Streitig ist die Genehmigung einer überörtlichen Teil-Berufsausübungsgemeinschaft (Teil-BAG).

Die Klägerin zu 1) ist hausärztlich tätige Fachärztin für Innere Medizin, Hausärztin im DMP Diabetes Typen 1 und 2 und Schwerpunktpraxis im DMP Typen 1 und 2 mit Vertragsarztsitz in L. Der Kläger zu 2) ist Facharzt für Allgemeinmedizin und Hausarzt im DMP Typen 1 und 2 mit Vertragsarztsitz in L1.

Am 26.05.2011 schlossen die Kläger einen "Gesellschaftsvertrag über die Bildung einer ortsübergreifenden diabetologischen Teilberufsausübungsgemeinschaft". In der Präambel heißt es u.a.

" ... beabsichtigen die Vertragsparteien, sich zum Zwecke der diabetologischen Versorgung inklusive Fußambulanz zu einer überörtlichen Teilberufsausübungsgemeinschaft an den Standorten Q- straße 00 in L sowie G- straße 00 in L1 zusammenzuschließen."

In § 1 "Gegenstand der Gesellschaft" heißt es:

"(1) Gegenstand der Gesellschaft ist die gemeinsame kollegiale und gleichberechtigte Ausübung ambulanter vertrags- und privatärztlicher Tätigkeit als Ärzte zur diabetologischen Versorgung in Form einer überörtlichen Teilberufausübungsgemeinschaft in der Rechtsform der Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR)."

Zur Gewinnverteilung regelt § 7 u.a.

"Der Gewinn der Gesellschaft wird zugeordnet durch die Leistungserbringerkennzeichnung in der Praxisabrechnungssoftware".

Weiter enthält der Vertrag Regelungen zu "Beginn, Dauer, Kündigung der Gesellschaft" (§ 2), "Sitz der Gesellschaft, Bezeichnung" (§ 3), "Beiträge, Einbringung, Beteiligung am Vermögen" (§ 4), "Anschaffungen, Investitionen" (§ 5), "Personal" (§ 6), "Gesellschafterversammlung, Gesellschafterbeschlüsse" (§ 9) und "Schriftform, Salvatorische Klausel" (§ 10).

Auf der Grundlage dieses Vertrages stellten die Kläger einen Antrag auf Genehmigung zur Errichtung einer Teil-BAG bzw. überörtlichen BAG.

Mit Beschluss vom 22.06.2011 lehnte der Zulassungsausschuss für Ärzte Düsseldorf den Antrag ab: Die Gründung einer Teil-BAG sei gemäß § 15a Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä/EKV-Ä) nur zulässig, wenn das zeitlich begrenzte Zusammenwirken erforderlich sei, um Patienten zu versorgen, die einer gemeinschaftlichen Versorgung der der Teil-BAG angehörenden Ärzte bedürften und die Ärzte gemeinschaftlich im Rahmen des § 17 Abs. 1 a BMV-Ä/EKV-Ä zur Verfügung stünden. Es sei nicht ersichtlich, aus welchen Gründen das zeitlich begrenzte Zusammenwirken erforderlich sein solle, um Patienten diabetologisch zu versorgen.

Einen hiergegen eingelegten Widerspruch wies der Beklagte mit Beschluss vom 11.01.2012, ausgefertigt als Bescheid am 26.01.2012, zurück: Das Begehren der Antragsteller scheitere nach seiner Auffassung schon am Wortlaut des § 33 Abs. 2 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV). Danach sei eine Teil-BAG nur zulässig, wenn sie auf einzelne Leistungen bezogen sei. Selbst wenn diese Vorschrift weit auszulegen sei, könne sie sich nicht auf einen ganzen Behandlungskomplex mit umschriebenen Inhalten beziehen. So lägen die Dinge aber hier. Die Diabetologie sei nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein ein Gegenstand der Zusatzweiterbildung. Die Zusatzweiterbildung Diabetologie umfasse in Ergänzung einer Fachkompetenz die Erkennung, Behandlung und Rehabilitation aller Formen der diabetischen Stoffwechselstörung einschließlich ihrer Komplikationen. Die gemeinsame Behandlung von an Diabetes erkrankten Patienten lasse sich mithin nicht auf einzelne medizinische Maßnahmen reduzieren. Dies würde auch dem fest umschriebenen DMP-Behandlungsprogramm widersprechen, zumal nur die Klägerin zu 1) an diesem Programm teilnehme. Im Übrigen stehe der nachgesuchten Genehmigung auch die Vorschrift des § 15a Abs. 5 Satz 2 BMV-Ä/EKV-Ä entgegen. Der Beklagte verstehe diese Vorschrift so, dass das zeitlich begrenzte Zusammenwirken der Ärzte auf medizinischen Erfordernissen beruhe und deshalb aus medizinischer Sicht notwendig sei. Hiervon könne jedoch keine Rede sein.

Hiergegen richtet sich die am 17.02.2012 erhobene Klage. Die Kläger treten der Rechtsauffassung des Beklagten entgegen, eine Teil-BAG sei nur zulässig, wenn sie auf "einzelne Leistungen" bezogen sei. Der Gesetzgeber habe durch diese Formulierung lediglich zum Ausdruck bringen wollen, dass BAGen nicht über das gesamte Leistungsspektrum begründet werden müssten. Welche Leistungen eines Arztes in Form einer Teil-BAG erbracht würden, müsse allein der Entscheidung der jeweiligen Mitglieder der Teil-BAG obliegen.Vorliegend solle eine gemeinsame und koordinierte Patientenbehandlung durch die Kläger erfolgen. Es gehe um aufeinander abgestimmte diabetologisch Leistungen, um die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern. Dabei gehe es insbesondere um die Synergieeffekte, die durch die unterschiedlichen Behandlungsschwerpunkte der Gesellschafter aufträten. So biete der Kläger zu 2) insbesondere die Ernährungsmedizin als zusätzlichen Baustein für die Behandlung von Diabetikern. Die Klägerin zu 1) verfüge hingegen über die Zulassung als Fußambulanz DDG. Eine weitere Verbesserung trete dadurch ein, dass Gesellschafter beiderlei Geschlechts vorhanden seien, da Patienten bei einzelnen Beschwerdebildern bzw. bei besonderen äußeren Umständen häufig einen Behandler des gleichen Geschlechts wünschten, ohne aber den behandelnden Arzt dauerhaft wechseln zu wollen (so z. B. bei der Behandlung der erektilen Dysfunktion oder bei der Schwangerschaft- und Stillzeitbegleitung bei Patientinnen mit Diabetes in der Schwangerschaft). Auch die Schulungsveranstaltungen würden durch die Gründung einer Teil-BAG verbessert. So könnten die Gesellschafter an beiden Standorten gemeinsam ein allumfassendes Schulungsspektrum anbieten (ZI-Schulungen mit und ohne Insulin, GDM, Hypos, Neuros, Linda, Medias 2, Medias 2 ICT, Pumpenschulungen, Hypertonieschulungen). Nicht haltbar sei auch die auf § 15a Abs. 5 Satz 2 BMV-Ä/EKV-Ä gestützte Auffassung, das zeitlich begrenzte Zusammenwirken der Ärzte müsse auf medizinischen Erfordernissen beruhen und daher gerade aus medizinischer Sicht notwendig sein. Eine Befugnis der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Krankenkassenverbände, im BMV-Ä über die Regelung des § 33 Abs. 2 Satz 3 Ärzte-ZV hinauszugehen, bestehe nicht. Weder knüpfe die Ärzte-ZV an die "Erforderlichkeit des Zusammenwirkens" an noch ermächtige sie die Gesamtvertragspartner, derartige Beschränkungen aufzunehmen. Solche ergäben sich auch nicht aus der Gesetzesbegründung zum Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG). Vielmehr gehe es ausschließlich um die Konkretisierung von zulässigen Nebenbestimmungen. Selbst wenn man die Regelung in § 15a Abs. 5 Satz 3 BMV-Ä/EKV-Ä als rechtmäßig ansehen wollte, so komme es für die Auslegung des Begriffs der Erforderlichkeit aus medizinischer Sicht lediglich darauf an, dass bei bestimmten Erkrankungen eine gemeinsame, koordinierte, kooperative und aufeinander abgestimmte Behandlung erfolge, ohne dass die Gründung der Teil-BAG erforderlich sein müsse. Bei anderem Verständnis wäre das in der Gesetzesbegründung gebildete Beispiel nicht in Form einer Teil-BAG realisierbar. Das Zusammenwirken eines Neurologen und eines Kinderarztes in Form einer Teil-BAG sei niemals medizinisch erforderlich.

Die Kläger haben beantragt,

unter Aufhebung des Beschlusses des Beklagten aus der Sitzung vom 11.01.2012, als Bescheid ausgefertigt am 26.01.2012, ihnen die Genehmigung einer vertragsärztlichen Tätigkeit in Form einer Teil-Berufsausübungsgemeinschaft zu erteilen,

hilfsweise,

den Beklagten zu verurteilen, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat seine Entscheidung für rechtmäßig gehalten.

Die Beigeladene zu 7) hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Auch sie verteidigt die Entscheidung des Beklagten.

Die übrigen Beteiligten haben keine Anträge gestellt.

Mit Urteil vom 28.11.2012 hat das Sozialgericht (SG) den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides vom 26.01.2012 verurteilt, den Klägern eine Genehmigung zur Ausübung einer vertragsärztlichen Tätigkeit in Form einer diabetologischen Teil-BAG zu erteilen. Soweit § 33 Abs. 2 Satz 3 ff Ärzte-ZV auf die Erbringung "einzelner Leistungen" abstelle, sei die Auslegung dieses Tatbestandsmerkmals aus der Abgrenzung zur "Voll-BAG" zu gewinnen. Abgrenzungskriterium sei insoweit, dass sich die gemeinsame Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der in der Teil-BAG verbundenen Ärzte auf einen von ihnen bestimmten Leistungsabschnitt beschränke. Nach den Gesetzesmaterialien zum VÄndG erlaube Satz 3 die Übernahme spezifischer, auf die Erbringung bestimmter Leistungen bezogener Behandlungsaufträge. Beispielsweise würden ein Kinderarzt und ein Neurologe neben ihren weiterhin bestehenden Einzelpraxen eine BAG zur Behandlung kinderneurologischer Erkrankungen bilden. Es sei sachgerecht, als Abgrenzungskriterium auf einen fiktiven (multimorbiden) Patienten abzustellen und zu fragen, welche ärztlichen Leistungen dieser in seiner konkreten Erkrankungssituation ggf. beanspruche. Die Kooperation benötige ein gemeinsames diagnostisches oder therapeutisches Ziel, das durch die ärztlichen Leistungsbeiträge aller Beteiligten erreicht werden könne. Diese Voraussetzung sei gegeben. Die Kläger hätten vorgetragen, die Qualität der Patientenversorgung durch aufeinander abgestimmte diabetologische Leistungen verbessern zu wollen. Dabei gehe es insbesondere um Synergieeffekte, die durch die unterschiedlichen Behandlungsschwerpunkte der Gesellschafter aufträten. So biete der Kläger zu 2) insbesondere die Ernährungsmedizin als zusätzlichen Baustein für die Behandlung von Diabetikern. Die Klägerin zu 1) verfüge hingegen über die Zulassung als Fußambulanz. Eine weitere Verbesserung hätten die Kläger darin gesehen, dass Gesellschafter beiderlei Geschlechts vorhanden seien. Auch die Schulungsveranstaltungen würden durch die Gründung einer Teil-BAG verbessert. So könnten die Gesellschafter an beiden Standorten gemeinsam ein allumfassendes Schulungsspektrum anbieten. Die bundesmantelvertragliche Regelung des § 15a Abs. 5 Satz 2 BMV-Ä/EKV-Ä stehe der Genehmigungsfähigkeit der Teil-BAG vorliegend nicht entgegen. Der BMV-Ä/EKV-Ä habe als untergesetzlicher Normsetzungsvertrag die höherrangigen Normen der Ärzte-ZV zu beachten. Einschränkungen seien daher nur insoweit zulässig, als sie mit der Bestimmung des § 33 Ärzte-ZV in Einklang stünden. Nach § 33 Abs. 3 Satz 5 Ärzte-ZV könne die Genehmigung mit Auflagen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Anforderungen nach Abs. 2 erforderlich sei; das Nähere sei einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln. Vor diesem Hintergrund verstehe die Kammer die Regelung des § 15a Abs. 5 Satz 2 BMV-Ä/EKV-Ä nicht dahin, dass die Notwendigkeit des zeitlich begrenzten Zusammenwirkens der Ärzte aus medizinischer Sicht gerade in der Rechtsform einer Teil-BAG bestehen müsse. Erforderlich sei nur das Bedürfnis einer gemeinsamen Versorgung der Versicherten durch sich zusammenschließende Vertragsärzte, wobei die Vergesellschaftung einzelner Leistungen das wesentliche Merkmal der Teil-BAG darstelle.

Gegen das ihm am 08.01.2013 zugestellte Urteil hat die Beigeladene zu 7) am 25.01.2013 Berufung eingelegt. Eine Teil-BAG sei nach der Regelung des § 33 Abs. 2 Satz 3 Ärzte-ZV nur zulässig, wenn sie auf Erbringung einzelner bestimmter Leistungen bezogen sei. Darüber hinaus könne eine solche Teil-BAG nur dann genehmigt werden, wenn ein zeitlich begrenztes Zusammenwirken der Ärzte erforderlich sei, um Patienten zu versorgen, die einer gemeinschaftlichen Versorgung der der Teil-BAG angehörenden Ärzte bedürften und diese Ärzte im Rahmen des § 17 Abs. 1 BMV-Ä/EKV-Ä zur Verfügung stünden. Diese Voraussetzungen lägen im Fall der Kläger nicht vor. Die hier beantragte Teil-BAG beziehe sich nicht auf konkrete einzelne Leisten, sondern sei vielmehr für den gesamten Fachbereich der Diabetologie angestrebt. Insgesamt sei festzustellen, dass ein Versorgungskonzept, das den Anforderungen des § 15a Abs. 5 BMV-Ä/EKV-Ä genüge, seitens der Kläger nicht vorgetragen worden sei. Aus der Präambel des Vertrages, der allein der Entscheidung des Beklagten zugrunde gelegen habe, gehe lediglich hervor, dass die Vertragsparteien beabsichtigten, sich zum Zwecke der diabetologischen Versorgung inklusive Fußambulanz zu einer überörtlichen Teil-BAG an den Standorten L sowie L1 zusammenzuschließen. Aus dem Vertrag sei nicht ersichtlich, welche konkreten diabetologischen Leistungen durch die Gesellschafter der Teil-BAG erbracht werden sollen. Dem Antrag sei auch nicht zu entnehmen, dass im Rahmen der Teil-BAG ein zeitlich begrenztes Zusammenwirken der beteiligten Ärzte zur Versorgung der Patienten erforderlich sei. Das zeitlich begrenzte Zusammenwirken müsse auf einem medizinischen Erfordernis beruhen und aus medizinischer Sicht notwendig sein. Dies ergebe sich bereits aus dem in der Gesetzesbegründung angeführten Beispiel der Kooperation eines Kinderneurologen mit einem Kinderarzt. Die Behauptung der Kläger, es gehe um aufeinander abgestimmte diabetologische Leistungen, stimme indessen nicht. Auch Synergieeffekte seien nicht erkennbar. Im vorliegenden Fall fehle es des Weiteren an einem fachübergreifenden und medizinisch ergänzenden Zusammenwirken, da beide Kläger das gleiche Leistungsspektrum anböten und auch im Rahmen der Teil-BAG zu erbringen beabsichtigten. Dies gelte auch für den Bereich der Fußambulanz, da der Kläger zu 2) sich vertraglich ausdrücklich dazu verpflichtet habe, entsprechende Investitionen für die Errichtung einer solchen Fußambulanz zu tätigen. Zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten habe allein dieser Sachverhalt zugrunde gelegen. Alle weiteren Ausführungen - ungeachtet der Frage, ob diese zu einer anderen Bewertung führen könnten - seien erst nachträglich vorgetragen worden. Zudem hätte aufgrund des vorliegenden Sachverhalts ein Bescheidungsurteil mit der Verpflichtung zur Neubescheidung ergehen müssen.

Die Beigeladene zu 7) beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 28.11.2012 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Kläger beantragen,

die Berufung der Beigeladenen zu 7) zurückzuweisen.

Sie verweisen auf die Ausführungen im erstinstanzlichen Urteil. Ergänzend weisen sie darauf hin, dass ein medizinisches Versorgungskonzept, nach dem das Zusammenwirken beider Ärzte medizinisch im Rahmen einer Teil-BAG erforderlich sein müsse, im Rahmen des § 33 Ärzte-ZV bzw. in den übrigen Regelungen der Zulassungsverordnungen und des Fünften Buch Sozialgesetzbuches (SGB V) nicht verlangt werde. Das SG habe auch in zutreffender Weise ein Vornahmeurteil und kein Bescheidungsurteil erlassen. Sie erfüllten die Voraussetzungen des § 33 Ärzte-ZV. Im Hinblick auf Art. 12 Grundgesetz (GG) bestehe damit grundsätzlich ein Anspruch auf Genehmigung ihrer gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit in Form einer diabetologischen Teil-BAG. Dass dem Beklagten auf Rechtsfolgenseite insoweit Ermessen zukomme, als die genaue Ausgestaltung der Genehmigung, etwa durch den Erlass weiterer Nebenbestimmungen, ausgestaltet werden könne, führe nicht dazu, dass der Anspruch der Kläger auf Genehmigung ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit im Rahmen einer Teil-BAG entfalle. Zutreffend habe das SG im Rahmen seiner Urteilsbegründung hinsichtlich des maßgeblichen Zeitpunkts auf das Urteil des Bundessozialgericht (BSG) vom 02.09.2009 - B 6 KA 34/08 R - verwiesen. Maßgeblicher Zeitpunkt bei einer Verpflichtungsklage sei derjenige der letzen mündlichen Verhandlung. Dementsprechend müssten etwaige während des Rechtsstreits eintretende Tatsachenänderungen oder erweiterter Tatsachen- und Rechtsvortrag bis zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung beachtet werden.

Am 02.07.2013 schlossen die Kläger eine "Ergänzungsvereinbarung zum Gesellschaftsvertrag über die Bildung einer überörtlichen diabetologischen Teilberufsausübungsgemeinschaft". Diese enthält folgenden Zusatz:

"Gegenstand der teilweisen gemeinsamen Berufsausübung sollen die EBM-Ziffern gemäß der Verträge zwischen den Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein über ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 137 f SGB V zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ 1- und Typ 2-Diabetikern in der beiliegenden Fassung bzw. deren Rechtsnachfolgeverträgen sein."

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und des Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.