Streitig ist, ob eine Wirtschaftlichkeitsprüfung für Röntgenaufnahmen der Hand - Ziffer Ä 928 des Bewertungsmaßstabes zahnärztlicher Leistungen (BEMA) - aufgrund der Genehmigung kieferorthopädischer Behandlungspläne durch die Krankenkasse ausgeschlossen ist.

Der Beigeladene zu 7) ist als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie mit dem Praxissitz in P zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. In den Quartalen I/2005 bis IV/2005 überschritten seine Abrechnungswerte bei der Ziffer Ä 928 BEMA die maßgeblichen Durchschnittswerte um 650,0 % bis 914,3 %. Er führte zwischen 4,8 und 7,1 Handaufnahmen pro 100 Behandlungsfällen durch, während der Durchschnittswert im Bereich der Beigeladenen zu 1) in diesem Zeitraum zwischen 0,6 und 0,8 Handaufnahmen pro 100 Behandlungsfällen lag.

Die Klägerin beantragte am 28.11.2007 "für die gesetzlichen Krankenkassen in Westfalen-Lippe" die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Abrechnung des Beigeladenen zu 7) hinsichtlich der nach der Ziffer Ä 928 BEMA abgerechneten Leistungen. In seiner Stellungnahme wies der Beigeladene zu 7) u. a. darauf hin, dass die beanstandeten Leistungen von den Krankenkassen genehmigt worden seien und daher nicht geprüft werden dürften.

Mit Beschluss vom 16.07.2008 entschied die PrüfungssteIle bei der Beigeladenen zu 1), dass das Verfahren ohne Maßnahme beendet werde. Die beanstandeten Leistungen unterlägen wegen der Genehmigung des Behandlungsplans nicht mehr der Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit.

Gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle legte die Klägerin Beschwerde ein und verwies zur Zulässigkeit der nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 08.09.1993 - 14a Rka 9/92 -, nach dem es sich bei der im Rahmen der Aufstellung des Behandlungsplans vorgenommenen Schätzung angesichts der u.U. jahrelangen Dauer kieferorthopädischer Behandlungen nur um Annäherungswerte handeln könne, die nicht mehr als eine Plausibilitätsprüfung zulasse, und der Umfang der kieferorthopädischen Behandlung unter Beachtung des Grundsatzes der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht auf den im genehmigten Behandlungsplan genannten Betrag begrenzt sei. Zudem könne nach dem Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Nordrhein-Westfalen vom 17.02.1993 - L 11 Ka 98/91 - die Beachtung des gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsgebots bei Ausführung der Behandlung keinesfalls vertraglich ausgeschlossen werden. Es sei ihr im Übrigen nicht bekannt, wann die beanstandeten Leistungen erbracht worden seien. Sollte dies jeweils vor der Aufstellung des Behandlungsplans der Fall gewesen sein, stelle sich die Frage, ob diese überhaupt Bestandteil der Kostenzusage gewesen seien.

Der Beklagte wies die Beschwerde mit Beschluss vom 25.11.2009 (Bescheid vom 10.02.2010) zurück. Gemäß § 2 Abs. 3 der Vereinbarung zum Gutachterverfahren bei kieferorthopädischen Maßnahmen (Anlage 6 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärtze (BMV-Z)) bzw. § 9 Abs. 4 des Ersatzkassenvertrags-Zahnärzte (EKV-Z) unterlägen genehmigte Behandlungen grundsätzlich nicht mehr der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die nach der Rechtsprechung erforderlichen zwingenden Bedingungen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung genehmigter Leistungen seien im vorliegenden Verfahren nicht erfüllt. Es lägen keine Abweichungen vom ursprünglich genehmigten Rahmen vor.

Mit ihrer am 11.03.2010 erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiter verfolgt. Die beanstandeten Leistungen seien nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung entzogen. Diese sei dann möglich, wenn im Prüfantrag konkrete Unwirtschaftlichkeitsmerkmale benannt würden. Die erheblichen Mehraufwendungen für die Ziffer Ä 928 BEMA seien bei der Genehmigung nicht erkennbar gewesen. Die hohen Überschreitungswerte seien Indiz für eine Unwirtschaftlichkeit. Unabhängig davon sei weiter ungeklärt und streitig, ob die Handaufnahmen vor oder nach der Genehmigung durch die Krankenkasse erbracht worden seien.

Die Klägerin hat beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 25.11.2009 (Bescheid vom 10.02.2010) aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, über die Beschwerden gegen die Beschlüsse der Prüfungsstelle vom 16.07.2008 und 06.08.2008 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er ist bei seiner Auffassung geblieben, dass die Kostenzusage die Überprüfung der Leistungen im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung ausschließe. Eine Prüfung könne nur im Rahmen einer strengen Einzelfallprüfung erfolgen, die die Klägerin nicht begehre.

Das Sozialgericht (SG) Münster hat die Akte S 12 Ka 6/85 beigezogen und die Klage mit Urteil vom 07.02.2011 abgewiesen. Der Beklagte sei zu Recht davon ausgegangen, dass die beanstandeten Leistungen aufgrund der Genehmigung der kieferorthopädischen Behandlungspläne der Wirtschaftlichkeitsprüfung entzogen seien. Nach § 2 Abs. 3 der Anlage 6 BMV-Z unterlägen Behandlungen, für die die Krankenkasse aufgrund eines Behandlungsplans die Kosten übernommen oder einen Zuschuss gewährt habe, nicht mehr der Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, es sei denn, die abgerechneten Leistungen gingen über den Umfang der genehmigten Leistungen hinaus. Eine entsprechende Regelung enthalte § 14 Abs. 6 EKV-Z. Diese vertraglichen Regelungen schlössen die nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung hinsichtlich der geplanten Behandlungsmaßnahme aus. Nur soweit eine tatsächlich ausgeführte Maßnahme vom Behandlungsplan abweiche, unterliege sie der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Es bestünden keine Anhaltspunkte dafür, dass der Beigeladene zu 7) bei der Erbringung der Leistungen nach der Ziffer Ä 928 BEMA von den genehmigten kieferorthopädischen Behandlungsplänen abgewichen sei. Vielmehr habe er bestätigt, die streitigen Leistungen entsprechend den erteilten Genehmigungen erbracht zu haben. Dies entspreche auch den Angaben in der Stellungnahme des Beigeladenen zu 4) gegenüber dem Beklagten. Da die genehmigten Leistungen nach der Ziffer Ä 928 BEMA der Wirtschaftlichkeitsprüfung entzogen seien und keine Anhaltspunkte dafür bestünden, dass der Beigeladene zu 7) unter Abweichung von den genehmigten Leistungen weitere Leistungen nach der Ziffer Ä 928 BEMA erbracht und abgerechnet habe, sei eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht zulässig.

Gegen das ihr am 10.02.2011 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 08.03.2011 Berufung eingelegt. Sie hat vorgetragen, dass sich die Sperrwirkung des § 2 Abs. 3 der Anlage 6 zum BMV-Z lediglich auf Behandlungen bezöge, für die die Krankenkasse aufgrund eines Behandlungsplanes die Kosten übernommen oder einen Zuschuss gewährt habe. Eine Kostenübernahme liege bezüglich der im Vorfeld einer Planerstellung eigenverantwortlich erbrachten diagnostischen Maßnahmen jedoch nicht vor. Damit seien diese Leistungen, wie alle anderen von Zahnärzten im Rahmen des Sachleistungsprinzips erbrachten Grundleistungen, auf Wirtschaftlichkeit zu prüfen. Bereits im Verwaltungsverfahren hätten die Krankenkassen zur Feststellung des konkreten Zeitpunktes der Leistungserbringung auf die Notwendigkeit einer repräsentativen Einzelfallprüfung hingewiesen. Der Beklagte habe keine Veranlassung gesehen, in die konkrete Prüfung von Einzelfällen einzutreten, und habe unter Berücksichtigung der Stellungnahme des Beigeladenen zu 7) unterstellt, dass die Leistungen genehmigt seien und keine Abweichungen vom ursprünglich genehmigten Rahmen vorlägen. Soweit die Handaufnahmen jedoch, wie im Erörterungstermin vom 30.01.2013 vorgetragen, regelmäßig vor der Planerstellung angefertigt worden seien, läge der Verwaltungsentscheidung ein nicht richtig ermittelter Sachverhalt zugrunde mit der Folge, dass sie aufzuheben sei. Darüber hinaus sei sie der Auffassung, dass auch die im Rahmen einer genehmigten kieferorthopädischen Behandlung erbrachten Leistungen nachträglich auf ihre Wirtschaftlichkeit hin überprüfbar seien.

Die Klägerin beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 25.11.2009 (Bescheid vom 10.02.2010) unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Münster vom 07.02.2011 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilten, über die Beschwerde gegen den Beschluss der Prüfungsstelle betreffend Quartale I/2005 bis IV/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält an seiner Entscheidung fest. Die Sperrwirkung des § 2 Abs. 3 der Anlage 6 zum BMV-Z schließe eine weitere Wirtschaftlichkeitsprüfung aus. Auch habe der Beigeladene zu 7) die Leistungen nach Ä 928 BEMA trotz der Regelung des § 2 Abs. 2 der Anlage 6 vor Rücksendung des Behandlungsplans erbringen dürfen. Dieser Einwand stelle ein venire contra factum proprium dar. Die Leistungen seien im Behandlungsplan enthalten gewesen und die Klägerin habe sie genehmigt. Hiervon könne sich die Klägerin nicht mehr lösen, sie könne im Verhältnis zum Versicherten entgegen §§ 45, 47 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) ihre Entscheidung auch nicht verändern. Zudem sei das Erstellen und Auswerten einer Handröntgenaufnahme keine Behandlung im Sinne des § 2 Abs. 2 der Anlage 6. Sie sei als diagnostische Maßnahme zur Planung der durchzuführenden Therapie erfolgt und daher keine therapeutische Maßnahme. Die Richtigkeit dieser Erwägung folge aus § 1 Abs. 1 Satz 1 der Anlage 6. Danach habe der Zahnarzt vor Beginn der Behandlung den Behandlungsplan anhand der erforderlichen diagnostischen Unterlagen zu erstellen. Wenn er aber nach seiner medizinischen Einschätzung gehalten sei, eine Handröntgenaufnahme anzufertigen, dann dürfe er sie anfertigen ohne gegen § 2 Abs. 2 der Anlage 6 zu verstoßen. Ohnehin sei diese Regelung nur eine Soll-Vorschrift. Die Klägerin könne sich auch nicht auf die Senatsurteile vom 09.05.1990 - L 11 Ka 98/86 - und 17.02.1993 - L 11 Ka 98/91 - berufen. Beide Entscheidungen beruhten auf dem Grundsatz, dass jede erbrachte Leistung im Hinblick auf ihre Wirtschaftlichkeit überprüfbar sein müsse. Entsprechende Fallkonstellationen seien eine Überprüfung hinsichtlich der Frage, ob eine Leistung entsprechend der Genehmigung durchgeführt worden sei oder die Fallkonstellation, dass die Bewilligungsentscheidung keinen abschließend vorgegebenen Sachverhalt erfasse. Im vorliegenden Fall sei jedoch kein prüfungsfreier Raum ersichtlich. Dabei sei es unerheblich, ob ein routinemäßiger Leistungsansatz vorgelegen habe. Ein solcher hätte im Verfahren nach der Anlage 6 überprüft werden müssen. Zudem treffe es nicht zu, dass der Sachverhalt nicht hinreichend aufgeklärt worden sei. Denn der Beklagte habe im Rahmen der von ihm durchzuführenden Einzelfallprüfung keinen Anlass, in die konkrete Prüfung von Einzelfällen einzutreten. Bei der Überprüfung wäre, insoweit sei er dem glaubhaften und unbestritten gebliebenen Vorbringen des Beigeladenen zu 7) gefolgt, dass die kassenseitig beanstandeten Aufnahmen sämtlich im Behandlungsplan genehmigt gewesen seien, zu Tage getreten, dass von der Genehmigung nicht abgewichen worden sei. Eine unstreitig durchgeführte Behandlung entsprechend der Genehmigung gebe den Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung keinen Anlass, in eine Prüfung einzutreten. Die Verpflichtung des Beklagten zur Prüfung von Amts wegen unterscheide sich insoweit von der Untersuchungsmaxime, als sie konkrete Anhaltspunkte für unwirtschaftliches Vorgehen erfordere. Solche Anhaltspunkte seien im Verwaltungs- und später im Gerichtsverfahren nicht vorgetragen worden.

Der Senat hat das Verfahren getrennt. Hinsichtlich der Quartale I-IV/2004 wird das Verfahren unter dem Az.: L 11 KA 21/11 weitergeführt, hinsichtlich der Quartale I-IV/2005 unter dem Az. L 11 KA 18/11 und hinsichtlich der Quartale I-IV/2006 unter dem Az. L 11 KA 19/13.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.