Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Klägerin Anspruch auf Freistellung von den Kosten für eine Versorgung mit einem Echthaarteil nach Maßanfertigung hat.

Die 1962 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Eine notwendige Chemotherapie im Jahr 2018 führte zu einem vollständigen Haarverlust des Kopfes.

Die Klägerin beantragte am 19.06.2018 unter Vorlage eines Kostenvoranschlages für ein Echthaarteil nach Maßanfertigung der Firma E. GmbH und einer Verordnung des Facharztes für Onkologie Dr. T. vom 23.05.2018 über die Versorgung mit einem „med. Echthaarersatz bei Langzeittherapie“ die Kostenübernahme für ein handgeknüpftes Echthaarteil zu einem Preis von 1.585,00 €.

Die Beklagte genehmigte daraufhin die Kostenübernahme für eine Kunsthaarperücke bis zu einem Höchstbetrag von 404,60 Euro mit Bescheid vom 19.06.2018. Im Übrigen lehnte sie den Antrag ab. Ein Anspruch auf eine Echthaarperücke bestehe nur dann, wenn eine Versorgung mit einer Kunsthaarperücke aus medizinischer Sicht im Einzelfall nicht möglich sei. Etwaige Mehrkosten für die Versorgung mit Echthaarersatz müsse sie in eigener Verantwortung tragen.

Die Klägerin hat sich die Perücke daraufhin auf eigene Kosten selbst beschafft. Die Beklagte hat den bewilligten Teilbetrag in Höhe von 404,60 € direkt gegenüber dem Leistungserbringer abgerechnet. Aus der Rechnung der Firma E. GmbH vom 25.06.2018 ergibt sich nach Abzug des Krankenkassenzuschusses in Höhe von 404,60 € noch ein offener Rechnungsbetrag in Höhe von 1.180,40 €. Dieser wurde bisher von der Klägerin noch nicht gezahlt.

Gegen den Bescheid vom 19.06.2018 legte die Klägerin am 28.06.2018 Widerspruch ein. Frauen mit vollständigem Haarverlust stünde nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts grundsätzlich eine Versorgung mit Echthaarersatz als unmittelbarer Behinderungsausgleich zu. Ihr stehe die vollständige Erstattung der Kosten für den handgefertigten Haarersatz zu.

Die Beklagte bat daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) um eine Stellungnahme zur Frage der Erfüllung der medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung. Der MDK (Dr. N.) gelangte in seiner Stellungnahme vom 09.07.2018 zu der Frage „Perücke in Maßkonfektion Echthaar“ zu dem Ergebnis, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung erfüllt seien. In der sozialmedizinischen Beurteilung heißt es, dass aufgrund des Haarverlustes die medizinische Indikation zur Versorgung mit einer Perücke bestehe, jedoch keine Indikation für eine bestimmte Art von Perücke. Sowohl Teil- als auch Echthaarperücken würden seit Bekanntmachung des GKV Spitzenverbandes vom 15.01.2018 zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen gehören. Dies werde durch die BSG-Rechtsprechung „Deshalb haben unter Kahlköpfigkeit leidende Frauen regelmäßig einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit einer Echthaarperücke“ noch untermauert.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 29.10.2018 als unbegründet zurück. Um eine wirtschaftliche Versorgung zu gewährleisten, habe die Beklagte vertragliche Vereinbarungen geschlossen, die die Versorgung mit einer optisch einwandfreien Kunsthaarperücke mit ausreichendem Tragekomfort in Höhe des Betrages von 404,60 € sicherstelle. Bei einer darüberhinausgehenden aufwendigeren Versorgung würden diese Kosten in den eigenverantwortlichen Bereich fallen. Der MDK komme in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, dass die sozialmedizinische Notwendigkeit zur Nutzung einer Echthaarperücke nicht zwingend vorliege. Eine alternative Kunsthaarperücke sei daher ausreichend und zweckmäßig. Die Versorgung mit einer Echthaarperücke sei somit nicht erforderlich im Sinne von § 33 SGB V. Die Mehrkosten für die Echthaarperücke könnten daher nicht von der Beklagten übernommen werden, da sie das Maß des Notwendigen im Hinblick auf die Grundversorgung im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung überschreiten würden.

Die Klägerin hat am 07.11.2018 unter Beibehaltung ihres Begehrens Klage vor dem Sozialgericht Hamburg erhoben. Sie habe Anspruch auf eine über den Betrag in Höhe von 404,60 € hinausgehende Bezuschussung. Der Rechtsprechung des BSG Az.: B 3 KR 3/14 Rn. 27,28 sei zu entnehmen, dass unter Kahlköpfigkeit leidende Frauen regelmäßig einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit einer Echthaarperücke hätten. Echthaarperücken seien aber zu diesem Preis nicht erwerbbar. Für den gewährten Betrag in Höhe von 404,60 € sei keine Versorgung mit ausreichendem und zweckmäßigen medizinischen Echthaarersatz möglich. Davon könne allenfalls eine Kunsthaarperücke im untersten Preissegment erworben werden, jedoch kein medizinischer Haarersatz, wie er bei krankheitsbedingtem Bedarf notwendig sei.

Die Beklagte hat hingegen vorgetragen, die Versorgung der Klägerin könne mit einer optisch einwandfreien Kunsthaarperücke mit ausreichendem Tragekomfort von der Beklagten in Höhe des bewilligten Betrages von 404,60 € sichergestellt werden. Die Mehrkosten der begehrten Echthaarperücke könnten dagegen nicht übernommen werden. Im Übrigen seien Echt- und Kunsthaarperücken vom äußerlichen Erscheinungsbild nicht zu unterscheiden, sofern sie handgeknüpft seien und die gleichen Monturen aufweisen würden. Kunsthaarperücken seien darüber hinaus leichter als Echthaarperücken, was den Tragekomfort wesentlich erhöhe. Zudem habe die Beklagte den MDK eingeschaltet, der in seinem Gutachten zu dem Ergebnis gekommen sei, dass die sozialmedizinische Notwendigkeit zur Nutzung einer Echthaarperücke nicht zwingend vorliege. Der MDK-Gutachter weise darauf hin, dass eine Versorgung mit einer Kunsthaarperücke ausreichend und zweckmäßig wäre. Nach Auffassung der Beklagten könne eine Versorgung mit einer Echthaarperücke nur angezeigt sein, wenn nach Auswahl des geeigneten Basismaterials ein Haarersatz aus Kunsthaar wegen einer nachgewiesen allergischen Reaktion oder anderer nachgewiesener krankheitsbedingter Unverträglichkeiten nicht einsetzbar sei.

Das Sozialgericht hat der Klage mit Gerichtsbescheid vom 02.12.2019 stattgegeben. Der Bescheid der Beklagten vom 19.06.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29.10.2018 sei aufzuheben und die Beklagte zur Freistellung der Klägerin von den Verbindlichkeiten gegenüber der Firma E. GmbH gemäß der Rechnung 25.06.2018 in Höhe von 1.180,50 € für die selbstbeschaffte Echthaarperücke zu verurteilen. Rechtsgrundlage für das Begehren der Klägerin sei § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Danach seien, wenn eine Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder – wie hier – eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe und den Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden seien, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig gewesen sei. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei anerkannt, dass § 13 Abs. 3 SGB V neben dem Kostenerstattungsbegehren einen Freistellungsanspruch enthalte, wenn der Versicherte einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt sei. Dies sei hier der Fall.

Die Voraussetzung des § 13 Abs. 3 SGB V seien erfüllt. Die Beklagte habe die beantragte Versorgung mit einer Echthaarperücke im Jahr 2018 zu Unrecht abgelehnt. Es gebe keine Anhaltspunkte dafür, dass sich die Klägerin die Echthaarperücke bereits vor der (teilweisen) ablehnenden Entscheidung der Beklagten vom 19.06.2018 beschafft habe, insbesondere da sowohl der Antragseingang und die Antragsablehnung auf einen Tag fielen. Die Leistungsablehnung sei zu Unrecht erfolgt, da die Klägerin einen Anspruch auf die begehrte Leistung gehabt habe. Die Selbstbeschaffung eines erforderlichen Hilfsmittels durch den Versicherten nach Ablehnung des Leistungsantrags durch die Krankenkasse könne nur dann zu einem Kostenerstattungs- bzw. Freistellungsanspruch führen, wenn dem Versicherten ein entsprechender Sachleistungsanspruch zugestanden habe. Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V in Verbindung mit § 33 Abs.1 Satz 1 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen oder anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder - wie im Fall der Klägerin - eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen seien. Bei der hier begehrten Perücke handele es sich weder um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens noch liege ein Ausschluss nach § 34 Abs. 4 SGB V vor.

Die Echthaarperücke sei auch im Einzelfall erforderlich, um eine Behinderung auszugleichen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts stelle der totale Haarverlust bei einer Frau eine Behinderung im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V dar.

Zwar gehe auch die Beklagte zutreffend davon aus, dass der vollständige Haarverlust der Klägerin zum Zeitpunkt der Antragstellung eine Behinderung im Sinne der genannten Vorschriften darstelle und die Klägerin deshalb Anspruch auf angemessene Hilfsmittelversorgung durch Haarersatz habe. Entgegen der Auffassung der Beklagten könne die Klägerin jedoch nicht auf eine Versorgung mit einer Kunsthaarperücke zu einem Festbetrag verwiesen werden, da unter Berücksichtigung der vorgenannten Maßstäbe die Versorgung mit einer Kunstperücke zu einem Festbetrag nicht als zweckmäßige Versorgung der Klägerin anzusehen sei. Zum Ausgleich ihrer Behinderung sei vielmehr die Versorgung mit einer Echthaarperücke erforderlich (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V), wirtschaftlich (§ 2Abs. 1 Satz 1, § 12 Abs. 1 SGB V) und überschreite nicht das Maß des Notwendigen. Zwar setze die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben bei einer Frau nicht voraus, dass ihr ursprüngliches Aussehen durch den Haarersatz so weit wie möglich wiederhergestellt werde; Ziel der Hilfsmittelversorgung sei nicht die möglichst umfassende Rekonstruktion des verloren gegangenen früheren Zustands, sondern nur die Gewährleistung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Daraus folge z.B., dass auch der Wunsch einer Versicherten nach einer bestimmten Frisur dann nicht maßgeblich sei, wenn er mit Mehrkosten verbunden sei. Der Behinderungsausgleich umfasse daher nur die Versorgung, die notwendig sei, um den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen. Um diesen Zweck zu erreichen, sei nach der Rechtsprechung des BSG bei Frauen mit totalem Haarverlust aber gerade die Versorgung mit einer Echthaarperücke notwendig, da nur eine solche – im Gegensatz zu einer Kunsthaarperücke – eine Qualität aufweise, die den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennen lasse und damit geeignet sei, die Behinderung auszugleichen. Soweit der MDK (Dr. N.) in seiner Stellungnahme vom 09.07.2018 in der „sozialmedizinischen Beurteilung“ aufführe, dass aufgrund des Haarverlustes die medizinische Indikation zur Versorgung mit einer Perücke bestehe, eine Indikation für eine bestimmte Art von Perücke jedoch nicht bestehe, sei dem nicht zu entnehmen, dass er im Fall der Klägerin eine Versorgung mit einer Kunsthaarperücke für ausreichend und zweckmäßig erachtet habe. Hierzu würden jegliche Ausführungen fehlen. Vielmehr führe der Gutachter des MDK ausdrücklich auf, dass sowohl Teil- als auch Echthaarperücken seit Bekanntmachung des GKV Spitzenverbandes vom 15.01.2018 zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen gehörten und dies durch die BSG-Rechtsprechung „Deshalb haben unter Kahlköpfigkeit leidende Frauen regelmäßig einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit einer Echthaarperücke“ noch untermauert werde. Nach dem ausdrücklichen Gutachtenergebnis siehe er offenbar die Voraussetzungen für eine „Perücke in Maßkonfektion Echthaar“ als erfüllt an. Nach alledem habe die Klägerin grundsätzlich beanspruchen können, von der Beklagten im Wege der Sachleistung mit einer Echthaarperücke versorgt zu werden. Dem sei sie nicht nachgekommen und habe mit Bescheid vom 19.06.2019 damit „zu Unrecht“ im Sinne von § 13 Abs. 3 SGB V die Gewährung der begehrten Perückenversorgung abgelehnt mit der Folge, dass die Klägerin nach dieser Vorschrift einen entsprechenden Anspruch gegen die Beklagte auf Befreiung von der Verbindlichkeit gegenüber dem Leistungserbringer in Höhe der noch ausstehenden Kosten der Selbstbeschaffung der Echthaarperücke von 1.180,40 € (ein von der Klägerin gemäß § 33 Abs. 8 SGB V zu tragendem Eigenanteil von 10,00 € sei aufgrund der Befreiung von der Zuzahlung nicht zu leisten) habe. Der Anspruch sei auch nicht begrenzt, insbesondere auf einen vereinbarten Festbetrag für Echthaarperücken. Zwar hätten Versicherte gemäß § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen, wenn sie Hilfsmittel wählten, die über das Maß des Notwendigen hinausgingen, womit das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V konkretisiert werde, wonach die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssten und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürften und Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich seien, Versicherte nicht beanspruchen könnten, die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen dürften. Im Rahmen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V bzw. eines Freistellungsanspruchs seien die Kosten aber "in der entstandenen Höhe" zu erstatten, wenn die Leistung notwendig gewesen sei. Es komme auf die Notwendigkeit der Sachleistung an, für die die Kosten aufgewandt worden seien, nicht auf die Unvermeidlichkeit der Kosten auch der Höhe nach. Die Sachleistung „Echthaarperücke“ sei aber nach den vorstehenden Ausführungen dem Grund nach notwendig. Damit seien auch die entstandenen Kosten nach der unberechtigten Leistungsablehnung in vollem Umfang – ohne Anbindung an einen Festbetrag – zu erstatten.

Die Beklagte hat gegen den ihr am 06.12.2019 zugestellten Gerichtsbescheid am 30.12.2019 Berufung eingelegt. Die Klägerin sei von vornherein auf eine bestimmte Echthaarperücke fixiert gewesen. Die Mindesttragedauer sei letztlich eine Frage der Qualitätsanforderung und könne kein Auswahlkriterium sein, da eine Folgeversorgung jeweils vom Zustand des Hilfsmittels abhängig sei. Nach der Rechtsprechung des BSG sei nicht die möglichst umfassende Rekonstruktion des verloren gegangenen Zustands des Haars zu gewährleisten, sondern nur die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Dies sei mit einer Kunsthaarperücke zum Vertragspreis gewährleistet. Nur in Fällen von allergischen Reaktionen auf die Kunsthaarperücke könne anderes gelten. Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 02.12.2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Auf Anfrage des Gerichts hat die Beklagte mitgeteilt, dass der Festbetrag für Echthaarperücken 934,15 Euro betrage.

Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend und hat verschiedene Urteile andere Gerichte übersandt, um ihre Ansicht zu stützen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.