Die von der Verpflichtung zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst befreite Klägerin wendet sich gegen die Heranziehung zur Kostenumlage.

Die am 00.00.1952 geborene Klägerin ist in Lengerich niedergelassen und nimmt seit 1990 als Hausärztin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Schreiben vom 11. August 2016 teilte sie der Beklagten mit, dass sie nicht mehr am ärztlichen Notfalldienst teilnehmen wolle. Daraufhin erließ die beklagte Kassenärztliche Vereinigung am 17. August 2016 einen Bescheid, in dem sie unter Bezugnahme auf die Gemeinsame Notfalldienstordnung der Beklagten und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe vom 11. November 2009/20. März 2010 (GNO, Westf. Ärzteblatt 4/2010, S. 79), geändert am 3. Dezember 2011/24. März 2012 (Westf. Ärzteblatt 5/2012, S. 49) Folgendes ausführte:

"Gemäß § 11 Abs. 3 der Gemeinsamen Notfalldienstordnung der ÄKWL und KVWL befreie ich Sie ab 10. Mai 2017 von der Verpflichtung zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst. Damit reduziert sich Ihre Kostenbeteiligung am Notdienst auf 50%."

Mit ihrem am 16. September 2016 erhobenen Widerspruch wandte sich die Klägerin gegen eine im Bescheid enthaltene Entscheidung über die Kostenbeteiligung am Notdienst. Die Kosten des Notfalldienstes hätten die dazu herangezogenen Ärzte zu tragen. Damit seien alle Kosten gedeckt. Es sei nicht nachzuvollziehen, inwieweit Kosten entstünden, die von den von der Teilnahme befreiten Ärzten zu tragen wären. Weiter werde angezweifelt, ob die Heranziehung der teilnahmebefreiten Ärzten auf einer formell-gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage beruhe. Auch wenn die hälftige Kostenumlage erstmalig mit einem noch zu erlassenden Honorarbescheid erhoben werde, sei darin lediglich die Umsetzung der bereits im Grundbescheid vom 17. August 2016 geregelten Kostenbeteiligung von 50% zu sehen, weshalb dieser von der Klägerin angefochten werde.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 21. April 2017 als unbegründet zurück. Die Einrichtung des ärztlichen Notfalldienstes sei eine gesetzliche Aufgabe der Beklagten, die ihre Mitglieder von einer Dienstbereitschaft außerhalb der Praxiszeiten entlaste. Mit der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung übernehme der Vertragsarzt die Verpflichtung, in zeitlicher Hinsicht umfassend für die Sicherstellung der Versorgung zur Verfügung zu stehen. Der Notfalldienst entlaste von dieser Verpflichtung, allerdings müssten die damit verbundenen Kosten aufgefangen werden. Dies geschehe, indem die zum Notfalldienst verpflichteten Ärzte unabhängig von ihrer tatsächlichen Inanspruchnahme zum Notfalldienst zur Kostentragung herangezogen würden. Für Vertragsärzte, die - wie die Klägerin - das 65. Lebensjahr vollendet hätten, bestehe die Möglichkeit einer Befreiung von der Teilnahme am Notfalldienst. Allerdings müsse auch diese Entlastung im System des Notfalldienstes aufgefangen werden. Deshalb werde auch der befreite Arzt an der Kostenumlage beteiligt, wenngleich nur mit einem hälftigen Beitrag.

Die Einbehaltung der Kostenumlage erfolgte erstmalig mit dem Honorarbescheid vom 19. Oktober 2017 für das Quartal II/2017. Der Bescheid ist bislang nicht bestandskräftig. Der dagegen gerichtete Widerspruch ruht im Hinblick auf das vorliegende Klage- und Berufungsverfahren.

Die Klägerin hat am 22. Mai 2017 Klage zum Sozialgericht (SG) Dortmund erhoben.

Sie hat geltend gemacht, dass der Beklagten zwar von Gesetzes wegen die nähere Ausgestaltung des Not- bzw. Bereitschaftsdienstes obliege. Daraus folge aber nicht ohne weiteres eine Kostenpflicht der Kammermitglieder. Dafür bedürfe es einer formell-gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage, an der es fehle. Im Übrigen verstoße die Heranziehung der von der Teilnahme am Notfalldienst befreiten Ärzte - wie der Klägerin - gegen das Äquivalenzprinzip. Aufgrund der Befreiung entfalle für sie die Nutzung der eingerichteten Notfallpraxen und Fahrdienste. Für sie ergebe sich zudem keinerlei Profit aus der Organisation des Notfalldienstes. Dabei müsse berücksichtigt werden, dass die am Notfalldienst teilnehmenden Ärzte die Erbringung von Leistungen abrechnen und so die Kosten für die Umlage decken könnten. Diese Möglichkeit sei ihr verwehrt. Bei den Ausführungen zur Kostenumlage im Bescheid vom 16. August 2016 handele es sich auch nicht lediglich um einen Hinweis, wie die Beklagte nun geltend mache. Vielmehr liege eine Nebenbestimmung zum Verwaltungsakt vor, die eine von diesem unterscheidbare Regelung treffe, die unmittelbar auf die Herbeiführung einer Rechtsfolge abziele.

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 17. August 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. April 2017 aufzuheben sowie

die Beklagte zu verpflichten, sie von der Verpflichtung zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst ohne Kostenbeteiligung zu befreien.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat geltend gemacht, dass die Klage bereits unzulässig sei. Der Bescheid vom 17. August 2016 befreie die Klägerin - wie von ihr beantragt - von der Verpflichtung zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst. Eine Regelung über die Heranziehung zur Kostenumlage sei darin aber nicht getroffen worden. Vielmehr sei der Klägerin nur ein Hinweis auf die Rechtslage erteilt worden. Denn die Verpflichtung zur Kostenumlage folge aus § 13 GNO bzw. dem später ergehenden Honorarbescheid. Auch als Feststellungsklage sei die Klage unzulässig, denn eine solche sei subsidiär gegenüber der rechtsschutzintensiveren Anfechtungsklage gegen einen späteren Honorarbescheid. Im Übrigen sei die Klage auch unbegründet, denn die Heranziehung der Klägerin zu einer hälftigen Kostenumlage sei rechtmäßig. Die Beklagte sei nach § 81 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) ermächtigt, über die Beitragserhebung Regelungen in ihrer Satzung zu treffen. Ausreichend sei, wenn die Satzung die grundlegenden Bestimmungen über die Aufbringung der Mittel enthalte und die betragsmäßige Festsetzung der Beiträge einer anderen normativen Regelung überlassen werde. So liege es hier. Auch das Kostendeckungsprinzip sei gewahrt, denn die Höhe der Kostenumlage werde jährlich neu anhand eines eigenen Wirtschaftsplanes errechnet, dem die zu erwartenden Kosten für die Organisation und Umsetzung des Notfalldienstes für das Folgejahr zugrunde gelegt und sodann ein Monatsbeitrag pro Arzt ermittelt würden. Schließlich sei auch das Äquivalenzprinzip gewahrt, wofür ausreichend sei, dass die Beitragshöhe nicht in einem groben Missverhältnis zu den Vorteilen stehe, die der Beitrag abgelten solle. Ein solches Missverhältnis bestehe hier nicht. Ohne den organisierten Notdienst müsste jeder Vertragsarzt - altersunabhängig - zu jeder Zeit für Notfallpatienten zur Verfügung stehen. Die Vorteile des Notfalldienstes kämen damit gerade den Ärzten zugute, die aufgrund ihres Alters von der Teilnahme am Notfalldienst befreit seien, da sie anderenfalls auch in den Zeiten außerhalb von Sprechstunden für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung stehen müssten. Die regelmäßige Entlastung der über 65jährigen Vertragsärzte könne nur innerhalb der Organisationsstrukturen des Notfalldienstes aufgefangen werden. Es sei daher sachgerecht, wenn auch von der Teilnahme am Notfalldienst befreite Ärzte die Kosten für dessen Organisation und Durchführung - zumindest hälftig - mittragen müssten. Im Übrigen bestehe die Möglichkeit, in besonderen Härtefällen die Beteiligung an der Kostenumlage zu erlassen.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 2. Mai 2018 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage unzulässig sei. Es fehle an einem dafür erforderlichen Verwaltungsakt der Beklagten, der die einzig streitige Kostentragungspflicht regele. Die Formulierung im angefochtenen Bescheid treffe eine solche Regelung gerade nicht. Damit werde keine Rechtsfolge gesetzt, sondern lediglich ein Hinweis zur Rechtslage erteilt, wonach aus der Befreiung automatisch die Umlagepflicht folge. Das ergebe sich aus der Verknüpfung der Befreiung und der Kostenfolge durch das Wort "damit". Eine Umdeutung in eine Feststellungsklage komme nicht in Betracht, da vorrangiger Rechtsschutz gegen die Honorarbescheide möglich sei. Die Klage habe auch dann keinen Erfolg, wenn der angegriffene Bescheid eine Regelung hinsichtlich der Kostenumlage treffe. Denn die Heranziehung der Klägerin zur hälftigen Kostenumlage sei rechtmäßig. Zur Begründung werde auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen. Ergänzend sei auszuführen, dass das Äquivalenzprinzip nicht gebiete, nur die Ärzte zur Kostenumlage heranzuziehen, die am ärztlichen Notfalldienst teilnähmen. Denn der ärztliche Notfalldienst bringe nicht nur den Teilnehmern einen Nutzen Er befreie vielmehr alle niedergelassenen Ärzte von ihrer Verpflichtung, ihren Patienten in Notfällen rund um die Uhr zur Verfügung zu stehen. Eine Einnahmequelle solle er den Teilnehmern dagegen nicht eröffnen. Nach allem wäre es ein Verstoß gegen das Gebot gleichmäßiger Belastung, die Klägerin ohne Kostenbeteiligung vom ärztlichen Notfalldienst zu befreien.

Gegen das ihr am 29. Mai 2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 28. Juni 2018 Berufung eingelegt. Zur Begründung wiederholt und vertieft sie ihr erstinstanzliches Vorbringen. Ergänzend führt sie aus, dass die Beitragspflicht in ihrem Fall Sanktionscharakter habe, da ihr aufgrund der Befreiung von der Teilnahme am Notdienst keinerlei Vorteil entstehe. Ein Vorteil könne nur für einen zur Teilnahme am Notfalldienst verpflichteten Arzt bestehen, da er von der Obliegenheit befreit würde, den Notfalldienst zu organisieren und durchzuführen. Auch habe sie keine Möglichkeit, entstandene Kosten durch eigene Tätigkeit zu decken. Ihre Heranziehung verstoße gegen das Kostendeckungsprinzip, denn die Kosten des Notfalldienstes würden bereits durch die Beiträge der teilnehmenden Ärzte vollumfänglich ausgeglichen. Deshalb verschaffe ihre anteilige Heranziehung zur Kostenumlage der Beklagten lediglich eine zusätzliche Einnahme, was nicht Sinn eines Beitrags sei. Soweit gem. § 81 Abs. 1 Nr. 5 SGB V die Beitragserhebung durch Satzung erfolgen könne, gelte dies nur für an dem Notfalldienst teilnehmende Ärzte.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 2. Mai 2018 zu ändern und den Bescheid der Beklagten vom 17. August 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. April 2017 insoweit aufzuheben, als darin die Verpflichtung der Klägerin zur Tragung der hälftigen Kosten festgestellt wird sowie die Beklagte zu verpflichten, die Klägerin von der Verpflichtung zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst ohne Kostenbeteiligung zu befreien.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Auch sie wiederholt und vertieft ihr erstinstanzliches Vorbringen. Ergänzend macht sie geltend, dass die auf Antrag befreite Klägerin nicht mit den am Notfalldienst teilnehmenden Ärzten vergleichbar sei, weshalb sie keine Ungleichbehandlung geltend machen könne. Zudem stehe es ihr jederzeit frei, wieder am Notfalldienst teilzunehmen. Im Übrigen sei der Notfalldienst nicht auf die Erzielung von wirtschaftlichen Vorteilen ausgerichtet, weshalb das Fehlen solcher Vorteile für die Klägerin rechtlich ohne Belang sei. Hinsichtlich der Kostendeckung der Umlage sei darauf hinzuweisen, dass die Kosten des Notfalldienstes die Einnahmen aus der Kostenumlage in den letzten Jahren kontinuierlich überstiegen hätten.

Auf Anforderung des Senats hat die Beklagte den für das Quartal II/2017 ergangenen Honorarabrechnungsbescheid sowie einen Auszug aus dem Arztregister betreffend die Klägerin zu den Gerichtakten gereicht. Ferner hat die Beklagte Auszüge aus dem Wirtschaftsplan des organisierten Notfalldienstes der Jahre 2014 sowie 2016 bis 2019 zu den Gerichtsakten gereicht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakten sowie die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand des Verfahrens waren und in der mündlichen Verhandlung vorgelegen haben.