Im Streit steht die Vergütung der stationären Behandlung des bei der Beklagten versicherten C. C. (im Folgenden: Versicherter) vom 3. März bis zu seinem Tod am xx. xxx 2017 in der Klinik der Klägerin und dabei insbesondere die Kodierbarkeit des OPS-Kodes 8-98f.40 (aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung, 1657 bis 1932 Aufwandspunkte).

Mit Rechnung vom 8. Juni 2017 machte die Klägerin für die Behandlung des Versicherten unter Zugrundelegung der DRG A09C einen Betrag von insgesamt 63.344,92 EUR geltend. Mit Schreiben vom 16. Juni 2017 teilte die Beklagte hierzu mit, dass die Rechnung nicht vollständig beglichen werden könne, da die Voraussetzungen des in Ansatz gebrachten OPS 8-98f.40 nicht erfüllt seien. Der Rechnungsbetrag für die ohne diesen OPS zu berechnende DRG A09f sei angewiesen worden. Dabei stützte sich die Beklagte auf ein Strukturgutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Hessen vom 21. November 2016 nach einer am 10. November 2016 durchgeführten Prüfung vor Ort mit einem gemeinsamen Gespräch mit Verantwortlichen des Krankenhauses und einer anschließenden Begehung der Intensivstation sowie ergänzende Ausführungen des MDK vom 22. Dezember 2016 zu den von der Klägerin hiergegen erhobenen Einwänden. Darin hatte der MDK ausgeführt, dass Leistungen der intensivmedizinischen Komplexbehandlung bei der Klägerin auf einer Intensivstation mit insgesamt 23 Betten erbracht würden. Diese Intensivstation werde als eine räumliche und organisatorische (ärztliche und pflegerische) Einheit betrieben. Die Leistungen der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA für die Intensivpatienten würden über eine Kooperation mit der Stiftung D. A-Stadt erbracht. Aufgrund dessen seien die Voraussetzungen zur Kodierung des OPS 8-98f in der Klinik der Klägerin nicht erfüllt. Am 11. Juli 2017 hat die Beklagte auf die streitgegenständliche Rechnung einen Teilbetrag i.H.v. 46.083,80 EUR gezahlt. Mit Schreiben vom 13. März 2018 wurde der Beklagten seitens der Klägerin mitgeteilt, dass die vom MDK im Gutachten vom 21. November 2016 dargelegte Auffassung zu den seitens der Klägerin nicht erfüllten Mindestanforderungen des OPS-Kodes 8-98f nicht geteilt und an der Rechtmäßigkeit des geltend gemachten Rechnungsbetrages festgehalten werde.

Mit Klage vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main vom 12. April 2018 hat die Klägerin die Zahlung des streitigen Restanspruchs in Höhe von 17.261,12 EUR gerichtlich geltend gemacht.

Zur Begründung hat sie vorgetragen, die Beklagte habe keine Prüfung des konkreten Behandlungsfalles durch den MDK vorgenommen. Die diesbezügliche 6-wöchige Ausschlussfrist gelte nach § 275 Abs. 1c Satz 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für "jede Prüfung der Abrechnung", somit auch für die Prüfung, ob die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-98f erfüllt seien. Der Beklagten sei es daher versagt, diesbezügliche Einwände gegenüber der Klägerin geltend zu machen. Zudem sei die Durchführung einer Akut-PTCA im Krankenhaus der Klägerin an 24 Stunden gewährleistet. Die Klägerin verfüge seit dem Jahr 2016 über einen eigenen Herzkatheter-Messplatz und halte neben den nötigen Gerätschaften die entsprechenden Räumlichkeiten, die Überwachungseinheit, die Röntgenanlage, das EKG und die Computer zur Aufzeichnung und Auswertung der Untersuchungsergebnisse vor. Die Klägerin verfüge auch über das mit den Gerätschaften vertraute Assistenzpersonal (medizinisch-technische Assistenten), das rund um die Uhr an 24 Stunden zur Verfügung stehe. Für den Fall, dass eine Akut-PTCA bei einem Intensivpatienten notwendig werde, sei aufgrund einer Kooperationsvereinbarung mit der Stiftung D. A-Stadt ein Kardiologe verpflichtet, jederzeit innerhalb von 30 Minuten im Krankenhaus der Klägerin anwesend zu sein, um die Akut-PTCA durchzuführen. Eine Verlegung in das Hospital D. erfolge nicht, da seit der Inbetriebnahme des Herzkatheter-Messplatzes die Klägerin selbst in der Lage sei, die Akut-PTCAs im eigenen Klinikum durchzuführen.

Auf Anforderung des Sozialgerichts hat die Klägerin den am 15. Dezember 2014 zwischen ihr und der Stiftung D. (D.) geschlossenen Kooperationsvertrag vorgelegt. Nach dessen § 1 stimmen beide Vertragsparteien in der Absicht überein, die Zusammenarbeit im Bereich der Versorgung von Patienten in den Fachbereichen der Kardiologie und Gefäßchirurgie zu intensivieren. Der Kooperationsvertrag solle die Grundlage bilden, dass konsiliarische Leistungen durch die Ärzte der D. für stationäre Patienten der Klägerin erfolgen könnten. In § 2 Nr. 1 der Vereinbarung verpflichtet sich die Klägerin zur Kooperation mit der D. bei Fällen, die einer kardiologischen Behandlung in Form einer Akut-PTCA bedürfen. Die D. verpflichtet sich im Gegenzug zu einer 24-stündigen garantierten Verfügbarkeit der (Mit-)Behandlung oder Übernahme dieser Patienten. Nach § 2 Nr. 2.b. fordert die Klägerin kardiologische und gefäßchirurgische konsiliarärztliche Leistungen bei den Ärzten der D. an. Diese verpflichtet sich demgegenüber innerhalb von max. 30 Minuten am Standort der Klägerin zu sein, um die angeforderten konsiliarärztlichen Leistungen bei intensivpflichtigen Patienten der Klägerin in den genannten Fachbereichen Kardiologie und Gefäßchirurgie zu erbringen und garantiert und gewährleistet die Möglichkeit einer 24-stündigen Inanspruchnahme dieser konsiliarischen Leistungen. Nach § 2 Nr. 2.d. erfolgten die konsiliarischen Leistungen an dem Ort, an dem sich der Patient aktuell in Behandlung befindet. Für die vereinbarten Leistungen werden Behandlungs- und Untersuchungszimmer, Untersuchungs- und Behandlungsgeräte und die erforderlichen Sachmittel durch den Leistungsanforderer zur Verfügung gestellt.

Mit Urteil vom 17. Dezember 2018 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin sei nicht berechtigt, der Beklagten die DRG A09C für die Behandlung des Versicherten in Rechnung zu stellen, da die Voraussetzungen für die hierfür erforderliche Kodierung des OPS 8-98f nicht vorlägen. Der Wortlaut des OPS 8-98f in der hier maßgebenden Fassung kenne verschiedene Termini zu zeitlichen und organisatorischen Angaben. So werde eine kontinuierliche, 24-stündige Überwachung, neben einer ständigen ärztlichen Anwesenheit, eine 24-stündige Verfügbarkeit im eigenen Klinikum sowie eine Verfügbarkeit innerhalb von maximal 30 Minuten zur Komplexbeschreibung verwendet. Auch finde sich im Hinblick auf die konsiliarärztlichen Dienste die Differenzierung in klinikzugehörig oder aus benachbarten Kliniken. Nach dem Wortlaut des OPS müsse die interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA im Umfang einer 24-stündigen Verfügbarkeit im eigenen Klinikum bestehen. Nicht ausreichend sei eine Verfügbarkeit innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus, wie es beispielsweise für Leistungen von Laboratorium, Radiologie und Blutbank geregelt sei. Auch sei in der Formulierung zur Akut-PTCA unmissverständlich ausgeführt worden, dass diese Verfahren im eigenen Klinikum vorgehalten werden müssten. Es sei zwingend, dass ein "Verfahren" notwendigerweise immer auch das dazugehörige Fachpersonal umfasse. Die Vorhaltung der Gerätschaften und Technik ohne entsprechende Anwender könne keine Patientenversorgung bewirken. Insoweit sei der Text des OPS auch unverändert zu der Fassung aus 2015 geblieben. Darüber hinaus sei die Regelung zum Vorhalt von weiteren Konsiliardiensten anderer Fachgebiete als Ausnahmevorschrift zu verstehen. Ausschließlich diese Leistungen könnten durch andere Kliniken für die Klägerin erbracht werden. Diese Einschätzung trage dem Umstand Rechnung, dass typischerweise Patienten in akut lebensbedrohlichen Situationen von der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung betroffen seien, womit zwingend eine schnellstmögliche medizinische Behandlung erforderlich sei. Ferner stehe die Einschätzung der Kammer auch im Zusammenhang damit, dass mit dem vorliegenden relativ hoch vergüteten Kode auch die Vorhaltekosten, die der abrechnenden Klinik entstehen, dokumentiert werden sollten. Diese Vorhaltekosten entstünden der Klägerin lediglich im Umfang von § 6 der Kooperationsvereinbarung. Dass die Beklagte keine Prüfung des konkreten Behandlungsfalles durch den MDK veranlasst habe, hindere im Übrigen nicht ihr Vorbringen im hiesigen Rechtsstreit. Der Beklagten sei nicht zur Durchführung einer entsprechenden Prüfung verpflichtet. Lediglich bei deren tatsächlicher Durchführung sei die 6-wöchige Ausschlussfrist einzuhalten. Vorliegend habe keine Beauftragung des MDK im einzelnen Behandlungsfall stattgefunden. Vielmehr habe die Beklagte bereits mit Schreiben vom 16. Juni 2017 ihre Einwände geltend gemacht. Ein Ausschluss dieser strukturellen Einwände im gerichtlichen Verfahren bestehe nicht.

Das Urteil ist am 9. Januar 2019 an die Klägerin zugestellt worden. Die Berufung der Klägerin ist am 18. Januar 2019 am Hessischen Landessozialgericht eingegangen.

Die Klägerin ist weiterhin der Ansicht, dass die Beklagte nach § 275 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 und Abs. 1c S. 2 SGB V dazu verpflichtet gewesen wäre, spätestens 6 Wochen nach Eingang der Abrechnung eine Prüfung des konkreten Behandlungsfalles durch den MDK im Hinblick auf die Voraussetzungen des von ihr beanstandeten OPS 8-98f zu veranlassen. Ihr sei es daher versagt, diesbezügliche Einwände gegenüber der Klägerin geltend zu machen. Hieraus resultiere ein entsprechendes gerichtliches Verwertungsverbot. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei zudem eine 24-stündige Verfügbarkeit der "interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA" im Klinikum der Klägerin gegeben. Der OPS-Kode 8-98f stelle ausschließlich auf "Verfahren" ab und habe keinen Personenbezug. Eine Kooperation mit anderen Kliniken bezogen auf den Personaleinsatz im eigenen Klinikum zur Durchführung der Akut-PTCA sei im OPS 8-98f nicht ausgeschlossen. Maßgebend sei ausschließlich, dass das Verfahren - wie hier - im Krankenhaus selbst ("im eigenen Klinikum") durchgeführt werden könne. Hierfür halte die Klägerin die entsprechenden Ressourcen vor. Der OPS 8-98f enthalte selbst keine Definition des Begriffes "Verfügbarkeit im eigenen Klinikum". Allerdings werde dieses Merkmal auch im Rahmen anderer OPS-Kodes in dem Sinne ausgelegt, dass "verfügbar" bedeute, dass binnen 30 Minuten die erforderliche Maßnahme durchgeführt werden müsse bzw. der Kooperationspartner in dieser Zeitspanne einsatzbereit sein müsse. Auch die systematische Auslegung stütze die Auffassung der Klägerin. Beispielsweise gelte das Merkmal "Verfügbarkeit" im Rahmen der OPS-Kodes 8-981 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) oder 8-98b (Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) als erfüllt, wenn der Patient innerhalb einer halben Stunde zum externen Kooperationspartner gebracht werden könne. Auch der Vergleich mit dem OPS-Kode 8-98d (Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter (Basisprozedur») zeige, dass verfügbar im Sinne von 30 Minuten zu verstehen sei. Im OPS 8-98d sei das Merkmal "stehen zur Verfügung" wie folgt im Wortlaut selbst erläutert: "Eigene Abteilung oder fester Kooperationspartner mit kurzfristiger (max. 30-minütiger) Einsatzbereitschaft: ( ...) Kinderkardiologe". Daraus lasse sich folgern, dass die Verfügbarkeit auch als Leistungserbringung durch einen festen Kooperationspartner bei kurzfristiger Einsatzbereitschaft (innerhalb von 30 Minuten) angesehen werden könne. Das Merkmal "im eigenen Krankenhaus" könne keineswegs derart weit ausgelegt werden, dass arbeitsrechtliche Regelungen mit einbezogen werden müssten. Durch die Regelung solle die schnelle sowie fachärztliche Behandlung der Patienten sichergestellt werden. Sowohl die 24-stündige Verfügbarkeit als auch die fachliche Kompetenz würden im vorliegenden Fall gewährleistet. Ob die behandelnden Ärzte als Angestellte im Krankenhaus der Klinik tätig sein oder ob diese aufgrund der Kooperationsvereinbarung den Patienten behandeln, spiele weder für das Wohl des Patienten noch für die Abrechnung der geleisteten Behandlung eine Rolle. Diese seien erbracht worden und könnten somit abgerechnet werden. Aus den weiteren zeitlichen Angaben im OPS-Kode könne entgegen den Ausführungen des Sozialgerichts zudem nicht abgeleitet werden, dass die Kooperationsvereinbarung den Anforderungen des OPS-Kodes nicht gerecht werde. Die weiteren zeitlichen Anforderungen im OPS-Kode, die von der Klägerin eingehalten werden, seien vielmehr als eigenständiges Merkmal zu sehen und könnten nicht für eine Auslegung der im Streit stehenden Frage herangezogen werden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 17. Dezember 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 17.261,12 EUR zuzüglich Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 9. Juli 2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie sieht sich durch die erstinstanzliche Entscheidung des Sozialgerichts bestätigt

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis zu einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung erklärt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten sowie der Patientenakte Bezug genommen.