Die Beteiligten streiten um ein höheres Honorar für die jeweiligen Quartale I bis IV der Jahre 2015 bis 2017.

Die Klägerin, ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), wurde zum 1. Januar 2015 gegründet. Im ersten Quartal 2015 waren Dr. T.G., Facharzt für Diagnostische Radiologie, und seit dem 1. Januar 2006 zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten zugelassen, und Dr. K.A., Facharzt für Nuklearmedizin, zugelassen zur vertragsärztlichen Versorgung seit dem 23. Juni 1977, Gesellschafter der Klägerin. Herr Dr. A. gab seine Zulassung mit Wirkung ab 1. April 2015 zugunsten einer Anstellung bei der Klägerin zurück und war dort bis 14. Januar 2019 mit einem vollen Versorgungsauftrag angestellt. Zum 1. April 2015 schied Herr Dr. A. als Gesellschafter der Klägerin aus und die Fachärztin für Diagnostische Radiologie, Prof. Dr. W. sowie die Fachärztin für Nuklearmedizin Dr. S.A. traten als Gesellschafterinnen bei der Klägerin ein. Frau Dr. A1 war seit dem 3. Dezember 2003 bis 30. Juni 2009 und wieder ab 6. Mai 2010 zur vertragsärztlichen Versorgung in H. zugelassen. Frau Prof. Dr. W. war im vierten Quartal 2014 bei Dr. G. und im ersten Quartal 2015 zunächst mit einer halben Stelle bei der Klägerin angestellt, ab dem 29. Januar 2015 mit einer vollen Stelle. Seit dem 1. April 2015 ist sie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, wobei die Arztstelle auf derjenigen des bis 28. Januar 2015 mit einer halben Stelle angestellten Arztes Dr. D. beruhte, welche wiederum auf der seit 2007 bestehenden Zulassung der Dr. W1 basierte.

Dr. D. war vom 1. Mai bis 20. Juni 2015 erneut bei der Klägerin angestellt, zu diesem Zeitpunkt auf der Basis der Frau H1, welche ab dem 1. Januar 2013 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen gewesen war. Vom 1. Oktober 2015 bis 31. Mai 2017 war zudem der Arzt für Radiologie Dr. M. mit einem vollen Versorgungsauftrag bei der Klägerin angestellt. Seit dem 1. Juni 2017 sind Herr Dr. M. und der Arzt für Radiologie Dr. B. jeweils mit einem halben Versorgungsauftrag bei der Klägerin beschäftigt. Wegen der weiteren jeweils vorübergehend bei der Klägerin angestellten Ärzte wird auf die Honorarbescheide und die zum Termin von der Beklagten übersendeten Erläuterungen zum Individuellen Leistungsbudget (ILB) Bezug genommen. Zusammengefasst verfügte die Klägerin im streitigen Zeitraum über drei volle Versorgungsaufträge im Bereich Radiologie (ein Sitz zeitweise unbesetzt in den Quartalen II und III/ 2015) und im Bereich Nuklearmedizin über zwei volle Versorgungsaufträge in den Quartalen I und IV/ 2015, II und IV/2016 und I bis IV 2017, in den übrigen streitigen Quartalen über drei volle Versorgungsaufträge.

Der Gesamtumsatz der Klägerin belief sich

- im ersten Quartal 2015 auf 315.469,78 €, für das zweite Quartal 2015 auf 433.179,98 €, für das dritte Quartal 2015 auf 410.622,79 € und für das vierte Quartal 2015 auf 556.889,88 €,

- im ersten Quartal 2016 auf 620.793,00 €, für das zweite Quartal 2016 auf 568.242,81 €, für das dritte Quartal 2016 auf 605.492,65 € und für das vierte Quartal 2016 auf 669.618,53 €,

- im ersten Quartal 2017 auf 728.863,89 €, für das zweite Quartal 2017 auf 726.161,75 €, für das dritte Quartal 2017 auf 824.837,71 € und für das vierte Quartal 2017 auf 775.340,66 €.

Dabei überschritten insbesondere die Radiologen in allen Quartalen mit ihren angeforderten Leistungen im ILB dieses erheblich.

Gegen die Honorarbescheide vom 20. August 2015 für das erste Quartal 2015, 19. November 2015 für das zweite Quartal 2015, 18. Februar 2016 für das dritte Quartal 2015 und vom 23. Mai 2016 für das vierte Quartal 2015 legte die Klägerin jeweils Widersprüche ein, welche die Beklagte mit Widerspruchsbescheiden vom 8. Februar 2018, 15. März 2018, 15. September 2016 und 5. April 2018 zurückwies. Die gegen die Honorarbescheide vom 18. August 2016 für das erste Quartal 2016, vom 21. November 2016 für das zweite Quartal 2016, vom 20. Februar 2017 für das dritte Quartal 2016 und vom 22. Mai 2017 für das vierte Quartal 2016 eingelegten Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheiden vom 5. April 2018 zurück. Gegen den Honorarbescheid vom 21. August 2017 für das erste Quartal 2017, vom 21. November 2017 für das zweite Quartal 2017, vom 22. Februar 2018 für das dritte Quartal 2017 und vom 23. Mai 2018 für das vierte Quartal 2017 legte die Klägerin gleichfalls Widersprüche ein. Diese wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheiden vom 5. April 2018, 7. Juni 2018 und 20. September 2018 zurück.

Zur Begründung führte die Beklagte jeweils im Wesentlichen aus, die Honorarabrechnung sei nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen durchgeführt worden. Unterdurchschnittlich abrechnende Praxen hätten nach der Systematik der Honorarverteilung eine Wachstumsmöglichkeit durch die Bezugnahme der ILB-Berechnung auf die angeforderte Vergütung aus dem Vorjahresquartal. Im Übrigen seien z.B. mit Wirkung zum vierten Quartal 2015 Änderungen im Verteilungsmaßstab (VM) in Kraft getreten, auf Grund derer Änderungen des Leistungsbedarfs – in beide Richtungen – zeitnah in einem sehr viel stärkeren Ausmaß als vorher in einer entsprechend veränderten Vergütung abgebildet würden. Durch diese Flexibilisierung werde gleichzeitig auch den Anforderungen der Rechtsprechung bezüglich der Wachstumsmöglichkeiten unterdurchschnittlich abrechnenderer Praxen bezogen auf einen Fünfjahreszeitraum Rechnung getragen.

Die gegen die Widerspruchsbescheide hinsichtlich der Quartale I bis IV des Jahres 2015 jeweils erhobenen Klagen hat das Sozialgericht durch Beschluss in der mündlichen Verhandlung vom 22. Januar 2020 zur gemeinsamen Entscheidung verbunden und die Klagen mit Urteil vom selben Tage abgewiesen (S 27 KA 216/16). Auch hinsichtlich der Quartale I bis IV des Jahres 2016 hat das Sozialgericht die Klagen verbunden und mit Urteil vom 22. Januar 2020 zum Aktenzeichen (Az.) S 27 KA 178/18 abgewiesen. Hinsichtlich der Quartale I bis IV des Jahres 2017 erfolgten Verbindungsbeschluss und klagabweisendes Urteil am selben Tage zum Az. S 27 KA 227/18. Zur Begründung ist im Wesentlichen jeweils ausgeführt, die Beklagte habe sich an die Vorgaben ihres VM in den ab 1. Januar 2017 geltenden Fassungen gehalten. Der VM verstoße auch nicht gegen höherrangiges Recht. Nach § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V habe der VM Regelungen vorzusehen, die verhinderten, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs. 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt werde; dabei solle dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars vermittelt werden. Von dieser Möglichkeit habe die Beklagte erstmals ab dem vierten Quartal 2013 Gebrauch gemacht, indem sie ab diesem Zeitpunkt Individuelle Leistungsbudgets (ILB) der Honorarabrechnung zu Grunde lege.

Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit werde je Quartal und Arzt ein ILB in Euro als Obergrenze der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen vorgegeben (§ 15 Abs. 1 Satz 1 VM). Die innerhalb der ILBs unter Berücksichtigung von Verrechnung nach § 15 Abs. 1 VM abgerechneten Leistungen würden der Arztpraxis zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet (§ 15 Abs. 2 Satz 1 VM). Die darüber hinaus gehenden Leistungen würden zu quotierten Preisen vergütet (§ 15 Abs. 2 Satz 2 VM). Diese Regelung habe in Verbindung mit § 23 VM zur Folge, dass bei der Klägerin in den streitigen Quartalen insbesondere die Leistungen der Radiologen quotiert vergütet worden seien. Das sei zutreffend, denn die Beklagte sei insbesondere nicht verpflichtet, bei der Berechnung der Vergütung im ILB ein fachgruppendurchschnittliches ILB zu Grunde zu legen.

Das arztbezogene ILB werde grundsätzlich errechnet als relativer Anteil des Arztes am Leistungsbedarf seiner Arztgruppe im Vorjahresquartal, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung der Berechnungen der § 8 Abs. 4 und 6 VM (§ 16 Abs. 2 VM). Bei der Klägerin finde abweichend von §§ 15 und 16 VM dabei §§ 23, 24 VM Anwendung, denn in den Arztgruppen der Radiologen und Nuklearmediziner würden die ILB nach diesen Vorschriften berechnet.

In der Arztgruppe der Radiologen würden nach den Regelungen der §§ 15 ff VM individuelle Leistungsbudgets differenziert für die aus dem Arztgruppenkontingent des § 8 Abs. 1Satz 1 VM zu vergütenden Leistungen, für die aus dem „Unterkontingent CT“ des „Leistungskontingents CT/MRT Radiologen“ des § 8 Abs.1 Satz 2 VM zu vergütenden Leistungen des Kapitels 34.3 EBM und für die aus dem „Unterkontingent MRT“ des „Leistungskontingents CT/MRT Radiologen“ des § 8 Abs.1 Satz 2 VM zu vergütenden Leistungen des Kapitels 34.4 EBM ermittelt. Dabei würden die Unterkontingente für die Leistungen des Kapitels 34.3 EBM und des Kapitels 34.4 EBM jeweils errechnet als relativer Anteil der Leistungen des Kapitels 34.3 EBM bzw. des Kapitels 34.4 EBM am Leistungsbedarf für die Summe der Leistungen der Kapitel 34.3 EBM und 34.4 EBM des Vorjahresquartals, multipliziert mit dem Vergütungsvolumen des „Leistungskontingents CT/MRT Radiologen“. Bei dieser Berechnung würden die Leistungen des Kapitels 34.4 EBM in dem nach Abs. 2 abgestaffelten Umfang berücksichtigt. Die Berechnung der Mindestumfänge der ILB nach § 16 Abs. 3 VM erfolge bezogen auf die jeweiligen Leistungen der Unterkontingente des Leistungskontingents und des Arztgruppenkontingents. Die spezifischen Grenzwerte ergäben sich aus der Spalte „Verlustbegrenzung“ der Anlage. Eine Verrechnung zwischen den ILBs der Unterkontingente des Leistungskontingents und des Arztgruppenkontingents finde nicht statt. §§ 17-21 VM gölten für die Vergütung von Leistungen der Radiologen sinngemäß entsprechend, ggf. differenziert für die Unterkontingente des Leistungskontingents und das Arztgruppenkontingent (vgl. § 23 Abs. 1 VM). Abweichend von § 16 Abs. 2 VM werde im „Unterkontingent MRT“ des „Leistungskontingents CT/MRT Radiologen“ zur Berechnung der ILBs der Leistungsbedarf des Vorjahresquartals vollumfänglich bis zu 150 % des arztgruppendurchschnittlichen Leistungsbedarfs herangezogen. Der darüber hinaus gehende Leistungsbedarf werde mit 10 % berücksichtigt. Die Durchschnittsberechnungen erfolgten unter Berücksichtigung des Versorgungsumfangs oder Anrechnungsfaktors der Ärzte der Arztgruppe. Sofern sich für diese Leistungen eine Quote aus dem „Unterkontingent MRT“ und der Summe der zur Berechnung herangezogenen Leistungsbedarfe des Vorjahresquartals von weniger als 70 % ergebe, werde die 150 %-Grenze in 5 %-Schritten soweit abgesenkt, dass sich eine Quote von mehr als 70 % ergebe (vgl. § 23 Abs. 2 VM). In der Arztgruppe der Nuklearmediziner würden nach den Regelungen der §§ 15 ff. VM ILBs differenziert für die aus dem Arztgruppenkontingent des § 8 Abs. 1 Satz 1 VM und die aus dem „Leistungskontingent MRT Nuklearmediziner“ des § 8 Abs.1 Satz 2 VM zu vergütenden Leistungen ermittelt. Die Berechnung der Mindestumfänge der ILBs nach § 16 Abs. 3 VM erfolge bezogen auf die jeweiligen Leistungen des Leistungskontingents und des Arztgruppenkontingents. Die spezifischen Grenzwerte ergäben sich aus der Spalte „Verlustbegrenzung“ der Anlage. Eine Verrechnung zwischen den ILBs des Leistungskontingents und des Arztgruppenkontingents finde nicht statt. §§ 17-21 VM gölten für die Vergütung von Leistungen der Nuklearmediziner sinngemäß entsprechend, ggf. differenziert für das Leistungskontingent und das Arztgruppenkontingent (vgl. § 24 VM). Mit diesen Regelungen berücksichtige der VM sowohl das gesetzliche Gebot, eine übermäßige Leistungsausdehnung zu beschränken, als auch den betroffenen Ärzten Kalkulationssicherheit zu gewähren. Der gesetzliche, dem Selbstverwaltungsorgan eingeräumte Gestaltungsspielraum zur Verteilung der morbiditätsbezogenen Gesamtvergütung werde nicht überschritten.

Die Klägerin könne nach §§ 23 Abs. 3, 24 VM in Verbindung mit § 17 VM und der Rechtsprechung des BSG kein höheres ILB beanspruchen, denn sie sei zwar als MVZ eine Praxis in der Anfangsphase. Als solche erfülle sie aber nicht die weiteren Bedingungen des VM bzw. der Rechtsprechung, um ein arztgruppendurchschnittliches ILB beanspruchen zu können. Die Gründungsmitglieder der Klägerin (Dr. G. und Herr Dr. A.) hätten nicht mit der Gründung des MVZ ihre Praxis erstmalig aufgenommen, sondern seien bereits seit 2006 bzw. seit 1977 zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten zugelassen. Auch Frau Dr. A1 sei bereits seit 2006 bis 2009 bzw. wieder seit 2010 im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Folge man der Rechtsprechung des BSG für die Zuweisung eines Regelleistungsvolumens in Höhe des Fachgruppendurchschnitts bei einem MVZ in der Anfangsphase (vgl. Urteil des BSG vom 24. Januar 2018, Az. B 6 KA 23/16 R, juris) für die ILB der einzelnen Mitglieder der Klägerin, so scheitere die Zuweisung eines fachgruppendurchschnittlichen ILB schon daran, dass die Gesellschafter Dr. G. und Drs. A. sich nicht mehr in einer Aufbauphase befunden hätten. Für ein MVZ habe das BSG ausgeführt, dass grundsätzlich in dessen erstmaliger Zulassung die Neuaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit liege und deshalb dieser Zeitpunkt zunächst für die Frage des Vorliegens einer Aufbaupraxis maßgeblich sei, weil das MVZ einen eigenen Zulassungsstatus mit einem eigenen Honoraranspruch und damit einem Wachstumsanspruch habe (BSG, Urteil vom 24. Januar 2018, a.a.O., Rz. 24). Da aber die Berechnung des Regelleistungsvolumens (RLV) an den einzelnen Arzt anknüpfe und das dem MVZ zugewiesene RLV sich aus der Addition der RLV der einzelnen dort tätigen Ärzte ergebe, sei weitere Voraussetzung für die Anwendung der Sonderregelungen zur „Jungpraxis“, dass auch der einzelne Arzt noch einen Aufbaustatus beanspruchen könne (BSG, Urteil vom 24. Januar 2018, a.a.O., Rz. 25). Hieran fehle es für die Gesellschafter Dr. G. und Drs. A., die bereits seit Jahren im Bezirk der Beklagten vertragsärztlich tätig gewesen seien und längst die ihre Aufbauphase hinter sich gelassen hätten. Die Chance, durch Qualität und Attraktivität ihrer Behandlung oder auch durch bessere Organisation ihrer Praxis neue Patienten zu gewinnen, benötigten solche Ärzte nicht mehr; denn es laufe dem Sinn und Zweck der Sonderregelungen für Aufbaupraxen ebenso zu wider, wenn ein langjährig zugelassener Arzt durch die Neugründung eines MVZ in demselben Planungsbereich einen Anfängerstatus erlange, wie es auch dem Sinn und Zweck der Sonderregelungen zu wider laufe, wenn ein langjährig zugelassener Arzt zu Gunsten einer Anstellung in einem neugegründeten MVZ in demselben Planungsbereich auf seine Zulassung verzichte (BSG; Urteil vom 24. Januar 2018, a.a.O.).

Frau Prof. Dr. W. sei im vierten Quartal 2014 bei Herrn Dr. G. in dessen Einzelpraxis und im ersten Quartal 2015 bei der Klägerin angestellt gewesen. Als angestellte Ärztin habe sie nach §§ 23, 16 VM ein sitzbezogenes ILB erhalten. Erst zum 1. April 2015 sei sie in die Trägergesellschaft der Klägerin eingetreten und habe eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten, Gründungsmitglied der Klägerin sei sie demzufolge nicht, weshalb auch § 17 Abs. 2 Satz 1 VM keine Anwendung finde. Vielmehr erhalte sie ab 1. April 2015 als neu zugelassene Ärztin, die in einem MVZ einen Arztsitz übernommen habe, zur Berechnung ihres ILB den relativen Anteil ihres Vorgängers unter Berücksichtigung ihres Versorgungsumfangs im Abrechnungszeitraum (§ 17 Abs. 3 VM). Unmittelbare Vorgängerin auf diesem Sitz sei sie selbst bzw. vor dem 4. Quartal 2014 diejenige Ärztin oder derjenige Arzt, die oder den Dr. G. auf dieser Angestelltenstelle beschäftigt habe. Der Sitz, so habe die Beklagte ausgeführt, sei durch Umwandlung der Zulassung von Frau Dr. W1 in eine Anstellung bei Herrn Dr. G. entstanden. Unter Berücksichtigung dessen sei es auch kein Verstoß gegen die Grundsätze der Honorarverteilungsgerechtigkeit, wenn Frau Prof. Dr. W. keine Sonderregelungen als Ärztin in der Aufbauphase erhalte. § 17 Abs. 1 VM sehe zwar vor, dass neuzugelassene Ärzte, die in Einzelpraxis tätig seien, in einer Anfangsphase von 12 Quartalen nach erstmaliger Praxisaufnahme ein ILB in Höhe des arztgruppendurchschnittlichen Leistungsbudgets unter Berücksichtigung ihres Versorgungsumfangs erhalten bzw. in den ersten vier Quartalen das ILB ihres Vorgängers, wenn dieses höher gewesen sei. Frau Prof. Dr. W. habe sich indes zu keinem Zeitpunkt in einer Situation vergleichbar der eines in Einzelpraxis tätigen Arztes in der Aufbauphase befunden. Ihren Sitz habe sie als angestellte Ärztin schon zwei Quartale zuvor selbst innegehabt, der Sitz habe sich in einer seit Jahren zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Praxis befunden. Bei dieser Situation habe ihr auch nicht über den Wortlaut des VM hinaus die Chance des § 17 Abs. 1 VM eingeräumt werden müssen, denn der Arztsitz, nach dem das ILB berechnet worden sei, habe seit Jahren an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen.

Auch wenn die Klägerin in der Folgezeit Ärzte angestellt habe, die erstmalig in der vertragsärztlichen Versorgung tätig geworden seien, wie Dr. M. und Dr. B., so führe dies nicht dazu, dass für die Ärzte ein Anfängerstatus mit einem fachgruppen-durchschnittlichen ILB in Betracht komme. Diese Ärzte seien angestellte Ärzte und nicht neuzugelassene. Das ILB der angestellten Ärzte habe die Beklagte nach § 16 Abs. 1 VM als sitzbezogenes ILB berechnet, was nicht gegen die Grundsätze der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoße, denn der angestellte Arzt habe nicht selbst die Chance, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimierweise seine Position im Wettbewerb mit Berufskollegen zu verbessern. Die Klägerin trage das unternehmerische Risiko für die jeweilige Arztstelle und durch die Auswahl unter den Bewerbern entscheide sie, ob sie einen erfahrenen Arzt einstelle, der sich in der vertragsärztlichen Versorgung auskenne, oder einen Berufsanfänger.

Die Klägerin habe auch keinen Wachstumsanspruch als umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxis. Der nach der ständigen Rechtsprechung des BSG bestehende Anspruch auf die Möglichkeit, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen, beschränke sich zwar nicht auf Praxen in der Aufbauphase, sondern sei auch auf "alte" Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz zu beziehen (BSG, Urteil vom 2. August 2017, a.a.O., Rz. 43). Während Praxen in der Aufbauphase ein sofortiges Wachstum auf den Fachgruppendurchschnitt möglich sein müsse, unterliege jedoch der Anspruch sonstiger unterdurchschnittlich abrechnender Praxen auf Honorarsteigerung bis zum Fachgruppendurchschnitt dem Vorbehalt, dass die Honorarsteigerung binnen fünf Jahren möglich sein müsse; dabei dürfe ein Moratorium von einem Jahr für Fallzahlerhöhungen festgelegt werden, wie dies nach den RLV-Regelungen der Fall gewesen sei. Auch nach dem VM der Beklagten bestehe ein solches Moratorium. Anders als bei der Berücksichtigung einer Fallzahlerhöhung werde jedoch bei dem ILB der relative Anteil des Arztes bzw. des Sitzes am Leistungsbedarf der Arztgruppe in Euro des Vorjahresquartals berücksichtigt (§ 16 Abs. 2 VM). Dies sei auch eine zulässige Wachstumsmöglichkeit, weil zugleich wegen der weiteren Regelungen im VM ein mögliches Absinken des Budgets begrenzt sei. So bekomme jede Arztgruppe mindestens 99 Prozent der Summe der budgetrelevanten Honorarauszahlungen des Vorjahresquartals zugewiesen, der einzelne Arzt erhalte ein Budget, das mindestens 99 Prozent seines relativen Anteils an den Auszahlungen für die Arztgruppe im Vorjahresquartal entspreche. Zusammengefasst könne der einzelne Arzt zwar im Vergleich zum Vorjahresquartal ein Prozent verlieren wegen der Verkleinerung seines Fachgruppentopfes, ein weiteres Prozent könne er verlieren, weil ihm nur 99 Prozent der Auszahlung im Vorjahresquartal garantiert werde und nochmals drei Prozent könne er verlieren, wenn er keine Leistungen abrechne, die über sein ILB hinausgingen, er also nichts von jenen drei Prozent für sich reklamieren könne, die zuvor für die abgestaffelte Vergütung solcher Leistungen zurückgestellt worden sei; insgesamt sei der Verlust des einzelnen Arztes damit auf fünf Prozent der budgetrelevanten Honorarauszahlungen im Vorjahresquartal begrenzt. Diese Verlustbegrenzung, die zugleich einer übermäßigen Leistungsausweitung entgegensteuere, habe u.a. dazu geführt, dass möglicherweise der Gesamtumsatz der Klägerin nicht in dem Maße gewachsen sei, wie sie erwartet habe. Immerhin hätten die bei der Klägerin tätigen Nuklearmediziner ihr ILB nicht vollständig ausgeschöpft bzw. wesentlich geringfügiger überschritten, als angesichts der Versorgungsaufträge zu erwarten gewesen sei. Das sei aber nicht dadurch bedingt gewesen, dass junge Ärzte in diesem Bereich tätig gewesen seien, es habe sich vielmehr um schon lange zur fachärztlichen Versorgung zugelassene erfahrene Ärzte gehandelt. Das sei aber das unternehmerische Risiko der Klägerin und führe nicht dazu, dass das ILB ihrer Radiologen auf den Fachgruppendurchschnitt anzuheben sei, zumal die ILB einzelner Radiologen bereits deutlich über dem Fachgruppendurchschnitt gelegen hätten. Im Übrigen könne man auch unter Berücksichtigung der weiteren bei der Kammer anhängigen Honorarstreitigkeiten für die Folgejahre unschwer erkennen, dass sich zeitversetzt eine Steigerung des Leistungsumfangs auch erhöhend auf den Gesamtumsatz der Klägerin ausgewirkt habe, auch wenn sie bis zum vierten Quartal 2017 möglicherweise noch nicht den fachgruppendurchschnittlichen Umsatz erreicht habe. Die Steigerungsraten in Bezug auf den Gesamtumsatz im Vergleich zu dem jeweiligen Vorjahresquartal ließen jedenfalls auf ein deutliches Wachstum der Klägerin schließen.

Da auf den Gesamtumsatz abzustellen sei, sei auch die Kontrastmittelpauschale nicht aus dem Vergleich herauszunehmen. Das sei sachfremd. Es sei auch nicht zu erkennen, wie die Klägerin durch die Regelung in §§ 8, 16, 23, 24 VM an einem Wachstum gehindert sei. Ab dem vierten Quartal 2015 sei für die Berechnung des Unterkontingents der Leistungen des Kapitels 34.4 EBM abweichend von § 16 Abs. 2 VM eine Regelung vorgenommen worden, um einer übermäßigen Leistungsausweitung in diesem Bereich entgegen zu wirken. Später seien weitere Regelungen in Bezug auf MRT- Leistungen notwendig geworden, um eine übermäßige Leistungssteigerung in diesen Bereichen einzuschränken. Die Regelungen enthielten dabei keine Garantie, dass immer das errechnete ILB dem Arzt oder für den Arztsitz gezahlt werde, vielmehr werde der Zuwachs, der sich aus einer Steigerung des Leistungsbedarfs ergebe, unter Umständen beschränkt, auch bei umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen, ohne dass diesen die Wachstumsmöglichkeit innerhalb von fünf Jahren genommen werde. Eine solche Beschränkung des Zuwachses sei auch nach der Rechtsprechung zulässig. Denn aus der der Beklagten durch die Neuregelung des § 87 b SGB V eingeräumten Möglichkeit, individuelle Leistungsbudgets innerhalb der Arztgruppen im VM zu vereinbaren ergebe sich auch, dass für die Arztgruppen untereinander eine Verpflichtung bestehe, Gewinne und Verlust auszugleichen. Mit der ILB-Systematik solle mittelfristig durch die Übertragung der Leistungsbedarfsanteile des Vertragsarztes im Vorjahresquartal auf das Abrechnungsquartal eine leistungsproportionale Vergütung sowohl innerhalb der einzelnen Arztgruppe als auch unter den Arztgruppen erreicht werden. Um dieses Ziel der Honorarverteilung zu erreichen, sei es notwendig, dass eine gewisse „Umverteilung“ innerhalb der Arztgruppen und unter den Arztgruppen stattfinde, die durch eine Verlustbegrenzung abgefedert werde, die wiederum zunächst innerhalb der Arztgruppen zu finanzieren sei. Gegen die Verlustbegrenzung, von der auch die Klägerin profitiert haben dürfte, wende sich die Klägerin auch nicht direkt. Aus ärztlicher Sicht sei eines der wichtigsten Anliegen gewesen, mehr Kalkulationssicherheit und Verlässlichkeit zu schaffen. Um mögliche Verluste einzelner Ärzte und Psychotherapeuten zu vermindern, seien an verschiedenen Stellen in den VM Sicherheiten eingezogen, die den theoretisch höchstmöglichen Verlust auf fünf Prozent, gemessen an der tatsächlichen Honorarauszahlung im Vorjahresquartal im budgetierten Bereich begrenzten. Im Hinblick auf das Ziel der Kalkulationssicherheit und Verlässlichkeit sei es in Kauf genommen worden, dass innerhalb einer Arztgruppe es zu einer Umverteilung im ILB komme. Dies entspreche dem Gestaltungsspielraum der Vertreterversammlung.

Zu bedenken sei auch, dass es sich bei den angefochtenen Regelungen des VM um neue Regelungen handele, die in den Anfangs- und Erprobungszeitraum fielen, die zwar einer gesteigerten Beobachtungspflicht der Beklagten unterlegen hätten, die jedoch nicht bereits 2016 als gegen die Grundsätze der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoßend zu erkennen gewesen seien, zumal die Vertreterversammlung der Beklagte auch mit verschiedenen Maßnahmen dafür Sorge getragen habe, dass Honorareinbußen abgefedert würden. Jedenfalls sei die Beklagte nicht verpflichtet gewesen, die Klägerin, selbst wenn sie als umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxis einzustufen sei, wegen ihres Wachstumsanspruchs von jeglicher Honorarumverteilung wegen übermäßiger Leistungsausweitung in ihren Arztgruppen freizustellen, denn bei der Klägerin liege trotz allem ein Wachstum in den Folgequartalen vor.

Anderes gelte auch nicht in Hinblick auf die Sonderregelungen für Radiologen und Nuklearmediziner im VM der Beklagten. Bereits zum 1. April 2013 seien die Voraussetzungen für CT-gestützte Interventionen aus Qualitätsgesichtspunkten zum Schutz der Versicherten im EBM verändert worden. Dies sei nach einer längeren Diskussion und als Angleichung an die Voraussetzungen für die Leistungserbringung im Krankenhaus erfolgt. Um diese Entwicklung abzubilden, habe die Beklagte im Rahmen ihrer Gestaltungsfreiheit für das ILB der Radiologen in Abweichung von den Regelungen der §§ 15 und 16 VM, ab dem ersten Quartal 2014 ein Unterkontingent „CT-gesteuerte Leistungen“ und das Kontingent „übrige Leistungen Radiologen gebildet“. Bis zum zweiten Quartal 2017 habe die Klägerin keine Leistungen in diesem Unterkontingent abgerechnet. Es sei auch nicht ersichtlich, dass die Trennung der Vergütung „CT-gesteuerter Leistungen“ und der „übrigen Leistungen Radiologen“ zu einer unangemessenen Vergütung der „übrigen Leistungen Radiologen“ geführt habe. Vielmehr sei auch § 23 VM eine geeignete Maßnahme die Folgen einer Leistungsmengenausweitung auf die jeweilige Arztgruppe zu beschränken. Auch in der Bildung eines ILB für Leistungen des Kapitels 34.4 EBM der Radiologen ab dem vierten Quartal 2015 und eines Unterkontingents MRT-Leistungen sei kein Verstoß des VM gegen höherrangiges Recht zu sehen. Neben der Verteilung der morbiditätsbezogenen Gesamtvergütung sei es auch Aufgabe des VM eine übermäßige Leistungsausweitung zu begrenzen. Diesem Ziel dienten auch die Regelungen der §§ 8, 23,24 VM in ihrer jeweiligen Fassung.

Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin hat gegen das ihm am 12. Februar 2020 zugestellte Urteil am 12. März 2020 Berufung eingelegt, mit welcher er weiterhin die Meinung vertritt, die Kontrastmittelpauschale sei nicht als ärztliches Honorar zu berücksichtigen, denn es handele sich gerade nicht um einen Bestandteil der Vergütung, sondern vielmehr um eine Erstattung von Sachkosten im Rahmen der Sprechstundenbedarfsvereinbarungen. Die Höhe hänge allein vom Leistungsverhalten ab und sei völlig unabhängig von der ausgezahlten Vergütung.

Setze man die Umsätze einer vergleichbaren, fachgruppendurchschnittlichen Praxis mit den Umsätzen der Klägerin ins Verhältnis, könne kein Zweifel daran bestehen, dass diese als unterdurchschnittlich abrechnende Praxis zu qualifizieren sei. Die Klägerseite beruft sich hierbei auf eine Übersicht, in welcher sie die Kontrastmittelpauschalen gesondert aufgeführt hat und auf welche Bezug genommen wird.

Im streitbefangenen Zeitraum handele es sich nach der Rechtsprechung des BSG unstreitig um ein MVZ in der Aufbauphase, da die Klägerin mit Wirkung zum 1. Januar 2015 erstmalig als MVZ zugelassen worden sei und nach der eindeutigen Rechtsprechung des BSG bis zum 31. Dezember 2017 als Praxis in der Aufbauphase zu gelten habe. Denn Frau Dr. W., Dr. D., Frau Knebel, Dr. M. und Dr. B. seien als Jungärzte im Sinne des § 17 VM in dieser Zeit zu qualifizieren. Insoweit sei die Klägerin und nicht der einzelne Arzt anspruchsbefugt.

Im Übrigen sei der VM der Beklagten rechtswidrig, weil er die Vorgaben des BSG zu den Wachstumsmöglichkeiten unterdurchschnittlich abrechnender Praxen nicht hinreichend umsetze. Für noch nach der Aufbauphase unterdurchschnittlich abrechnende Praxen müsse ein Aufschließen auf den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe innerhalb von fünf Jahren ermöglicht werden. Das BSG habe bereits zu einem VM ähnlich dem der Beklagten entschieden, dass die bloß theoretische Möglichkeit, im Folgequartal von Wachstumsmöglichkeiten zu profitieren, nicht ausreiche, wenn diese Möglichkeit tatsächlich nicht primär vom eigenen Abrechnungsverhalten, sondern maßgeblich von dem der übrigen Ärzte der Fachgruppe abhänge. Dass dies im Rahmen des § 16 Abs. 2 VM und insbesondere des Abs. 3 VM auch der Fall sei, habe die Beklagte indes in einem Parallelverfahren eben selbst so vorgetragen. Zudem lasse sich die Umverteilung im Rahmen der Verlustbegrenzung des § 16 Abs. 3 VM rechnerisch nicht nachvollziehen. Ihrer Pflicht zur Erläuterung des Honorarbescheides sei die Beklagte bislang nicht nachgekommen.

Schließlich stünden auch die ab dem 4. Quartal 2015 gebildeten Unterkontingente „übrige Leistungen“ und „Leistungen des Kapitels 34.4 EBM“ sowie die seit dem 2. Quartal 2017 geltenden Unterkontingente CT und MRT zu den Grundsätzen der Honorarverteilungsgerechtigkeit in Widerspruch.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts vom 22. Januar 2020 aufzuheben und die Honorarbescheide der Beklagten vom 21. August 2017, vom 21. November 2017, vom 22. Februar 2018 und 23. Mai 2018 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 5. April 2018, 7. Juni 2018 und 20. September 2018 abzuändern sowie die Beklagte zu verurteilen, über die Honorare der Klägerin für die Quartale I bis IV/2017 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Klägerin beantragt weiter,

das Urteil des Sozialgerichts vom 22. Januar 2020 aufzuheben und die Honorarbescheide der Beklagten vom 18. August 2016, vom 21. November 2016, vom 20. Februar 2017 und vom 22. Mai 2017 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 5. April 2018 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, über die Honorare der Klägerin für die Quartale I bis IV/2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Klägerin beantragt weiter,

das Urteil des Sozialgerichts vom 22. Januar 2020 aufzuheben und die Honorarbescheide der Beklagten vom 20. August 2015, vom 19. November 2015, vom 18. Februar 2016 und vom 23. Mai 2016 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 8. Februar 2018, vom 15. März 2018, vom 15. September 2016 und vom 5. April 2018 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, über die Honorare der Klägerin für die Quartale I bis IV/2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufungen zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Die Klägerin sei keine Praxis in der Aufbauphase, da die bei ihr im streitigen Zeitraum tätigen Ärzte die vom BSG geforderten Voraussetzungen als Jungärzte mit eigener Zulassung nicht erfüllten. Dass es der Klägerin nicht gelungen sei, binnen fünf Jahren ihren Umsatz auf denjenigen der Fachgruppe zu steigern, sei zudem nicht ersichtlich, vielmehr habe sie diesen bereits im Quartal 1/2017 erreicht gehabt. Sie habe ihren Umsatz von Quartal zu Quartal in großen Schritten steigern können. Dabei habe sie teilweise nicht einmal alle zur Verfügung stehenden Budgets ausgeschöpft; insoweit beruhe die Unterdurchschnittlichkeit aber nicht auf dem VM. Auf die von der Beklagten zur Verdeutlichung vorgelegten Tabellen wird Bezug genommen.

Die Kontrastmittelpauschale gehöre rechnerisch zum Umsatz und habe auch bei der Berechnung des Fachgruppendurchschnitts ebenso Berücksichtigung gefunden wie bei der Klägerin.

Die Sonderregelungen für Radiologen seien zunächst eingeführt worden, um überproportional großen Leistungsmengenausweitungen im Bereich der Leistungen des Kapitels 34.4 EBM und später auch des Kapitels 34.3 EBM zu begegnen. Um die aufgrund der Honorarverteilungssystematik entstandene negative Honorarentwicklung anderer Arztgruppen stabilisierend zu begrenzen, sei sodann zum Quartal 2/2017 auch eine Kontingentbegrenzung für die CT-Leistungen der Radiologen eingeführt worden. Die Honoraranteile für die beiden Leistungsbereiche MRT und CT sollten künftig auf Basis der in 2016 gezahlten Vergütungen nur noch im Rahmen der allgemeinen Entwicklung des fachärztlichen Vergütungsvolumens wachsen. Eine von Klägerseite geforderte Verrechenbarkeit der beiden Unterkontingente würde die gewünschten Steuerungseffekte unterlaufen.

Das iterative Umverteilungssystem des § 16 Abs. 3 VM führe dazu, dass innerhalb einer Arztgruppe Praxen mit einem größeren ILB-Zuwachs stärker zur Stützung derjenigen Praxen herangezogen würden, die rechnerisch nicht ihr garantiertes „Mindest-ILB“ erreichten. Diese „Eigenfinanzierung“ innerhalb des jeweiligen Arztgruppenkontingents sei unter Beachtung der Honorarverteilungsgerechtigkeit systemimmanent und zu billigen und werde darüber hinaus aufgefangen durch die entsprechenden Konvergenzregelungen zwischen den Arztgruppenkontingenten in § 8 VM. Es sei der Tatsache Rechnung zu tragen, dass die Arztgruppenkontingente bei begrenzter Gesamtvergütung in der Regel nicht für eine vollständige Vergütung aller Leistungen ausreichten. Es gebe keine Anzeichen dafür, dass die Klägerin wegen der Verlustbegrenzung nicht in angemessener Zeit den Fachgruppendurchschnitt habe erreichen können; auch habe sie von dieser Verlustbegrenzung zumindest teilweise profitiert.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf den Inhalt der ausweislich der Sitzungsniederschrift vom 10. November 2021 zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemachten Akten und Unterlagen.