Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Erteilung einer unbefristeten Ermächtigung zum Betrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) am Standort W.

Die Klägerin, das K - Zentrum für Psychiatrie (ZfP) W1 (im Folgenden KaW), verfügt als öffentliches Krankenhaus über ca. 600 Betten und Plätze. Neben der vollstationären Versorgung wurde das KaW durch Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung B (ZA) vom 12.02.2009 mit Wirkung vom 13.03.2009 unter der ärztlichen Leitung von Frau K1, gemäß § 118 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung von Versicherten ermächtigt. Das KaW hat mehrere Betriebsstellen und Satelliten, unter anderem den "Satellit ZfP W". Nachdem der Landeskrankenhausausschuss der Einrichtung einer Tklinik mit zehn Plätzen für das Fachgebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie auf dem Gelände des ZfP W zugestimmt hatte, stellte das Regierungspräsidium S mit Änderungsfeststellungsbescheid vom 15.04.2013 fest, dass das KaW entsprechend den Regelungen des beigefügten Krankenhausdatenblattes mit Wirkung vom 01.04.2013 im Krankenhausplan geführt werde. Im Krankenhausdatenblatt wird der Standort W als "Satellit ZfP W" mit (künftig) zehn tagesklinischen Plätzen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie bezeichnet. Auch im Krankenhausdatenblatt zum Änderungsfeststellungsbescheid des Regierungspräsidiums S vom 28.04.2014, in dem erneut festgestellt wurde, dass das KaW entsprechend den Regelungen des beigefügten Krankenhausdatenblattes im Krankenhausplan geführt wird, wird der Standort W weiterhin als "Satellit ZfP W" bezeichnet. Am 01.11.2015 nahm die Klägerin die Tklinik am Standort des ZfP W auf.

Bereits mit Schreiben vom 25.03.2015 beantragte die Klägerin die Erweiterung der ihr mit Beschluss vom 12.02.2009 erteilten Ermächtigung zum Betrieb einer PIA um den Standort W ab dem 01.11.2015. Zur Begründung führte sie aus, dass es sich bei der Tklinik in W um eine ausgelagerte teilstationäre Satellitenstation des KaW für den Bereich Kinder- und Jugendpsychiatrie unter der ärztlichen Leitung von K handle. Um nach dem teilstationären Aufenthalt die Behandlungskontinuität zu gewährleisten und um somit gegebenenfalls Krankenhausaufenthalte zu verkürzen, sei eine ambulante Behandlung vor Ort in der verbundenen Tklinik sinnvoll. Für Patienten aus der Versorgungsregion W und Umgebung bedeute die Bewältigung der Wegstrecke nach W1 mit öffentlichen Verkehrsmitteln eine hohe zusätzliche Belastung. Außerhalb der regulären Dienstzeiten werde die Notfallversorgung durch die Klinik des KaW gewährleistet. Die verbundene Tklinik in W liege rund 42 Kilometer vom KaW entfernt. In der Tklinik und der dort zu eröffnenden PIA stelle das KaW umgerechnet auf Vollzeitkräfte 1,0, nach Köpfen zwei Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, zur Versorgung der Patienten zur Verfügung. Die ärztliche Leitung werde bei K verbleiben. Bei der verbundenen Tklinik in W (Satellit) handele es sich um ein Psychiatrisches Fachkrankenhaus im Sinne des § 118 Abs. 1 SGB V. Sowohl das "Mutterhaus" (KaW) wie auch die Tklinik seien separat im Krankenhausdatenblatt ausgewiesen. Darauf, ob die Tklinik auch in das so genannte Verzeichnis der zugelassenen Krankenhäuser zum 01.04.2015 aufgenommen sei oder nicht, komme es nicht an. Denn das Verzeichnis habe keine Rechtsqualität. Zumindest bestehe aber ein Anspruch auf eine bedarfsabhängige PIA nach § 118 Abs. 4 SGB V.

Mit am 16.03.2016 zugestelltem Beschluss vom 22.10.2015 (Bescheid vom 15.03.2016) erteilte der ZA der Klägerin mit Wirkung zum 01.11.2015 und befristet bis zum 31.12.2017 gemäß § 118 Abs. 4 SGB V die Ermächtigung, zusätzlich an der Betriebsstätte in W für den Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie (verbundene psychiatrische Tklinik), Patienten wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten unter der ärztlichen Leitung von Frau K ambulant psychiatrisch und psychotherapeutisch zu behandeln. In Anbetracht der erheblichen Veränderungsmöglichkeiten im Gefüge der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erscheine im vorliegenden Fall in Anlehnung an die Regelermächtigungszeit von 24 Monaten eine 26-monatige Befristungsdauer sachgerecht.

Den Antrag auf Ermächtigung gemäß § 118 Abs. 1 SGB V lehnte der ZA ab, da die Voraussetzungen hierfür nicht erfüllt seien. Denn bei der sogenannten verbundenen Tklinik handle es sich um eine Satellitenstation mit zehn tagesklinischen Plätzen und nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus im Sinne von § 118 Abs. 1 SGB V. Eine Eintragung im Krankenhausplan 2015 des Landes B für den Standort R-Kreis finde sich nicht. Das KaW sei im Landkreis Heilbronn mit dem Standort W1 eingetragen. Bei der Tklinik in W handle es sich allenfalls um eine unselbstständige Außenstelle. Schließlich betrage die Entfernung von W nach W1 45,1 km, was eine Fahrzeit mit dem PKW von 47 Minuten zur Folge habe. Auch von einer räumlichen Anbindung könne daher nicht ausgegangen werden. Die Tklinik in W erfülle daher bereits aus diesem Grund nicht die Voraussetzungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses im Sinne des § 118 Abs. 1 SGB V.

Mit ihrem hiergegen am 18.04.2016, einem Montag, eingelegten Widerspruch machte die Klägerin geltend, sie wende sich nicht gegen die Ermächtigung als solche, sondern lediglich gegen die unzutreffende Benennung der Ermächtigungsgrundlage (§ 118 Abs. 4 SGB V anstatt § 118 Abs. 1 SGB V) und damit im Wesentlichen gegen die Befristung der Ermächtigung.

Mit Beschluss vom 29.06.2016 (Bescheid vom 23.11.2016) wies der Beklagte den Widerspruch zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus, nach § 118 Abs. 1 SGB V seien psychiatrische Krankenhäuser zur ambulanten psychiatrischen Behandlung zu ermächtigen, ohne dass es dafür einer Bedarfsprüfung bedürfe. Dieser Grundsatz gelte uneingeschränkt für psychiatrische Krankenhäuser mit einer entsprechenden Organisationsstruktur im Sinne des § 107 SGB V und mit einer entsprechenden Zulassung gemäß § 108 SGB V. Anders verhalte es sich mit Außenstellen von Institutsambulanzen, die räumlich entfernt in anderen Gemeinden tätig und nicht unmittelbar in die Institutsambulanz eingegliedert seien. In diesen Fällen komme die obligatorische Ermächtigung gemäß § 118 Abs. 1 S. 1 SGB V nur unter zwei Voraussetzungen in Betracht: entweder sei die Außenstelle, die als Satellit im Krankenhausplan erfasst werde, räumlich, organisatorisch und vom Patientenkreis aus betrachtet vom Versorgungsauftrag der Institutsambulanz umfasst oder sei die räumlich getrennte Satellitenambulanz selbst eine eigenständige teilstationäre Einrichtung, die entsprechend selbstständig als Krankenhaus in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen worden sei. Im vorliegenden Fall sei die Tklinik in W nicht als selbstständiges Krankenhaus anerkannt worden. Allein die Aufnahme der zehn Betten der Tklinik in das Gesamtkontingent des KaW im Krankenhausplan und als Satellit reiche dafür nicht aus. Die Bezeichnung als "Satellit" weise darauf hin, dass die Tklinik als unselbstständige Einrichtung des KaW beurteilt werde. Dies widerspreche der Annahme, es handle sich um ein eigenständiges Krankenhaus. Damit stehe fest, dass eine Ermächtigung aufgrund der selbstständigen Eigenschaft als Krankenhaus ausscheide. Erforderlich sei vielmehr stets der formale Akt nach Landesrecht, dass die teilstationäre Einrichtung zusätzlich den Status eines selbstständigen Plankrankenhauses erhalte. Dies sei hier nicht erfolgt. Die Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 S. 1 SGB V sei nur dann noch möglich, wenn die Außenstelle - ohne selbstständiges Krankenhaus zu sein - als Teil der Institutsambulanz im KaW zu betrachten wäre. Dann müsse eine räumliche und organisatorische Angebundenheit zum Krankenhaus bestehen. Eine Ermächtigung erstrecke sich nicht automatisch auf eine unselbstständige Außenstelle eines Krankenhauses. Hier fehle es jedoch eindeutig an diesen notwendigen Voraussetzungen, denn die Außenstelle in W sei rund 45 km vom KaW entfernt und schon deshalb nicht als Bestandteil der Institutsambulanz in W1 anzusehen.

Die Klägerin hat am 22.12.2016 Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Sie hat ausgeführt, das Bundessozialgericht (BSG) habe sich in seinem Urteil vom 28.01.2009 (B 6 KA 61/07 R) bereits umfassend mit der Möglichkeit zur Ermächtigung zum Betrieb einer PIA am Standort einer Tklinik auseinandergesetzt. Die vom BSG vorgetragenen Argumente seien auf den vorliegenden Fall übertragbar. Danach stehe fest, dass für Ermächtigungen nach § 118 Abs. 1 SGB V der Krankenhausbegriff gemäß §§ 107, 108 SGB V maßgeblich sei. Der Tklinik komme gerade im Bereich der psychiatrischen Versorgung eine besondere und wichtige Funktion zu. Insofern sei das BSG zu dem Ergebnis gekommen, dass auch Tkliniken nach § 118 Abs. 1 SGB V ermächtigungsfähig seien. Bei einer teilstationär versorgenden Tklinik im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V sei weiter die Aufnahme der Einrichtung in den Krankenhausplan nach § 108 SGB V erforderlich. Die Tklinik in W erfülle sämtliche dieser Voraussetzungen. Sie sei zur Versorgung der Kinder und Jugendlichen nicht auf das KaW angewiesen. Vielmehr stelle die Klägerin sämtliche sächlichen und personellen Betriebsmittel in W in räumlicher, gegenständlicher und zeitlicher Hinsicht so zur Verfügung, dass die Patienten zu ihrer tagesklinischen Versorgung weder das KaW in W1 noch andere vollstationäre Einrichtungen in Anspruch nehmen müssten. Darüber hinaus sei die Tklinik in den Krankenhausplan des Landes B aufgenommen. Dies sei im vorliegenden Fall in Gestalt des Feststellungsbescheids des Regierungspräsidiums S in der Fassung durch den Änderungsfeststellungsbescheid vom 28.04.2014 geschehen. Damit sei der Inbetriebnahme von zehn tagesklinischen Plätzen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie in W zugestimmt worden. Diese Plätze würden auch im Krankenhausdatenblatt erwähnt. Das Krankenhausdatenblatt sei Bestandteil des Bescheids. Darauf, ob dies exklusiv in einem Einzelbescheid oder in einem Feststellungsbescheid geschehe, der sämtliche Krankenhäuser eines Trägers zusammenfassend erwähne, komme es nicht an. Der Klägerin könne es nicht zum Nachteil gereichen, dass sie zusätzlich zur Tklinik in W Betriebsstellen auch an anderen Orten, darunter das KaW in W1, betreibe. Im Ergebnis spiele es keine Rolle, ob man die Tklinik isoliert als Krankenhaus im Sinne von § 107 Abs. 1 SGB V oder lediglich als Teil eines solchen Krankenhauses betrachte. Die PIA sei in jedem Fall mit einem Krankenhaus in diesem Sinne verbunden. Sie betreibe an der Tklinik in W auch keine Außenstelle einer Institutsambulanz, sondern eine Tklinik. Insofern habe sie auch nicht beantragt, ihr eine Ermächtigung zum Betrieb einer Außenstelle einer Institutsambulanz zu erteilen. Sie begehre vielmehr eine Institutsermächtigung exklusiv am Standort ihrer Tklinik in W.

Nachdem der ZA am 07.12.2017 beschlossen hatte, die Ermächtigung gemäß § 118 Abs. 4 SGB V befristet vom 01.01.2018 bis 31.12.2019 zu verlängern, hat die Klägerin auf Anregung des SG hin ihre Klage mit Schreiben vom 08.03.2018 auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage umgestellt. Ausweislich des vorangegangenen Verhaltens handele es sich bei der Rechtsfrage um eine Dauerproblematik mit Wiederholungsgefahr. Insofern sei ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse zu bejahen.

Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Ergänzend legt er dar, entgegen dem Vorbringen der Klägerin erfülle die in W betriebene Tklinik nicht die Voraussetzungen eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne von §§ 107 Abs. 1, 108 SGB V. Deswegen bestehe kein Anspruch auf eine Ermächtigung gemäß § 118 Abs. 1 SGB V. Der Status des zugelassenen Krankenhauses als Voraussetzung der Ermächtigung werde als Erstes nur durch die Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes B erreicht. Die im Krankenhausplan im Bescheid des Regierungspräsidiums S vom 28.04.2014 aufgeführte Tklinik in W werde dort als Satellit des KaW - Zentrum für Psychiatrie W1 geführt und erhalte damit gerade nicht den für die Ermächtigung notwendigen Status als Krankenhaus. Diesen besitze nur das KaW selbst. Eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V bei der dann fehlenden Eigenschaft eines selbstständig zugelassenen Krankenhauses für die Tklinik komme dann nur in der Form einer Institutsambulanz des zugelassenen Krankenhauses in Frage. Dieses müsse aber organisatorisch und räumlich an das zugelassene Krankenhaus angebunden sein. Wegen des Fehlens der Krankenhauseigenschaft handle es sich bei der Tklinik W notwendig um eine unselbstständige Außenstelle des KaW. Da die Institutsambulanz in W wegen der Entfernung gegenüber dem zugelassenen Krankenhaus in W1 nicht räumlich angebunden sei, scheide eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V aus. Entgegen der Auffassung der Klägerin reiche es für die Annahme eines zugelassenen psychiatrischen Krankenhauses nicht aus, dass ein selbstständiges medizinisches Angebot in der Tklinik vorliege. Denn ihr sei der offizielle Status eines Krankenhauses nicht verliehen worden.

Mit Urteil vom 24.10.2018 hat das SG die Klage abgewiesen. Begründend hat es ausgeführt, der Bescheid des Beklagten vom 23.11.2016 (Beschluss vom 29.06.2016) sei rechtmäßig und verletze die Klägerin nicht in ihren Rechten. Der Beklagte habe zu Recht eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V zum Betrieb einer PIA am Standort W abgelehnt, denn ein Anspruch auf Ermächtigung als psychiatrisches Krankenhaus zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten könne nur für ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus bestehen. Diese Voraussetzung erfülle die Tklinik in W nicht. Streitgegenständlich sei hier nur die Rechtmäßigkeit des Bescheids des Beklagten vom 23.11.2016 (Beschluss vom 29.06.2016; in der Fassung des während des Klageverfahrens berichtigten Beschlusses <Bl. 48-55 der SG-Akte>), soweit dieser die vom ZA am 22.10.2015 beschlossene Ablehnung einer Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V bestätigt habe; nur insoweit habe die Klägerin die Entscheidung des ZA mit ihrem Widerspruch angefochten, so dass die Frage der Ermächtigung nach § 118 Abs. 4 SGB V nicht streitgegenständlich sei. Zutreffend habe die Klägerin ihren ursprünglichen Anfechtungs- und Verpflichtungsantrag hinsichtlich der abgelehnten Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V in einen Antrag auf Feststellung der Rechtswidrigkeit (§ 131 Abs. 1 S. 3 Sozialgerichtsgesetz <SGG>) umgestellt. Dieser Antrag sei geboten, weil sich der angefochtene Bescheid des Beklagten insoweit erledigt habe. Die Fortsetzungsfeststellungsklage sei hier auch im Übrigen zulässig. Aufgrund des zwischenzeitlich eingetretenen Zeitablaufs habe sich die Rechtswirkung des Bescheids des Beklagten vom 23.11.2016 erschöpft. Insoweit habe sich der angefochtene Bescheid erledigt. Die Klägerin habe ein berechtigtes Interesse an der Feststellung der Rechtswidrigkeit des Bescheids des Beklagten, denn es bestehe Wiederholungsgefahr. Dies ergebe sich bereits dadurch, dass der ZA mit Beschluss vom 07.12.2017 die Ermächtigung zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung in W (Tklinik) weiterhin (nur) auf § 118 Abs. 4 SGB V gestützt und diese Ermächtigung befristet bis zum 31.12.2019 erteilt habe. Die Gefahr der Wiederholung habe sich insoweit bereits verwirklicht. Die Fortsetzungsfeststellungsklage sei jedoch unbegründet. Denn der Beklagte habe zu Recht den Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung für die Tklinik in W nach § 118 Abs. 1 SGB V abgelehnt. Sie sei weder ein "psychiatrisches Krankenhaus" im Sinne dieser Vorschrift noch sei sie einem solchen gleichzustellen. Rechtsgrundlage für den begehrten Anspruch der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung sei § 118 Abs. 1 S. 1 SGB V. Danach gelte: Psychiatrische Krankenhäuser sind vom ZA zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten zu ermächtigen. Die Behandlung ist auf diejenigen Versicherten auszurichten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch diese Krankenhäuser angewiesen sind (Satz 2). Psychiatrische Krankenhäuser seien klinisch psychiatrische Versorgungseinrichtungen, die als solche nach §§ 107 Abs. 1, 108 SGB V zur stationären Behandlung der Versicherten zugelassen seien. Dazu könnten auch teilstationäre Einrichtungen wie hier z.B. eine Tklinik gehören (BSG, Urteil vom 28.01.2009 - B 6 KA 61/07 R -, in juris). Es müsse sich um ein zugelassenes Krankenhaus nach § 108 SGB V handeln (BSG, Beschluss vom 14.05.2014 - B 6 KA 1/14 B -, in juris). Durch die Aufnahme einer Klinik in den Krankenhausplan des Landes stehe der Status als Krankenhaus auch im Sinne von §§ 107 ff., 118 SGB V fest. Dies gelte auch für Einrichtungen, die nur teilstationäre Krankenhausbehandlungen durchführten (z.B. T- oder Nachtkliniken <BSG, Urteil vom 28.01.2009 - B 6 KA 61/07 R -, in juris). Die landesrechtliche Zulassung als Krankenhaus sei mithin ausreichend, aber auch erforderlich, um eine bedarfsunabhängige Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V zu erlangen (so ausdrücklich BSG, Beschluss vom 14.05.2014 - B 6 KA 1/14 B -, in juris). Bei der Tklinik in W handele es sich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht um ein nach §§ 107 Abs. 1, 108 SGB V zur stationären Behandlung der Versicherten zugelassenes Krankenhaus. Bei den zugelassenen Krankenhäusern handele es sich nach § 108 SGB V um Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt seien (Nr. 1), die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen seien (Plankrankenhäuser, Nr. 2) oder die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen hätten (Nr. 3). Keine dieser Voraussetzungen erfülle die Tklinik in W. Sie sei auch nicht durch die Bescheide des Regierungspräsidiums S vom 15.04.2013 und 28.04.2014 in den Krankenhausplan des Landes B aufgenommen worden. In beiden Bescheiden sei ausdrücklich tenoriert, dass (nur) das "K Zentrum für Psychiatrie W1 [...] entsprechend den Regelungen des beigefügten Krankenhausdatenblattes mit Wirkung vom 01.04.2013 [bzw. 01.04.2014] im Krankenhausplan geführt" werde. In beiden Krankenhausdatenblättern, die ausdrücklich als Bestandteil der genannten Bescheide bezeichnet seien, werde als Betriebsstelle und Satellit u.a. der "Satellit ZfP W" mit zehn Tklinischen Plätzen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie genannt. Eine ausdrückliche Aufnahme der Tklinik in W in den Krankenhausplan des Landes B sei in beiden Bescheiden mithin nicht verfügt. Auch werde die Tklinik W im Verzeichnis der in B zugelassenen Krankenhäuser (Stand 01.03.2018; abrufbar unter <Internetseite des Sozialministeriums B>https://sozialministerium.baden-wuerttemberg.de/de/gesundheit-pflege/krankenhaeuser/krankenhausplanung) nicht als eigenständige Klinik aufgeführt; nur das KaW sei als Krankenhaus im Landkreis H aufgenommen. Sowohl aus dem Krankenhausdatenblatt vom 28.04.2014 (dort als "Satellit" bezeichnet) als auch nach dem eigenen Internetauftritt der Klägerin (https://www.klinikumw.de/kjpp/; abgerufen am 18.10.2018) folge, dass es sich bei der Tklinik in W lediglich um eine Außenstelle der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie des KaW handele. So werde insbesondere auf der Klinikseite (a.a.O.) von "Außenstellen" (in H, S, L und W) gesprochen, die - im Hinblick auf den Hauptstandort in W1 - den zweiten Klinikbereich bildeten. Auch daraus werde ersichtlich, dass es sich bei der Tklinik in W nicht um ein eigenständiges und selbstständiges Krankenhaus im Sinne von § 108 Nr. 2 SGB V handele. Lediglich klarstellend werde darauf hingewiesen, dass der Umstand, dass das KaW selbst über eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V verfüge (Beschluss des ZA vom 12.02.2009), nicht dazu führe, dass diese Ermächtigung automatisch für alle Außenstellen der Klinik (und damit auch nicht für die ca. 42 km entfernte Tklinik in W) gelte (BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 49/94 -, in juris). Für diese - wie hier - räumlich und organisatorisch nicht an das jeweilige Krankenhaus angebundenen Außenstellen bestehe seit der Einfügung des Abs. 4 in § 118 SGB V durch das GKV-VSG vom 16.07.2015 (BGBl. I, 1211) die Möglichkeit, eine bedarfsabhängige Ermächtigung zu erlangen (vgl. BSG, Beschluss vom 20.03.2018 - B 6 KA 62/17 B). Dies habe der Beklagte vorliegend in nicht zu beanstandender Weise berücksichtigt und dementsprechend eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 4 SGB V erteilt. Denn entgegen der Auffassung der Klägerin könne bei einer Entfernung von ca. 42 km nicht mehr von einer räumlichen Einbindung der Tklinik in W in das KaW gesprochen werden. Auf die organisatorische Einbindung komme es dann aber nicht mehr an.

Gegen das ihr am 29.10.2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 26.11.2018 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg erhoben. Teilweise wiederholend führt die Klägerin ergänzend aus, entgegen der vom SG vertretenen Auffassung erfülle die Tklinik in W sämtliche Voraussetzungen für eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V, wie sie nach der Rechtsprechung des BSG erforderlich seien: Als Tklinik verfüge sie über ein multiprofessionelles Team und handele autark. Darüber hinaus sei sie als Tklinik als solche als auch ihrem Standort nach (W) in den Krankenhausplan des Landes B aufgenommen worden. Zwar sei richtig, dass die Tklinik nicht ausdrücklich als Tklinik bezeichnet werde und auch nicht separat als "Krankenhaus" genannt werde. Dies sei dem Gesetz nach aber auch nicht erforderlich. Genügend sei vielmehr die Erwähnung der Betriebsstätte und deren Funktion. Die Bezeichnung als Satellit sei insoweit eine missverständliche Formulierung. Die Zulassung der Tklinik als Krankenhaus im Sinne von § 108 Nr. 2 SGB V werde auch seitens der Krankenkassen so gesehen und akzeptiert. Nach § 108 SGB V dürften die Krankenkassen Krankenhausbehandlungen nämlich nur durch zugelassene Krankenhäuser erbringen lassen. Vorliegend würden die teilstationären Leistungen der Tklinik in W deswegen von sämtlichen Krankenkassen anstandslos auf Basis der Bundespflegesatzverordnung vergütet. Bei dem Verzeichnis der zugelassenen Krankenhäuser, wie es auf der Homepage des Sozialministeriums B veröffentlicht sei, handele es sich um eine reine Information ohne Rechts-charakter. Das Ministerium sei berechtigt, nicht jedoch verpflichtet, Name, Anschrift, Träger, Art und Zweckbestimmung eines Krankenhauses sowie die nach Fachrichtungen gegliederte Bettenzahl in einem Krankenhausverzeichnis zu veröffentlichen (§ 8 Abs. 4 Landeskrankenhausgesetz B <LKHG>). Die Veröffentlichung diene allein der Statistik, sei aber für die Zulassung eines Krankenhauses ohne rechtliche Relevanz. Beispielhaft erwähnt sei in diesem Zusammenhang das "Klinikum S". Dieses bestehe (ebenfalls) aus mehreren Betriebsstätten. Zu diesen gehörten das Khospital, das Krankenhaus B und das Ohospital/Frauenklinik. Keine der Betriebsstätten sei jedoch im Verzeichnis der Krankenhäuser als solche aufgezählt, obwohl diese Einrichtungen unzweifelhaft zugelassene Krankenhäuser seien. Wäre die Auffassung des SG richtig, würde es sich weder bei dem Khospital noch beim Krankenhaus B oder dem Ohospital um ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 SGB V handeln. Soweit sich das SG zur Begründung seines Urteils auf die Homepage der Klägerin berufe, auf der die Klägerin die Tklinik in W als Außenstelle bezeichne, so habe dies ebenfalls keine rechtliche Relevanz. Die Klägerin könne den Status ihrer Einrichtungen als zugelassene Krankenhäuser durch die Angaben auf der Homepage weder begründen noch verändern oder aufheben. Nach den Ausführungen des BSG (Urteil vom 28.01.2009 - B 6 KA 61/07 -, in juris) hätten auch die Träger von Krankenhäusern einen Anspruch auf eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V für die mit ihren Tkliniken räumlich und organisatorisch verbundenen psychiatrischen Institutsambulanzen. Dabei komme es auf die Charakterisierung einer Tklinik als sogenannte verbundene oder autonome Tklinik nicht an. Dies ergebe sich bereits daraus, dass das Gesetz eine solche Differenzierung nicht vorsehe. Auch aus dem jüngsten Änderungsfeststellungsbescheid des Regierungspräsidiums S vom 06.09.2019 und dem dazugehörigen Krankenhausdatenblatt ergebe sich unzweifelhaft, dass es sich bei dem "Satellit ZfP W" um ein Krankenhaus handele, das in den Krankenhausplan aufgenommen worden sei. Dies ergebe sich auch aus dem vorgelegten Klarstellungsschreiben des Sozialministeriums vom 27.06.2019. Darin werde ausgeführt, die im Feststellungsbescheid ausgewiesenen Betten und Plätze würden an verschiedenen Krankenhausstandorten des KaW betrieben. Danach handele es sich bei dem KaW um ein Krankenhaus mit mehreren Standorten gemäß § 38 Abs. 1 S. 1 LKHG. Wörtlich werde ausgeführt, dass alle Standorte, einschließlich der Standorte der Satelliten damit jeweils integraler Bestandteil des KaW seien. Krankenhausplanerisch handele es sich bei den Satelliten jedoch um Betriebsstätten. Daraus ergebe sich, dass die Klägerin an der Betriebsstätte in W, für die sie nun wiederholt zum Betrieb einer PIA ermächtigt worden sei, ein in den Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus betreibe. Für die vom Beklagten vertretene Rechtsauffassung, es handele sich nicht um ein ermächtigungsfähiges psychiatrisches Krankenhaus im Sinne des §§ 118 Abs. 1 SGB V gebe es keine Rechtfertigung. Es sei am Standort in W eine Einrichtung des Krankenhauses vorhanden, an welche die PIA "angebunden" sei. Ein Fall des § 118 Abs. 4 SGB V ("nicht angebundene Einrichtungen") sei mithin nicht gegeben. Damit erübrigten sich auch die Überlegungen des Beklagten zur räumlichen und organisatorischen Anbindung der (begehrten) PIA an ein zugelassenes Krankenhaus. Die Tklinik in W sei als Betriebsstätte des KaW Bestandteil des KaW und somit selbst zugelassenes Krankenhaus, an welches eine PIA räumlich und organisatorisch angebunden sein könne und im vorliegenden Fall auch angebunden sei. Im Übrigen liege die Zuständigkeit für die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan eines Landes in B beim örtlich zuständigen Regierungspräsidium. Die von diesem erlassenen Verwaltungsakte seien bestandskräftig. Der Beklagte sei als für die Krankenhausplanung nicht zuständige Behörde an die Entscheidungen des Regierungspräsidiums gebunden. In der mündlichen Verhandlung des Senats am 23.11.2021 hat der Klägerbevollmächtigte klargestellt, dass sich durch die Erteilung einer Ermächtigung nach § 118 Abs. 4 SGB V die begehrte Erteilung der Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V nicht erledigt hat.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 24.10.2018 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Beschlusses vom 29.06.2016, dieser in der Fassung durch den Berichtigungsbeschluss zu Aktenzeichen BA 10/16, zu verurteilen, ihr die Ermächtigung zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten in W, Sstr. nach § 118 Abs. 1 SGB V unbefristet ab 01.01.2022 zu erteilen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die Entscheidung des SG für zutreffend. Die Tklinik W sei weder als eigenständiges Krankenhaus im Sinne des § 118 Abs. 1 S. 1 SGB V anzusehen noch eine an das Krankenhaus ausreichend angebundene Institutsambulanz. Entgegen der Auffassung der Klägerin komme es nicht darauf an, dass und in welcher Form die Tklinik W im Krankenhausplan enthalten sei. Der für die Voraussetzung einer Ermächtigung im Sinne des § 118 Abs. 1 SGB V notwendige Status als zugelassenes Krankenhaus basiere ausschließlich formal auf dem Feststellungsbescheid, der allein die statusbegründende Bedeutung habe. Die Qualität des Feststellungsbescheids als statusbegründender Akt schließe damit aus, dass der zugrundeliegende Krankenhausplan oder ein sogenanntes Krankenhausdatenblatt zu einem inhaltlich relevanten Bestandteil des Feststellungsbescheides werden könne. Wie das SG bereits zutreffend ausgeführt habe, werde in den Bescheiden des Regierungspräsidiums S vom 15.04.2013 und 28.04.2014 nur das KaW entsprechend den Regelungen des beigefügten Krankenhausdatenblattes im Krankenhausplan geführt. Nur im Krankenhausdatenblatt, auf das die Bescheide hinwiesen, würden konsequenterweise zur Charakterisierung der gesamten Einrichtung auch weitere Betriebsstätten genannt. Dieser damit verbundene Hinweis auf weitere Betriebsstätten mache aber deutlich, dass sie gerade nicht im Feststellungsbescheid zu zugelassenen Krankenhäusern erklärt würden. Letzteres treffe nur auf das KaW selbst zu. Zu diesem Ergebnis führe in gleicher Eindeutigkeit die inhaltliche Betrachtung des Krankenhausdatenblattes. Selbst wenn man es in Zusammenhang mit dem Feststellungsbescheid bringen wolle, so wäre klar, dass der Satellit ZfP W nicht als zugelassenes Krankenhaus im Sinne von § 118 Abs. 1 SGB V zu betrachten wäre. Die hier ausdrücklich vom Regierungspräsidium vorgenommene Bezeichnung als "Satellit" lasse in sprachlicher Hinsicht keinen Zweifel daran, dass das ZfP W nicht als eigenständige Einrichtung zu betrachten sei. Die sprachliche Interpretation sei eindeutig. Das Wort Satellit stamme aus dem Lateinischen und bedeute Begleiter im Sinne einer Abhängigkeit. Damit bestätige sich die Feststellung des SG, dass eine Anerkennung der Tklinik in W als zugelassenes Krankenhaus nicht erfolgt sei. Eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V käme auch dann infrage, wenn es sich bei der Tklinik W um eine Institution handelte, die räumlich und organisatorisch dem Versorgungsauftrag des zugelassenen Krankenhauses zuzurechnen wäre. Eine solche Erstreckung der Ermächtigung komme jedoch nur dann in Betracht, wenn der infrage stehende Teil des Krankenhauses wirklich an dieses angebunden sei. Dies ergebe sich aus der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKA 49/94 -, in juris) ebenso wie in der Gesetzesbegründung zur Einführung des § 118 Abs. 4 SGB V und werde auch sonst nicht ernsthaft in Zweifel gestellt. Die Voraussetzungen für die Anwendung einer Außenstelle lägen danach hier nicht vor. Vielmehr sei für die Außenstelle der Tklinik W festzustellen, dass auch nicht annähernd eine räumliche und organisatorische Verbindung zum Krankenhaus bestehe, die die Voraussetzungen erfüllen würde. Die Entfernung der Außenstelle vom Krankenhaus in W1 von rund 45 km erfülle nicht einmal annähernd die Forderung nach einem räumlichen Zusammenhang. Gleiches gelte für das Kriterium der organisatorischen Anbindung der Außenstelle. Die ausreichende organisatorische Eingliederung setze voraus, dass die in der Einrichtung behandelnden Patienten jederzeit im Rahmen des Gesamtangebots der Klinik behandelt werden könnten. Dies sei hier nicht der Fall.

Die mit Beschluss des SG vom 31.07.2017 Beigeladenen haben sich nicht geäußert und auch keinen Antrag gestellt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.