Die Beteiligten streiten um eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen (RLV) ab dem Quartal 3/06.

Die Klägerin ist seit dem 1. Juli 2006 als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Sie gehört der Honorar(unter)gruppe B 2.25 an (Psychologische Psychotherapeuten/psychotherapeutisch tätige Ärzte/Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten) und ist abrechnungstechnisch der Fachgruppe VfG 84-93 zugeordnet.

Die Honorarentwicklung der Klägerin in den Quartalen III/06 bis IV/07 gestaltete sich wie folgt:

Am 28. Juli 2006 beantragte die Klägerin, ihre Besonderheiten bei der Zuerkennung des Regelleistungsvolumens zu berücksichtigen. Ihr würden pro Patient ca. 1.000 Punkte zugewiesen werden. Die von ihr übernommene Praxis habe zuvor Erwachsene behandelt. Sie habe nur neue Patienten. Die Erstdiagnostik bei Kindern und Jugendlichen umfasse pro Patient ca. 13.000 Punkte. Würden ihr pro Patient bei einem Punktwert von 2,8 Cent lediglich 1.000 Punkte zugewiesen werden, bedeute das bei 30 Patienten ein Quartalseinkommen von ca. 840,00 EUR bei Vollzeittätigkeit. Sie bitte daher darum, für die erste Zeit das Regelleistungsvolumen auszusetzen.

Mit Bescheid vom 25. September 2006 lehnte die Beklagte den Antrag auf eine Erhöhung des Regelleistungsvolumens ab den Quartalen III/06 ab. Der Honorarverteilungsvertrag sehe für die Fachgruppe der Klägerin folgende arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen für das Regelleistungsvolumen vor:

Eine Ausnahme vom Regelleistungsvolumen sei nur aus Gründen der Sicherstellung möglich. Im Planungsbereich A-Stadt-Stadt bestehe jedoch eine Überversorgung an psychologischen Psychotherapeuten. Soweit die Klägerin darauf hinweise, dass sie als neue Praxis bisher überwiegend die dem Regelleistungsvolumen unterliegenden nichtgenehmigungspflichtigen Leistungen (wie z.B. die probatorischen Sitzungen) erbringe, stünden dieser Situation seit der Einführung von Budgets, Regelleistungsvolumina etc. alle niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten gegenüber. Eine gesonderte Berücksichtigung des in der Anfangsphase deutlich höheren Aufwandes an nichtgenehmigungspflichtigen Leistungen bezogen auf das medizinische Kennenlernen eines Patienten sei nicht möglich.

Die Klägerin erhob am 19. Oktober 2006 Widerspruch und trug vor, in der Realität bestehe ein signifikanter Therapieplatzmangel in A-Stadt insbesondere für Kinder. Familien müssten durchschnittlich sechs bis neun Monate auf einen Therapieplatz warten. Sie habe im ersten Quartal ihrer Tätigkeit ca. 70 % nicht genehmigungspflichtige Leistungen erbracht. Diese würden zum Großteil nicht oder miserabel bezahlt. Ihre Einnahmen von 10.000,00 EUR im ersten Abrechnungsquartal würden gerade einmal ihre Fixkosten decken. Das Problem werde sich auch in den nächsten Quartalen nicht relativieren, da die nicht genehmigungspflichtigen Leistungen allgemein das Regelleistungsvolumen bei weitem überschritten und regelmäßig nicht honorierte Leistungen ihrer Berufsgruppe darstellten. Es entspreche berufsethischen Grundsätzen, erst nach einer ausführlichen Diagnostik und Therapieplanung einen Therapieantrag zu stellen; dafür reichten die im Regelleistungsvolumen enthaltenen Stunden bei weitem nicht aus. Mit Widerspruchsbescheid vom 11. Juli 2007 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Mit der Klage vom 10. August 2007 hat die Klägerin geltend gemacht, die Fallpunktzahl des Regelleistungsvolumens von durchschnittlich rund 1.100 Punkten sei für sie als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin zu niedrig und mit den Grundsätzen einer verteilungsgerechten Vergütung nicht vereinbar. Vor Beginn einer psychotherapeutischen Behandlung bedürfe es einer exakten Eingangsdiagnostik. Dazu gehörten der Ordinationskomplex (510 Punkte), 5 probatorische Sitzungen (5x1545 = 7.725 Punkte), biographische Anamnese (1310 Punkte) und der Bericht zum Gutachten (1.420 Punkte), insgesamt 10.965 Punkte. Die von der Beklagten errechneten Fallpunktzahlen seien angesichts dessen völlig unzureichend. Noch unhaltbarer erscheine dieses Regelleistungsvolumen, wenn die Situation der Berufsanfänger/innen in Betracht bezogen werde, denn diese könnten in den ersten 3 bis 4 Quartalen in Ermangelung bereits laufender Psychotherapien praktisch nur probatorische Sitzungen abrechnen. Das führe dazu, dass nach den hohen finanziellen Belastungen der Berufsausbildung und den notwendigen Investitionen im Rahmen der Praxiseröffnung eine nahezu einjährige Praxisphase beginne, in der selbst bei voller Praxisauslastung nur Verluste gemacht werden könnten.

Das Sozialgericht hat mit Gerichtsbescheid vom 13. Februar 2009 die Beklagte unter Aufhebung der angegriffenen Bescheide verurteilt, die Klägerin über ihren Antrag auf Zuerkennung eines höheren Regelleistungsvolumens unter Beachtung der Rechtsaufassung des Gerichts neu zu bescheiden. Zwar seien die Regelungen zu den praxisindividuellen Regelleistungsvolumina in Ziffer 6.3 des Honorarverteilungsvertrags (HVV) vom 10. November 2005 grundsätzlich rechtmäßig. Die Vertragsparteien des HVV hätten aber verkannt, dass hinsichtlich der Bemessung des Regelleistungsvolumens zwischen den Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und den anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten solche Unterschiede bestünden, dass die einheitlichen Fallpunktzahlen für diese Gruppen in der Anlage zu Ziffer 6.3 HVV gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstießen. Zudem ermächtige Abschnitt III 3.1 Abs. 3 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 die Vertragsparteien des HVV, zur Sicherung einer ausreichenden medizinischen Versorgung Anpassungen des Regelleistungsvolumens vorzunehmen. Im Hinblick auf die signifikanten Unterschiede zwischen den Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und den anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten seien die Vertragsparteien des HVV verpflichtet gewesen hiervon Gebrauch zu machen. Hierzu hat das Sozialgericht ausgeführt, in das Regelleistungsvolumen der Honorargruppe der Klägerin fielen, da die genehmigungspflichtigen Leistungen der Psychotherapie nicht einbezogen seien, insbesondere die Ordinationsgebühr und die probatorischen Sitzungen. Die Ordinationsgebühr betrage für ärztliche und psychologische Psychotherapeuten 120 Punkte für alle Altersklassen (Ziffer 23210 bis 23212 EBM), für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten: 510 Punkte für alle Altersklassen (Ziffer 23214 EBM). Die probatorische Sitzung werde mit 1.495 Punkten bewertet (Ziffer 35150 EBM). Sie falle bei ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten nach den von der Beklagten vorgelegten Daten durchschnittlich 0,62mal im Quartal, bei Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten durchschnittlich 0,84mal im Quartal an. Hieraus ergebe sich, dass die Gruppe der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten das Regelleistungsvolumen statistisch immer um mindestens 48 % bis 82 % überschreite, wobei in der Hauptgruppe der 6 bis 18 Jahre alten Versicherten die Überschreitung 65 % im Primär- und 48 % im Ersatzkassenbereich betrage. Hingegen überschreite die Gruppe der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte und psychologischen Psychotherapeuten rechnerisch lediglich in der Gruppe der 0 bis 5 Jahre alten Versicherten das Regelleistungsvolumen um 9 %. Hierbei sei zu beachten, dass das Regelleistungsvolumen auf dem Leistungsbedarf von lediglich 80 % im Referenzzeitraum beruhe, gewisse Überschreitungen des Regelleistungsvolumens also systemimmanent seien. Die Zusammenführung beider Gruppen in einer Honorargruppe sei daher eine nicht hinnehmbare ungerechtfertigte Gleichbehandlung und führe insbesondere zur Nichtbeachtung der vom Bewertungsausschuss im EBM festgelegten Höherbewertung des Ordinationskomplexes für die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Die Ziffer 23214 EBM habe gegenüber den Ziffern 23210 bis 23212 EBM einen höheren fakultativen Leistungsinhalt. Damit unterstelle der Bewertungsausschuss grundsätzlich einen höheren Leistungsaufwand, was sich im Regelleistungsvolumen abbilden müsse, da bereits mit der Einbeziehung dieses zusätzlichen Aufwands in eine Komplexziffer eine Budgetierung erfolgt sei. Eine Rechtfertigung der Ungleichbehandlung folge auch nicht daraus, dass von den 1390 psychologischen Psychotherapeuten 80 eine Doppelzulassung als psychologischer Psychotherapeut und als Kinder- und Jugendlichentherapeut habe und 183 psychologische Psychotherapeuten auch die Genehmigung zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen besäßen. Die Zusammenführung beider Gruppen beruhe nur insoweit auf sachgerechten Erwägungen, als eine einheitliche Honorargruppe gebildet werde, nicht hingegen soweit für alle Teile der Honorar(unter)gruppe gleich große Fallpunktzahlen gebildet würden. An der Ungleichbehandlung ändere sich auch nichts dadurch, dass das Regelleistungsvolumen wegen der Herausnahme der genehmigungspflichtigen Psychotherapieleistungen nur einen geringen Teil der Honorarforderung betreffe. Die Vertragsparteien des HVV hätten dementsprechend eine Anpassung der Fallpunktzahlen für die Teilgruppe der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten unter Beachtung der unterschiedlichen Bewertung des Ordinationskomplexes vorzunehmen und die unterschiedlichen Anforderungen der probatorischen Sitzungen zu berücksichtigen. Im Übrigen liege aufgrund der Neuniederlassung der Klägerin ein Ausnahmefall vor, der die Beklagte nach Ziffer 6.3 HVV verpflichte, ihr Ermessen im Sinne einer Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen auszuüben. Die probatorischen Sitzungen (Ziffer 35150 EBM) fielen in den ersten Quartalen einer neu gegründeten Praxis für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie vermehrt an. Eine Mischkalkulation mit den bereits in Psychotherapie übernommenen Behandlungsfällen sei am Anfang einer Praxistätigkeit nicht bzw. nur sehr begrenzt möglich. Zudem seien die Fallzahlen sehr gering, so dass einzelne Behandlungsfälle viel stärker ins Gewicht fielen. Für das erste Quartal nach Niederlassung müssten daher die Leistungen nach Ziffer 35150 EBM aus dem Regelleistungsvolumen herausgerechnet werden, für die Folgequartale, also das zweite bis achte Quartal, sei das Regelleistungsvolumen zu verdoppeln.

Gegen den am 9. März 2009 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Beklagte am 3. April 2009 Berufung eingelegt.

In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat haben die Beteiligten übereinstimmend erklärt, dass Streitgegenstand des Verfahrens lediglich die Quartale III/2006 bis IV/2007 sind. Sodann hat die Klägerin die Klage, soweit sie auf eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen für das Quartal I/2007 zielte, zurückgenommen, da der Honorarbescheid für dieses Quartal bestandskräftig geworden ist. Hinsichtlich der übrigen streitbefangenen Quartale hat die Klägerin gegen die Honorarbescheide der Beklagten Widerspruch eingelegt; die Widerspruchsverfahren sind im Hinblick auf das vorliegende Verfahren ruhend gestellt worden.

Die Beklagte vertritt die Auffassung, es sei unzulässig, dass das Sozialgericht im Rahmen eines Antrags auf eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen die grundsätzliche Rechtmäßigkeit der Regelleistungsvolumen überprüfe und insoweit die Beklagte zu einer Neuregelung verpflichte. Die grundsätzliche Rechtmäßigkeit des Regelleistungsvolumens könne nur im Rahmen der Anfechtung des Honorarbescheids geprüft werden. Das Sozialgericht gelange zu der Feststellung, dass das Regelleistungsvolumen fehlerhaft bemessen sei. Die Berechnungsformel sei aber durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 verbindlich vorgegeben und das Sozialgericht zeige nicht auf, dass es zu Fehlern im Berechnungsvorgang der Fallpunktzahlen des Regelleistungsvolumens gekommen sei. Die Zusammenführung von verschiedenen Arztgruppen - hier der ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten - sei vom Beschluss des Bewertungsausschusses gedeckt und auch sachgerecht, weil es zwischen beiden Gruppen zahlreiche Überschneidungen gebe (z.B. Doppelzulassungen, Genehmigungen zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen). Bei den probatorischen Sitzungen sei die Frequenz dieser Leistung bei den Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit 0,84 pro Behandlungsfall nicht entscheidend höher als bei den Psychologischen Psychotherapeuten mit 0,62, so dass allein dies keine Aufsplittung beim Regelleistungsvolumen rechtfertige. Der Höherbewertung des Ordinationskomplexes sei bereits durch die Transkodierung der Leistungen nach dem EBM 1996 auf die Verhältnisse EBM 2000plus hinreichend Rechnung getragen. Sofern sich die Festsetzung der Fallpunktzahl für die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten aber tatsächlich als unzureichend erweise, so müsse dies unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung hingenommen werden, weil sich die Einführung des Systems der Regelleistungsvolumen als umfängliche Neuregelung einer komplexen Materie darstelle, bei der gröbere Typisierungen anfangs erlaubt seien. Eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen sei nach dem HVV nur aus Sicherstellungsgründen möglich und könne nicht auf den Status als "junge Praxis" gestützt werden, zumal die Klägerin überdurchschnittliche Fallzahlen aufweise und auch ein überdurchschnittliches Honorar erzielt habe. Zudem hätten alle Ärzte in der Anfangsphase ihrer ärztlichen Tätigkeit einen höheren Beratungsaufwand, ohne dass dies eine Abweichung vom Regelleistungsvolumen erlaube; schon aus Gleichbehandlungsgründen sei dies unzulässig. Der Status als "junge Praxis" werde dadurch berücksichtigt, dass nach dem HVV keine Fallzahlbegrenzung stattfinde, bis der Fachgruppendurchschnitt erreicht werde. Schließlich seien die Vorgaben, die das Sozialgericht hinsichtlich der erforderlichen Ausweitung des Regelleistungsvolumens mache, zu beanstanden. So sei das völlige Aussetzen des Regelleistungsvolumens mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses unvereinbar, der lediglich Anpassungen des Regelleistungsvolumens aus Sicherstellungsgründen vorsehe. Der Gesamtsystematik des Beschlusses des Bewertungsausschusses laufe es zuwider, einen Anspruch auf eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen mit der Zahl der erforderlichen probatorischen Sitzungen zu begründen, da es sich insoweit um Leistungen handele, die einer Mengenausweitung zugänglich seien. Einen Verfahrensfehler stelle es dar, dass das Sozialgericht eine Neuregelung des HVV fordere, aber die Beiladung der unmittelbar daran beteiligten Krankenkassen unterlassen habe.

Die Beklagte und Berufungsklägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 13. Februar 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin und Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Die gebotene Sonderregelung habe auch für die Zeit nach der Neufassung des HVV zu gelten. Die Ausstattung des Regelleistungsvolumens für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sei völlig unzureichend, weil bereits mit Ordinations- und Konsultationsgebühr das Regelleistungsvolumen praktisch ausgeschöpft werde, bevor auch nur eine Gesprächsleistung erbracht worden sei. In der Anfangsphase komme es insbesondere wegen der erforderlichen probatorischen Sitzungen zu geradezu grotesken Überschreitungen des Regelleistungsvolumens. Sie als junge Praxis erziele in den ersten Quartalen nicht nur keinen Verdienst, sondern müsse den gesamten Praxisbetrieb auf eigene Kosten aufrechterhalten. Mit der Errichtung einer Barriere absoluter Unwirtschaftlichkeit würden mittelbar auch Sicherstellungsaspekte berührt, denn derart systemwidrige Honorarbedingungen bewirkten, dass im Prinzip niederlassungswillige Psychotherapeuten sich an einer Niederlassung gehindert sähen. Völlig unzutreffend sei der Hinweis der Beklagten, durch die Transkodierung vom EBM 1996 auf den EBM 2000plus und der Höherbewertung des Ordinationskomplexes sei den Interessen der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten hinreichend Rechnung getragen, denn gerade durch die Gruppenbildung mit den psychologischen Psychotherapeuten im Rahmen des Regelleistungsvolumens gehe dies wieder unter. Der Hinweis auf Anfangs- und Erprobungsregelungen gehe fehl, denn die Beklagte habe seit Einführung der Regelleistungsvolumina zum 1. April 2005 mehr als ein Jahr Zeit gehabt, die Konsequenzen zu ziehen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, Bezug genommen.