Streitig ist die Genehmigung eines dritten Arztes in einer Dialyse-Praxis in B-Stadt.

Der Kläger ist Internist mit Schwerpunkt Nephrologie und in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er besitzt eine Genehmigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrages nach § 4 Abs. 1 der Anlage 9.1 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) für seinen Praxissitz A-Stadt sowie für eine ausgelagerte Praxisstätte in B-Stadt für insgesamt 100 Patienten pro Jahr. In seiner Praxis ist ein weiterer Nephrologe angestellt.

Mit Antrag vom 14.06.2007 begehrte er die Genehmigung für einen weiteren Arzt. Derzeit würden pro Jahr rund 100 Patienten betreut. Die genehmigte Patientenzahl werde in der Praxis A-Stadt nahezu erreicht. Im Praxisgebäude in B-Stadt befinde sich ein Altenheim mit 130 Plätzen, in dem sich durchschnittlich drei bis fünf Dialysepatienten befänden. Im direkten Umfeld der Praxisstätte B-Stadt lebten ebenfalls mehrere Dialysepatienten.

Die Verbände der Krankenkassen erteilten ihr Einvernehmen zur Genehmigungserteilung nicht. Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 22.01.2008 die beantragte Genehmigung ab. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 03.11.2010 zurück. Bei der Prüfung der kontinuierlichen wirtschaftlichen Versorgungsstruktur seien die Auslastungsgrade der angrenzenden Dialysestandorte zu berücksichtigen. In der zu prüfenden Versorgungsregion 9 seien nicht alle acht weiteren Dialysestandorte kontinuierlich mit mindestens 90 % ausgelastet. Lediglich vier seien mit mindestens 90 % oder mehr ausgelastet. Die Vorgaben der Dialyse-Vereinbarung seien bundeseinheitlich und für alle Leistungserbringer verbindlich. Außerdem habe die Ablehnung des Antrags auf Genehmigung eines dritten Arztes bereits mangels Einvernehmen der Verbände der Krankenkassen erfolgen müssen.

Gegen die Ablehnung erhob der Kläger Klage zum Sozialgericht München (SG). Seit 2007 sei die volle Auslastung für zwei Planstellen erreicht. Bei Hinzuziehung der Privatpatienten erhöhe sich die Patientenzahl auf 117. Folglich müsse ein weiterer (dritter) Arzt tätig werden. Eine Überschneidung mit den Standorten A., S., N. und K. sei irrelevant, da sie das Einzugsgebiet des Klägers nur in nicht relevanten Teilen schneiden würden. Außerdem bestehe die Besonderheit, dass die Praxis des Klägers auch in den ausgelagerten Praxisräumen in B-Stadt behandeln könne. Die 30 km-Versorgungsregion sei deshalb ab B-Stadt zu messen, so dass die nördlich von A-Stadt gelegenen Dialysestandorte W., S., A. und N. wie auch R. und K. nicht berücksichtigt werden könnten. Die Dialysestandorte in B-Stadt seien ausgelastet. Außerdem befänden sich in der nächsten Umgebung der Dialysepraxis in B-Stadt 24 Patienten, die im Sinne einer wohnortnäheren Versorgung zu berücksichtigen seien. Die Beklagte wies demgegenüber darauf hin, dass die Dialysepraxis in W. nur mit 88,9 % ausgelastet sei, in S. mit 53,9 %, in A. mit 66,5 % und in N. mit 75,4 %. Die Beigeladene zu 1 legte dar, dass nach den aktuell ermittelten Auslastungsgraden die Anforderungen an eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur nicht als erfüllt angesehen werden könnten. Das SG wies die Klage mit Urteil vom 31.07.2012 ab. In der Versorgungsregion der klägerischen Dialysepraxis lägen insgesamt acht weitere Dialysepraxen; von diesen seien lediglich vier kontinuierlich mit mindestens 90 % ausgelastet. Das Nierenzentrum W., das Nierenzentrum S., das Nierenzentrum A. und das Zentrum N. würden demgegenüber unstreitig den vorgegebenen Auslastungsgrad nicht erreichen. Der Versorgungsauftrag könne auch nicht mit dem Argument einer wohnortnäheren Versorgung der Patienten erweitert werden. Dem widerspreche § 6 Abs. 1 der Anlage 9.1 zum Bundesmantelvertrag.

Gegen diese Entscheidung legte der Kläger Berufung ein. Unstreitig weise die Praxis des Klägers einen Auslastungsgrad von über 90 % auf. Auch künftig sei von einer Steigerung der Patientenzahl auszugehen. Die Standorte S., A. und N. würden die Versorgungsregion der klägerischen Dialysepraxis nur in nicht relevanten Teilen schneiden. Die zusätzlichen Patienten des Klägers, für die ein dritter Arzt notwendig sei, stammten in erster Linie aus der bereits ausgelasteten Region B-Stadt, B-Stadt und R., also entgegengesetzt zu den Zentren S., A. und N ... Die Beigeladene zu 1 teilte mit Schreiben vom 19.04.2013 mit, dass nach ihren Berechnungen die kontinuierliche Auslastung des Klägers bei 97,23 Patienten liege. Die Auslastung der anderen den Versorgungsbereich des Klägers schneidenden Dialysepraxen habe sich nicht verändert. Die kontinuierliche Auslastung liege in S. bei 50,42 %, in A. bei 77,19 %. Diese Dialyseeinrichtungen könnten noch weitere Versicherte aufnehmen und kontinuierlich betreuen. Es lägen auch keine Hinweise vor, wonach die Sicherstellung der wohnortnahen Dialysebehandlung gefährdet sei. Die Versicherten würden auch jetzt wohnortnah versorgt und müssten keine unzumutbaren Anfahrtswege zum Aufsuchen der Dialyseeinrichtungen hinnehmen. Nach telefonischer Auskunft der Leitung des Pflegeheimes in B-Stadt befinde sich dort kein Bewohner, der der Dialyse bedürfe. § 6 Abs. 3 S. 2 der Anlage 9.1 sei nicht so zu verstehen, dass allein eine wohnortnähere Versorgung ausreiche. Vielmehr müsse eine Situation vorliegen, in der eine wohnortnahe Versorgung nicht mehr gewährleistet werden könne. Dafür lägen keine Anhaltspunkte vor.

Die Beklagte legte mit Schreiben vom 29.04.2013 dar, dass das Urteil des Sozialgerichts München vom 31.07.2012 rechtmäßig sei. Sie wies auf das fehlende Einvernehmen der Krankenkassenverbände hin. Die Ansicht des Sozialgerichts München, dass die Beurteilung durch die Beklagte bezüglich des Sicherstellungsgrundes der wohnortnahen Versorgung rechtlich nicht haltbar sei, sei fehlerhaft. § 6 Abs. 3 der Anlage 9.1 regele eine zusätzliche Genehmigungsmöglichkeit aus Gründen der Sicherstellung.

Mit Schreiben vom 27.11.2013 trug der Kläger vor, dass laut Mitteilung der Heimleitung des Pflegeheimes im Gesundheitszentrum B-Stadt mindestens drei Heimbewohner an einer fortgeschrittenen Niereninsuffizienz leiden würden, so dass deren Dialyseversorgung anstehe. Eine Patientin im Gesundheitszentrum B-Stadt, die in einer Wohngruppe für heimbeatmete Patienten lebe, sei dialysepflichtig.

Der Klägerbevollmächtigte stellt den Antrag aus dem Schriftsatz vom 30.11.2012 mit dem weiteren Antrag, die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Vertreterin der Beigeladenen zu 1 stellt den Antrag,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die beigezogene Beklagtenakte und die Gerichtsakten beider Instanzen Bezug genommen.