dr. M. seien tendenziös zu Lasten der Beklagten.

Hilfsweise beantragt die Beklagte,

das Urteil des Sozialgerichts aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung, die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten, den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der beigezogenen Akten verwiesen.