Der Kläger begehrt ein höheres Regelleistungsvolumen (RLV) für das Quartal I/09 unter dem Aspekt von Praxisbesonderheiten.

Der Kläger nimmt als Facharzt für Neurochirurgie seit Mai 1999 im B Bezirk W an der vertragsärztlichen Versorgung teil, bis zum Quartal IV/05 im Rahmen einer fachgleichen Gemeinschaftspraxis mit zwei weiteren Vertragsärzten. Seit dem 4. März 2009 ist er berechtigt, schmerztherapeutische Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 99301 und 99303 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abzurechnen. Der Anteil der vom Kläger erbrachten schmerztherapeutischen Leistungen nach den GOP 30724, 30731 und 30760 betrug in den Quartalen I/08 bis IV/08 zwischen 30,22 % und 34,62 %.

Die Beklagte wies dem Kläger das RLV für das Quartal I/2009 nach folgender Berechnung zu (Bescheid vom 11. Dezember 2008; das Widerspruchsverfahren ruht):

Am 16. Dezember 2008 beantragte der Kläger bei der Beklagten ein erhöhtes RLV, weil er eine hoch spezialisierte Facharztpraxis betreibe, die ausschließlich hochwertige, nichtoperative Leistungen, besonders im Bereich intensiver Beratung, komplexer diagnostischer Abklärung und Beurteilung, sowie individuell angepasster minimal-invasiver Behandlung umfasse. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten sei entweder polymorbide und/der teilweise mehrfach voroperiert, weise komplexe Veränderungen an mehreren Wirbelsäulenabschnitten auf und/oder sei chronischer Schmerzpatient, was einen hohen diagnostischen und auch verlaufsdiagnostischen Aufwand sowie intensive Beratungsleistungen mit zahlreichen Arzt-Patienten-Kontakten erfordere und zu einer hochspezialisierten differenzierten Schmerztherapie führe. Es erfolgten keine abrechenbaren Leistungen außerhalb des RLV, insbesondere auch keine ambulanten oder belegärztlichen Operationen. Daher beantrage er, einen Fallwert von mindestens 85,- € zu generieren.

Diesem Antrag gab die Beklagte mit Bescheid vom 14. April 2009 teilweise statt. Der arztindividuelle RLV-relevante Fallwert des Klägers aus dem Quartal I/08 überschreite den RLV-Fallwert der Arztgruppe der Neurochirurgen 74,81 %. Es habe aber auch die Fallzahlentwicklung seiner Praxis des Quartals I/08 im Vergleich zu den letzten vier Quartalen vor Einführung der Individualbudgetierung (III/02 bis II/03) betrachtet werden müssen. Wegen des hier zu verzeichnenden Fallzahlrückgangs von 14,55 % reduziere sich die Fallwert-Differenz auf 30,26 %. Im diesem Umfang werde der Fallwert auf 57,25 € erhöht.

Den Widerspruch des Klägers gegen diesen Bescheid wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15. Dezember 2009 zurück und führte zur Begründung aus: Nach dem Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 27./28. August 2008 seien Praxisbesonderheiten - soweit es das Quartal I/09 betreffe - erst ab einem Umfang von 30 % Fallwertüberschreitung anerkennungsfähig. Die vorgenommene Berechnung zur Anhebung des RLV des Klägers sei nicht zu beanstanden. Der im angefochtenen Bescheid vorgenommene Fallzahlvergleich diene dem Ziel zu überprüfen, ob die geltend gemachte Praxisbesonderheit auch kausal für eine eventuelle Erhöhung des Fallwerts gegenüber der Fachgruppe sei. Fallwertveränderungen könnten verschiedene Ursachen haben, u.a. eine gezielte Fallzahlsteuerung im Zusammenhang mit der Einführung der Individualbudgets (IB). Schmerztherapeutische Leistungen nach den GOP 99301 und 99303 würden extrabudgetär vergütet.

Für das Quartal I/09 wurde dem Kläger Honorar i.H.v. 16.732,27 € gutgeschrieben, davon 16.546,50 € für RLV-relevante Leistungen. Auch das diesbezügliche Widerspruchsverfahren ruht.

Mit Urteil vom 19. Oktober 2011 hat das Sozialgericht die Bescheide vom 14. April 2009 und 15. Dezember 2009 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über den Antrag des Klägers auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten für das Quartal I/09 unter Beachtung seiner Rechtsauffassung erneut zu entscheiden; im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Das Sozialgericht hat seine Entscheidung wie folgt begründet:

Es bestünden keine Bedenken, dass sich der Grenzwert zur Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe, ab dem Praxisbesonderheiten festgestellt werden könnten, im Quartal I/09 auf 30 % - und nicht wie in den Folgequartalen auf 15 % - belaufen habe. Die Beklagte habe aber die vom Kläger vorgetragenen Praxisbesonderheiten nicht bzw. auf unzutreffende Art und Weise ermittelt. Als Praxisbesonderheit komme im Falle des Klägers nur eine besondere, für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung in Betracht. Ob eine solche vorliege, könne nur durch eine Prüfung der Abrechnung des betroffenen Vertragsarztes im Vergleich zur Arztgruppe festgestellt werden. Seinen Mitwirkungspflichten sei der Kläger in diesem Zusammenhang nachgekommen. Die Beurteilung, ob Praxisbesonderheiten vorlägen, unterliege der uneingeschränkten gerichtlichen Nachprüfung. Als Praxisbesonderheit komme die Betreuung von Patienten mit Störungen und Erkrankungen des Bewegungs- und Halteapparats und von Schmerzpatienten in Betracht. Die nach der Ermittlung des Praxisbesonderheiten erforderliche weitere Prüfung, ob zusätzlich eine aus ihnen resultierende Überschreitung des durchschnittlichen RLV-Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 30 % vorliege, habe die Beklagte bereits bejaht. Für die Frage der Kausalität zwischen Praxisbesonderheiten und Fallwertüberschreitung seien die Fallzahlen der vergangenen Jahre grundsätzlich irrelevant, da ein Fallzahlrückgang verschiedenste Gründe haben könne. Anhand der Abrechnung des einzelnen Arztes in den streitgegenständlichen Quartalen sei zu prüfen, welche Leistungen aufgrund der Spezialisierung im Vergleich zur Arztgruppe überdurchschnittlich oft erbracht worden seien und wie sich sie sich auf den Fallwert auswirkten. In zeitlicher Hinsicht sei bei der Prüfung der Fallwertüberschreitung mangels ausdrücklicher Regelung im Honorarvertrag (HV) und im Beschluss des (erweiterten) Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 auf das jeweilige Vorjahresquartal abzustellen. Die Kammer könne den erforderlichen Fallwertvergleich nicht selbst vornehmen, weil nur der Beklagten die entsprechenden Daten vorlägen. Falls die Beklagte zum Ergebnis gelange, dass anzuerkennende Praxisbesonderheiten bestünden und hieraus eine Überschreitung des durchschnittlichen Fallwerts der Arztgruppe vonmindestens 30 % resultiere, komme ihr hinsichtlich der Anerkennung der Praxisbesonderheiten sowohl bezüglich des "Ob" als auch bezüglichdes Umfangs der Anerkennung ein Ermessen zu, das sie unter Berücksichtigung des Zwecks der Regelung pflichtgemäßauszuüben habe. In diesem Rahmen seiesauch vertretbar, wenn die Beklagte aus Gründen der Gleichbehandlung grundsätzlich nur die den Grenzwert von 30 % überschreitende Fallwertüberschreitunganerkenne. Ein höheres RLV lasse sich für das Quartal I/09 nicht daraus herleiten, das die Beklagte die Zuweisung des RLV entgegen § 87b Abs. 5 Satz 1 Halbs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) erst mit Bescheid vom 11. Dezember 2008 vorgenommen habe.

Gegen dieses am 25. Oktober 2011 (Beklagte) bzw. am 28. Oktober 2011 (Kläger) zugestellte Urteil richten sich die Berufungen der Beklagten und des Klägers, jeweils vom 24. November 2011.

Die Beklagte begründet ihre Berufung wie folgt:

Sie habe entsprechend Teil II Nr. 4 des Beschlusses des Landesschiedsamtes einen Vorschlag zu Praxisbesonderheiten erarbeitet und den Vertragsparteien per E-Mail am 9. Dezember 2008 übersandt. Als Reaktion hierauf hätten die Krankenkassen(-verbände) einen Gegenvorschlag übermittelt, welchen sie mit Schreiben vom 22. Dezember 2008 akzeptiert habe.

Ein Vergleich mit den Fallzahlen vor Einführung des IB, d.h. den Quartalen III/02 bis II/03, sei zulässig, weil ein Fallwert durch eine gezielte Fallzahlverringerung erhöht werden könne.

Im Hinblick auf die vom Kläger als Praxisbesonderheit deklarierten diagnostischen und therapeutischen Leistungen der GOP 16230, 16232 und 16233 liege keine besondere, für die Versorgung bedeutsame Spezialisierung vor, weil es sich hierbei nicht um arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen - wie vom BSG gefordert - handele.

Entgegen der Darstellung des Klägers sei seine Praxis nicht existenzgefährdet. Das von ihm behauptete RLV i.H.v. 19.284.- € übertreffe seine im Jahre 2008 erzielten Quartalshonorare (zwischen 15.578,47 € und 19.141,12 €).

Die Einwände gegen den rechtzeitigen Zugang des RLV-Zuweisungsbescheids hätten in jenem Verfahren vorgebracht werden müssen. Weil das Verfahren zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten als Antragsverfahren ausgestaltet sei, lasse die Beklagte dem im streitigen Quartal I/09 nicht die (eventuelle) Bestandskraft von RLV-Zuweisungsbescheiden entgegenstehen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 19. Oktober 2011 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen

hilfsweise,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 19. Oktober 2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom 14. April 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15. Dezember 2009 zu ändern, die Beklagte zu verpflichten, ihm unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Senats einen neuen Bescheid zu erteilen, und die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Er trägt vor: Zu Unrecht habe es das Sozialgericht für zulässig gehalten, dass die Beklagte von der unstrittigen Fallwertüberschreitung von knapp 75 % einen Abschlag i.H.v. 30 % vornimmt. Dies verstoße gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Bezahlung und gegen das Gleichheitsprinzip gemäß Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG). Auch im Rahmen einer Anfangserprobung dürfe hochspezialisierten Arztgruppen kein Verzicht auf 30 % des Honorars zugemutet werden. Die sich daraus ergebenden Konsequenzen seien von vornherein ohne größeren Aufwand absehbar gewesen, zumal der KV sämtliche Abrechnungsdaten teilweise schon lange vor Beginn des Quartal I/09 vorgelegen hätten.

Auch enthalte der HV keine Härteklausel. Die vom BSG geforderten Kriterien zur Anwendung einer Härtefallregelung - wirtschaftliche Existenzgefährdung und spezifischer Sicherstellungsbedarf - lägen bei ihm vor. Denn zum einen reiche das RLV, selbst wenn es auf der Grundlage seines von der Beklagten mitgeteilten Fallwertes im Quartal I/08 (76,83 €) gebildet werde - es betrüge dann 19.284,- € -, gerade einmal zur Deckung der laufenden Praxisunkosten. Zum andere würde auf dem Gebiet der Spezialisierung (spezielle Beratungsleistung, periradikuläre Schmerztherapie) nach der von der Beklagten erstellten erweiterten Anzahlstatistik für das Quartal I/08 ein Anteil von 62,12 % der Gesamtpunktmenge erbracht. Die Leistungen nach den GOP 30724 (periradikuläre Therapie) und 30760 (nachfolgende Überwachung der Vitalparameter) stellten arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen dar, die besondere Zusatzqualifikationen und eine besondere Praxiseinrichtung erforderten.

Unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen müsse ein Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt ermöglicht werden.

Weil die Zuweisung des RLV für das Quartal I/09 nicht bis spätestens zum 30. November 2008 erfolgt sei, müsse ihm ein Honorar (Fallzahl x Fallwert) des entsprechenden Vorjahresquartals zugewiesen werden.

Die Beigeladenen stellen keine Anträge und äußern sich in der Sache nicht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitverhältnisses wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die in der mündlichen Verhandlung vorgelegen haben.