Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Übernahme von Kosten in Höhe von 76.975,60 € für eine durchgeführte stationäre Behandlung in der Privatklinik Aklinik U.

Die 1979 geborene Klägerin leidet an einer rezidivierenden depressiven Störung und einer undifferenzierten Somatisierungsstörung. Sie befand sich in den Jahren 2016 und 2017 jeweils für mehrere Wochen in teilstationärer Behandlung im D-Klinikum S, zuletzt bis Mitte 2017. Von März 2016 bis Mitte 2017 absolvierte die Klägerin eine ambulante Verhaltenstherapie.

Die Klägerin wandte sich am 11.01.2018 telefonisch an die Beklagte. Sie führte ausweislich des Telefonvermerks der Beklagten aus, eine ambulante Psychotherapeutin gefunden zu haben, die aber signalisiert habe, dass sie dringend stationär aufgenommen werden müsse. Sie müsse in eine Tklinik. Sie habe die Uklinik in B, eine Privatklinik, herausgefunden. Die Beklagte habe ihr mitgeteilt, dass sie keine Kosten für Privatkliniken übernehmen könne. Die Klägerin gab an, sie habe einen Bericht der Psychologin, dass keine tiefentherapeutische Sitzung ausreichend sei. Die Beklagte habe erwidert, dass sie diesen vorlegen könne, es werde dann nach gesetzlich zugelassenen Krankenhäusern recherchiert. Die Klägerin sei einverstanden gewesen.

Die Klägerin legte anschließend am selben Tag per E-Mail eine individuelle Patienteninformation zur ambulanten psychotherapeutischen Sprechstunde aus der Akutsprechstunde der Diplompsychologin T1 (jetzt: O) vom 03.01.2018 vor. Als Diagnose/Verdachtsdiagnose war F33.2 G (Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome) angegeben. Unter dem Unterpunkt "Empfehlungen zum weiteren Vorgehen" war die Abklärung mit einem Facharzt für Psychiatrie und stationäre Krankenhausbehandlung angekreuzt. Ergänzend führte die Klägerin aus, die Aklinik U könne sie kurzfristig mit einer Wartezeit von zwei bis drei Wochen aufnehmen. In und um S habe sie keine Klinik gefunden, die Traumatherapie anbiete.

Am 15.01.2018 erkundigte sich die Klägerin telefonisch nach dem Sachstand. Sie wies ausweislich des Telefonvermerks der Beklagten darauf hin, dass sie sich an den Kosten in der Aklinik U beteiligen würde. Sie wolle nur in eine Klinik, in der ihre Erkrankung (Trauma) behandelt werde. In einem weiteren telefonischen Gespräch am 16.01.2018 wurden ihr mehrere Kliniken (Klinikum E, S1 Klinik, Fklinik in F1 und Kklinik in B1) mit dem Schwerpunkt Traumatherapie und rezidivierende depressive Störung genannt.

Mit E-Mail vom 17.01.2018 teilte die Klägerin die von ihr telefonisch oder über das Internet ermittelten Wartezeiten der von der Beklagten benannten Kliniken mit. Aufgrund der sehr langen Wartezeiten und ihres schlechten Gesundheitszustands bat sie nochmals um Prüfung der Aklinik U. Eine Aufnahme erfolge in zwei bis drei Wochen. Sie sei gerne bereit, die Differenz zu den Kosten der anderen Kliniken selbst zu tragen, eine Erstattung der Fahrtkosten ebenso wie die Zahlung von Krankengeld sei nicht notwendig. Die Wartezeit betrage in der S1klinik ca 3 Monate, in der Kklinik B1 im Aktufall 2 bis 5 Monate (im Extremfall 1 Jahr), im Reha-Fall 8 bis 10 Wochen, im Klinikum E ca 6 Wochen bis zum Vorgespräch, danach ca 2 bis 3 Monate, in der Fklinik 4 bis 12 Wochen. Die Therapieansätze der S1klinik seien analog des D-Klinikums, die ihren Gesundheitszustand verschlechtert hätten. Die anthroposophischen Therapieansätze der Fklinik scheinen nicht passend zu sein.

In einem weiteren Telefonat am 18.01.2018 teilte die Beklagte der Klägerin mit, zum aktuellen Zeitpunkt keine Kostenzusage abgeben zu können, da keine medizinischen Unterlagen/Stellungnahme vorlägen, aus denen erkennbar sei, dass eine stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliege und diese nur in einer Privatklinik erfolgen könne. Die Gründe der langen Wartezeit seien nicht nachvollziehbar. Es gebe genug Krankenhäuser, die die Erkrankung (Traumafolgen) behandelten. Die Klägerin wollte am 23.01.2018 mit ihrem Psychiater Rücksprache halten, ob sie ins Krankenhaus müsse und es zumutbar sei zu warten. Die Beklagte benötige eine ausführliche Stellungnahme, nicht nur einen "Dreizeiler".

Mit Schreiben vom 05.02.2018 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass noch keine abschließende Entscheidung möglich sei, weil noch die Krankenhauseinweisung und ein ausführlicher fachärztlicher Bericht fehle, aus dem hervorgehe, dass nur die Behandlung in der Privatklinik angezeigt sei. Eine abschließende Leistungsbeurteilung erfolge nach Übermittlung der vollständigen Unterlagen bis zum 21.02.2018. Die Klägerin wurde hierüber auch am 06.02.2018 telefonisch informiert.

Die Klägerin legte eine fachärztliche Stellungnahme des Facharztes für Psychiatrie B2 vom 04.02.2018 vor. Dieser führte aus, die Klägerin habe sich am 11.12.2017 in seiner psychiatrischen Sprechstunde vorgestellt. Sie habe berichtet, kürzlich von H kommend nach S umgezogen zu sein. Schon seit Juli 2017 nehme sie jeweils 15 mg Mirtazapin und Escitalopram ein, ohne Erfolg. Nachdem sie bereits in H eine ambulante Psychotherapie auf verhaltenstherapeutischer Basis begonnen gehabt habe, sei sie von Juli bis September 2016 in tiefenpsychologisch-orientierter tagesklinischer Behandlung im D-Klinikum S in Behandlung gewesen. Durch die Therapie dort habe sie zwar eine leidliche Stabilisierung erfahren insofern, als sie danach in der Lage gewesen sei, die zuvor begonnene ambulante Therapie in H weiterzuführen. Eine nachhaltige Stabilisierung sei nicht eingetreten. Sie stehe weiterhin unter Daueranspannung, leide unter innerer Unruhe, sowie Stimmungsinstabilität mit Affektinkontinenz. Frau H1 - die H Therapeutin - habe deswegen eine abermalige teilstationäre Behandlung im D-Klinikum vorgeschlagen. Sie - die Klägerin - habe zwar mittlerweile im S Raum schon eine Psychotherapeutin gefunden, meine aber, auch dort nicht ausreichend von dieser nun laufenden Therapie profitieren zu können. Herr B2 habe die Medikation etwas modifiziert, indem er Mirtazapin auf 7,5 mg reduziert und Escitalopram auf 20 mg erhöht habe. Am Folgetermin am 23.01.2018 habe sie gleichwohl noch von keiner signifikanten Besserung ihrer Befindlichkeit berichten können. Herr B2 befürworte nun - weil die seitherigen ambulanten und teilstationären Bemühungen offensichtlich nicht zielführend gewesen seien - eine stationäre Behandlung - vorzugsweise in der Klinik U. Die Kläger legte außerdem eine Verordnung von Krankenhausbehandlung des R (Praxiskollege von Herrn B2) vom 23.01.2018 mit der Diagnose F 33.1 (Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode) vor.

Die Beklagte informierte die Klägerin mit Schreiben 08.02.2018 über die an diesem Tag erfolgte Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). In dem Gutachten vom 13.02.2018 kam die Gutachterin F2 zu dem Ergebnis, eine stationäre Behandlung sei nicht notwendig. Die ambulanten Behandlungsmaßnahmen seien zu intensivieren. Die ambulante psychiatrische Behandlung habe vor zwei Monaten begonnen, es seien bislang zwei Termine erfolgt. Eine ambulante Psychotherapie sei noch nicht durchgeführt worden. Diese wären jedoch zur Behandlung des Krankheitsbildes ausreichend und zweckmäßig.

Mit Bescheid vom 19.02.2018 lehnte die Beklagte die Übernahme der stationären Behandlung in der Privatklinik Aklinik U ab. Diese habe keine Zulassung nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) und dürfe somit keine Leistungen gegenüber der Krankenversicherung abrechnen. Unter Maßgabe dieses Kriteriums habe man die Antragsunterlagen geprüft und eine Unterstützung des MDK eingeholt. Dieser empfehle eine Intensivierung der ambulanten psychiatrischen Behandlung und die Durchführung der ambulanten Psychotherapie. Die am Wohnort zur Verfügung stehenden Behandlungs- und Therapiemöglichkeiten seien nicht ausgeschöpft worden. Die Beklagte informierte die Klägerin am selben Tag auch telefonisch. Diese führte ausweislich des Telefonvermerks der Beklagten aus, seit Ende Oktober 2017 bei der privaten Psychotherapeutin Frau P eine Traumatherapie durchzuführen. Die Körpertherapie habe sie auch allein bezahlt, dort sei ihr nahegelegt worden, eine stationäre Traumatherapie durchzuführen. Ausweislich des Telefonvermerks ist erwidert worden, dass dies nicht bekannt gewesen sei, die Klägerin hätte dies angeben müssen.

Am 27.02.2018 erhob die Klägerin Widerspruch. Sie sei bereit, eine Klinik aufzusuchen, die gesetzlich abrechnen würde, sofern die Krankenkasse ihr eine solche benennen könnte, die eine zeitnahe Aufnahme ermöglichen könne. Sie habe sich aufgrund der sehr kurzen Wartezeiten (2 bis 3 Wochen) und der angegebenen Behandlungsmethode für die Aklinik U entschieden. Sie sei seit der Entlassung aus dem D-Klinikum im September 2017 in ambulanter Therapie, deren Kosten sie hauptsächlich selbst trage. In der Hoffnung, einen geeigneten Therapeuten in S zu finden, der zeitnah eine Behandlung beginnen und gesetzlich abrechnen könne, habe sie sich bei sieben Therapeuten vorgestellt. Bei sechs habe es keine freien Plätze gegeben oder monatelange Wartezeiten ohne konkreten Zeitplan oder es habe zwischenmenschlich nicht gepasst. Als sie nun endlich eine für sie passende Therapeutin gefunden habe, habe diese im dritten Termin mitgeteilt, dass sie aufgrund des schlechten Zustands der Klägerin nicht mir ihr arbeiten könne und dringend einen stationären Aufenthalt empfehle. Seit der Entlassung aus dem D-Klinikum im September 2017 habe sie eine Körpertherapie besucht. Da sie laut Therapeutin nicht die gewünschten Fortschritte gemacht habe, sei ihr nahegelegt worden, einen Traumatherapeuten aufzusuchen. Anfang November 2017 habe sie die Traumatherapie auf Basis der Neuroimagination absolviert. Sie habe kleinere Fortschritte gemacht, eine Genesung sei ausgeblieben. Daraufhin habe sie eine neue Trauma-Therapeutin aufgesucht, die auf Basis von EMDR arbeite. Seit Mitte September 2017 habe sie durchschnittlich fast zwei ambulante Therapiestunden wahrgenommen. Außerdem habe sie an einem therapeutischen Yoga-Kurs teilgenommen sowie eine Ärztin aufgesucht, die den Vitamin D-Spiegel ermittele und den Hormonhaushalt untersuche, um ggf mit geeigneten Medikamenten die Heilung zu unterstützen. Die Klägerin legte entsprechende Rechnungen und Bestätigungen vor. Darunter befindet sich ein Schreiben von Frau D1 vom 18.03.2018, bei der die Klägerin an 14 Sitzungen in der Atem- und Körperarbeit nach der staatlich geprüften Atem-, Sprech- und Stimmlehre Schlafhorst-Andersen, der Grinberg Methode und im Persönlichkeitscoaching der Methode Neuroimagination nach Horst Kraemer teilgenommen hat. Ungewöhnlicherweise habe bei der Klägerin keine nachhaltige Verbesserung und Stabilisierung stattgefunden, wie dies in vergleichbaren Fällen nach vier bis acht Stunden der Fall sei. Sie habe die Klägerin an Frau P verwiesen, aber die Stabilisierung und Genesung sei den Berichten der Klägerin zufolge ausgeblieben. Sie empfehle der Klägerin eine möglichst umgehende, intensive und auf Traumata spezialisierte weiterführende Behandlung. Die Frau P hat mit Schreiben vom 12.03.2018 berichtet, die Klägerin befinde sich seit November 2017 im Gewalt-Krisen-Trauma-Coaching im Institut Intelligente Kompetenz. Sie habe dort die körpergestützte Selbststeuerungstechnik Neuroimagination erlernt. Die Trauma-Arbeit sei noch nicht abgeschlossen. Die Klägerin habe von ihrem Zustand berichtet, nicht weiterzukommen, und dem Wunsch nach einer stationären Behandlungsmöglichkeit. Dem Wunsch der Klägerin, sich in einer Klinik der Traumatherapie zu unterziehen, gleichzeitig aus dem Alltag raus unter Menschen zu sein, die sich in einer ähnlichen Situation befinden, sollte entsprochen werden. Die finanzielle Unterstützung seitens der Krankenkasse würde der Klägerin ermöglichen, ihren Wunsch zu realisieren und womöglich baldige Genesung voranzutreiben.

Die Beklagte beauftragte daraufhin den MDK erneut mit einer Begutachtung. M kam in seinem Gutachten vom 04.04.2018 zu dem Ergebnis, neben der Intensivierung der ambulanten psychiatrischen Behandlung sei eine ambulante Psychotherapie in einem sogenannten Richtlinienverfahren (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte und analytische Therapie) indiziert. Diese stünden ausreichend im Rahmen des Versorgungsauftrages der Krankenversicherung zur Verfügung. Die von der Klägerin angeführten ambulanten Maßnahmen entsprächen nicht dem aktuellen wissenschaftlichen Stand zur Behandlung der vorliegenden Erkrankung. Ambulante Behandlungsmaßnahmen seien ausreichend, jedoch nicht ausgeschöpft. Des Weiteren habe zu jedem Zeitpunkt die Möglichkeit einer Einweisung in ein Vertragskrankenhaus durch den behandelnden Psychiater bestanden.

Mit Schreiben vom 13.04.2018 lehnte die Beklagte das Abhilfegesuch ab und informierte die Klägerin darüber, dass sie den Widerspruch nunmehr dem Widerspruchsausschuss vorlegen werde, sofern bis zum 27.04.2018 der Widerspruch nicht zurückgenommen werde.

Die Klägerin legte daraufhin noch eine fachärztliche Stellungnahme von Herrn B2 vom 27.04.2018 vor. Dieser wiederholte, dass er aufgrund der Ausprägung der Symptomatik und der bisher nicht zielführenden ambulanten und teilstationären Bemühungen einen stationären Aufenthalt für dringend indiziert halte. Für eine Behandlung in der Aklinik U spreche, dass das therapeutische Konzept gut geeignet sei, im konkreten Fall einen Behandlungserfolg zu erzielen. Neben tiefenpsychologischen, verhaltenstherapeutischen und prozessfokussierten Elementen sei die Klinik auch auf Traumatherapie ausgerichtet. Die Klägerin könne die bereits begonnene ambulante Traumatherapie dort intensivieren und diese im Anschluss wieder ambulant aufnehmen. Des Weiteren hätten dort körperorientierte Therapieverfahren als auch Musik-, Kunst- und Ergotherapie einen vergleichsweise hohen Stellenwert. Gerade von diesen nonverbalen Therapien hätte die Klägerin gut profitieren können. Auch sei zu berücksichtigen, dass die subjektive Akzeptanz und sehr positive Besetzung der Klinik durch die Klägerin ein wichtiger positiver Prädiktor sei. Ein weiteres Argument sei die kurze Wartezeit.

Am 25.04.2018 unterzeichnete die Klägerin den Behandlungsvertrag mit der Aklinik U und begann dort am 02.05.2018 die stationäre Behandlung. Am 08.05.2018 beantragte die Klinik bei der Beklagten die Übernahme der Behandlungskosten für den stationären Aufenthalt unter Vorlage des Aufnahmebefunds und Behandlungsanamnese.

Die Beklagte beauftragte den MDK daraufhin ein weiteres Mal mit der Erstellung eines Gutachtens. Der MDK forderte die Klinikunterlagen der Aklinik U an und legte diese ua seiner Stellungnahme zugrunde. Frau F2 kam in ihrem Gutachten vom 15.06.2018 zu dem Ergebnis, dass eine stationäre Behandlung nicht notwendig gewesen sei. Aufgrund der vorliegenden Befunde sei nicht von einem Schweregrad der Erkrankung auszugehen, welcher die Behandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses zwingend erforderlich mache. Hierfür spreche auch die fehlende psychopharmakologische Behandlung. Die Inhalte von Gruppen- und Einzeltherapien zeigten die Erreichbarkeit des Behandlungsziels mit ambulanten Maßnahmen.

Mit Schreiben vom 12.07.2018 wurde seitens der Aklinik U zum Gutachten des MDK vom 15.06.2018 Stellung genommen. Die Klägerin habe laut ihren Angaben bereits von August 2017 bis Februar 2018 Cipralex sowie Mirtazapin eingenommen. Die medikamentöse Behandlung habe zu keiner Verbesserung geführt. Die Medikation sei daher ausgeschlossen worden. In Bezug auf die aktuelle AWMF-Leitlinie zur Behandlung von mittelgradigen depressiven Störungen sei eine Kombinationstherapie von Psychotherapie und Psychopharmakotherapie einer Monotherapie Psychotherapie nicht überlegen. Da sowohl die teilstationäre als auch die medikamentöse Behandlung sowie diverse ambulante Verfahren zu keiner langfristigen Stabilisierung geführt hätten, sei eine stationäre Behandlung dringend indiziert. Die Inhalte der Einzel- sowie Gruppentherapie unterschieden sich zwar thematisch nicht von einem teilstationären Setting, jedoch sei die Klägerin aufgrund ihrer ausgeprägten depressiven Symptomatik nicht dazu in der Lage, selbstständig eine teilstationäre Einrichtung aufzusuchen sowie eine Tagesstruktur einzuhalten.

Mit Widerspruchsbescheid vom 26.09.2018 wies die Beklagte unter Verweisung auf das Gutachten des MDK vom 15.06.2018 und die zuvor ergangenen Gutachten den Widerspruch der Klägerin zurück.

Die Klägerin hat am 18.10.2018 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Sie sei in psychiatrischer Behandlung bei Herrn B2. Zugleich sei sie intensiv mit der Suche nach einer ambulanten Psychotherapie beschäftigt gewesen. Hinsichtlich der von dem Psychiater verschriebenen Medikamenten sei die gewünschte Wirkung ausgeblieben. Nachdem die Klägerin eine Therapeutin gefunden habe, habe diese ihr eine stationäre Behandlung angeraten. Die von der Beklagten vorgeschlagenen Kliniken hätten alle eine zu lange Wartezeit aufgewiesen.

Die Klägerin hat sich bis einschließlich 01.02.2019 in der Aklinik U aufgehalten. Am 11.02.2019 hat sie dem Gericht die Rechnungen über insgesamt 76.975,60 € und unter anderem den Entlassbericht der Klinik vorgelegt. Darin sind neben einer rezidivierenden depressiven Störung eine undifferenzierte Somatisierungsstörung und Spannungskopfschmerzen diagnostiziert worden. Die den Bericht unterzeichnenden Ärzte R1 und C haben angegeben, die Klägerin habe von der stationären Behandlung profitiert. Es sei zu einer Stimmungsaufhellung und einer Antriebssteigerung sowie der Reduktion der Ängste gekommen. Die Klägerin habe nicht zur Einnahme einer antidepressiven Medikation bewegt werden können.

Mit Gerichtsbescheid vom 17.05.2020 hat das SG die Klage abgewiesen. Die ambulanten Therapiemöglichkeiten seien nicht hinreichend ausgeschöpft worden. Die Klägerin habe die Verhaltenstherapie nach dem Ende der teilstationären Behandlung nicht wieder aufgenommen. Des Weiteren habe auch keine Intensivierung der psychotherapeutischen Maßnahmen stattgefunden. Die von der Klägerin wahrgenommenen Maßnahmen wie das therapeutische Yoga oder die Stunden bei Diplomsozialarbeiterin P oder der staatlich geprüften Atem-, Sprech- und Stimmlehrerin D stellten keine von dem Gemeinsamen Bundesausschuss in den Richtlinien über die Durchführung der Psychiatrie niedergelegten Behandlungsmethoden dar. Des Weiteren handele es sich bei den Personen, die diese Stunden abhielten weder um Psychologen noch Psychotherapeuten. Bei dem Facharzt für Psychiatrie B2 sei die Klägerin lediglich zwei Mal vorstellig geworden. Zwischen den beiden Terminen hätten sechs Wochen gelegen. Hier könne noch nicht von einer intensiven psychotherapeutischen Behandlung gesprochen werden. Es gebe keine Anhaltspunkte dafür, dass eine Intensivierung der ambulant erfolgenden Psychotherapie nicht zum Behandlungserfolg geführt hätte. Auch während der stationären Behandlung seien überwiegend Einzel- und Gruppentherapiestunden abgehalten worden. Diese wären in dieser Ausprägung auch ambulant möglich gewesen - besondere Mittel des Krankenhauses seien nicht erforderlich gewesen. Aus dem Entlassbericht ergebe sich zudem, dass eine pharmakologische Behandlung bis zum Ende des stationären Aufenthaltes nicht erfolgt sei - insoweit sei insbesondere keine durchgängige Präsenz oder Bereitschaft des medizinischen Personals notwendig gewesen. Die Maßnahme sei auch nicht notwendig gewesen, denn die Beklagte habe die Klägerin trotz der Ablehnung auf kostengünstigere Möglichkeiten der Selbstbeschaffung hingewiesen, nämlich auf andere Kliniken. Die Klägerin sei außerdem auf die Behandlung in der Aklinik U vorfestgelegt gewesen. Bereits die erste Anfrage sei hierauf bezogen gewesen, die Klägerin habe angeboten, die Mehrkosten zu tragen.

Hiergegen richtet sich die am 12.06.2020 beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegte Berufung der Klägerin. Sie macht geltend, noch in H bei der Therapeutin H1 gewesen zu sein, die eine teilstationäre Behandlung empfohlen habe. Auch in der Vorgeschichte sei die Klägerin bereits in teilstationärer Behandlung im D-Klinikum gewesen. Nach ihrem Umzug nach S habe die Klägerin Kontakt zu einer Psychotherapeutin, hier wohl Frau Diplompsychologin T1 (jetzt O), aufgenommen, die im Rahmen der probatorischen Sitzungen eine ambulante Therapie als nicht möglich eingeschätzt und eine stationäre Behandlung als notwendig erachtet habe. Frau T1 (jetzt O) sei nicht als sachverständige Zeugin vernommen worden. Auch der Psychiater B2 habe die ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht als ausreichend eingeschätzt und eine stationäre Behandlung empfohlen. Die Behandlung in der Aklinik sei auch erforderlich gewesen. Die Klägerin sei zum Entscheidungszeitpunkt auf eine baldige Aufnahme in der Klinik angewiesen gewesen. Nachdem die Beklagte das Abhilfegesuch der Klägerin mit Bescheid vom 13.04.2018 abgelehnt habe, sei die Aufnahme in der Klinik U am 02.05.2018 erfolgt. In der Kürze der Zeit wäre keine der anderen Kliniken in der Lage gewesen, die Klägerin aufzunehmen. Die kürzeste Frist hätte in der Fklinik bestanden, die aus Gründen des therapeutischen Ansatzes nicht in Betracht gekommen sei. Die Klägerin habe ausweislich der Unterlagen der Aklinik U unter einer schweren Depression gelitten. Zu diesem Zeitpunkt habe die Beklagte die stationäre Behandlung vollständig abgelehnt. Die Klägerin hätte also auch in einem Vertragskrankenhaus als Selbstzahlerin aufgenommen werden müssen. Da die erforderliche Leistung durch die Beklagte nicht rechtzeitig zur Verfügung gestellt worden sei, habe die Klägerin hier durchaus die Aklinik wählen dürften, die ihr eine Behandlung zwei Wochen nach Entscheidung der Beklagten habe zusagen können, während die Klägerin bei allen anderen Kliniken noch einmal mindestens ein bis drei Monate hätte warten müssen.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 17.05.2020 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19.02.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.09.2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Kosten der stationären Behandlung in der Aklinik U vom 02.05.2018 bis 01.02.2019 iHv 76.975,60 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte beruft sich darauf, dass der MDK mehrfach Stellung genommen und eine stationäre Behandlung nicht befürwortet habe. Im Falle einer Zustandsverschlechterung könnten Psychiater jederzeit und ohne vorherige Kostenzusage in ein Vertragskrankenhaus einweisen. Entsprechende Kliniken seien der Klägerin mitgeteilt worden. Die Fklinik hätte ab dem Vorgespräch eine Aufnahme innerhalb von 4 bis 12 Wochen sicherstellen können. Eine Aufnahme wäre folglich noch vor der tatsächlichen Aufnahme in der Klinik U möglich gewesen. Eine Begründung, warum der therapeutische Ansatz gegen eine Aufnahme spricht, sei gegenüber der Beklagten nicht ausführlich dargelegt worden. Zudem wäre es aus Sicht der Beklagten durchaus zumutbar gewesen, vor der Ablehnung einer Vertragsklinik zumindest das Vorgespräch durchzuführen, um sich einen genauen Eindruck von den tatsächlichen Therapieansätzen zu machen. Die Klägerin scheine vorfestgelegt gewesen zu sein.

Der Senat hat Herrn B2 und Frau O (vormals T1) schriftlich als sachverständige Zeugen befragt.

Frau O hat mit Schreiben vom 24.02.2021 ausgeführt, mit der Klägerin am 17.10.2017, 07.11.2017 und 12.12.2017 Sprechstunden durchgeführt zu haben. Am 08.11.2017 sei die Anamneseerhebung erfolgt. Sie habe bei den Sprechstunden einen psychopathologischen und somatischen Befund erhoben. Bei allen Terminen habe die Klägerin eine schwerste depressive Symptomatik aufgewiesen. Es habe eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome vorgelegen. Eine ambulante Therapie habe aufgrund der schwersten depressiven Symptomatik nicht stattfinden können. Der Behandlungsvertrag sei ihrerseits nicht abgeschlossen worden. In den Sprechstunden sei es lediglich um die Erhebung der Symptomatik gegangen, eine Krisenintervention und die Einleitung der weiteren Behandlungsmaßnahmen. In den Gesprächen hätten sich mehrere traumatische Erlebnisse feststellen lassen. Sie habe der Klägerin eine schnellstmögliche stationäre Krankenhausbehandlung dringend empfohlen. Die Klägerin sollte dies mit ihrem Facharzt noch einmal besprechen. Aufgrund der schweren depressiven Symptomatik, der Instabilität und des kritischen Zustandes der Klägerin habe sie eine stationäre Krankenhausbehandlung dringend empfohlen. Eine ambulante Therapie sei nicht indiziert gewesen.

Der Facharzt für Psychiatrie B2 hat unter dem 09.03.2021 angegeben, die Klägerin in der Zeit vor dem 02.05.2018 an drei Terminen gesehen zu haben, erstmalig am 11.12.2017, dann am 23.01.2018 und 26.02.2018. Die Klägerin habe unter einer rezidivierenden depressiven Störung, derzeit mittelgradige Episode und Dysthymia gelitten. Zunächst habe er Escitalopram von 15 mg auf 20 mg in der Dosierung angehoben (Maximaldosierung). Das Mirtazapin habe er etwas reduziert wegen eventuell zu sedierendem Effekt. Am Folgetermin im Januar habe die Klägerin berichtet, keine Besserung ihrer Beschwerden durch die Dosissteigerung erfahren zu haben. Immerhin sei es der Klägerin zwischenzeitlich gelungen, eine Psychotherapeutin zu finden. Allerdings habe sie hierzu berichtet, auch dort nicht den Eindruck zu haben, dass ihr die ambulanten Gespräche ausreichend helfen könnten. Nachdem nun also im Vorfeld bereits sowohl antidepressive Kombinationstherapie, ambulante Psychotherapie als auch teilstationäre psychiatrische Behandlung nicht zu einer nachhaltigen Stabilisierung geführt hätten und nun auch die initiierte Maximaldosierung der Medikation einerseits als auch die abermalige psychotherapeutische Anbindung andererseits keine Besserungstendenz hätten erkennen lassen, habe er die Option einer stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung mit der Klägerin besprochen. Dafür haben seines Erachtens sowohl der Schweregrad als auch die mittlerweile erhebliche Dauer der Beschwerden, ohne dass zeitnahe Abhilfe durch anderweitige Maßnahmen zu erwarten gewesen wären, gesprochen. Die Klägerin habe sich dann nach eigener Recherche für die Klinik U entschieden, da sie das dortige Angebot für am besten geeignet gehalten habe.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.