Die form- und fristgerecht eingelegte und gemäß § 143 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) auch statthafte Berufung des Klägers ist nicht begründet.

Die Klage gegen den Bescheid vom 2. Oktober 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. Oktober 2006 ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage nach § 54 Abs. 1 SGG statthaft. Aufgrund des Schreibens vom 20. Februar 2006 ist nach objektivem Empfängerhorizont davon auszugehen, dass der Kläger gegen den Bescheid vom 2. Februar 2006 keinen Widerspruch einlegen wollte und ausdrücklich einen Neufeststellungsantrag gestellt hat, der neben den bereits beantragten Merkzeichen auch das Merkzeichen "H" mit umfassen sollte. Die Klage ist jedoch unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Feststellung eines GdB von mehr als 40 sowie auf die von ihm begehrten Merkzeichen. Bei der hier erhobenen Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ist für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung maßgeblich (vgl. BSG, Urteil vom 12. April 2000 - B 9 SB 3/99 R = SozR 3-3870 § 3 Nr. 9 Seite 22). Danach liegt bei dem Kläger ab dem 6. Mai 2005 kein GdB von mehr als 40 vor. Die Voraussetzungen der Merkzeichen "G", "aG", "H" und "B" sind ebenfalls nicht gegeben.

Da der Beklagte bereits mit Bescheid vom 18. April 2001 einen GdB von 40 festgestellt und damit über den Grad der Behinderung des Klägers entschieden hat, richten sich die Voraussetzungen für die Neufeststellung nach § 48 des Zehnten Buchs des Sozialgesetzbuchs (Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - SGB X). Nach dieser Vorschrift ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung für die Zukunft aufzuheben, wenn in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist. Eine wesentliche Änderung ist dann anzunehmen, wenn sich durch eine Besserung oder Verschlechterung des Behinderungszustands eine Herabsetzung oder Erhöhung des Gesamtbehinderungsgrads um wenigstens 10 ergibt. Die Änderung der Behinderungsbezeichnung oder das Hinzutreten weiterer Teil-Behinderungen ohne Auswirkung auf den Gesamtbehinderungsgrad allein stellen aber noch keine wesentliche Änderung dar (BSG, Urteil vom 24. Juni 1998 - B 9 SB 18/97 R, zitiert nach juris). Für die wesentliche Änderung kommt es weder auf den Inhalt des Vergleichsbescheids noch auf die von der Behörde bei der Bewilligung oder später angenommenen Verhältnisse, sondern auf die tatsächlichen Verhältnisse und deren objektive Änderung an (KassKomm-Steinwedel, SGB X, § 48 Rdnr. 14 m.w.N.).

Im Vergleich zu den Verhältnissen, die bei Erlass des Bescheids vom 18. April 2001 vorgelegen haben, ist keine Änderung in den gesundheitlichen Verhältnissen eingetreten, die eine Erhöhung des Gesamtbehinderungsgrads auf 50 rechtfertigen bzw. die Vergabe der begehrten Merkzeichen rechtfertigen können.

Für den streitgegenständlichen Zeitraum gilt das am 1. Juli 2001 in Kraft getretene Neunte Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB IX) über die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19. Juni 2001 (BGBl. I S. 1046). Der hier anzuwendende § 69 SGB IX ist durch die Gesetze vom 23. April 2004 (BGBl. I S. 606) und vom 13. Dezember 2007 (BGBl. I S. 2904) geändert worden. Rechtsgrundlage für den von dem Kläger erhobenen Anspruch auf Feststellung eines GdB von mindestens 50 ist § 69 Abs. 1 und 3 SGB IX. Infolge der verfahrensrechtlichen Änderungen des § 69 SGB IX durch das Gesetz vom 23. April 2004 (aaO.) hat sich im Übrigen nur die Satzzählung geändert. Im Folgenden werden die Vorschriften des § 69 SGB IX nach der neuen Satzzählung zitiert.

Nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag des behinderten Menschen das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung fest. Diese Vorschrift knüpft materiellrechtlich an den in § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX bestimmten Begriff der Behinderung an. Danach sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Nach § 69 Abs. 1 Satz 4 SGB IX sind die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben der Gesellschaft als Grad der Behinderung nach Zehnergraden abgestuft festzustellen. Wenn mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben der Gesellschaft vorliegen, wird nach § 69 Abs. 3 Satz 1 SGB IX der Grad der Behinderung nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt.

§ 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX ist durch das insoweit am 21. Dezember 2007 in Kraft getretene Gesetz vom 13. Dezember 2007 (aaO.) geändert worden. Nach der früheren Fassung der Vorschrift galten für den GdB die im Rahmen des § 30 Abs. 1 des BVG festgelegten Maßstäbe entsprechend. Nach dem Wortlaut der früheren Fassung des ebenfalls durch das Gesetz vom 13. Dezember 2007 geänderten § 30 Abs. 1 BVG war für die Beurteilung die körperliche und geistige Beeinträchtigung im allgemeinen Erwerbsleben maßgeblich, wobei seelische Begleiterscheinungen und Schmerzen zu berücksichtigen waren. Nach der Neufassung des § 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX gelten für den GdB die Maßstäbe des § 30 Abs. 1 BVG und der aufgrund des § 30 Abs. 17 BVG erlassenen Rechtsverordnung entsprechend. Nach der damit in Bezug genommenen neuen Fassung des § 30 Abs. 1 BVG richtet sich die Beurteilung des Schweregrades - dort des "Grades der Schädigungsfolgen" (GdS) - nach den allgemeinen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in allen Lebensbereichen. Die hierfür maßgebenden Grundsätze sind in der am 1. Januar 2009 in Kraft getretenen Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) vom 10. Dezember 2008 (BGBl. I S. 2412) aufgestellt worden, zu deren Erlass das Bundesministerium für Arbeit und Soziales durch den dem § 30 BVG durch das Gesetz vom 13. Dezember 2007 angefügten Absatz 17 ermächtigt worden ist.

Nach § 2 VersMedV sind die auch für die Beurteilung des Schweregrades nach § 30 Abs. 1 BVG maßgebenden Grundsätze in der Anlage "Versorgungsmedizinische Grundsätze" (Anlageband zu BGBl. I Nr. 57 vom 15. Dezember 2008, G 5702) als deren Bestandteil festgelegt und sind damit nunmehr der Beurteilung der erheblichen medizinischen Sachverhalte mit der rechtlichen Verbindlichkeit einer Rechtsverordnung zugrunde zu legen. Zuvor dienten der Praxis als Beurteilungsgrundlage die jeweils vom zuständigen Bundesministerium herausgegebenen "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht", die nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts als vorweggenommene Sachverständigengutachten eine normähnliche Wirkung hatten (vgl. BSG, Urteil vom 18. September 2003 - B 9 SB 3/02 R - SozR 4-3800 § 1 Nr. 3 Rdnr. 12, m.w.N.). Die in den Anhaltspunkten (letzte Ausgabe von 2008) enthaltenen Texte und Tabellen, nach denen sich die Bewertung des Grades der Behinderung bzw. der Schädigungsfolge bisher richtete, sind - im Wesentlichen inhaltlich unverändert - in diese Anlage übernommen worden (vgl. die Begründung BR-Drucks. 767/08, S. 3 f.). Die im vorliegenden Fall heranzuziehenden Abschnitte aus den Anhaltspunkten in den Fassungen von 2004 und 2008 bzw. aus den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen sind nicht geändert worden. Im Folgenden werden die Vorschriften der Versorgungsmedizinische Grundsätze zitiert. Die Begriffe GdS und GdB werden dabei nach gleichen Grundsätzen bemessen. Sie unterscheiden sich lediglich dadurch, dass sich der GdS kausal auf Schädigungsfolgen und sich der GdB final auf alle Gesundheitsstörungen unabhängig von deren Ursachen auswirkt (vgl. Versorgungsmedizinische Grundsätze, Teil A: Allgemeine Grundsätze 2 a (S. 19)).

Durch die Neuregelung ist den Einwänden gegen die bisherigen "Anhaltspunkte" jedenfalls für den vorliegenden Fall der Boden entzogen worden. Zum einen ist durch die Neuregelung die auch von der Rechtsprechung geforderte Rechtsgrundlage für die bisherigen "Anhaltspunkte" geschaffen worden (vgl. Gesetzentwurf der Bundesregierung v. 28. September 2007, BT-Drucks. 16/6541, S. 1, 31). Zum anderen ist durch die Verweisung des neu gefassten § 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX auf die Neufassung des § 30 Abs. 1 BVG klargestellt worden, dass auch für die Feststellung des GdB "die allgemeinen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen" maßgeblich sind. Zudem hatte sich auch schon zu der früheren Fassung des § 69 Abs. 1 SGB IX eine ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gebildet, nach der trotz der Ersetzung des Schwerbehindertengesetzes durch das SGB IX inhaltlich das Beurteilungsgefüge der Anhaltspunkte maßgeblich geblieben war (vgl. BSG, Urt. v. 24. April 2008 - B 9/9a SB 6/06 R - in juris Rn. 15 m.w.N.).

Der hier streitigen Bemessung des Grads der Behinderung ist die GdS (Grad der Schädigung)-Tabelle der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (Teil A, S. 19 ff.) zugrunde zu legen. Nach den allgemeinen Hinweisen zu der Tabelle (Teil A, S. 19 ff.) sind die dort genannten GdS-Sätze Anhaltswerte. In jedem Einzelfall sind alle leistungsmindernden Störungen auf körperlichem, geistigem und seelischem Gebiet zu berücksichtigen und in der Regel innerhalb der in Nr. 2 e (Teil A, S. 20) genannten Funktionssysteme (Gehirn einschließlich Psyche; Augen; Ohren; Atmung; Herz-Kreislauf; Verdauung; Harnorgane; Geschlechtsapparat; Haut; Blut und Immunsystem; innere Sektion und Stoffwechsel; Arme; Beine; Rumpf) zusammenfassend zu beurteilen. Die Beurteilungsspannen tragen den Besonderheiten des Einzelfalles Rechnung (Teil B, Nr. 1 a, S. 33).

Nach diesem Maßstab kann für die Funktionseinschränkungen des Klägers kein höherer GdB als 40 festgestellt werden. Dabei stützt sich der Senat auf die versorgungsärztlichen Stellungnahmen des Beklagten, die eingeholten Befundberichte und Arztbriefe sowie weiteren Gutachten und auf das von der Vorinstanz eingeholte orthopädische Gutachten von Herrn L. sowie insbesondere auf das überzeugende orthopädische Gutachten von Dr. M. vom 21. Januar 2011.

1. Das eigentliche Hauptleiden des Klägers ist dem Funktionssystem "Gehirn einschließlich Psyche" zuzuordnen. Er leidet an einer ausgeprägten somatoformen Schmerzkrankheit. Der Senat stützt sich bei dieser Diagnose insbesondere auf die beiden gerichtlichen Sachverständigengutachten (L. und Dr. M.). Der Senat lässt hierbei ausdrücklich offen, ob und in welchem Grade in der Person des Klägers Aggravationstendenzen bestehen, was zu einer eingeschränkten Verwertbarkeit seiner behaupteten Beschwerden hätte führen können. Stattdessen unterstellt der Senat zu Gunsten des Klägers - entsprechend der zahlreichen und gleich lautenden ärztlichen Diagnosen - das Vorliegen einer ausgeprägten somatoformen Schmerzstörung. Hierfür ist die Feststellung eines Einzel-GdB von 40 angemessen und bewegt sich damit im oberen Bewertungsrahmen.

Nach 3.7 (S. 42) der Anlage zu den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen ist eine Depression/somatoforme Schmerzstörung wie folgt zu bewerten.

Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen

Leichtere psychovegetative oder psychische Störungen ...0 - 20

Stärker behindernde Störungen

mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit (z. B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische, asthenische oder phobische Störungen, Entwicklungen mit Krankheitswert, somatoforme Störungen) ... 30 - 40

Schwere Störungen (z. B. schwere Zwangskrankheit)

mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten ... 50 - 70

mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten ... 80 - 100

Der Senat hält unter Berücksichtigung der Auswirkungen dieser psychiatrischen Erkrankung bei dem Kläger einen Einzel-GdB von 40 für gegeben und hat dabei die Restharnbildung als Folge der Schmerzmedikation bereits mit einbezogen. Dabei ist maßgebend, ob eine wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit vorliegt. Angesichts der ausgeprägten somatoformen Schmerzerkrankung mit erheblichen Bewegungseinschränkungen und einer erheblichen Schmerzmittelmedikation ist die Ausschöpfung des Bewertungsrahmens von 40 gerechtfertigt.

Demgegenüber erreicht der Kläger auf psychiatrischem Gebiet nicht den Grad einer schweren Störung mit zumindest mittelgradigen Anpassungsschwierigkeiten, der den nächst höheren Bewertungsrahmen von 50 bis 70 eröffnet hätte. Hinweise für eine schwere psychische Störung haben sich an keiner Stelle ergeben. Eine kontinuierliche psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung hat nie stattgefunden. Obwohl sich die medizinischen Bewertungen spätestens seit dem Jahr 2004 immer stärker auf eine somatoforme Schmerzstörung verdichtet haben und es mehrfach ärztliche Empfehlungen an den Kläger gegeben hat, eine längere psychologische oder psychiatrische Behandlung aufzunehmen, hat er bislang dazu keine Veranlassung gesehen (vgl. Sachverständiger Dr. M. sowie Angaben des Klägers in der mündlichen Verhandlung). Auch ist es bei ihm in letzter Zeit zu keinen stationären Aufenthalten mehr gekommen. Dies spricht gegen ein sich laufend verschlimmerndes Erkrankungsbild und einen ständig steigenden Leidensdruck. Das Behandlungsspektrum des Klägers beschränkt sich seit Jahren im Wesentlichen auf seinen Hausarzt Dr. Z. und den Schmerztherapeuten Dr. G ... Die Weigerung des Klägers, entgegen klarer ärztlicher Empfehlungen eine intensive psychiatrische Behandlung aufzunehmen, lässt den Rückschluss zu, dass ihn die ständig angegebenen Beschwerden nicht so stark belasten, wie er behauptet. Hinweise für eine psychogene Gangstörung hat Dr. M. nicht gefunden. So fehlen ausgeprägte Muskelatrophien, wie sie nach einer kompletten Inaktivität zu erwarten wären. Auch haben sich keine Anhaltspunkte für eine gestörte muskuläre Reizweiterleitung ergeben, die bei einem intensiven Schonungsverhalten auftreten würde. Auch sind nach Dr. M. keine trophischen Störungen, Hyperpigmentierungen oder eine erhöhte Schweißneigung in diesem Bereich festzustellen. Die vom Kläger angegebenen schwersten Bewegungseinschränkungen sind damit nicht als sekundäre Begleitfolgen eines schmerzbedingten Schonungsverhaltens als bestätigt anzusehen. Zudem konnten beide gerichtlichen Sachverständigen trotz eingehender Untersuchungen keine Hinweise für eine schwere psychiatrische Erkrankung ermitteln. Damit fehlt es an Ausgangsindizien, die beispielhaft die Qualität einer Zwangskrankheit erreichen würden und einen Einzel-GdB von 50 und mehr hätten rechtfertigen können. Gegen eine derart gravierende psychische Erkrankung spricht insbesondere die Einschätzung von Dr. M., der als Facharzt für Sozialmedizin hinreichend kompetent, um ein derart schweres psychiatrisches Erkrankungsbild erkennen zu können. Neben einer schweren psychischen Störung bedarf es hierfür im Übrigen auch einer mittelgradigen Anpassungsstörung. Auch diese ist beim Kläger trotz zahlreicher ärztlicher Untersuchungen zu keinem Zeitpunkt berichtet worden. Hinweise für eine schwerwiegendere Einschränkung in der Alltagsbewältigung finden sich nach Aktenlage nicht. Diese würde neben Auswirkungen im Berufsleben auch erhebliche familiäre Probleme durch Kontaktverlust und eine affektive Nivellierung voraussetzen (vgl. Beschluss des Ärztlichen Sachverständigenbeirats BMA am 18./19.03.1998 - zitiert nach Rohr/Sträßer, A 180, Nr. 26.3, 65. Lfg. - Stand Juni 2001). Trotz seiner Erwerbsunfähigkeit kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Kläger keinen geregelten Tagesablauf mehr bewältigen kann. So bestehen bei ihm noch familiäre Bindungen und soziale Kontakte, die von ihm auch wahrgenommen werden. Weder aus den persönlichen Schreiben des Klägers noch aus seinen Angaben in der mündlichen Verhandlung hat sich Gegenteiliges ermitteln lassen. Der Kläger berichtete in der Sitzung über bestehende und von ihm auch gepflegte Sozialkontakte. Auch wirkte er bemerkenswert präsent, konnte lang zurückliegende Termine mit Hilfe seines Smartphones selbst ermitteln und vermochte die fehlende psychiatrische Behandlung mit der Formulierung einer Ärztin "In der Birne sind Sie fit" anschaulich zu begründen. Auch sein äußeres Erscheinungsbild und seine jederzeit aktive Beteiligung an der mündlichen Verhandlung ließen keinen Rückschluss auf ein quälendes Leidensgeschehen bzw. das Bestehen von schwersten Bewegungseinschränkungen zu.

Die Einordnung der Haupterkrankung des Klägers im Sinne einer ausgeprägten somatoformen Schmerzstörung weicht deutlich von der Selbsteinschätzung des Klägers ab, der als Hauptleiden stärkste Rückenschmerzen sowie Schmerzen im gesamten rechten Bein und eine Taubheit in der gesamten rechten Körperseite sowie eine ständige Beinschwäche ansieht, die ihn sogar zur Benutzung eines Rollstuhls zwingen würden. Für dieses ausgeprägte Beschwerdebild, das den Funktionssystemen "Beinen" und "Rumpf" zuzuordnen wäre, gibt es jedoch nach Auswertung der zahlreichen Befunde keine organische Grundlage, was das Wesen einer somatoformen Schmerzstörung gerade ausmacht (vgl. Dr. M. in seine Stellungnahme vom 30. März 2011). Während nach dem Unfallereignis im Jahr 1999 die Diagnosen noch anfänglich auf der Grundlage der unfallversicherungsrechtlichen Gutachten (Dr. C.; MR Dr. M.) auf eine Brustmarkschädigung und eine unfallbedingte Sensibilitätsstörung hindeuteten, verschoben sich diese nach dem MRT von Dr. L. im Jahr 2001 und insbesondere durch die intensiven neurologischen Untersuchungen im Krankenhaus R. (Dr. B.) in Richtung eines funktionalen Beschwerdebildes ohne objektivierbare organische Ursache. Dies bestätigte bereits das Gutachten von PD Dr. W. im März 2004, der ein Muskelschmerzsyndrom mit einer psychischen Erkrankung diagnostizierte. Auf der gleichen Linie lag auch der Neurologe Prof. Dr. S. (D.) im Jahr 2006, der Traumafolgen für nicht nachgewiesen erachtete, jedoch eine psychosomatische Erkrankung diagnostizierte und eine entsprechende Behandlung anregte. Diese Einschätzung wird durch beide gerichtlichen Sachverständigengutachten nochmals widerspruchsfrei bestätigt. Hiernach liegt beim Kläger eine ganz deutliche Diskrepanz zwischen seinen Beschwerden und den tatsächlich feststellbaren Erkrankungen vor, die sich mit der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung widerspruchsfrei erklären lässt. Selbst die behandelnden Ärzte des Klägers Dr. G. und insbesondere Dr. Z. haben im weiteren Verlauf ihrer langjährigen Behandlungen immer stärker eine psychiatrische Erklärung für das intensive Beschwerdebild des Klägers vermutet. Zur weiteren Absicherung dieser psychiatrischen Diagnose bedurfte es keines gesonderten psychiatrischen Sachverständigengutachtens mehr, da zu Gunsten des Klägers der Senat aus den oben genannten Gründen den Bewertungsrahmen für eine somatoforme Schmerzstörung voll ausgeschöpft hat. Hinweise für eine weitergehende schwere psychische Erkrankung, die einen noch höheren Einzel-GdB für das Funktionssystem "Gehirn einschließlich Psyche" hätte rechtfertigen können, bestehen aus den oben dargelegten Gründen dagegen nicht.

2. Der Senat hält für den Bereich des Funktionssystems "Rumpf" wegen eines Cervikalsyndroms und beginnenden degenerativen Veränderungen mit beginnender sekundärer Einengung des Spinalkanals ohne neurologische Defizite sowie eines schmerzhaften Wirbelsäulensyndroms einen Einzel-GdB von 10 für angemessen. Aus den beiden gerichtlichen Sachverständigengutachten, denen der Senat folgt, weichen die Beschwerdeangaben des Klägers deutlich von den tatsächlich nachweisbaren objektivierten Befunden im Bereich der Wirbelsäule ab. Nach dem aktuellen MRT-Befund sind allenfalls beginnende degenerative Veränderungen ohne neuronale Schädigungen in dieser Region objektivierbar, die das geklagte Beschwerdebild auf der rechten Körperseite aber nicht erklären können.

Für Wirbelsäulenfunktionseinschränkungen sind die maßgeblichen Bewertungskriterien in Teil B Nr. 18.9 (S. 107 ff.) der Versorgungsmedizinischen Grundsätze vorgegeben. Danach folgt der Grad der Behinderung bei Wirbelsäulenschäden primär aus dem Ausmaß der Bewegungseinschränkung der Wirbelsäulenverformung, der Wirbelsäuleninstabilität sowie aus der Anzahl der betroffenen Abschnitte der Wirbelsäule. Erst mittelgradige funktionelle Auswirkungen von Wirbelsäulenschäden in einem Wirbelsäulenabschnitt, z.B. eine anhaltende Bewegungseinschränkung oder eine Instabilität mittleren Grads, rechtfertigen einen Einzelgrad der Behinderung von 20. Funktionsstörungen geringeren Grads bedingen allenfalls einen Einzelgrad von 10. Schwere funktionelle Auswirkungen in einem Wirbelsäulenabschnitt (Verformung, häufig rezidivierende oder anhaltende Bewegungseinschränkung oder Instabilität schweren Grades, häufig rezidivierende und Wochen andauernde ausgeprägte Wirbelsäulensyndrome) rechtfertigen einen Einzelgrad der Behinderung von 30, mittelgradige bis schwere in zwei Wirbelsäulenabschnitten einen Grad der Behinderung von 30 bis 40. Anhaltende Funktionsstörungen infolge Wurzelkompression mit motorischen Ausfallerscheinungen - oder auch intermittierenden Störungen bei einer Spinalkanalstenose - sind zusätzlich zu berücksichtigen.

Nach den übereinstimmenden Bewertungen beider gerichtlicher Sachverständiger sind anhand der Befunde keine mittelgradigen Wirbelsäulenschäden nachweisbar, die für das Funktionssystem "Rumpf" einen höheren Einzel-GdB rechtfertigen. Hierbei darf der Senat die ausgeprägte Schmerzsymptomatik, die bereits im Funktionssystem "Gehirn einschließlich Psyche" verwertet worden ist, nicht nochmals berücksichtigen, um eine unzulässige Doppelbewertung zu vermeiden. Dies rechtfertigt es, wegen der allenfalls geringgradigen objektivierbaren Befunde im Bereich der Wirbelsäule nur einen Einzel-GdB von 10 zu vergeben. Mangels entsprechender Befunde können auch die vom Kläger geforderten Bewertungen von Rückenmarkschäden nicht vorgenommen werden.

Entgegen der Ansicht des Klägers ist für dieses Funktionssystem keine zusätzliche neurologische Begutachtung erforderlich. Zum einen hat der Sachverständige Dr. M. in seiner Stellungnahme vom 30. März 2011 darauf hingewiesen, er verfüge als Orthopäde über eine ausreichende neurologische Fachkompetenz, um den medizinischen Sachverhalt auch für dieses Fachgebiet abschließend beurteilen zu können. Dass er diese Kompetenz tatsächlich hat, belegt sein Hinweis auf die umfassende neurologische Diagnostik (EMG/ENG/MRT/CT) des Klägers in der zurückliegenden Zeit. Auch in Auswertung dieser Befunde und Einschätzungen auf neurologischem Gebiet (z.B. Dr. B. und Dr. S.), hat der Sachverständige ein neurologisch erklärbares Schmerzgeschehen eindeutig verneint.

Das vom Kläger in der mündlichen Verhandlung vom 18. August 2011 vorgelegte Attest von Dr. Z. vom 10. August 2011 hält der Senat demgegenüber für nicht überzeugend. Im Gegensatz zu den gerichtlichen Sachverständigengutachten findet sich darin keine ausführliche Auseinandersetzung mit den zahlreichen aktenkundigen Befunde sowie den eingehenden Untersuchungen und Gutachten. Die Annahme von Dr. Z., Bandscheibenvorfälle seien allgemein geeignet, Spinalkanalstenosen, Duralsackimpressionen und neurologische Ausfällen zu verursachen und hätten "deswegen" die gravierenden Einschränkungen beim Kläger hervorgerufen (Rollstuhlbedürftigkeit; Bewegungseinschränkungen) ist eine bloße Behauptung, mit der der Arzt die mehrfach gesicherte Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung verkennt. Auch seine Annahme, als unfallbedingte Traumafolge bestehe eine Fraktur der BWS in Fehlstellung, ist nach den umfassenden Befunden und aktuellen MRT- Aufnahmen sowie aus dem Sachverständigengutachten von Dr. M. widerlegt. Im Übrigen steht diese Wertung in einem bemerkenswerten Widerspruch zu seiner eigenen Stellungnahme vom 5. Juli 2007. Dort hat er noch ausdrücklich auf den schlechten psychischen Zustand des Klägers und eine eindeutige somatoforme Schmerzstörung verwiesen, was von ihm im aktuellen Attest mit keinem Wort mehr erwähnt wird.

Auch aus den vorliegenden Pflegegutachten kann zu Gunsten des Klägers nicht auf einen höheren GdB geschlossen werden. In den zahlreichen Pflegegutachten finden sich als pflegerelevante Diagnosen jeweils Frakturen der Wirbelsäule, die nach den Ermittlungen im gerichtlichen Verfahren und den eingehenden Untersuchungen des Klägers nicht vorhanden sind. Die Pflegegutachten wurden von Pflegefachkräften verfasst, denen das notwendige ärztliche Fachwissen fehlt, um medizinische Sachverhalte und erkrankungsbedingte Funktionseinschränkungen zutreffend bewerten zu können. Außerdem beschränken sich diese Pflegebewertungen im Wesentlichen auf die Angaben des Klägers von angeblichen Frakturen der Wirbelsäule, die nicht kritisch hinterfragt wurden. Auf eine Beiziehung von aktuellen Befundgrundlagen aus anderen Verfahren hat die Pflegekasse offenbar verzichtet.

3. Als weiteres Leiden liegt eine Chondropathie Grad II der Knie ohne nennenswerte Funktionseinschränkungen vor (so Dr. M.). Diese ist dem Funktionssystem "Bein" zuzuordnen. Hierbei kann die vom Kläger angegebene ständige Beinschwäche sowie das Taubheitsgefühl in der gesamten rechten Körperseite einschließlich der seit dem Jahr von ihm praktizierten Rollstuhlbedürftigkeit keine Berücksichtigung finden, da es, wie bereits beim Funktionssystem "Rumpf" nach übereinstimmender Bewertung beider gerichtlicher Sachverständiger auch hierfür kein objektivierbares Korrelat gibt. Dies gilt insbesondere für die vom Kläger beschriebene Beinparese auf der rechten Seite. Der Senat bewertet daher die Erkrankung im Funktionsbereich "Bein" mit einem Einzel-GdB von 10.

Bei Knieerkrankungen sieht die GdS-Tabelle unter 18.14 (S. 116 f.) Folgendes vor:

Lockerung des Kniebandapparates muskulär kompensierbar ... 10

unvollständig kompensierbar, Gangunsicherheit ... 20

Bewegungseinschränkung im Kniegelenk geringen Grades (z. B. Streckung/Beugung bis 0-0-90)

einseitig ... 0 - 10

beidseitig ... 10 - 20

mittleren Grades (z. B. Streckung/Beugung 0-10-90)

einseitig ... 20

beidseitig ... 40

stärkeren Grades (z. B. Streckung/Beugung 0-30-90)

einseitig ...30

beidseitig ...50

Ausgeprägte Knorpelschäden der Kniegelenke (z. B. Chondromalacia patellae Stadium II - IV) mit anhaltenden Reizerscheinungen einseitig

ohne Bewegungseinschränkung ... 10 - 30

mit Bewegungseinschränkung ... 20 - 40

Mangels einer substantiellen Funktionseinschränkung der Kniegelenke kann kein höherer Einzel-GdB als 10 angenommen werden.

4. Der Zustand nach Palmarfaszienresektion beider Hände bei einem vorher bestehenden M. Dypuytren betrifft das Funktionssystem "Arm". Da der Sachverständige M. keinerlei Funktionseinschränkungen der Hände feststellen konnte, kann hierfür kein Einzel-GdB vergeben werden. Auch für die Zeit ab Antragstellung bis zu dieser Untersuchung sind für einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten keine Befunde erkennbar, die einen Einzel-GdB von 10 rechtfertigen könnten. Die vom Kläger angegebenen Kopfschmerzen und Geruchsstörungen vermochten beide gerichtlichen Sachverständigen nicht als bedeutsam ansehen. Insoweit fehlt es auch an einem entsprechenden Vortrag des Klägers und an einer darauf gerichteten intensiven fachärztlichen Behandlung.

5. Da bei dem Kläger Einzelbehinderungen aus verschiedenen Funktionssystemen mit einem messbaren GdB vorliegen, ist nach § 69 Abs. 3 Satz 1 SGB IX der Grad der Gesamtbehinderung zu ermitteln. Dafür sind die Grundsätze nach Teil A, Nr. 3 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (S. 22) anzuwenden. Nach Nr. 3c ist in der Regel von der Funktionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Einzelgrad bedingt, und dann zu prüfen, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob also wegen der weiteren Funktionsbeeinträchtigungen dem ersten Zehnergrad ein oder mehr Zehnergrade hinzuzufügen sind, um der Behinderung insgesamt gerecht zu werden.

Danach kann kein höherer Gesamtgrad der Behinderung als 40 angenommen werden. Für das Funktionssystem "Gehirn einschließlich Psyche" ist zunächst wegen der somatoformen Schmerzstörung von einem Einzel-GdB von 40 auszugehen. Die daneben bestehenden Erkrankungen im Funktionsbereich "Rumpf" sowie "Bein", die einen Einzel-GdB von jeweils höchstens 10 rechtfertigen können, führen nicht zu einer Erhöhung des Gesamt-GdB. In der Gesamtbewertung dieser Behinderungen darf keine Addition der Einzel-GdB-Werte erfolgen. Vielmehr ist nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen von Folgendem auszugehen: Regelmäßig kann der Gesamt-GdB aufgrund weiterer Erkrankungen, die allenfalls mit einem GdB von 10 rechtfertigen können, nicht erhöht werden. Denn nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (Teil A, Nr. 3 ee, S. 23) führen leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen Behinderungsgrad von 10 bedingen grundsätzlich nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes des Gesamtbeeinträchtigung. Selbst bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem GdB von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, daraus auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen.

Letztlich widerspräche hier die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft auch dem nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (Teil A Nr. 3b, S. 22) zu berücksichtigenden Gesamtmaßstab. Im Vergleich mit Gesundheitsschäden, zu denen in der GdB-Tabelle feste Werte angegeben sind, ist bei dem Kläger ein höherer Gesamtgrad als 40 nicht gerechtfertigt. Die Gesamtauswirkungen der verschiedenen Funktionsstörungen beeinträchtigen seine Teilhabe am Leben in der Gesellschaft insbesondere nicht so schwer wie etwa die vollständige Versteifung großer Abschnitte der Wirbelsäule, der Verlust eines Beins im Unterschenkel oder eine Aphasie (Sprachstörung) mit deutlicher Kommunikationsstörung.

6. Der Kläger hat schließlich auch keinen Anspruch auf die Feststellung der gesundheitlichen Voraussetzungen für die Merkzeichen "G", "aG", "B" und "H". Die genannten Merkzeichen setzen beim Kläger voraus, dass dieser schwerbehindert ist, was einen Gesamt-GdB von 50 voraussetzt (vgl. § 2 Abs. 2 SGB IX). Die Grundvoraussetzung für die Eintragung der begehrten Merkzeichen liegt daher nicht vor.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Ein Grund für die Zulassung der Revision liegt nach § 160 SGG nicht vor.