Die Beteiligten streiten über ein höheres Honorar für die Klägerin im Jahr 2016.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) von Ärzten für Neurologie und Psychiatrie bzw. Nervenheilkunde, die im Bereich der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Der Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. G., seit 1995 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, gründete mit der Zulassung der Ärztin für Neurologie Dr. T. im Jobsharing am 1. Oktober 2012 die BAG. Seit dem 18. Oktober 2013 ist Dr. T. mit einem vollen Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seit dem 6. März 2014 ist die Ärztin für Neurologie und Nervenheilkunde H. im Jobsharing mit Herrn Dr. G. in die BAG eingetreten. Prof. Dr. H1, der bereits seit dem 1. Oktober 2015 als angestellter Arzt in der BAG tätig war, trat zum 1. Januar 2016 in die BAG ein und erhielt eine Zulassung mit einem halben Versorgungsauftrag.

Mit dem Honorarbescheid vom 18. August 2016 für das erste Quartal 2016 setzte die Beklagte ein Gesamthonorar der BAG von 130.265,60 Euro fest und legte hierbei ein Individuelles Leistungsbudget (ILB) in Höhe von 114.892,66 Euro zugrunde. Aufgrund der angeforderten Vergütung von 163.224,25 Euro ergab sich für die Überschreitung in Höhe von 58.012,11 Euro abzüglich der Unterschreitung in Höhe von 1.265,18 Euro eine quotierte Vergütung in Höhe von 8.415,41 Euro. Hiergegen legte die Klägerin am 5. September 2016 Widerspruch ein. Die Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie und die Fachärzte für Psychiatrie und Nervenheilkunde jeweils mit Zusatzweiterbildung Psychotherapie könnten neben den zum größten Teil budgetierten Leistungen unbudgetierte psychotherapeutische Leistungen abrechnen und benötigten daher ein deutlich niedrigeres ILB als eine typisch nervenärztlich ausgerichtete Praxis. Die Klägerin könne daher nicht den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe erreichen. Frau H. sei Jobsharing-Partnerin von Dr. G. und besitze eine eigene Zulassung. Ihr müsse daher als neu zugelassener Ärztin ein arztgruppendurchschnittliches ILB gewährt werden. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 20. April 2017 zurück. Das ILB für Frau H. sei aufgrund ihres Leistungsbedarfsanteils im Vorjahresquartal errechnet worden. Fehler hätten nicht festgestellt werden können. Hiergegen hat die Klägerin am 19. Mai 2017 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben (S 27 KA 125/17).

Mit dem Honorarbescheid vom 18. August 2016 für das zweite Quartal 2016 setzte die Beklagte ein Gesamthonorar der BAG von 128.259,51 Euro fest und legte hierbei ein ILB in Höhe von 112.914,24 Euro zugrunde. Aufgrund der angeforderten Vergütung von 168.244,47 Euro ergab sich für die Überschreitung in Höhe von 66.490,39 Euro eine quotierte Vergütung in Höhe von 11.160,16 Euro. Hiergegen legte die Klägerin am 19. Dezember 2016 Widerspruch ein. Bei der Berechnung des ILB sei die Honorarnachzahlung für das zweite Quartal 2015 in Höhe von 3.922,55 Euro nicht berücksichtigt worden. Im Übrigen wiederholte die Klägerin die Widerspruchsbegründung aus dem Quartal zuvor. Mit Bescheid vom 7. September 2017 stellte die Beklagte für Dr. T. ein arztgruppendurchschnittliches ILB in Höhe von 40.123,85 Euro zur Verfügung, so dass sich eine Honorarnachzahlung in Höhe von 9.799,86 Euro ergab. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14. Dezember 2017 zurück. Das ILB für Frau H. sei aufgrund ihres Leistungsbedarfsanteils im Vorjahresquartal errechnet worden. Fehler hätten nicht festgestellt werden können. Hiergegen hat die Klägerin am 15. Januar 2018 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben (S 27 KA 16/18).

Mit dem Honorarbescheid vom 20. Februar 2017 für das dritte Quartal 2016 setzte die Beklagte ein Gesamthonorar der BAG von 126.817,71 Euro fest und legte hierbei ein ILB in Höhe von 110.648,60 Euro zugrunde. Aufgrund der angeforderten Vergütung von 161.413,68 Euro ergab sich für die Überschreitung in Höhe von 60.319,62 Euro eine quotierte Vergütung in Höhe von 9.554,54 Euro. Hiergegen legte die Klägerin am 21. März 2017 Widerspruch ein. Mit Bescheid vom 28. April 2017 stellte die Beklagte eine Honorarnachzahlung in Höhe von 5.894,80 Euro fest. Die Klägerin wiederholte die Widerspruchsbegründung aus den Quartalen zuvor. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 21. September 2017 zurück. Mit Wirkung zum Quartal 4/2015 seien auch in der Arztgruppe der Klägerin Änderungen des Verteilungsmaßstabes in Kraft getreten, auf Grund derer Änderungen des Leistungsbedarfs – in beide Richtungen – zeitnah in einem sehr viel stärkeren Ausmaß als vorher in einer entsprechend geänderten Vergütung abgebildet würden. Durch diese Flexibilisierung werde gleichzeitig auch den Anforderungen der Rechtsprechung bezüglich der Wachstumsmöglichkeiten unterdurchschnittlich abrechnender Praxen bezogen auf einen Fünfjahreszeitraum Rechnung getragen. Das ILB für Frau H. sei aufgrund ihres Leistungsbedarfsanteils im Vorjahresquartal errechnet worden. Fehler hätten nicht festgestellt werden können. Hiergegen hat die Klägerin am 20. Oktober 2017 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben (S 27 KA 297/17).

Mit dem Honorarbescheid vom 22. Mai 2017 für das vierte Quartal 2016 setzte die Beklagte ein Gesamthonorar der BAG von 144.807,67 Euro fest und legte hierbei ein ILB in Höhe von 120.225,61 Euro zugrunde. Aufgrund der angeforderten Vergütung von 165.371,47 Euro ergab sich für die Überschreitung in Höhe von 45.145,86 Euro eine quotierte Vergütung in Höhe von 6.258,89 Euro. Hiergegen legte die Klägerin am 23. Juni 2017 Widerspruch ein. Die Klägerin wiederholte die Widerspruchsbegründung aus den Quartalen zuvor. Zudem hätte Dr. T. im streitgegenständlichen Quartal noch ein arztgruppendurchschnittliches Leistungsbudget erhalten müssen. Dies folge daraus, dass sich das ILB nach den Leistungsanforderungen und Honorarauszahlungen im Vorjahresquartal richte. Im Quartal 4/2015 habe sich Dr. T. noch in der Wachstumsphase befunden. Das BSG habe entschieden, dass die Privilegierung neu gegründeter Praxen durch einen Entwicklungszeitraum nicht dadurch relativiert werden dürfe, dass die Praxis auf das typischerweise geringere Honorarvolumen aus der Aufbauphase zurückgeworfen werde. Ein Individualbudget müsse daher an den mit dem Abschluss der Aufbauphase erreichten Stand oder an den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe anknüpfen (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 10. Dezember 2013 – B 6 KA 54/02 R). Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14. Dezember 2017 zurück. Das ILB für Frau H. sei aufgrund ihres Leistungsbedarfsanteils im Vorjahresquartal errechnet worden. Fehler hätten nicht festgestellt werden können. Die Vergütungsquote der BAG im ILB-Bereich liege im Quartal 4/72016 mit 76,49 % über der durchschnittlichen Vergütungsquote der Fachgruppe der Nervenärzte mit 76,28 %. Hiergegen hat die Klägerin am 15. Januar 2018 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben (S 27 KA 12/18).

Die Klägerin hat ihre Klagen wie folgt begründet. Die Honorare für die Quartale 2015 seien noch streitig, diese dienten aber als Basis für die Berechnung der Honorare für die Quartale 2016. Das arztgruppendurchschnittliche ILB sei in den vorangegangenen Quartalen zu niedrig gewesen. Die BAG sei neurologisch ausgerichtet und könne im Vergleich zu anderen Praxen ihren Umsatz weit überwiegend nur im ILB-Bereich erzielen.

Die BAG sei zudem eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis, da sie mit ihren 3,5 Arztstellen unterhalb des Fachgruppendurchschnitts sowohl im Gesamtumsatz als auch im ILB liege. Sie habe keine Wachstumsmöglichkeit. Der VM der Beklagten enthalte keine gesonderten Regelungen für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen. Diesen sei ein Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt aufgrund der Verlustbegrenzung der anderen Praxen nach § 16 Abs. 3 VM effektiv nicht innerhalb von fünf Jahren möglich.

Das ILB von Dr. T. sei zudem zu niedrig. Bis zum 4. Quartal 2015 habe Dr. T. ein arztgruppendurchschnittliches ILB erhalten. Da sich Dr. T. im ersten Quartal 2015 noch in der Aufbauphase befunden habe, dürfe der Entwicklungszeitraum nicht dadurch relativiert werden, dass auf den Leistungsbedarf und die Honorarauszahlung in diesem Quartal abgestellt werde. Frau H. habe als neu zugelassene Ärztin Anspruch auf das durchschnittliche ILB ihrer Fachgruppe, denn im Gegensatz zu den zuvor geltenden VM fehle es an einer Regelung, dass die Jobsharerin kein eigenes ILB bzw. RLV/QZV erhalte. Der Umsatz der BAG sei allein durch die vom Zulassungsausschuss festgelegten Leistungsobergrenzen (LOG) begrenzt, nicht aber im ILB. Diese LOG habe sie, die Klägerin, nicht überschritten. Bei § 40 Nr. 4 der Bedarfsplanungs-Richtlinie (BPL-RL) handele es sich auch nicht um eine Regelung zur Honorarauszahlung.

Die Beklagte hat vorgetragen, dass außerbudgetäre Leistungen außen vor bleiben müssten, um das ILB nicht zu verfälschen. Letztlich lege der Vertragsarzt selbst das Leistungsspektrum seiner Praxis fest. Für den Jobsharer sei kein arztgruppendurchschnittliches ILB zugrunde zu legen. Dies folge bereits aus § 40 Nr. 4 BPL-RL, wonach der bestehende Praxisumfang nicht wesentlich überschritten werden dürfe.

Des Weiteren hat die Beklagte folgende Übersicht zum Inhalt ihres Vortrags gemacht:

Das Sozialgericht hat die Klagen in der mündlichen Verhandlung zur gemeinsamen Entscheidung verbunden und mit Urteil vom 24. Juli 2019 abgewiesen. Die Beklagte habe ihren Gestaltungsspielraum mit dem VM nicht überschritten. Ein Verstoß gegen höherrangiges Recht oder die Grundsätze der Honorarverteilungsgerechtigkeit liege nicht vor, denn Ausnahmeregelungen für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen kämen hier nicht zur Anwendung. Die Klägerin sei keine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis. Vielmehr übersteige ihr Umsatz, aber vor allem ihr ILB den Durchschnitt der Fachgruppe in allen hier streitigen Quartalen. Entscheidend für diese Beurteilung sei, ob die BAG mit 3,5 Ärzten oder 2,5 Ärzten in diesen Vergleich einbezogen werde. In den hier streitigen Quartalen seien in der BAG 2,5 Ärzte tätig gewesen. Die Klägerin mache zu Unrecht geltend, dass die Ärztin für Neurologie und Nervenheilkunde H. als eine Ärztin im Sinne der §§ 15 ff. des VM zu rechnen sei. Zugelassene und ermächtigte Ärzte erhielten ein arztbezogenes ILB (§ 16 Abs. 1 VM). Ein solches ILB habe Frau H. auch erhalten. Frau H. sei weder eine neuzugelassene Ärztin, die in Einzelpraxis tätig sei (§ 17 Abs. 1 VM) noch sei sie Gründungsmitglied einer BAG, die erstmalig mit der Gründung ihre Praxis aufnehme (§ 17 Abs. 2 VM). Die Klägerin begehre nun über den Wortlaut der Regelungen des § 17 VM hinaus, dass Frau H. wie eine neu zugelassene Ärztin in Einzelpraxis bzw. wie ein Gründungsmitglied einer BAG, die mit der Gründung erstmalig ihre Praxis aufnehme, behandelt und ihr ein arztgruppendurchschnittliches ILB zur Verfügung gestellt werden müsse. Dabei gehe die Klägerin davon aus, dass der Versorgungsumfang von Frau H. einem vollen Versorgungsauftrag entsprechen müsse. Frau H. und Herr Dr. G. seien Jobsharing-Partner. Sie seien gemeinsam für einen Versorgungsauftrag zugelassen. Sinn und Zweck des Jobsharings sei es, dem Jobsharing-Juniorpartner den Einstieg in vertragsärztliche Tätigkeit zu ermöglichen und gleichzeitig den Seniorpartner zu entlasten bzw. seinen Ausstieg zu ermöglichen. Diesem Zweck liefe es zuwider, wenn der Juniorpartnerin wie einer Ärztin in der Anfangsphase ein arztgruppendurchschnittliches ILB zugeordnet werde, das dann noch gegebenenfalls bei Unterschreitung ihrerseits mit der Überschreitung des Seniorpartners verrechnet werden könnte. Dies widerspreche nicht nur den Vorgaben des § 15 Abs. 1 VM und des § 87 b Abs. 2 Satz 1 SGB V, sondern auch den Vorgaben des Jobsharings, denn es würde in jedem Fall zu einer übermäßigen Leistungsausweitung führen.

Dem könne die Klägerin auch nicht entgegenhalten, die Leistungsausdehnung sei allein durch die vom Zulassungsausschuss festgelegten Obergrenzen (LOG, vgl. § 42 Abs. 2 Bedarfsplan-Richtlinie) begrenzt. Dabei übersehe die Klägerin, dass sich die LOG auf den Gesamtumsatz der Praxis beziehe, nicht jedoch allein auf die Verteilung des Anteils der Klägerin am fachärztlichen Vergütungsvolumen der morbiditätsbezogenen Gesamtvergütung (§§ 6, 7 und 8 VM). Die Klägerin mache zwar geltend, sie – als neurologisch ausgerichtete Praxis – habe nicht die Möglichkeit, wie andere Praxen ihrer Fachgruppe außerhalb des ILB Leistungen zu erbringen und Umsätze zu erzielen, dieses Argument führe jedoch nicht dazu, dass sowohl die Regelungen des VM aber auch der Sinn und Zweck des Jobsharings hier außer Acht zu lassen wären. Es gehöre zum unternehmerischen Risiko des Vertragsarztes bzw. einer BAG wie sie ihre Praxistätigkeit gestalte, also auch, ob sie sich mehr neurologisch ausrichte oder noch andere Leistungen, möglicherweise außerhalb des ILB erbringe. Immerhin sei Herr Dr. G. Arzt für Neurologie und Psychiatrie und Frau H. Ärztin für Neurologie und Nervenheilkunde. Es sei gerade nicht Aufgabe der Beklagten, alle im ILB Bereich erbrachten Leistungen bis zur LOG zu erstatten, nur weil die Klägerin weit überwiegend auf diesen Bereich ausgerichtet sei. Der Vertragsarzt habe das Risiko einer unwirtschaftlichen betriebenen Praxis bzw. unternehmerischer Fehleinschätzung selbst zu tragen (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 – B 6 KA 44/03 R, juris).

Die Klägerin könne auch nicht geltend machen, sie sei insgesamt als Aufbaupraxis anzusehen, weil sie sich seit ihrer Gründung am 1. Oktober 2012 auch im Jahr 2015 noch in der Aufbauphase befunden habe. Dies habe die Beklagte zutreffend für das Gründungsmitglied Dr. T. beachtet und bei dieser mindestens ein ILB in Höhe des Fachgruppendurchschnitts zugrunde gelegt. Darüber hinaus sei der Klägerin kein höheres ILB zu gewähren, denn die Klägerin bedurfte keiner weiteren besonderen Förderung mehr. Nach dem Sinn und Zweck könne es sich dabei nur um solche Praxen handeln, die noch unterhalb des durchschnittlichen Umsatzes lägen. Es sei mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit schwerlich vereinbar, Praxen mit überdurchschnittlichem Umsatz – wie hier die Klägerin – allein deshalb zu fördern, weil sie noch keine 12 Quartale zugelassen sei (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 24. Januar 2018 – B 6 KA 23/16 R, SozR 4-2500 § 87b Nr. 16).

Gegen das ihr am 3. September 2019 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 20. September 2019 Berufung eingelegt. Die Klägerin begründet ihre Berufung wie folgt:

Das Sozialgericht ignoriere die Regelung der Verlustgrenze nach § 16 Abs. 3 VM. Die Honoraranforderungen des Vorjahresquartals würden nur vorläufig in die Berechnung einbezogen. Maßgeblich für die Berechnung des ILB sei die Honorarauszahlung des Vorjahresquartals unter Einbeziehung der Fachgruppe. Diese Systematik stehe im Widerspruch zum Wachstumsanspruch unterdurchschnittlich abrechnender Praxen, die zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe erreichen können müssten. Der VM der Beklagten hätte daher eine gesonderte Regelung für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen enthalten müssen. Zudem sei die konkrete rechnerische Umsetzung der Verrechnung des vorläufigen ILB mit der Verlustbegrenzung nicht in nachvollziehbarer Weise dargelegt worden. Die Klägerin sei auch eine unterdurchschnittliche abrechnende Praxis, da Frau H. eine eigene Zulassung im streitigen Quartal gehabt habe, so dass von 3,5 Zulassungen und nicht 2,5 zugelassenen Ärzten auszugehen sei. Eine Jobsharing-Zulassung werde mit vollem Versorgungsauftrag erteilt, gehe aber mit Leistungsrestriktionen für die BAG einher. Es bestehe aber eine Berechtigung und Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung wie eine Zulassung ohne Leistungsmengenbeschränkung. Der VM enthalte – anders als noch die Fassung vom 25. September 2013 mit Wirkung zum 1. Januar 2013 – auch keine gesonderten Regelungen zum Umgang mit Ärzten im Jobsharing. Frau H. hätte als neu zugelassene Ärztin nach § 17 VM Anspruch auf den Fachgruppendurchschnitt gehabt. Bei ihr handele es sich um eine neu zugelassene Ärztin, die in eine Berufsausübungsgemeinschaft eingetreten sei. Der VM enthalte keine Sonderregelung für Ärzte im Jobsharing.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 24. Juli 2019 aufzuheben sowie den Bescheid vom 18. August 2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 20. April 2017, den Bescheid vom 21. November 2016 in der Fassung des Bescheids vom 7. September 2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 14. Dezember 2017, den Bescheid vom 20. Februar 2017 in der Fassung des Bescheids vom 28. April 2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 21. September 2017 und den Bescheid vom 22. Mai 2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 14. Dezember 2017 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, das Honorar der Klägerin für alle Quartale 2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte erwidert, dass die Klägerin in allen vier Quartalen den Fachgruppendurchschnitt erreicht habe. Das Sozialgericht habe zwar von 2,5 Zulassungen gesprochen, dies sei aber nur eine sprachliche Ungenauigkeit gewesen. Gemeint sei gewesen, dass die Klägerin nur 2,5 Versorgungsaufträge gehabt habe. Da die eingeschränkte Zulassung des Jobsharers zu der Zulassung des Vertragsarztes akzessorisch sei, teile sie auch deren Schicksal und auch der Honoraranspruch könne keine eigenen Wege gehen. Auch aus diesem Grund komme es nicht in Betracht Frau H. ein arztgruppendurchschnittliches ILB einzuräumen. Die Verlustbegrenzung habe sich für die Klägerin wie folgt ausgewirkt:

Quartal	Gesamtdifferenz der Klägerin aufgrund Verlustbegrenzung
01/2016	+ 7.442,06 Euro
02/2016	- 663,03 Euro
03/2016	+ 8.570,98 Euro
04/2016	+ 3.830,58 Euro
Saldo	+ 19.180,59 Euro

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakten, die Verwaltungsakten und die Sitzungsniederschrift vom 10. November 2021 ergänzend Bezug genommen.