Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung in Form von manueller Therapie (MT).

Die 1967 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Bei ihr besteht ein Zn viermaliger Bandscheibenoperation mit Spondylodese L3-S1 (2002-2005) mit Schraubenbruch L3 und Zn Hüft-TEP 2010. Die Klägerin beantragte am 18.07.2017 die langfristige Genehmigung von Heilmittelverordnungen nach § 32 Abs 1a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) iVm der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie <HeilM-RL>). Zusätzlich legte sie eine Verordnung für 6x manuelle Therapie außerhalb des Regelfalls der Fachärztin für physikalische und rehabilitative Medizin Dr. T. vom 12.07.2017 vor. Angegeben war in der Verordnung der Indikationsschlüssel WS2a und die ICD-10-Codes M51.1 (lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie) und G55.1 (Kompression von Nervenwurzeln und Nervenplexus bei Bandscheibenschäden).

Die Beklagte holte daraufhin eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, der unter dem 24.07.2017 zu dem Ergebnis kam, dass die Erkrankungen der Klägerin hinsichtlich Schwere und Dauerhaftigkeit nicht vergleichbar seien mit den in der Anlage 2 genannten und am ehesten passenden Krankheitsbildern wie zB M05.0 (iS einer seropositiven chronischen Polyarthritis) unter der gleichen Diagnosegruppe WS2. Zunächst spreche eine offenbar fehlende weiterführende Diagnostik eher gegen das Vorliegen des angegebenen Therapiebedarfs. Des Weiteren finde sich die Kombination von M51.2 und G55.1 für einen Zeitraum von längstens sechs Monaten nach dem Akutereignis in den Rahmenvereinbarungen (Anhang 1 zur Anlage 2) iS eines besonderen Versorgungsbedarfs gelistet.

Mit Bescheid vom 26.07.2017 lehnte die Beklagte den Antrag auf langfristige Heilmittelverordnung ab. Langfristige Genehmigungen könnten nach § 8a HeilM-RL nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen erfolgen. Hierfür sei eine eingeschränkte Auswahl von sehr schweren Erkrankungen bestimmt. Nur wenn nicht in der Anlage 2 der HeilM-RL genannte Erkrankungen nach Art, Schwere und Dauer mit gelisteten Erkrankungen vergleichbar seien, könne eine Langfristgenehmigung erfolgen. Das sei hier aber nicht der Fall. Es könne aber weiter eine reguläre Verordnung der Heilmittel erfolgen.

Hiergegen legte die Klägerin am 01.08.2017 Widerspruch ein. Dass eine weiterführende Diagnostik fehle, könne nicht nachvollzogen werden. Sie befinde sich seit der Implantation der dynamischen Stabilisierung der Wirbelkörper L3-S1 fast durchgängig ein bis zweimal pro Woche in der Physiotherapie. Wenn sie keine manuelle Therapie erhalte, merke sie dies leider sofort. Ihre Schmerzen würden größer, wodurch ihre Fehlhaltungen verstärkt würden, was wiederum in eine sich steigernde Schmerzsymptomatik münde. Lediglich durch die regelmäßige Physiotherapie erhalte sie Entlastung, um aus dieser Schmerzspirale herauszukommen. In Zeiten, wo Physiotherapie nicht möglich sei, sei sie leider gezwungen, ihre Schmerzmitteldosierung (Ibuprofen bzw Tilidin) zu steigern, um ihren Alltag einigermaßen gestalten zu können. Zudem habe sie einen unbefristeten Schwerbehindertenausweis mit einem GdB von 50 sowie der Feststellung des Merkzeichens "G". Ergänzend legte sie eine Stellungnahme von Dr. T. vom 28.08.2017 vor. Darin wurde ausgeführt, dass ein komplexes chronisches Schmerzsyndrom und ein postoperatives Nukleotomiesyndrom bestehe. Ziel der Therapie sei eine Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung. Eine weiterführende Diagnostik sei hier nicht sinnvoll. Auch sei ein Vergleich medizinischer Diagnosen nicht möglich, ohne die Schwere und Ausprägung der Erkrankung durch eine Untersuchung zu berücksichtigen. Die Empfehlung, im Intervall lediglich Krankengymnastik verschreiben, halte sie für medizinisch nicht ausreichend.

Die Beklagte veranlasste daraufhin eine erneute Begutachtung der Klägerin durch den MDK. In dem nach persönlicher Untersuchung erstellten Gutachten vom 20.11.2017 gelangte der MDK zu dem Ergebnis, dass die hier vorliegenden funktionellen bzw strukturellen Schädigungen wie Koordinationsstörungen und Schmerzen sich hinsichtlich der Schwere und Dauerhaftigkeit nicht mit den zu erwartenden Schädigungen der in der Anlage 2 genannten und aus medizinischer Sicht am ehesten passenden Krankheitsbildern wie zB progressive systemische Sklerose oder Spondylitis ankylosans vergleichen ließen. Heilmittelbedarf auch außerhalb des Regelfalles sei jedoch medizinisch nachvollziehbar und könne vom behandelnden Arzt weiterhin verordnet werden. Zusätzlich könne die Teilnahme am Rehabilitationssport oder Funktionstraining erwogen werden.

Der Orthopäde Dr. O. verordnete der Klägerin am 20.02.2018 zweimal wöchentlich Funktionstraining für die Dauer von zwölf Monaten mit dem Ziel der Schmerzreduktion und Stabilisierung von Lenden- und Halswirbelsäule. Dieser Antrag wurde von der Beklagten genehmigt (Bescheid vom 07.03.2018; zuvor Bewilligung von Funktionstraining für zwölf Monate mit Bescheid vom 20.02.2017).

Mit Widerspruchsbescheid vom 04.04.2018 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Hiergegen hat die Klägerin am 30.04.2018 Klage zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhoben. Zwar liege bei ihr keine gelistete Erkrankung vor. In der akuten Gesundheitsbeeinträchtigung beziehungsweise Behinderung sei die Erkrankung jedoch absolut vergleichbar. Es bestehe nicht die Möglichkeit, alleine durch eigene erlernte Übungen die Erkrankung zu verbessern.

Das SG hat die behandelnde Ärztin Dr. T. als sachverständige Zeugin schriftlich vernommen und sodann ein gerichtliches Sachverständigengutachten bei Dr. H. eingeholt. In dem Gutachten vom 29.10.2018 stellt dieser folgende Gesundheitsstörungen fest:

- Cervicalsyndrom bei Fehlhaltung bzw ungünstiger Bewegung des Kopfes

- Rezidivierendes Lumbalsyndrom bei Bandscheibenprotrusion /-prolaps L3-S1 (OP 12/02, 6/04, 6/05) mit postoperativer Neurofistel und Verschlussoperation 9/05

- Hüftgelenkstotalendoprothese 10/10

- Innenmeniskusläsion rechts

- Senkspreizfuß beidseits

- Hallux valgus beidseits

- Chronisches Schmerzsyndrom.

Diese Gesundheitsstörungen bedingten einen Bedarf an manueller Therapie insofern, als diese besser und nebenwirkungsfreier geeignet sei, die immer wieder auftretenden Schmerzzustände und Verspannungen sowie segmentalen Bewegungseinschränkungen der Wirbelsäule zu bessern bzw zu lindern. Es sei anzunehmen, dass immer wieder Behandlungsbedarf bestehen werde. Unter dem 05.02.2019 hat Dr. H. eine ergänzende Stellungnahme abgegeben.

Die Beklagte ist dem Gutachten entgegengetreten unter Vorlage eines weiteren MDK-Gutachtens vom 13.12.2018. Darin wird ausgeführt, vergleichbar sei die hier vorliegende Schädigung mit einer Spondylitis ankylosans im Anfangsstadium. Selbst wenn dies ausreichen sollte, seien die Kriterien für den Therapiebedarf und dessen Dauer nicht erfüllt. Manuelle Therapie diene als Einzeltherapie zur Behandlung reversibler Funktionseinschränkungen der Gelenke und ihrer muskulären, reflektorischen Fixierung. Schon vom Konzept her sei die MT nicht auf Dauer angelegt. Ein kontinuierlicher, fortlaufender Behandlungsbedarf sei auch nach dem Sachverständigengutachten nicht ersichtlich. Ergänzend hat die Beklagte mitgeteilt, dass die Klägerin seit 2017 Funktionstraining erhalte und im Zeitraum 20.07.2017 bis 05.11.2018 insgesamt 15mal jeweils 6 Einheiten MT in Anspruch genommen habe (meist außerhalb des Regelfalls).

Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 19.11.2019 mit der Begründung abgewiesen, ein langfristiger Heilmittelbedarf sei nicht nachgewiesen. Die bei der Klägerin bestehenden erheblichen Erkrankungen der Wirbelsäule seien unstreitig nicht in Anlage 2 der HeilM-RL genannt. Damit sei entscheidend, ob die mit den Erkrankungen verbundenen funktionellen/strukturellen Schädigungen mit denen der Anlage 2 vergleichbar seien (§ 8a Abs 3 HeilM-RL). Die mit den Erkrankungen der Klägerin verbundenen funktionellen/strukturellen Schädigungen führten hier nicht zur Überzeugung des Gerichts zu einem langfristigen Bedarf an manueller Therapie von mindestens einem Jahr. Es könne dahingestellt bleiben, ob MT bereits konzeptionell keine langfristige Therapie sein könne und welche der für den Indikationsschlüssel ausdrücklich genannten Diagnosen zur Vergleichbarkeit herangezogen werden könnten. Denn auch nach dem Gutachten von Dr. H. bestehe der Therapiebedarf - bei angenommener Vergleichbarkeit - nur "immer wieder". Die Erkrankung der Klägerin sei durch phasenhafte Verbesserungen und Verschlechterungen gekennzeichnet, welche zeitweise keiner Behandlung bedürften. Dies habe der Sachverständige in seiner ergänzenden Stellungnahme für das Gericht ausdrücklich klargestellt. Der Sachverständige gehe von anderen rechtlichen Vorgaben aus, da er auch einen in diesem Sinne "immer wieder" auftretenden Therapiebedarf für ausreichend halte. Auch ein mehr als gelegentlicher, aber eben nicht prognostisch für mindestens ein Jahr fortlaufend bestehender Bedarf an MT könne den Anspruch nicht begründen. Es sei jedoch klargestellt, dass hier nicht ein Bedarf an MT bezweifelt werde, wie er nachträglich in den einzelnen Verordnungen dokumentiert werde. Die Voraussetzungen für eine langfristige Genehmigung dieser Therapie für mindestens ein Jahr seien jedoch nicht erfüllt.

Gegen den ihrem Prozessbevollmächtigten am 21.11.2019 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 23.12.2019 (Montag) Berufung eingelegt. Das SG erkenne in einem immer wieder auftretenden Therapiebedarf keinen prognostisch für mindestens ein Jahr fortlaufend bestehenden Bedarf. Dr. H. habe in der ergänzenden Stellungnahme vom 05.02.2019 noch ausgeführt, dass er mit der Formulierung ,,immer wieder Behandlungsbedarf" meine, dass die bei der Klägerin vorliegenden Funktionseinschränkungen phasenweise Verbesserungen aufzeigten, aber grundsätzlich rezidivierend aufträten und nicht dauerhaft beseitigt werden könnten. Damit sei aber auch bestätigt worden, dass prognostisch für mindestens ein Jahr fortlaufend ein Bedarf an manueller Therapie bestehe. Warum das SG sich auch nicht der Auffassung der behandelnden Ärztin Dr. T. habe anschließen können, sei nicht mehr begründet worden.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 19.11.2019 und den Bescheid der Beklagten vom 26.07.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.04.2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine Genehmigung für eine langfristige Heilmittelbehandlung mit manueller Therapie zu erteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf ihr Vorbringen in erster Instanz und die Entscheidungsgründe des Gerichtsbescheids.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.