Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Klägerin über den 6. Januar 2019 hinaus bis zum 4. Februar 2019 Anspruch auf Gewährung von Krankengeld hat.

Die 1960 geborene, geschiedene Klägerin war aufgrund ihrer Beschäftigung als S bei der M. Ausbildung & Service gGmbH (G.) bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Nach fristloser Kündigung am 1. Dezember 2017 und ordentlicher Kündigung vom 25. Januar 2018 einigte sich die Klägerin am 23. März 2018 mit ihrer Arbeitgeberin im Rahmen eines Kündigungsschutzprozesses auf das Ende des Arbeitsverhältnisses zum 30. Juni 2018 (Vergleichsbeschluss des Arbeitsgerichts Ulm vom 23. März 2018 - 4 Ca 483/17). Bereits am 2. Dezember 2017 meldete sich die Klägerin bei der Agentur für Arbeit Ulm arbeitslos und beantragte die Gewährung von Arbeitslosengeld, welches zwar zunächst ab dem 1. Juli 2018 bewilligt, sodann aber wegen Wegfalls der Verfügbarkeit aufgehoben worden war (Änderungsbescheid vom 5. Juli 2018).

Am 6. Juni 2018 bescheinigte P wegen der Diagnose M 70.4 (Bursitis praepatellaris rechts = Schleimbeutelentzündung am Knie) Arbeitsunfähigkeit voraussichtlich bis 20. Juni 2018. Mit Folgebescheinigungen vom 22. Juni (voraussichtlich bis 8. Juli zusätzlich wegen S 02.2 [= Nasenbeinfraktur] und R 55 [= Synkope und Kollaps]), 6. Juli (voraussichtlich bis 22. Juli), 23. Juli (voraussichtlich bis 3. August), 3. August 2018 (voraussichtlich bis 31. August 2018) bescheinigte er das Fortbestehen von Arbeitsunfähigkeit. Mit Erstbescheinigung vom 30. August 2018 wurde der Klägerin Arbeitsunfähigkeit durch die gynäkologische Abteilung des Krankenhauses W2 wegen der Diagnose Z 09.7 (= Verlust eines oder mehrerer Genitalorgane) bis voraussichtlich 5. September 2018 sowie am 6. September 2018 durch den K. (wegen derselben Diagnose) bis 1. Oktober 2018 bescheinigt. Am 1. Oktober 2018 bescheinigte P das Fortbestehen von Arbeitsunfähigkeit wegen sämtlich genannter Diagnosen bis voraussichtlich 14. Oktober, am 15. Oktober bis voraussichtlich 28. Oktober, am 29. Oktober bis voraussichtlich 11. November, am 12. November bis voraussichtlich 24. November, am 21. November bis voraussichtlich 9. Dezember, am 5. Dezember bis voraussichtlich 23. Dezember, am 21. Dezember 2018 bis voraussichtlich 6. Januar 2019 und am 8. Januar 2019 bis voraussichtlich 17. Februar 2019. Am 4. Februar 2019 bescheinigte er nur noch Arbeitsunfähigkeit bis zu diesem Tag. In seinem Bericht bezüglich des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin vom 7. Dezember 2019 gab P gegenüber der Beklagten an, der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsunfähigkeit sei nicht absehbar.

Am 4. Februar 2019 meldete sich die Klägerin bei der Agentur für Arbeit Ulm zum 5. Februar 2019 erneut arbeitslos und beantragte die Gewährung von Arbeitslosengeld. Sie stellte sich im Rahmen ihres Leistungsvermögens (trotz gesundheitlicher Probleme) zur Verfügung. Ab dem 5. Februar 2019 erhielt die Klägerin sodann Arbeitslosengeld (Bewilligungsbescheid vom 14. Februar 2019; Bl. 140 der Verwaltungsakte der Agentur für Arbeit Ulm).

Mit Bescheid vom 12. Juli 2018 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass - wenn alle Voraussetzungen vorlägen - ihr Krankengeld ab dem 1. Juli 2018 täglich 62,47 € (Krankengeldanspruch i.H.v. 71,06 € abzüglich der Beiträge zur Pflegeversicherung i.H.v. 0,91 €, zur Rentenversicherung i.H.v. 6,61 € und zur Arbeitslosenversicherung i.H.v. 1,07 €) betrage. Das Krankengeld werde immer rückwirkend gezahlt bis zu dem Tag, an dem die ärztliche Bescheinigung ausgestellt worden sei.

Mit Bescheid vom 10. Januar 2019 lehnte die Beklagte die weitere Gewährung von Krankengeld nach dem 6. Januar 2019 ab, da die Klägerin aktuell nicht mit einem Anspruch auf Krankengeld versichert sei. Für den weiteren Anspruch auf Krankengeld hätte spätestens am 7. Januar 2019 die Arbeitsunfähigkeit erneut festgestellt werden müssen. Da die aktuelle Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit erst am 8. Januar 2019 ausgestellt worden sei, ende die Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld am 6. Januar 2019. Mit ihrem hiergegen eingelegten Widerspruch machte die Klägerin geltend, die Vertretungsärzte der Gemeinschaftspraxis stellten keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen aus. Ihr P habe nach seinem Urlaub erstmalig am 7. Januar 2019 mit einer Notfallsprechstunde geöffnet. Diese habe sie nicht aufsuchen können, dass sie zeitgleich einen gynäkologischen Termin in L gehabt habe. Aufgrund der zu fahrenden Distanz sei ihr ein Aufsuchen ihres Hausarztes nicht möglich gewesen. Zur weiteren Begründung legte sie das Attest ihres P vom 15. Januar 2019 vor, wonach die Klägerin seit längerer Zeit arbeitsunfähig erkrankt sei. Eine Folgebescheinigung habe sie erst am 8. Januar 2019 in der Praxis erhalten können, da vorher kein Termin habe vereinbart werden können. Zudem legte die Klägerin die Anwesenheitsbescheinigung der M und R vor, wonach sie am 7. Januar 2019 von 9.00 bis 10:30 Uhr in der Praxis anwesend gewesen sei.

Vom 18. Juni 2019 bis zum 9. Juli 2019 nahm die Klägerin an einer onkologischen Rehabilitationsmaßnahme teil. Während dieser Zeit wurde ihre eingehende Post von ihrer Nachbarin gesammelt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12. Juni 2019 (nach Angaben der Beklagten am 17. Juni 2019 zur Post gegeben) wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch mit der weiteren Begründung zurück, es gehöre zu den Obliegenheiten des Versicherten, die Arbeitsunfähigkeit nahtlos feststellen zu lassen und nachzuweisen. Dies sei der Klägerin bereits mit Schreiben vom 12. Juli 2018 mitgeteilt worden. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der Widerspruchsbegründung. Es lägen keine Hinweise dafür vor, dass die Klägerin alles in ihrer Macht Stehende und Zumutbare unternommen habe, um eine ärztliche Bescheinigung über den Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit bereits am Tag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit, dem 7. Januar 2019, zu erwirken. Es hätte die Möglichkeit bestanden, den Termin vom 7. Januar 2019 zu verlegen oder eine Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit bei einem anderen Arzt in L zu veranlassen. Dass ihr behandelnder Arzt ihr erst am 8. Januar 2019 einen neuen Termin gegeben habe, reiche nicht aus. In einer derartigen Konstellation liege keine der Krankenkasse zuzurechnende Pflichtverletzung des Vertragsarztes vor. Der Widerspruchsbescheid enthielt eine Rechtsbehelfsbelehrung, wonach dieser innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe mit der Klage beim Sozialgericht Ulm (SG) angefochten werden könne.

Am 23. Juli 2019 wandte sich die Klägerin unter Bezugnahme auf die Ablehnung ihres Widerspruchs und unter dem Betreff "Antrag auf Einleitung einer Sozialgerichtsklage" an die Beklagte und teilte mit, dass sie vom 18. Juni bis 9. Juli 2019 an einer Rehabilitationsmaßnahme in W1 teilgenommen habe. Sie habe deswegen den Widerspruchsbescheid erst verspätet erhalten. Die Beklagte werde gebeten, "gegebenenfalls den Beginn der gesetzlichen Frist" ab dem 9. Juli 2019 laufen zu lassen und zugleich mitzuteilen, welche nötigen Schritte sie einleiten könne. Mit Schreiben vom 30. Juli 2019 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie über den Lauf der Klagefrist nicht entscheiden könne, da es sich um eine gesetzliche starre Frist handle, die grundsätzlich nicht verlängert werden könne. Über einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand könne allein das Gericht entscheiden. Hierzu verweise man auf die Rechtsbehelfsbelehrung des Widerspruchsbescheids.

Die Klägerin wandte sich sodann am 2. August 2019 direkt an das SG und beantragte den Bescheid der Beklagten vom 10. Januar 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12. Juni 2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr Krankengeld nach den gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren. Gleichzeitig beantragte sie "wegen der Fristversäumung" Wiedereinsetzung in den vorigen Stand. Zur Begründung bezog sie sich auf ihre Ausführungen im Widerspruchsverfahren und legte die eidesstattliche Erklärung ihrer 1994 geborenen Tochter, Frau N. I. J., vom 14. August 2019 vor. Darin gab die Tochter der Klägerin an, sie könne bezeugen, dass ihre Mutter am 2. Januar 2019 zweimal in der Gemeinschaftspraxis des P mit hoher Dringlichkeit um einen Termin beim Vertretungsarzt gebeten habe. Der behandelnde P sei in Urlaub gewesen und habe auf seine Kollegen verwiesen. Ihre Mutter habe an diesem Tag nur das Rezept für ihre Schmerzmittel mitnehmen können. Sie habe zudem ersatzweise um einen Termin bei ihrem Hausarzt am Montag, den 7. Januar 2019, gebeten. Auch dies sei mit der Begründung abgelehnt worden, dass keine Sondertermine außerhalb der Notfallsprechstunde vergeben werden könnten. Ihre Mutter habe ihr gesagt, dass die fachmedizinische Angestellte ihr gegenüber geäußert habe, dass die Arbeitsunfähigkeit nur der behandelnde Arzt feststellen könne. Ihre Mutter habe am 3. Januar 2019 telefonisch versucht, dies zu klären und erneut nichts erreicht. Sie selbst (die Tochter) habe am 5. Januar 2019 in der Praxis die Überweisung zur Frauenärztin abgeholt.

Auf Nachfrage des SG, wann der Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 12. Juni 2019 im Briefkasten der Klägerin gewesen sei und warum diese erst am 23. Juli 2019 auf diesen reagiert habe, obwohl die Rehabilitationsmaßnahme bereits am 9. Juli 2019 geendet habe, teilte die Klägerin mit, der Zugang des Widerspruchsbescheids bei ihr stehe nicht fest. Am 17. Juni 2019 sei der Bescheid noch nicht in ihrem Empfangsbereich gewesen.

Die Beklagte trat der Klage entgegen und verwies zur Begründung auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Sie legte zudem eine Kopie der Niederschrift über die Sitzung des Widerspruchsausschusses vom 12. Juni 2019 vor (Bl. 31-33 der SG-Akte). Daraus ergebe sich, dass die Widerspruchsbescheide vom 12. Juni 2019 am 17. Juni 2019 zur Post aufgegeben worden seien.

Mit Urteil vom 19. November 2020 verurteilte das SG die Beklagte, der Klägerin Krankengeld über den 6. Januar 2019 hinaus bis zum 4. Februar 2019 zu gewähren. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Klage sei zulässig. Die Zugangsfiktion des § 37 Abs. 2 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) setze eine Dokumentation des Postausgangs voraus. Auf dem Widerspruchsbescheid der Beklagten befinde sich kein Absendevermerk. Auch die Niederschrift über die Sitzung des Widerspruchsausschusses am 12. Juni 2019 enthalte einen solchen Vermerk nicht. Die Unterschrift des Vorsitzenden des Widerspruchsausschusses beziehe sich nur auf die zwei vorangegangenen Sätze der Feststellung der ordnungsgemäßen Ladung und Beschlussfähigkeit, nicht aber auf die Aufgabe von 53 Widerspruchsbescheiden zur Post. Bei dem Postausgangsstempel oberhalb dieser Sätze sei schon unklar, worauf sich diese beziehe; zudem sei dieser nicht mit einer Unterschrift oder einem Namenskürzel versehen. Deshalb könne die Bekanntgabefiktion nicht greifen. Zu Gunsten der Klägerin sei davon auszugehen, dass bei Eingang des Schreibens vom 23. Juli 2019 die Frist zur Einlegung der Klage noch nicht abgelaufen sei. Gemäß § 91 Abs. 1 SGG gelte die Frist für die Erhebung der Klage auch dann als gewahrt, wenn die Klageschrift innerhalb der Frist statt bei dem zuständigen Gericht der Sozialgerichtsbarkeit bei einer anderen inländischen Behörde eingegangen sei. Die Klägerin sei auch am 8. Januar 2019, dem Tag, an dem P die Folgearbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt habe, mit Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen. Zwar habe an diesem Tag weder ein Beschäftigungs- noch ein Arbeitsverhältnis oder ein Anspruch auf Arbeitslosengeld bestanden. Jedoch sei vorliegend eine Ausnahme anzunehmen. Die Kläger habe zwar bis 6. Januar 2019 keinen Arzt aufgesucht, um eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zu erhalten. Im vorliegenden Fall sei das nicht rechtzeitige Zustandekommen einer ärztlichen Folgearbeitsunfähigkeitsfeststellung aber der Sphäre des Vertragsarztes zuzuordnen. Die Klägerin habe das in ihrer Macht Stehende getan, um einen rechtzeitigen Termin zu erlangen. Sie habe am 2. Januar 2019 versucht, einen Termin bei P am Nachmittag des 7. Januar 2019 oder zuvor bei einem der Vertretungsärzte der Gemeinschaftspraxis zu erlangen. Hieran sei sie durch das Praxisteam gehindert worden. Nach der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Bezugnahme auf Urteile vom 26. März 2020 - B 3 KR 9/19 R und B 3 KR 10/19 R) reiche es aus, dass das vom Arzt angeleitete Praxispersonal zur Sphäre des Vertragsarztes zu rechnen sei. So liege der Fall hier, denn die Klägerin habe alles in ihrer Macht Stehende getan, um eine rechtzeitige Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zu erreichen. Sie sei aber vom Praxispersonal daran gehindert worden. Der Klägerin sei weder vor dem 6. Januar 2019 ein Termin bei einem Vertretungsarzt noch ein Termin am 7. Januar 2019 angeboten worden. Da der Klägerin bis 4. Februar 2019 Arbeitsunfähigkeit bescheinigt worden sei, habe sie Anspruch auf Krankengeld bis zu diesem Zeitpunkt. Das Urteil wurde der Beklagten am 8. Dezember 2020 zugestellt.

Hiergegen richtet sich die am 28. Dezember 2020 beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie geltend macht, die Klägerin habe über den 6. Januar 2019 hinaus keinen Anspruch auf Krankengeld, weil ihr Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld am 6. Januar 2019 geendet habe. Am 8. Januar 2019 sei sie nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen. Die Arbeitsunfähigkeit sei nicht lückenlos nachgewiesen worden. Die von der Rechtsprechung anerkannten Ausnahmen lägen nicht vor. Das SG verkenne, dass die Klägerin am maßgeblichen Tag keinen Arzttermin gehabt habe, der auf Wunsch des Arztes oder seines Personals verschoben worden sei. Das SG sei ohne nähere Begründung davon ausgegangen, dass die Klägerin am 2. Januar 2019 und am 7. Januar 2019 durch das Praxisteam daran gehindert worden sei, einen Termin bei ihrem Arzt bzw. beim Vertretungsarzt zu erlangen. Dies entbehre jedoch jeder Tatsachengrundlage. Vielmehr habe die Klägerin am 7. Januar 2019 erst gar nicht versucht, einen Termin zu bekommen, weil sie an diesem Tag einen Termin bei ihren Gynäkologen gehabt habe. Ebenfalls sei kein Versuch unternommen worden, sich in die Notfallsprechstunde zu begeben. Dies sei der Klägerin durchaus möglich und zumutbar gewesen. Denn sie sei nur von 9:00 bis 10:30 Uhr in der Praxis ihres Frauenarztes gewesen. Die Notfallsprechstunde sei dafür gedacht, ohne einen Termin die Praxis aufzusuchen. Im Übrigen stehe die Angabe der Klägerin im Widerspruchsverfahren, wonach sie wegen ihres Termins beim Gynäkologen am 7. Januar 2019 nicht versucht habe, an diesem Tag auch einen Termin bei ihrem Hausarzt zu bekommen, im Gegensatz zur Behauptung der Tochter, wonach ihre Mutter am 2. Januar 2019 versucht habe, für den 7. Januar 2019 einen Termin zu erhalten. Im Übrigen falle es nicht in den Verantwortungsbereich des Vertragsarztes oder der Krankenkasse, wenn dem Versicherten kein Termin angeboten werde. Abgesehen davon hätte die Klägerin ihre Termine so legen müssen, dass noch eine fristgemäße Feststellung der Arbeitsunfähigkeit möglich gewesen wäre. Dass die Klägerin eine aktuelle Stellungnahme zur Vorlage beim Rentenversicherungsträger gebR.t habe, stelle keinen dringenden Grund dar, zumal die Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung erst am 18. Juni 2019 erfolgt sei. Auch ein Anspruch auf Krankengeld ab dem 8. Januar 2019 nach § 19 Abs. 2 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) komme nicht in Betracht. Ein solcher Anspruch setze voraus, dass bei prognostischer Betrachtung am letzten Tag der Mitgliedschaft davon auszugehen sei, dass der betroffene Versicherte spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende der bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werde (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 68/12 R). Derartige konkrete Anhaltspunkte für den Eintritt erneuter Versicherungspflicht hätten bei der Klägerin nicht vorgelegen. Als die nach § 192 SGB V fortbestehende Mitgliedschaft am 6. Januar 2019 geendet habe, sei prognostisch nicht davon auszugehen gewesen, dass innerhalb der Monatsfrist eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall eintreten würde. Nach Auffassung des behandelnden Arztes vom 7. Dezember 2018 sei der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit nicht absehbar gewesen. Eine andere Prognose sei auch nicht am 8. Januar 2019 möglich gewesen, denn mit der an diesem Tag ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung sei Arbeitsunfähigkeit bis zum 17. Februar 2019, also über die Monatsfrist hinaus, bescheinigt worden. Eine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse sei am 5. Februar 2019 eingetreten. Ab diesem Zeitpunkt sei Arbeitslosengeld bewilligt und damit Versicherungspflicht begründet worden. Von dieser Bewilligung habe zu einem früheren Zeitpunkt - angesichts der zunächst bis 17. Februar 2019 bescheinigten Arbeitsunfähigkeit - nicht ausgegangen werden können. Somit bleibe für die Beurteilung des nachgehenden Leistungsanspruchs die zuvor mögliche Prognose maßgeblich. Darauf, dass tatsächlich innerhalb des Monatszeitraums anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangt worden sei, ändere daran nichts.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 19. November 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des SG für zutreffend und führt ergänzend aus, es komme nicht darauf an, ob sie am 7. Januar 2019 versucht habe, einen Termin bei ihrem behandelnden P zu erlangen. Entscheidend sei, dass sie bereits in der Woche vor dem 6. Januar 2019 mehrfach versucht habe, einen Termin zu erhalten. Dieser sei aber vom Praxispersonal verweigert worden. Aus diesem Grund komme es auch nicht auf den Termin in der gynäkologischen Praxis am Vormittag des 7. Januar 2019 an. Im Übrigen bestehe zumindest ab dem 8. Januar 2019 ein Anspruch auf Krankengeld. Die Beklagte beziehe sich auf ein Urteil des BSG, in welchem es auf das Konkurrenzverhältnis zwischen der Auffangversicherung und dem nachwirkenden Anspruch gegangen sei. Diese Fallkonstellation sei mit der hiesigen Fallkonstellation nicht vergleichbar, weil angesichts der Versicherungspflicht aufgrund des Bezugs von Arbeitslosengeld ab dem 5. Februar 2019 eine Auffangversicherung ausscheide. Auf eine Prognoseentscheidung komme es insoweit nicht an.

Der Rechtsstreit wurde mit den Beteiligten am 22. Juli 2021 erörtert; auf das Protokoll wird Bezug genommen (Bl. 46/47 der Senatsakte).

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz, auf die vom Senat beigezogene Arbeitslosengeldakte der Agentur für Arbeit Ulm sowie auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.