Die Klägerin nimmt die Beklagte auf Zahlung einer Aufwandspauschale in Anspruch.

In dem nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus der Klägerin, einer Anstalt öffentlichen Rechts, wurde in der Zeit vom 23.10.2012 bis zu ihrem Ableben am 09.11.2012 die bei der Beklagten versicherte P. stationär behandelt. Die Klägerin berechnete für den stationären Aufenthalt einen Betrag von 4.881,40 EUR und brachte hierbei u.a. den OPS 8-98e.1 (Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 7 höchstens 13 Behandlungstage) sowie das Zusatzentgelt (ZE) 60.01 in Ansatz.

Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) vertrat in einer Stellungnahme vom 13.02.2013 die Auffassung, dass die Kodierung des OPS 8-98e.1 sowie die Berechnung des ZE60.01 zu Recht erfolgt seien und führte hierzu aus: Die Übernahme auf die Palliativstation bei Dyspnoe und Schmerzen sei am 30.11.2012 (richtig: 30.10.2012) erfolgt. Es sei eine palliative Schmerztherapie begonnen worden. Dabei sei es zu einer kurzfristigen Erleichterung gekommen. Ein palliativmedizinisches Basisassessment liege vor. Folgende Therapiebereiche seien abgedeckt worden: Physiotherapie, physikalische Therapie, Sozialdienst, Seelsorge und Psychotherapie. Eine multidisziplinäre Teambesprechung habe am 30.10. und 06.11. stattgefunden.

Mit Schreiben vom 18.11.2015 forderte die Klägerin die Beklagte zur Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR auf. Dies lehnte die Beklagte unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ab. Es habe sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V gehandelt, sondern um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, für die keine Aufwandspauschale entstehe (Schreiben vom 27.11.2015).

Am 30.12.2015 hat die Klägerin bei dem Sozialgericht (SG) Detmold Klage erhoben.

Sie hat im Wesentlichen vorgetragen: Das Gesetz sehe eine Unterscheidung zwischen einer Auffälligkeitsprüfung und einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht vor. Entgegen dem klaren Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V gehe das BSG davon aus, dass eine Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V stets eine Auffälligkeit voraussetze und damit als Auffälligkeitsprüfung bezeichnet werden könne. § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V nehme ohne jegliche Einschränkung auf Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V und auf Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V Bezug. Dies habe zur Folge, dass sämtliche in § 39 SGB V geregelten Behandlungsformen dem Prüfregime des § 275 Abs. 1c SGB V unterlägen. Denn der Verweis auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erfasse wiederum alle dort genannten Überprüfungsvorgänge, d.h. wörtlich "insbesondere" die Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie bei Auffälligkeiten die Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. Mit der Verwendung des Adverbs "insbesondere" werde zum Ausdruck gebracht, dass die Aufzählung nicht abschließend sei. Die Schaffung einer von der Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V unabhängigen sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung entbehre einer gesetzlichen Grundlage. Auch § 301 SGB V sehe eine Prüfung durch den MDK nicht vor. Darüber hinaus sei eine Einbeziehung des MDK ohne Berücksichtigung der Voraussetzungen des § 275 SGB V unzulässig, da sie gegen § 276 Abs. 2 Satz 1 HS 1 SGB V verstoße, wonach der MDK Sozialdaten nur erheben und speichern dürfe, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtliche Stellungnahmen nach § 275 SGB V erforderlich sei. Abgesehen davon sei sie - die Klägerin - dem Grunde nach ihren Informationsobliegenheiten gemäß § 301 SGB V nachgekommen. Die Tatsache, dass die Beklagte ausdrücklich ein MDK-Prüfverfahren gemäß § 275 Abs. 1c SGB V eingeleitet habe, belege schließlich, dass tatsächlich keine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung erfolgt sei, sondern eine Auffälligkeitsprüfung.

Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat erwidert: Bei der hier durchgeführten Prüfung habe es sich um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt, für die keine Aufwandspauschale entstehe. Soweit der MDK in seiner Prüfanzeige auf § 275 Abs. 1c SGB V auf Bezug genommen habe, sei dies unerheblich, weil es nicht auf die Bezeichnung der Prüfung ankomme. Entgegen der von der Klägerin vertretenen Auffassung sei es unerheblich, ob die aktuellen Entscheidungen des BSG früheren Entscheidungen widersprächen. Denn Rechtsfortbildung sei gerade die Aufgabe letztinstanzlicher Gerichte. Auch der Gesetzgeber sei von dem Unterschied zwischen Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ausgegangen. Mit der Anfügung des Satzes 4 in § 275 Abs. 1c SGB V habe er jedoch festgelegt, dass bei sämtlichen ergebnislosen Prüfungen eine Aufwandspauschale entstehe.

Mit im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung erlassenem Urteil vom 20.05.2016 hat das SG der Klage stattgegeben und die Berufung zugelassen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Der Anspruch der Klägerin folge aus § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG, der Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung nicht unter den Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V stelle, sondern einem eigenen Prüfungsregime unterwerfe, folge die Kammer nicht. Eine taugliche Rechtsgrundlage für ein solches eigenständiges Prüfregime existiere nicht im Gesetz. Der Wortlaut des Gesetzes biete semantisch keinen Hinweis darauf, dass neben der Regelung in § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V ein Prüfregime der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" einer Krankenhausabrechnung bestehe. Vielmehr erfasse der Prüfgrund der Auffälligkeit einer Abrechnung die vom BSG genannten Fälle der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, was der 1. Senat des BSG bis 2013 auch so gesehen habe. Die Entstehungsgeschichte des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verdeutliche ebenfalls, dass auch die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung unter das Tatbestandsmerkmal der Auffälligkeitsprüfung in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V falle. Die Tatbestandsvariante "Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" sei durch das Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz - FPG) vom 23.04.2002 (BGBl. I, 1412) mit Wirkung vom 01.01.2003 in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V eingefügt worden. Der Gesetzgeber habe damit verdeutlichen wollen, dass in begründeten Einzelfällen - abgesehen von der Stichprobenprüfung nach § 17c KHG - auch eine Überprüfung der Rechnung des Krankenhauses durch den MDK erfolgen könne. Bis dahin sei eine Überprüfung der medizinischen Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung ohnehin möglich gewesen, nämlich über das Tatbestandsmerkmal "Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzung, Art und Umfang der Leistung".

Soweit der 1. Senat des BSG § 301 SGB V als Rechtsgrundlage für das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ansehe, sei dieser Ansatz nicht überzeugend. Die Norm regele die Datenübermittlung zwischen den nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern und Krankenkassen und schaffe damit die datenschutzrechtlichen Voraussetzungen für die Aufzeichnung und Übermittlung von Sozialdaten. Ein zusätzliches Prüfverfahren könne aber dem Wortlaut des § 301 SGB V nicht entnommen werden, zumal der MDK namentlich nicht einmal erwähnt werde. § 301 SGB V könne auch unter systematischen Gesichtspunkten nicht als Rechtsgrundlage für ein eigenes Prüfverfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeit dienen. Denn das SGB V regele im Neunten Kapitel abschließend die Einbindung des MDK in die Leistungs- und Abrechnungsprüfung der Krankenkasse, während § 301 SGB V systematisch im Zweiten Abschnitt des Zehnten Kapitels des SGB V stehe und die Form und das Verfahren bei der Übermittlung der Behandlungs- bzw. Patientendaten zwischen Krankenhaus und Krankenkasse regele. § 301 SGB V sehe gerade keine Prüfungskompetenzen durch den MDK vor. Beabsichtige die Krankenkasse, die Behandlungsdaten dem MDK zu übermitteln, sei das nur im Rahmen der §§ 275, 276 SGB V zulässig. Für jede andere Verfahrensweise fehle es an der - auch aus Gründen des Datenschutzes - erforderlichen Rechtsgrundlage für die Übermittlung von Patientendaten an den MDK.

Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit könne sich auch nicht aus dem Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme und nebenvertraglichen Pflichten ergeben, die ihren Ursprung in der Dauerrechtsbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus fänden. Denn insoweit würden die Rechtsschutzpositionen des Krankenhauses - entgegen der klaren Regelung in § 275 Abs. 1c SGB V - verkürzt, ohne dass dafür eine sachlich tragfähige Grundlage ersichtlich wäre. In diesem Zusammenhang sei zu berücksichtigen, dass der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft eine zum 01.01.2015 in Kraft getretene "Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG" verabschiedet hätten, die gemäß § 2 Abs. 2 PrüfvV für die Krankenkassen, den MDK und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich sei und gemäß § 11 PrüfvV etwaige landesvertragliche Regelungen gemäß § 112 SGB V verdränge. § 4 PrüfvV unterwerfe ausdrücklich "Prüfungen der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen" und der "Korrektheit der Abrechnung" dem Prüfregime des § 275 Abs. 1c SGB V. Wenn aber die Vertragsparteien selbst keinen Anlass sähen, von zwei unterschiedlichen Prüfregimen mit divergierenden Rechtsfolgen auszugehen und infolgedessen auch die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung als Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V deklarierten, könne das Institut der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung nicht aus dem Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme bzw. nebenvertraglichen Pflichten zwischen Krankenkasse und Krankenhaus hergeleitet werden. Die Ausklammerung der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfungen aus dem Anwendungsbereich der PrüfvV würde im Übrigen auch der Absicht des Gesetzgebers widersprechen, eine bundeseinheitliche Regelung zur Ausgestaltung des Prüfgeschehens einzuführen.

Soweit die Beklagte unter Hinweis auf die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG meine, dass es sich bei der sachlich-rechnerischen Prüfung einer Krankenhausrechnung um ein "selbstverständliches Recht" der Krankenkasse handele, das deshalb im Gesetz nicht habe geregelt werden müssen, halte die Kammer auch dies nicht für überzeugend. Denn wenn im Gesetz kein Anhaltspunkt für ein solches von § 275 Abs. 1c SGB V unabhängiges Prüfverfahren zu finden sei, fehle auch jede legislatorische Legitimation hierfür. Der Beklagten stehe zwar ein Recht auf Rechnungsprüfung zu. Wenn aber der MDK eingebunden werde, könne das nur in den vom Gesetzgeber dafür geschaffenen Rahmen des § 275 SGB V erfolgen.

Die Annahme zweier voneinander unabhängiger Prüfverfahren widerspreche auch dem Sinn und Zweck und der historischen Entwicklung der Regelung in § 275 Abs. 1c SGB V. Bevor diese Vorschrift durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26.03.2007 (BGBl. I, 378) mit Wirkung vom 01.04.2007 in das SGB V aufgenommen worden sei, sei die Prüfungsmöglichkeit nach Wahrnehmung des Gesetzgebers von einzelnen Krankenkassen in unverhältnismäßiger und willkürlicher Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt worden. Dies habe die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich belastet. Um einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Prüfverfahren durch die Krankenkassen wirksam zu begegnen, sei mit § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V eine Aufwandspauschale eingeführt worden. Nach den Erfahrungen der erkennenden Kammer beziehe sich mittlerweile ein Großteil der von den Krankenkassen eingeleiteten Prüfverfahren auf Fragen der ordnungsgemäßen Abrechnung bzw. Kodierung. Vor diesem Hintergrund könne nicht angenommen werden, dass der Gesetzgeber diese Vielzahl von Prüffällen aus dem Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V habe ausklammern wollen, zumal er in der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG ausdrücklich auf die Streitigkeiten um die richtige Kodierung Bezug genommen habe.

Für eine Einbeziehung aller mit Beteiligung des MDK eingeleiteten Prüfverfahren unter das Prüfregime des § 275 Abs. 1c SGB V spreche ferner die durch das Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG) vom 17.03.2009 (BGBl. I, 534) mit Wirkung vom 25.03.2009 bewirkte Erhöhung der Aufwandspauschale von 100,00 EUR auf 300,00 EUR. Der Gesetzgeber habe dadurch den Anreiz für die Krankenkassen erhöhen wollen, von ohne konkrete Verdachtsmomente initiierten Einzelfallprüfungen Abstand zu nehmen. Dieses gesetzgeberische Ziel würde weitgehend leerlaufen, würden die Prüfverfahren zur sachlich-rechnerischen Richtigkeit davon ausgenommen.

Die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung habe ferner zur Folge, dass § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V nicht anwendbar sei. Dies widerspreche aber dem mit der Einführung der 6-Wochen-Frist verfolgten Ziel, die Abrechnungsprüfungen zu beschleunigen und zeitnah zum Abschluss zu bringen.

Dass die hier vertretene Auslegung dem objektiv zu Tage tretenden Willen des Gesetzgebers entspreche, habe dieser jüngst durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom 10.12.2015 (BGBl. I, 2229) selbst bestätigt. Durch dieses Gesetz sei § 275 Abs. 1c SGB V mit Wirkung vom 01.01.2016 durch einen weiteren Satz 4 ergänzt worden. Danach sei als Prüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt habe und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordere. Mit der vorgenommenen gesetzlichen Klarstellung habe der Gesetzgeber zeitnah auf die Änderung der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG reagiert und deutlich gemacht, dass die Unterscheidung zwischen einer Auffälligkeitsprüfung und einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung nicht seinem Willen entsprochen habe.

Auch der Umstand, dass der MDK in seiner Prüfanzeige ausdrücklich auf § 275 Abs. 1c SGB V Bezug genommen und auf dieser Grundlage um Übersendung medizinischer Unterlagen gebeten habe, spreche dafür, dass hier eine Auffälligkeitsprüfung vorgelegen habe.

Nach alledem müsse festgestellt werden, dass die grammatikalische, systematische, historische und teleologische Auslegung der hier relevanten Vorschriften nur den Schluss zulasse, dass unter eine Auffälligkeitsprüfung im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung falle und dass das vom 1. Senat des BSG geschaffene - von § 275 Abs. 1c SGB V unabhängige - Instrumentarium der sachlich-rechnerischen Richtigkeit den klaren Wortlaut des Gesetzes hintanstelle, keinen Widerhall im Gesetz finde, vom Gesetzgeber weder ausdrücklich noch stillschweigend gebilligt werde und daher nach den vom Bundesverfassungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewandten Maßstäben eine unzulässige Rechtsauslegung bzw. Rechtsfortbildung darstelle.

Gegen dieses ihr am 02.06.2016 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 06.06.2016 Berufung eingelegt. Sie nimmt Bezug auf ihren Vortrag im erstinstanzlichen Verfahren.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 20.05.2016 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil und trägt ergänzend vor, bei der hier eingeleiteten Überprüfung der Abrechnung eines Zusatzentgelts handele es sich auch nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG stets um eine Auffälligkeitsprüfung i.S.d. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (Urteil v. 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R). Dies habe zur Folge, dass die Aufwandspauschale entstanden und abzurechnen sei.

Weiterer Einzelheiten wegen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten.