Die Beteiligten streiten über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens im Umfang eines halben Versorgungsauftrags.

Der Kläger war seit dem 01.10.2010 in H., B., als Facharzt für Allgemeinmedizin mit vollem Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und nahm in Einzelpraxis an der hausärztlichen Versorgung teil. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat den Planungsbereich "Mittelbereich H." für Hausärzte bei einem Versorgungsgrad von 115,3 % mit einer Zulassungssperre versehen.

Die Praxis des Klägers wies zuletzt folgende Fallzahlen im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt auf: Quartal (1.) Praxis Kläger (2.) Fälle hausarztzentrierte Versorgung Kläger Summe (1.) + (2.) Fachgruppendurchschnitt ohne hausarztzentrierte Versorgung 1/2014 302 97 399 780 2/2014 256 95 351 740 3/2014 236 95 331 746 4/2014 252 111 363 758 1/2015 292 126 418 803 2/2015 321 118 439 733 3/2015 279 115 394 738 Summe 1.938 757 2.695 5.298

Am 15.04.2015 beantragte der Kläger beim beklagten ZA die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens seines Vertragsarztsitzes mit vollem Versorgungsauftrag zum 30.09.2015.

Mit an den Kläger gerichtetem Schreiben vom 23.06.2015 gab der Beklagte die Stellungnahme der zu 1) beigeladene KV wieder. Danach sei aufgrund der Fallzahlen des Klägers lediglich die Nachbesetzung eines hälftigen Versorgungsauftrags zu befürworten. Es werde angeregt, dem Kläger den hälftigen Versorgungsauftrag von Amts wegen zu entziehen. Bereits seit fünf Quartalen sei der Kläger in reduziertem Umfang tätig, so dass davon auszugehen sei, dass kein Praxissubstrat (insbes. Patientenstamm) vorhanden sei, das eine Nachbesetzung der Praxis im vollen Umfang rechtfertigen könne. Die vom Kläger in Abrechnung gebrachten Fallzahlen hätten im Quartal 4/2013 ca. 62% unter dem Fachgruppendurchschnitt (287 zu 761 Fälle), im Quartal 1/2014 ca. 61% unter dem Fachgruppendurchschnitt (302 zu 780 Fälle), im Quartal 2/2014 ca. 65% unter dem Fachgruppendurchschnitt (256 zu 740 Fälle), im Quartal 3/2014 ca. 68% unter dem Fachgruppendurchschnitt (236 zu 746 Fälle) und im Quartal 4/2014 ca. 67% unter dem Fachgruppendurchschnitt (252 zu 758 Fälle) gelegen. Zusätzlich sei der Kläger (nach seinen eigenen Angaben) mit weniger als 90 Fällen je Quartal in geringem Umfang innerhalb der hausarztzentrierten Versorgung tätig gewesen. Da dem Eigentumsschutz des ausscheidenden Vertragsarztes nur dann umfassend der Vorrang gegenüber den Interessen des Gemeinwohls an der Vermeidung und dem Abbau von Überversorgung zu gewähren sei, wenn tatsächlich eine abzugebende Praxis existiere, träten die Interessen des Klägers hier insoweit zurück, als lediglich die Übergabe eines hälftigen Versorgungsauftrags befürwortet werden könne. Zudem habe eine Bedarfsanalyse ergeben, dass eine Nachbesetzung der bestehenden Praxis lediglich im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrags zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich sei. Die Fallzahlen der im nahen Umkreis der Praxis niedergelassenen acht Fachkollegen machten deutlich, dass diese weitestgehend nicht über Kapazitäten zur Mehraufnahme von Patienten verfügten. Bei diesen Hausärzten hätten die Fallzahlen bei vier Praxen unter 600 Fällen, bei drei Praxen zwischen 600 und 900 Fällen und bei einer Praxis bei über 900 Fällen gelegen. Auch die Altersstruktur müsse Berücksichtigung finden. Drei der Hausärzte seien über 65, zwei zwischen 60 und 65 und drei zwischen 50 und 59 Jahre alt.

In der Sitzung des Beklagten am 19.08.2015 beantragte der Kläger die Nachbesetzung seines Vertragsarztsitzes mit vollem, hilfsweise hälftigem Versorgungsauftrag und erklärte den vollen Verzicht auf seine Zulassung (unter Verkürzung der Frist des § 28 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV)) zum 30.09.2015. Seit dem 01.10.2015 ist er mit vollen Versorgungsauftrag in Schönau zur vertragsärztlichen Versorgung.

Der Beklagte lehnte mit Beschluss vom 19.08.2015 (Bescheid vom 17.12.2015) den Antrag des Klägers auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens mit vollem Versorgungsauftrag ab und stimmte lediglich der Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens hinsichtlich eines halben Versorgungsauftrags zu. Zur Begründung schloss sich der Beklagte den Ausführungen der Beigeladenen zu 1) an.

In der Folgezeit ist ein hälftiger Vertragsarztsitz ausgeschrieben und vom Vater des Klägers übernommen worden.

Am 13.01.2016 hat der Kläger gegen den ihm am 19.12.2015 zugestellten Beschluss des Beklagten, soweit eine Ablehnung seines Antrags auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens mit vollem Versorgungsauftrag ausgesprochen wurde, Klage beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben und zur Begründung vorgetragen, der Beklagte gehe unzutreffend davon aus, dass aufgrund der unterdurchschnittlichen Fallzahlen kein Praxissubstrat vorhanden sei. Auch bei einer unterdurchschnittlichen Praxis sei ein gänzliches Praxissubstrat vorhanden. Die in § 17 des Bundesmantelvertrags - Ärzte (BMV-Ä) geforderten Sprechstundenzeiten habe er, der Kläger, erbracht. Eine Teilbarkeit des Praxissubstrats, das Patienten, Praxislogistik, Räumlichkeiten und technische Mittel umfasse, sei nicht möglich. Hinsichtlich der Fallzahlen müsse zudem berücksichtigt werden, dass er die Praxis 2010 faktisch neu gegründet habe, weil er den im Nachbesetzungsverfahren übernommenen Vertragsarztsitz verlegt habe und die Patienten nicht mit an den neuen Sitz gewechselt seien. Innerhalb von fünf Jahren sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) von einer Anfängerpraxis auszugehen, so dass die im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt geringere Fallzahl irrelevant sei. Seine Patienten seien auch behandlungsintensiver gewesen, was sich daran zeige, dass er z.B. im Quartal 2/2015 das Regelleistungsvolumen von 10.589,28 EUR um 4.020,10 EUR unterschritten habe. Zudem habe der Beklagte keine Bedarfsanalyse vorgenommen. Der von der Beigeladenen zu 1) durchgeführten Bedarfsanalyse liege eine unzulässige Verkürzung des Planungsbereichs zu Grunde. Es genüge nicht, nur die Praxen im Umkreis seiner Praxis einzubeziehen. Außerdem müsse berücksichtigt werden, dass in absehbarer Zeit noch mehrere Hausärzte ausschieden. Der Kläger hat eine Aufstellung seiner Fallzahlen in der hausarztzentrierten Versorgung in der Zeit vom Quartal 1/2014 bis 3/2015 vorgelegt.

Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Der Kläger sei mit dem abgerechneten Leistungsvolumen nur einem hälftigen Versorgungsauftrag nachgekommen. Mangels Substrats könne der darüber hinaus gehende Teil des Versorgungsauftrags nicht an einen Nachfolger übergeben und deshalb nicht ausgeschrieben werden. In Gänze fehle das Praxissubstrat dagegen nicht, weshalb dem Hilfsantrag entsprochen worden sei. Zur Feststellung des Praxissubstrats sei zu Recht auf die Fallzahlen abgestellt worden. Das Praxissubstrat definiere sich nicht allein durch das Ankündigen und Bereithalten von Sprechstundenzeiten. Es werde maßgeblich auch durch den Umfang der tatsächlich ausgeübten ärztlichen Tätigkeit definiert. Der Versorgungsauftrag sei auch durchaus teilbar, was sich aus der Gesetzessystematik seit der Einführung der Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ergebe. Versorgungsgesichtspunkte habe er (der Beklagte) nur im Hinblick auf den hälftigen Versorgungsauftrag geprüft, für den dem Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens stattgegeben worden sei. Der Beklagte hat außerdem eine Aufstellung der Beigeladenen zu 1) über die Fallzahlen des Klägers im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt im Zeitraum vom Quartal 4/2012 bis 3/2015 vorgelegt.

Mit Beschluss vom 14.01.2016 hat das SG die KV und die Sozialleistungsträger zum Verfahren beigeladen.

Mit Urteil vom 01.03.2017 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung auf die Ausführungen im Beschluss des Beklagten Bezug genommen. Ergänzend hat es ausgeführt, der Beklagte habe das Nachbesetzungsverfahren zu Recht auf einen halben Versorgungsauftrag beschränkt. Der ZA habe grundsätzlich das Recht, dem Antrag auf Nachbesetzung eines vollen Vertragspsychotherapeutensitzes für einen halben Sitz stattzugeben und ihn im Übrigen mangels Substrats abzulehnen. Tatbestandliche Voraussetzung für eine Nachfolgezulassung sei, dass überhaupt eine fortführungsfähige Praxis existiere. Die grundsätzliche Teilbarkeit von Versorgungsaufträgen sei im Gesetz vorgesehen. Dementsprechend könne auch das Vorliegen oder Fortbestehen eines Praxissubstrats getrennt alleine für einen hälftigen Versorgungsauftrag untersucht werden. Die Teilbarkeit könne auch dazu beitragen, dass im Interesse des Antragstellers wenigstens ein hälftiger Versorgungsauftrag ausgeschrieben werde, wenn ansonsten nur eine Alles-oder-Nichts-Entscheidung möglich sei. Der Beklagte habe das Zahlenmaterial umfassend ermittelt. Auch nach der Anforderung zusätzlicher Abrechnungszahlen im Klageverfahren habe sich gezeigt, dass der Beklagte zutreffend von einem zuletzt durch den Kläger nur noch hälftig erfüllten Versorgungsauftrag ausgegangen sei. Dies gelte auch unter Berücksichtigung der Fälle aus der hausarztzentrierten Versorgung. Der Einwand des Klägers, es habe sich faktisch um eine Neugründung gehandelt, ändere ebenfalls nichts. Es sei davon auszugehen, dass die am Ort bereits vorhandenen Patienten ebenfalls den Behandlungsort nicht gewechselt hätten. Bemerkenswert sei auch, dass die Fallzahlen über den gesamten Zeitraum relativ gleichmäßig bei unter 50% gelegen hätten und daher keine besonderen Bemühungen des Klägers erkennbar seien, seine Fallzahlen zu steigern. Der Beklagte habe auch die zutreffende Vergleichsgruppe der 99 in H. zugelassenen Hausärzte für die vergleichende Betrachtung herangezogen. Soweit auf die in Praxisnähe niedergelassenen acht Fachkollegen näher eingegangen worden sei, erscheine diese Verengung noch zulässig, sofern die Zahlen der Gesamtgruppe von 99 Hausärzten demgegenüber nicht vernachlässigt worden sei. Für eine hälftige Nachbesetzung hätten Versorgungsgründe und die gleichzeitige Chance des leichten Abbaus der Überversorgung sowie die angemessene Möglichkeit der Berufsausübung für einen eventuellen Praxisnachfolger gesprochen. Da dieses Ergebnis den Versorgungsbeitrag des Klägers nachvollziehbar abbilde und sich aus seinen Abrechnungen ableite, sei es schlüssig anzunehmen, dass eine darüber hinaus gehende Nachbesetzung aus Versorgungsgründen offenbar nicht erforderlich sei. Ebenfalls sei es folgerichtig und rechtmäßig, den darüber hinaus gehenden Antrag mangels Substrats abzulehnen. Bezüglich des auch intendierten Eigentumsschutz des abgebenden Arztes liege es auf der Hand, dass bei nicht feststellbarer, über einen hälftigen Versorgungsbeitrag hinausgehender eigener Leistung des Klägers über Jahre hinweg, sein Eigentum mit der Nachbesetzung eines hälftigen Sitzes ausreichend geschützt werde. Der getroffenen Entscheidung liege ein ausreichend ermittelter Sachverhalt zugrunde, sie halte sich im Rahmen der Beurteilungsermächtigung und sei ausführlich begründet worden, weshalb sie hinzunehmen sei.

Gegen das seinem Prozessbevollmächtigten am 10.03.2017 zugestellte Urteil hat der Kläger am 05.04.2017 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt. Zur Begründung wiederholt er seine bisherige Argumentation. Ergänzend trägt er vor, mit dem Nachbesetzungsverfahren sei untrennbar der Eigentumsschutz verbunden. Das nach der Rechtsprechung des BSG erforderliche Praxissubstrat sei vorhanden. Auf die Fallzahlen komme es dabei nicht an. Von dem Erfordernis des Vorhandenseins von Praxissubstrat sei die Frage zu trennen, ob ein Arzt seinen Versorgungsauftrag hinreichend wahrnehme (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 27.06.2018 - B 6 KA 46/17 R). Sei dies nicht der Fall, sei die gesetzlich vorgesehene Reaktion die - auch teilweise - Zulassungsentziehung. Aus der Rechtsprechung des BSG folge weiter, dass der Versorgungsauftrag untrennbar mit der Zulassung verbunden sei. Der Versorgungsauftrag sei nach § 1a Nr. 23 BMV-Ä der inhaltliche, zeitliche und fachliche Umfang der Versorgungspflicht des Vertragsarztes. Er sei gemäß § 17 Abs. 1a BMV-Ä dadurch zu erfüllen, dass der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich mindestens 20 Stunden wöchentlich in Form von Sprechstunden zur Verfügung stünde. Auf die Anzahl der Patienten komme es nicht an. Der Vertragsarzt habe ohnehin keinen Einfluss darauf, wie viele Patienten ihn aufsuchten. Der Kläger habe seine Verpflichtung zur Durchführung der Sprechstunden unstreitig vollumfänglich erfüllt. Die vom Beklagten nun (siehe unten) herangezogenen Prüfzeiten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM) berücksichtigten nicht die Arbeitszeiten in der hausarztzentrierten Versorgung. Aus dem untrennbaren Zusammenhang von Zulassung und Versorgungsauftrag folge auch ein untrennbarer Zusammenhang zwischen der Praxis und dem Ausschreibungsverfahren. Die Entscheidung des Beklagten bedeute faktisch eine hälftige Zulassungsentziehung, die offenbar zudem entschädigungslos erfolgen solle. § 103 Abs. 3a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sehe bei der Prüfung der Nachbesetzung lediglich Versorgungsgründe vor und schreibe eine Entschädigung vor, wenn aus Versorgungsgründen die Nachbesetzung abgelehnt werde. Vorsorglich werde hiermit gegenüber dem Beklagten und der Beigeladenen zu 1) hilfsweise die Entschädigung beantragt. Der Verzicht auf die Zulassung stünde dem nicht entgegen, weil diese gerade Voraussetzung für das Ausschreibungsverfahren sei.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 01.03.2017 aufzuheben, den Beschluss des Beklagten vom 19.08.2015 aufzuheben, soweit damit ein Nachbesetzungsverfahren im Umfang eines halben Versorgungsauftrags abgelehnt wurde, und den Beklagten zu verpflichten, ein Nachbesetzungsverfahren für den Vertragsarztsitz in H., B., im Umfang eines weiteren halben Versorgungsauftrags durchzuführen, hilfsweise über seinen Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens für den Vertragsarztsitz in H., B., im Umfang eines weiteren halben Versorgungsauftrags unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden, hilfsweise die Revision zuzulassen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Gerichtsentscheidung und seinen Beschluss für zutreffend. Zur weiteren Begründung trägt er vor, die erforderliche "Vollausschreibungsfähigkeit" sei bei einem Inhaber mit "Vollzulassung" nur gegeben, wenn der Ausschreibende tatsächlich einen vollen Versorgungsauftrag erfülle, also ein fortführungsfähiges Praxissubstrat im Sinne einer "Vollpraxis" vorhanden sei. Dabei komme es unter anderem auf die tatsächliche Entfaltung einer ärztlichen Tätigkeit in nennenswertem Umfang unter den üblichen Bedingungen an. Die vertragsärztliche Tätigkeit müsse fallzahlmäßig bzw. zeitvolumenbezogen einer durchschnittlichen Praxis mit vollem Versorgungsauftrag entsprechen. Auch bei der Beurteilung der Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit im Sinne der §§ 26, 27 Ärzte-ZV und bei der Beurteilung des Umfangs der Tätigkeit im Sinne des § 95 Abs. 9b SGB V komme es auf die Fallzahlen an. Der Kläger habe im Zeitraum 4/2012 bis 3/2015 auch bei Berücksichtigung der Fallzahlen der hausarztzentrierten Versorgung 50 % der Fallzahlen des Fachgruppendurchschnitts nicht erreicht. Zudem machten die Quartalszahlen des Klägers mit durchschnittlich 17,17 Stunden pro Woche deutlich, dass er nicht im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags an der Versorgung teilgenommen habe. Die Erfüllung der Sprechstundenzeiten durch den Kläger sei nicht unstreitig. Auf subjektive Gründe für die Nichteinhaltung des Versorgungsauftrags komme es nicht an. Er, so der Beklagte weiter begründend, habe seine Entscheidung auf Versorgungsgründe sowie den nicht bestehenden Eigentumsschutz im Umfang einer vollen Praxis gestützt. Es habe auch eine Versorgungsbedarfsprüfung stattgefunden. Er habe sich im angefochtenen Bescheid der Stellungnahme der Beigeladenen zu 1) angeschlossen. In dieser seien die Versorgungssituation und die Versorgungsleistung des Klägers, die auch maßgebend sei, thematisiert worden. Hiernach habe ein Versorgungsbedarf nur hinsichtlich eines hälftigen Versorgungsauftrags bestanden. Er, der Beklagte, habe durch die Ablehnung des Antrags, den Vertragsarztsitz voll auszuschreiben, von seinem Gestaltungselement Gebrauch gemacht, um eine flächendeckende Versorgung mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen sicherzustellen und eine bedarfsgerechte Verteilung zu fördern. Eigentumsschutz bestünde vorliegend nur im Umfang einer hälftigen Praxis. Ein Interesse an der Verwertung lediglich der Zulassung sei nicht geschützt. Der Versorgungsauftrag und damit auch die Zulassung seien teilbar. Dies folge aus zahlreichen Vorschriften, wie § 19a Ärzte-ZV, § 95 Abs. 5 Satz 2 SGB V i.V.m. § 26 Abs. 1 Ärzte-ZV und § 95 Abs. 6 Satz 2 i.V.m. § 27 Ärzte-ZV. Entsprechendes folge aus § 103 Abs. 3a Satz 3 SGB V für das Nachbesetzungsverfahren. Aus der Entscheidung des BSG vom 27.06.2018 (B 6 KA 46/17 R) ergebe sich nichts anderes. Eine Entschädigung sei dem Kläger nicht zu leisten, weil sich der Verkehrswert der Arztpraxis auf den einer hälftigen Praxis beschränke. In diesem Umfang sei die Praxis nachbesetzt worden. Darüber hinaus sei die Zulassung durch die Verzichtserklärung des Klägers beendet worden. In diesem Falle sei die Zahlung einer Entschädigung nicht vorgesehen. Der Verzicht sei unabdingbar notwendig gewesen, weil der Kläger sich andernorts habe niederlassen wollen. Zudem habe sich aufgrund des Verzichts die Frage der Entziehung der Zulassung nicht mehr stellen können.

Die Beigeladenen haben sich nicht geäußert und keine Anträge gestellt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze, die Akten des Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 20.11.2019 Bezug genommen.